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廣告宣傳設(shè)計服務(wù)協(xié)議篇一

乙方：_________________)

一,、網(wǎng)絡(luò)廣告發(fā)布位置：乙方網(wǎng)站,。

二、網(wǎng)絡(luò)廣告發(fā)布尺寸：_________像素×_________像素,。

三,、網(wǎng)絡(luò)廣告發(fā)布形式：□靜態(tài)□動態(tài)

四、網(wǎng)絡(luò)廣告發(fā)布時間：_________月或_________天,，即從廣告發(fā)布之日起,。

五、甲,、乙雙方的權(quán)利和義務(wù)

甲方指派專人代表甲方全權(quán)負責此項網(wǎng)絡(luò)廣告發(fā)布工作;

甲方為乙方提供網(wǎng)絡(luò)廣告的相關(guān)背景資料和數(shù)據(jù);

甲方對“初稿”提出審定意見;

乙方向甲方提交網(wǎng)絡(luò)廣告初稿1份及電子瀏覽文件1份;

乙方根據(jù)甲方的審定意見進行修改,，并向甲方提供發(fā)布稿及電子瀏覽文件;

乙方取得甲方在發(fā)布稿上簽字同意后在網(wǎng)上發(fā)布;

乙方有權(quán)審查甲方的廣告內(nèi)容和表現(xiàn)形式，對不符合法律,、法規(guī)的廣告內(nèi)容和表現(xiàn)形式，乙方可要求甲方做出修改,。

六,、責任免除

因自然條件(戰(zhàn)爭、機房停電)等導(dǎo)致乙方服務(wù)器不能正常運行;

因政府行政行為導(dǎo)致乙方不能開放服務(wù)器;

因乙方操作平臺及應(yīng)用軟件原因?qū)е乱曳椒?wù)器臨時性不能正常運行;

因乙方網(wǎng)站遭遇不法攻擊導(dǎo)致服務(wù)器臨時性不能正常運行,。

基于以上原因,，導(dǎo)致乙方網(wǎng)站不能正常運行，乙方不承擔任何法律上和其它方式的責任,。

七,、費用結(jié)算

本次網(wǎng)絡(luò)廣告費_________元(大寫_________元整)。

本合同生效之日起,，甲方付清全部款項,。

八、本合同一式兩份,，自甲,、乙雙方簽字蓋章之日起生效，合同附件及合同文本具有同等的法律效力。

九,、本合同有效期限：自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日止,。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

廣告宣傳設(shè)計服務(wù)協(xié)議篇二

乙方：__________

1、2,、甲方支付乙方所需活動經(jīng)費,。

二、甲方的責任及義務(wù)：

2,、2,、甲方有權(quán)對乙方所制作的所有宣傳品進行復(fù)核和確認，有權(quán)對不符合法律法規(guī),、國家政策規(guī)定的宣傳內(nèi)容,，予以刪改或拒絕發(fā)布。

三,、乙方權(quán)利和義務(wù)：

3,、1、宣傳活動創(chuàng)意策劃;

3,、3,、工作人員的培訓(xùn)及日常工作的管理;

3、4,、場地清潔及用品的維護;

3,、5、相關(guān)部門協(xié)調(diào)保障工作;

3,、7,、甲方全年進行的業(yè)務(wù)宣傳活動必須符合我國相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，取得相關(guān)政府主管部門的許可手續(xù),。如甲方從事違法行為,，乙方有權(quán)立即解除本協(xié)議，乙方對甲方的違法行為有權(quán)向相關(guān)部門舉報,。

四、協(xié)議的變更和終止

協(xié)議雙方對協(xié)議的變更或終止,，必須以書面形式進行確認,。未經(jīng)雙方協(xié)商一致，任何一方不得擅自變更和終止協(xié)議,，否則構(gòu)成違約,。五、違約責任協(xié)議一方或雙方當事人不履行或不完全履行協(xié)議任一條款均構(gòu)成違約行為,，違約方應(yīng)賠償對方因此而導(dǎo)致的損失,。六,、免責條款因不可抗力導(dǎo)致乙方不能進行宣傳活動或不能按協(xié)議約定進行宣傳活動，乙方免予承擔違約責任,。

七,、其他

本協(xié)議一式兩份，具有同等的法律效力,，自簽字,、蓋章之日起生效,，傳真件同樣有效,。

乙方：__________

1,、2,、甲方支付乙方所需活動經(jīng)費,。

二,、甲方的責任及義務(wù)：

2,、2、甲方有權(quán)對乙方所制作的所有宣傳品進行復(fù)核和確認,，有權(quán)對不符合法律法規(guī),、國家政策規(guī)定的宣傳內(nèi)容，予以刪改或拒絕發(fā)布,。

三,、乙方權(quán)利和義務(wù)：

3、1,、宣傳活動創(chuàng)意策劃;

3、3,、工作人員的培訓(xùn)及日常工作的管理;

3、4,、場地清潔及用品的維護;

3,、5、相關(guān)部門協(xié)調(diào)保障工作;

3,、7,、甲方全年進行的業(yè)務(wù)宣傳活動必須符合我國相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，取得相關(guān)政府主管部門的許可手續(xù),。如甲方從事違法行為,，乙方有權(quán)立即解除本協(xié)議,，乙方對甲方的違法行為有權(quán)向相關(guān)部門舉報。

四,、協(xié)議的變更和終止

協(xié)議雙方對協(xié)議的變更或終止,，必須以書面形式進行確認。未經(jīng)雙方協(xié)商一致,，任何一方不得擅自變更和終止協(xié)議,，否則構(gòu)成違約。五,、違約責任協(xié)議一方或雙方當事人不履行或不完全履行協(xié)議任一條款均構(gòu)成違約行為,，違約方應(yīng)賠償對方因此而導(dǎo)致的損失。六,、免責條款因不可抗力導(dǎo)致乙方不能進行宣傳活動或不能按協(xié)議約定進行宣傳活動,，乙方免予承擔違約責任。

七,、其他

本協(xié)議一式兩份,，具有同等的法律效力，自簽字,、蓋章之日起生效,，傳真件同樣有效。

廣告宣傳設(shè)計服務(wù)協(xié)議篇三

法定代表人或負責人：

服務(wù)方(以下稱乙方)：

身份證號：

第一條 項目名稱,、地點

第二條 服務(wù)內(nèi)容,、方式和要求

1.服務(wù)內(nèi)容：該項目的所有現(xiàn)場驗收及建設(shè)單位要求的現(xiàn)場技術(shù)服務(wù)。

2.方式： 親臨項目所在地的施工現(xiàn)場,。

3.要求：按時,、專業(yè)、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),。

第三條 報酬及其支付方式：

1.本項目報酬(服務(wù)費)： 元,。按乙方50次親臨現(xiàn)場提供技術(shù)服務(wù)計，不足50次按50次計,，超過50次后,，按每次 元額外支付。

注：解決技術(shù)問題需要的食宿,、交通及通訊經(jīng)費,，由乙方負擔。

2.支付方式：

(1)合同生效后五個工作日內(nèi),，向乙方支付人民幣 元作為定金;

(2)基礎(chǔ)全部驗收完畢后五個工作日內(nèi),，向乙方支付人民幣 元。

(3)主體全部驗收完畢后五個工作日內(nèi),，向乙方支付人民幣 元,。

(4)單體全部竣工驗收完畢后五個工作日內(nèi),，向乙方支付人民幣 元。

(5)單體全部節(jié)能驗收結(jié)束后五個工作日內(nèi),，向乙方支付余款,。

第四條 甲方的主要責任與義務(wù)

1.在合同生效后十個日內(nèi)向乙方提供該項目的設(shè)計文件(電子版)

2.按約定向乙方支付報酬，乙方開戶銀行帳戶為 ：

3.協(xié)助乙方完成下列配合事項：

a.現(xiàn)場有技術(shù)服務(wù)需求時應(yīng)及時通知乙方,。

b.積極配合乙方解決圖紙上的技術(shù)問題及現(xiàn)場需要的設(shè)計變更,。

第五條 乙方的主要責任與義務(wù)

1.根據(jù)現(xiàn)場的工程進度完成技術(shù)服務(wù)工作。

2.積極按時根據(jù)建設(shè)單位要求參加現(xiàn)場的驗收及現(xiàn)場技術(shù)問題的解決,。

3.以專業(yè)工程師身份給建設(shè)單位及施工單位提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),。

4.應(yīng)對甲方交給的技術(shù)資料、樣品等妥善保管;工作完成后應(yīng)歸還上述技術(shù)資料,、樣品,，不得擅自存留復(fù)制品。

5. 加強安全意識與自我保護意識,，不得違章駕駛車輛及不采取安全設(shè)施進入工地現(xiàn)場,。

第六條 保密條款

雙方保證對從另一方取得且無法自公開渠道獲得的商業(yè)秘密(技術(shù)信息、經(jīng)營信息及其他商業(yè)秘密)予以保密,。未經(jīng)該商業(yè)秘密的原提供方同意,，一方不得向任何第三方泄露該商業(yè)秘密的全部或部分內(nèi)容。但法律,、法規(guī)另有規(guī)定或雙方另有約定的除外,。保密期限為五年。一方違反上述保密義務(wù)的,，應(yīng)承擔相應(yīng)的違約責任并賠償由此造成的損失,。

第七條 雙方違約責任

1.甲方擅自不履行合同，遲延支付報酬,，應(yīng)當支付數(shù)額為報酬總額2%的違約金,，逾期二個月不支付報酬或者違約金的，乙方有權(quán)終止服務(wù),，甲方應(yīng)當交補交報酬,，并支付數(shù)額為報酬總額5%的違約金。

2.乙方未按約定的時間按質(zhì)按量完成工作的,，應(yīng)支付數(shù)額為報酬總額2%的違約金,。

3.乙方在工作期間，因乙方原因或建設(shè)單位不滿意而終止未完成工作的,，甲方按乙方已提供的服務(wù)的次數(shù)支付服務(wù)費用( 元/次)。如果給甲方造成損失的,，乙方應(yīng)賠償損失,。

4.違反合同約定,、擅自將有關(guān)技術(shù)資料、數(shù)據(jù),、樣品或工作成果引用,，發(fā)表或提供給第三人，應(yīng)支付數(shù)額為報酬總額5%的違約金,。

第八條 補充

本協(xié)議未盡事宜,，依照有關(guān)法律、法規(guī)執(zhí)行,，法律,、法規(guī)未作規(guī)定的，甲乙雙方可以達成書面補充協(xié)議,。本協(xié)議的附件和補充協(xié)議均為本合同不可分割的組成部分,，與本合同具有同等的法律效力。

第十九條 合同效力

本合同自雙方簽字蓋章之日起生效

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

廣告宣傳設(shè)計服務(wù)協(xié)議篇四

(一)施工現(xiàn)場代表的技術(shù)及責任包括：

1,、適時傳達施工現(xiàn)場的進度情況;

2,、處理施工現(xiàn)場出現(xiàn)的設(shè)計問題或現(xiàn)場臨時變更等技術(shù)事務(wù);(具體流程見工作流程圖)

3、與設(shè)計圖紙有關(guān)的技術(shù)變更,，均直接與本單位聯(lián)系,，要求甲方以工作函的形式進行通報;(本單位將根據(jù)工作函的具體內(nèi)容酌情出具技術(shù)文件)

4、參加甲方組織的相關(guān)會議及驗收工作;

(二)服務(wù)費用及付款進度：

1,、本協(xié)議總費用為人民幣叁拾萬元整(￥300,000萬元),。

2、付款進度：

第三次：全部工程驗收合格后,，甲方向乙方支付服務(wù)費人民幣伍萬元整(￥50,000元),。

(三)其他

2、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各一份,。

甲方：

法定代表人：或委托代理人：

簽訂日期：

年 月 (蓋章) (簽字) 日

乙方： 法定代表人： 或委托代理人：

簽訂日期： 年 月 日

(蓋章)(簽字)

廣告宣傳設(shè)計服務(wù)協(xié)議篇五

甲方：__________公司

乙方：__________

甲方為乙方提供logo設(shè)計，服務(wù)內(nèi)容如下：

一,、 關(guān)于知識產(chǎn)權(quán)約定

甲方對版權(quán)的理解和定義是以《 中華人民共和國著作權(quán)法》 ,、 《中華人民共和國商標法》及《中華人民共和國商標法實施條例》為依據(jù)。

1,、甲方對設(shè)計完成的作品享有著作權(quán),。乙方將委托設(shè)計的所有費用結(jié)算完畢后，甲方可將作品著作權(quán)轉(zhuǎn)讓給乙方(需另行簽訂轉(zhuǎn)讓合同),。但甲方享有署名權(quán)并保留用于參展,，評選，展示的權(quán)利,。乙方付清所有設(shè)計費后,，甲方不得把此設(shè)計方案交給任何第三方使用,。

2、乙方在未付清所有委托設(shè)計費用之前,，甲方設(shè)計的作品著作權(quán)歸甲方,，乙方對該作品不享有任何權(quán)利。

3,、乙方在余款未付清之前擅自使用或者修改使用甲方設(shè)計的作品而導(dǎo)致的侵權(quán),，甲方有權(quán)依據(jù)《中華人民共和國著作權(quán)法》追究其法律責任。

4,、結(jié)款后最終設(shè)計稿的一切版權(quán)(包括圖案與名稱)歸乙方所有,，甲方的設(shè)計師在為乙方設(shè)計過程中所設(shè)計的非最終設(shè)計稿(例如初稿)的稿件及其設(shè)計理念的版權(quán)，歸甲方所有,。

二,、關(guān)于初稿提供

1 、所有的初稿都是通過且只通過互聯(lián)網(wǎng)提供,。在甲方與乙方達成設(shè)計協(xié)議后,，并在收到乙方的總金額的50%(即 500 _____元，大寫 伍佰元 整)時,，甲方就會開始為乙方設(shè)計,。在整個過程中，乙方均可以通過網(wǎng)絡(luò)形式觀看到初稿及修改稿,，特殊情況下,，如果乙方要求，源文件甲方也可以刻盤以郵寄方式送達但是產(chǎn)生的費用由乙方承擔,，此外,，甲方不提供其它形式制作的稿件(包括紙質(zhì)或其它材料做成的稿件)。

2 ,、在收到乙方的預(yù)付款后,，甲方將會在設(shè)計套餐相應(yīng)的工作日內(nèi)完成初稿供與選擇，如果甲方不能及時提供,，甲方將無條件地將乙方的預(yù)付款全額退回,。

3 、根據(jù)乙方選擇的設(shè)計套餐,，將由甲方分配若干相應(yīng)專業(yè)設(shè)計師專職完成你的設(shè)計任務(wù),，設(shè)計師分配的權(quán)利歸甲方所有。

天津xx公司

4 ,、在收到初稿后的 _____日內(nèi)(含第_____日),，乙方必須向甲方提供修訂請求。否則，甲方視乙方默認甲方所提供的初稿已經(jīng)無需進行修改,，并且認為該設(shè)計項目已經(jīng)完成,。這時，乙方必須將余x的款項付清,。

三、關(guān)于稿件的修訂

1 ,、所有修改稿件都是通過且只通過互聯(lián)網(wǎng)提供,。甲方會提供1-3_____個修改版本供乙方選擇。雙方同意,，修改的目的是在初稿的基礎(chǔ)上更進一步完善,。如果要作重大改變涉及到重新設(shè)計初稿(如由于乙方自己的原因，需要更改名稱和其它重大修改),，甲方保留每個加修_____元的權(quán)利,。

2、 當客戶選定初稿后,，又做重大改變(如由于乙方自己的原因,，又想選擇別的設(shè)計初稿進一步修改)，甲方保留每返工一次加收_____元的權(quán)利,。

3 ,、如果乙方在確認設(shè)計稿件最終完成后，沒有在接下來的二十個工作日內(nèi)(含第二十日)將余款結(jié)清,，甲方保留通過法律程序向乙方索回余x款項及由此造成的一切損害的權(quán)利,。

4 、如果乙方同意購買甲方提供的不同稿件中的兩個稿件時,，第二個設(shè)計圖須另加收設(shè)計費全款50%,。

5 、修改的周期視其修改的復(fù)雜程度及乙方要求的變化及設(shè)計計劃而定,，最多不超過____個工作日,。

6 、乙方在收到稿件的任何過程中,，如果在____日內(nèi)(含第_____日)沒有回應(yīng)及再次作出修改的請求,，這表明乙方已經(jīng)確認了設(shè)計稿為最終樣式，而甲方也認為這種設(shè)計項目已經(jīng)最終完成,。

四,、關(guān)于最終稿的提供

1 、當乙方確認最終稿完成后,，根據(jù)設(shè)計文件的類型,，乙方將會得到設(shè)計源文件之一(ai、eps、psd);以及圖片格式之一(jpg,、gif),。最終稿件的提供都是通過且只通過互聯(lián)網(wǎng)提供。甲方會向乙方提供最終稿的電子稿件,，不提供其它形式制作的稿件,。源文件提供包括見相應(yīng)的設(shè)計套餐。

2 ,、只有甲方在收到乙方余x的款項后,，甲方才會將最終稿傳給乙方。如果在____日內(nèi),，乙方?jīng)]有對是否收到文件做出回應(yīng),，甲方有權(quán)認為乙方已經(jīng)收到該文件。

3 ,、甲方不承擔上述幾種格式在乙方自己的電腦上支持或兼容中所涉及的硬件或軟件的技術(shù)問題的責任,，但乙方可以通過本網(wǎng)站所設(shè)的其它欄目或以電子郵件的方式獲得幫助。

甲方不接受除了 logo 設(shè)計和甲方已經(jīng)在本合同之外的其它要求,。但對于乙方的某些特殊要求,，甲方會尊重乙方的選擇，并且盡量配合完成,。

五,、關(guān)于違約責任

協(xié)議在下述情形下可以解除：

自協(xié)議簽訂之日起，甲方已經(jīng)展開設(shè)計工作,，如乙方提出終止協(xié)議,，乙方支付給甲方的設(shè)計定金，甲方不退還;如甲方提出終止合同,，乙方支付給甲方的設(shè)計定金,，甲方退還給乙方。

在甲方提交給乙方的設(shè)計初稿得到乙方認可后的時間里,，甲方已經(jīng)全面展開印刷應(yīng)用的設(shè)計制作工作,，乙方如提出終止協(xié)議，乙方需要支付甲方全額的設(shè)計費用,。

六,、關(guān)于爭議解決

凡因訂立，解釋,，履行本協(xié)議時所發(fā)生的與本協(xié)議有關(guān)的一切爭議,，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決;當事人不愿協(xié)商解決或者協(xié)商不成，可由一方提交該方所在地法院處理,。

本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等法律效力，本合同自簽字蓋章之日起生效,。(合同未盡事宜,，雙方本著友好原則進行協(xié)商)。

廣告宣傳設(shè)計服務(wù)協(xié)議篇六

承包方(乙方)： 身份證號碼

一,、 工程概況：

1. 工程名稱：

2. 工程地址：

3. 承包范圍：

居室面積： 居室間數(shù)：

4. 工程內(nèi)容(附工程設(shè)計圖紙,、工程預(yù)算報價書)

二、 承包方式：

1. 工期： 天,，自 年 月 日開工,，于 年 月 日竣工。

2. 工程承包價款：

a.按照公司與客戶簽訂該工程預(yù)算書總造價中直接費______%承包給乙方,。

3.承包信譽保證及質(zhì)保條款：

a.根據(jù)甲方公司工程管理規(guī)定，乙方自愿在合同簽定后,，一次性向甲方繳納個人信譽保證金 元,。甲方財務(wù)部出具相應(yīng)收據(jù)，待該工程竣工驗收合格后,，甲方在十日內(nèi)返還乙方,。

b.乙方所繳納信譽保證金主要用作其施工隊信譽擔保，如發(fā)生乙方在承包施工期間使用偽劣材料或不符合工程預(yù)算書規(guī)定的材料,、偷工減料,、誹謗公司聲譽等影響公司利益和違反公司各項管理規(guī)定及標準，公司有權(quán)在其信譽保證金中做出相應(yīng)處罰,。

c.工程竣工驗收合格后,，乙方無條件執(zhí)行工程保修期一年并按乙方工程承包款總價______%繳納工程質(zhì)保金(即;________元)。保修期內(nèi)發(fā)生一切費用及經(jīng)濟損失由乙方承擔,。工程保修期間乙方接到甲方電話維修通知應(yīng)在12小時內(nèi)安排人員進行維修,。不按時間維修或維修沒有讓客戶滿意，公司有權(quán)在其工程質(zhì)保金中做出相應(yīng)處罰,。派其他施工單位解決,，加收實付費用的20%作為管理費。保修期滿甲方退還質(zhì)保金,。

4.工程質(zhì)量及管理約定：

a.乙方無條件承諾其承包施工的工程驗收合格(以客戶簽字認可工程竣工驗收單為準),。

b.工程驗收合格后，乙方應(yīng)負責在一周內(nèi)收取業(yè)主方______%工程尾款,，該款作為甲方支付乙方的工程承包款,。

5.工程款支付方式：

a.合同簽定后，甲方根據(jù)乙方信譽保證金額度,，每次支付不超過該額度的工程進度款,。乙方應(yīng)在每次領(lǐng)款使用完畢后及時向甲方財務(wù)部上繳相關(guān)票據(jù),，乙方超額度用款時應(yīng)與甲方協(xié)商，經(jīng)同意后方可領(lǐng)取,。

b.乙方工程承包款累計領(lǐng)取額,，在工程竣工驗收合格之前不能超過乙方工程承包款總價的______%，尾款待工程竣工后與甲方進行結(jié)算,。結(jié)算時間為工程竣工驗收后______天內(nèi),。

6.雙方其它約定：

____________________________________________________________。

三,、 工程質(zhì)量要求：

按 《建筑工程施工質(zhì)量驗收統(tǒng)一標準》由設(shè)計員或施工監(jiān)理分階段進行驗收和整體工程竣工驗收,。若出現(xiàn)嚴重質(zhì)量問題，甲方有權(quán)勒令乙方停工并撤換工程隊,，其中造成的所有損失及經(jīng)濟賠償責任由乙方承擔,。

四、 甲方的責任及義務(wù)

1. 提供全套施工圖紙和完成工程項目變更手續(xù),。

2. 開工前,，向乙方提供確認的施工圖紙或做法說明，向乙方進行現(xiàn)場交底,。

3. 派監(jiān)理對現(xiàn)場施工進行工藝,、工序、質(zhì)量,、進度的監(jiān)督,。

4. 嚴格按合同約定的付款方式對乙方進行工程結(jié)算。

五,、 乙方的責任及義務(wù)

1. 嚴格遵守公司制定的各項規(guī)章制度,。

2. 在前一段工程完工驗收合格后，方可進行下一階段的施工,。驗收單必須有客戶簽字,。

3. 嚴格遵守甲方規(guī)定的《現(xiàn)場文明施工條例》和《施工隊日常管理條例》，切實做好現(xiàn)場文明施工及安全工作,，因施工不當造成的一切經(jīng)濟損失由乙方承擔并賠償,。

4. 必須對簽字工程的金額保密，違者罰款人民幣壹仟元整,。

5. 必須保質(zhì),、保量、保工期原則下完成工程任務(wù),，超期每日乙方按工程款的5%向甲方繳納違約金,。

6. 甲方有權(quán)指定施工工人，乙方必須服從,。

7. 乙方必須到甲方指定的材料經(jīng)銷商購買材料,，如發(fā)現(xiàn)有假冒偽劣材料,，公司將給予重罰，所造成的損失由乙方承擔,。

8. 乙方不得以甲方名義賒購材料,，影響公司形象，如產(chǎn)生嚴重后果的由乙方自行承擔,。

事故發(fā)生;防止物品損壞,。凡有上述情況發(fā)生，一切責任由乙方承擔,。

六,、 爭議或糾紛處理

1. 本合同在履行期間，雙方發(fā)生爭議時,，在不影響工程進度的前提下雙方可采取協(xié)商解決或報請公司總辦進行協(xié)調(diào),。

2. 當事人不愿通過協(xié)商、調(diào)解解決或協(xié)商,、調(diào)解不成時,，雙方可通過仲裁委員會仲裁，或向人民法院起訴,。

七、 附則

1. 本合同甲,、乙雙方各執(zhí)一份,。

2. 本合同雙方簽字蓋章后生效，本合同履行完成后(除有關(guān)保修條款仍生效外)自動終止,。

甲 方： 乙 方：

代 表 人： 家庭住址：

單位地址： 郵政編碼：

電 話： 電 話：

年 月 日 年 月 日