在日常的學習、工作,、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧,。相信許多人會覺得范文很難寫？下面是小編幫大家整理的優(yōu)質范文,，僅供參考，大家一起來看看吧,。

人身保險個人投保單篇一

投保單編號：

保險種類

投保人情況:姓名

身份證號碼

與被保險人關系

地址

郵編

電話

被保險人情況:姓名

年齡

性別

身份證號碼

地址

郵編

電話

保險年期保險份數(shù)受益人

領取日期

領取年齡

領取方式

領取金額

保險期限自____年____月____日中午12時起至____年____月____日中午12時止

基本保險金額

附加保險金額

意外傷殘保額

意外身故保額

疾病傷殘保額

疾病身故保額

滿期保險金額

生存給付金

費率附加險別

保額

費率

附加險別

保額

費率

保險費

保險本金

繳費形式一次性繳費□年繳□半年繳□季繳□月繳□

其他：付款方式幣種開戶銀行帳號

特別約定：

被保險人健康狀況：1.目前尚在病假中□有□無2.因病休或因病減輕勞動量□有□無3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經常缺勤□有□無4.有無嚴重病史□有□無5.癌癥、肝硬化,、癲癇病、腦震蕩,、精神病,、心臟病,、高血壓病、血管硬化,、性病等□有□無投保人是否健康□是□否

投保聲明：1)本投保單所填寫的各項內容，均屬真實,，可作為你公司簽發(fā)保單的根據(jù)，并成為雙方合約的組成部分,，如日后發(fā)現(xiàn)與事實不符，即使保單簽發(fā),，你公司仍可不負任何責任。

2)本投保單方格內填

人身保險個人投保單篇二

全文

編碼：

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｜ ｜姓 名： 有效證件類型：□身份證 □軍人證 □護照 □其他｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜投｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周歲 ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜性 別：□男 □女 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險人關系： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜ －－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜住 址：郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－｜

｜資｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜收費地址：郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜

｜料｜ －－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜工作單位：電話： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜職業(yè)（工種）： 兼職： 職業(yè)代碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜類別： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜姓 名：有效證件類型：□身份證 □軍人證 □護照 □出生證 □其他 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜被｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周歲 ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜性 別：□男 □女 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜險｜ －－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜住 址：郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜工作單位：電話： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜資｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜職業(yè)（工種）： 兼職： 職業(yè)代碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜類別： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 家庭 ｜ 配偶姓名 ｜ ｜性別｜｜出生日期｜ 年 月 日｜

｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 保單 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜｜出生日期｜ 年 月 日｜

｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 請 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜｜出生日期｜ 年 月 日｜

｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 填寫 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜｜出生日期｜ 年 月 日｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜受｜滿期,、生存保險金受益人：姓名：性別：□男 □女與被保險人關系： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜益｜證件類型： 證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜身故保險金受益人：姓名：性別：□男 □女與被保險人關系： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜資｜證件類型： 證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜料｜若受益人超過一人,，請在特別約定欄內注明，除另指定分配方式外,，本保單之利益由相對應的所有受益人 ｜

｜ ｜平均分配。附加家庭保單時,，被保險人之配偶及子女身故受益人為被保險人本人。｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜交 別： □年交□半年交□季交月交□躉交 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜保費交付方式：□自動轉帳：□自交 □人工收取 ｜

｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜開戶銀行： 帳號：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜利差返還方式（本項僅適用于“利差返還”型險種）：｜

｜ ｜□抵交保費 □儲存生息（本欄如未選擇,，本公司按“儲存生息”方式處理） ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜事｜保險起期：自 年 月 日起 保險期限：□終身 □定期（ 年） 交費期： 年 約定領取年齡： 周歲 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 主 ｜投 保 項 目｜ 保險金額或份數(shù) ｜ 投 保 檔 次 ｜ 標 準 保 費｜

｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜項｜ 險 ｜ ｜ ｜ ｜ 元 ｜

｜ ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜｜投保項目 ｜ 保險金額 ｜ 保險費 ｜ 投保項目 ｜ 保險金額 ｜ 保險費 ｜

｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜｜ 意外傷害保險 ｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜｜

｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ 附 ｜ 意外傷害醫(yī)療保險｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜｜ ｜｜

｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜｜ 住院醫(yī)療保險 ｜檔次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜｜ ｜｜

｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜｜ 住院安心保險 ｜檔次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜｜ ｜｜

｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜｜ 萬-壽兩全保險 年期 ｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜｜ ｜｜

｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ 險 ｜｜ ｜ ｜｜ ｜ ｜｜

｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜｜｜ ｜ ｜｜ ｜ ｜｜

｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜｜｜ ｜ ｜｜ ｜ ｜｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 保費合計：（大寫） 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥元 ｜

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業(yè)務員姓名： 投保單號碼： 業(yè)務員代碼：

險別： 營 業(yè) 部： 暫收收據(jù)號：

業(yè)務員bp機：

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｜｜上述健康、財務及其各項告知,，若答復“有”或“是”時，請注明序號及對象（投保人或被保險人）,，并在說明欄中 ｜

｜｜詳細說明。如有診治,，請告知原因、日期,、醫(yī)院名稱及診治結果；如有負債請告知債務情況,。對本投保書及告 ｜

｜｜知內容,，本公司承擔保密義務,。｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 說 ｜ 序 號 ｜ 說明對象 ｜說 明 內 容｜

｜ 明 ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 欄 ｜ ｜｜ ｜

｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜ ｜｜ ｜

｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜ ｜｜ ｜

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｜ 特別約定： ｜

｜｜

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｜ 投 ｜ 本人對投保須知及所投保險種的條款，尤其是保險人責任免除條款均已了解并同意遵守,。如有告知不｜

｜ 保 ｜實，保險人有權解除保險合同,，對于合同解除前發(fā)生的保險事故,，保險人不承擔保險責任,。｜

｜ 聲 ｜ 投保人簽章： 監(jiān)護人簽章： 被保險人簽章：｜

｜ 明 ｜ 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期：年 月 日 ｜

｜ 欄 ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

......................................................................................................................

（公司內部作業(yè)欄,，客戶無須填寫）

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｜｜1.投保人或被保險人有無身體缺陷或其他疾病□有 □無｜

｜｜ （不涉及投保人保費豁免的，只回答被保險人）若“有”請說明：｜

｜｜ ｜

｜ 業(yè) ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 務 ｜2.投保人,、被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動□有 □無｜

｜ 員 ｜ 若“有”請說明：｜

｜ 報 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 告 ｜3.您估計投保人的年收入約為 萬元，來源：｜

｜ 書 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜4.投保人的家庭財產約 萬元,。 ｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜業(yè)務員聲明 ｜

｜｜ 所投保險種的條款,、投保單各欄及詢問事項確經本人如實向投保人說明，由投保人,、被保險人親自告 ｜

｜｜知并簽章。如有不實見證或報告,，本人愿負法律責任。 ｜

｜｜營業(yè)部經理簽名： 業(yè)務員代碼：業(yè)務員簽名： 年 月 日 ｜

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－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜｜ □標準體承保 □次標準體承保 □附加特別約定 □延期 □拒保 □其他 ｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜核保要求｜生調重點｜核保結論 ｜

｜ 核 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ 保 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ 意 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 見 ｜核準保費：（大寫） 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元｜

｜ 欄 ｜｜

｜｜ 核保人簽章：日期： ｜

｜｜｜

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－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜ ｜ 暫收： ｜ ｜

｜ 初 審 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 復核： ｜ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 問題件 ｜ ｜

｜ 預 收 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜ 處理 ｜ ｜

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編碼：a001

健康告知（如保險條款中涉及投保人保費豁免事項,，投保人欄必須填寫）

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｜ 投保人 ｜ 被保險人 ｜｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜詢問事項 ｜

｜ 有 無 ｜ 有 無 ｜｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜1.近期體況： ｜

｜ ｜｜ 最近6個月內是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥如反復持續(xù)頭痛、 ｜

｜ ｜｜ 眩暈,、胸痛,、咯血,、氣喘、腹痛,、便血、紫斑,、消瘦（體重短期內下降超過5公斤）、視力下降,。｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜2.近期診治： ｜

｜ ｜｜ 最近6個月內是否接受過醫(yī)師的診察、治療,、用藥,，對其結果醫(yī)師是否提出檢查、治療,、住｜

｜ ｜｜ 院或手術建議｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜3.2年內健康檢查： ｜

｜ ｜｜ 過去2年內接受的健康檢查（如血壓,、尿液,、血液,、肝功能、腎功能,、心電圖、x光,、b超、 ｜

｜ ｜｜ ct,、核磁共振,、腦部等）檢查結果有無異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜4.住院史：過去5年內曾否住院 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜5.過去曾否患有下列疾病 ｜

｜ ｜｜ 霍亂,、肺結核、脊髓灰質炎,、肝炎病毒攜帶；癌癥,、腫瘤、何*金氏病,、囊腫,、結石,；甲狀腺疾 ｜

｜ ｜｜ 病、糖尿病,、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病,、高脂血癥,、痛風；貧血,、血友病、紫癜,、脾臟疾病,； ｜

｜ ｜｜ 精神疾患,、抑郁癥、神經官能性疾患,、兒童多動癥；腦膜炎,、腦炎、脊髓炎,、神經麻痹,、癲癇,、 ｜

｜ ｜｜ 腦部疾病、脊髓疾病,、白內障,、青光眼,、視網膜或視神經病變；風濕熱,、風濕性心臟病、高血 ｜

｜ ｜｜ 壓病,、繼發(fā)性高血壓、冠心病,、肺心病,、心肌炎,、傳導阻滯,、心律失常,、心臟病、腦中風,、血管 ｜

｜ ｜｜ 疾病、下肢靜脈曲張,；肺炎,、支氣管炎,、肺氣腫、哮喘,、支氣管擴張、肺大泡,、胸膜炎、氣胸,； ｜

｜ ｜｜ 慢性胃炎、腸炎,、消化道潰瘍或出血、疝,、腸梗阻、肝炎,、脂肪肝,、肝腫大,、肝硬化、肝功異 ｜

｜ ｜｜ 常,、膽石病、胰腺疾??；腎炎、腎病,、腎衰竭、腎盂積水,、多囊腎、性?。患t斑狼瘡,、脊椎疾病、｜

｜ ｜｜ 類風濕性關節(jié)炎,、風濕病、肌肉,、骨骼,、關節(jié)疾?。唤Y締組織疾?。蛔泽w免疫性疾?。幌忍煨? ｜

｜ ｜｜ 疾病,、遺傳性疾??；腦外傷后綜合癥、內臟損傷,、中毒。｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜6.身體殘障情況：｜

｜ ｜｜ 有無智能障礙,；有無失明,、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥,；有無語言、咀嚼,、視力、聽力,、嗅 ｜

｜ ｜｜ 覺,、四肢及中樞神經系統(tǒng)機能障礙,；有無脊柱、胸廓,、四肢、五官,、手指,、足趾缺損或畸形 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜7.您或您的配偶是否曾接受驗血而得知為艾滋病毒陽性反應 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜8.婦女欄（女性請?zhí)顚懀? ｜

｜ ｜｜ ①目前是否懷孕,，若有,，懷孕 周 ｜

｜ ｜｜ ②目前是否有乳房腫塊、疼痛,、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn) ｜

｜ ｜｜ ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常,、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn) ｜

｜ ｜｜ ④過去曾否患乳房,、子宮,、子宮內膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察,、治療、用藥和｜

｜ ｜｜ 住院手術 ｜

｜ ｜｜ ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術（包括剖腹生產） ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜9.少兒欄（2周歲以下填寫） ｜

｜ ｜｜ ①出生時體重 千克,，有無難產、窒息,、先天性疾病或畸形｜

｜ ｜｜ ②有無體重不增或增長緩慢有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜10.不良嗜好及過敏史：｜

｜ ｜｜過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑,、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機溶劑,、毒品,、或有酒精中 ｜

｜ ｜｜毒、藥物中毒有無對某物過敏的歷史｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜11.有無職業(yè)病,，如塵肺、慢性鉛中毒等 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜12.有無參加飛行,、潛水,、拳擊,、賽車等危險運動或嗜好｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜13.被保險人有無吸煙習慣每天 支,，約有 年歷史。 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜14.被保險人有無飲酒習慣（若有,，請在說明欄內說明酒的品種、酒精度數(shù),、每周飲酒數(shù)量｜

｜ ｜｜及歷史） ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜15.被保險人有無機動車駕駛執(zhí)照 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜16.家族史： ｜

｜ ｜｜被保險人的雙親、子女,、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風,、高血壓,、腎臟疾病、癌癥,、血友 ｜

｜ ｜｜病、糖尿病,、甲狀腺疾病,、高脂血癥、風濕性疾病,、精神病患,、肺結核,、哮喘、病毒性肝炎,、 ｜

｜ ｜｜性病、艾滋病等遺傳性疾病 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜17.家庭欄：被保險人配偶及子女是否有以上1－12項情況（附加家庭保單時,，請告知）｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜身高體重欄：被保險人身高 厘米，體重千克,。 ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

財務及其他告知

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ □ □ ｜ □ □ ｜18.有無負債 ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜萬元｜萬元｜19.每年固定收入約： ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜20.主要收入來源：（請?zhí)顚懀汗ば?、個體,、私營、房屋出租,、證券投資、銀行利息,，其他請說明） ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜21.目前是否有人身保險單或已在申請本保險以外的人身保險 ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜22.過去兩年內是否曾被保險公司解除合同或申請人身保險而未被承保、延期或附加條件｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜ ｜

｜ ｜ ｜承保 ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜23.過去有無人身保險金的索賠｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

人身保險個人投保單篇三

茲擬向某某保險公司投保人身保險,，內容如下：

投保單編號：

保險種類

投保人情況:姓名

身份證號碼

與被保險人關系

地址

郵編

電話

被保險人情況:姓名

年齡

性別

身份證號碼

地址

郵編

電話

保險年期保險份數(shù)受益人

領取日期

領取年齡

領取方式

領取金額

保險期限自____年____月____日中午12時起至____年____月____日中午12時止

基本保險金額

附加保險金額

意外傷殘保額

意外身故保額

疾病傷殘保額

疾病身故保額

滿期保險金額

生存給付金

費率附加險別

保額

費率

附加險別

保額

費率

保險費

保險本金

繳費形式一次性繳費□年繳□半年繳□季繳□月繳□

其他：付款方式幣種開戶銀行帳號

特別約定：

被保險人健康狀況：1.目前尚在病假中□有□無2.因病休或因病減輕勞動量□有□無3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經常缺勤□有□無4.有無嚴重病史□有□無5.癌癥、肝硬化,、癲癇病,、腦震蕩,、精神病、心臟病,、高血壓病、血管硬化、性病等□有□無投保人是否健康□是□否

投保聲明：1)本投保單所填寫的各項內容,，均屬真實,，可作為你公司簽發(fā)保單的根據(jù)，并成為雙方合約的組成部分,，如日后發(fā)現(xiàn)與事實不符，即使保單簽發(fā),，你公司仍可不負任何責任,。

2)本投保單方格內填

人身保險個人投保單篇四

全文

編碼:

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| |姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護照 □其他 |

| |---------------------------------------------------------|

|投| ------------------------------- |

| |證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周歲 |

| | ------------------------------- |

|保|---------------------------------------------------------|

| |性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險人關系: |

| |---------------------------------------------------------|

|人| ------------- |

| |住 址: 郵編:| | | | | | | 電話: |

| | ------------- |

|資|---------------------------------------------------------|

| | ------------- |

| |收費地址: 郵編:| | | | | | | 電話: |

|料| ------------- |

| |---------------------------------------------------------|

| |工作單位: 電話: |

| |---------------------------------------------------------|

| | --------------- |

| |職業(yè)(工種): 兼職: 職業(yè)代碼:| | | | | | | | 類別: |

| | --------------- |

|-|---------------------------------------------------------|

| |姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護照 □出生證 □其他 |

| |---------------------------------------------------------|

|被| ------------------------------- |

| |證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周歲 |

| | ------------------------------- |

|保|---------------------------------------------------------|

| |性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 |

| |---------------------------------------------------------|

|險| ------------- |

| |住 址: 郵編:| | | | | | | 電話: |

| | ------------- |

|人|---------------------------------------------------------|

| |工作單位: 電話: |

| |---------------------------------------------------------|

|資| --------------- |

| |職業(yè)(工種): 兼職: 職業(yè)代碼:| | | | | | | | 類別: |

| | --------------- |

|料|---------------------------------------------------------|

| | 家庭 | 配偶姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |

| | |------|--------------------|--|---|----|------------|

| | 保單 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |

| | |------|--------------------|--|---|----|------------|

| | 請 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |

| | |------|--------------------|--|---|----|------------|

| | 填寫 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |

|-|---------------------------------------------------------|

|受|滿期,、生存保險金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險人關系: |

| |---------------------------------------------------------|

| | ------------------------------- |

|益|證件類型: 證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|

| | ------------------------------- |

| |---------------------------------------------------------|

|人|身故保險金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險人關系: |

| |---------------------------------------------------------|

| | ------------------------------- |

|資|證件類型: 證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|

| | ------------------------------- |

| |---------------------------------------------------------|

|料|若受益人超過一人,請在特別約定欄內注明,除另指定分配方式外,本保單之利益由相對應的所有受益人 |

| |平均分配,。附加家庭保單時,被保險人之配偶及子女身故受益人為被保險人本人。 |

|-|---------------------------------------------------------|

| |交 別: □年交 □半年交 □季交 月交 □躉交 |

| |---------------------------------------------------------|

| |保費交付方式:□自動轉帳: □自交 □人工收取 |

|投|---------------------------------------------------------|

| | -----------------------------------------|

| |開戶銀行: 帳號:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||

| | -----------------------------------------|

|保|---------------------------------------------------------|

| |利差返還方式(本項僅適用于“利差返還”型險種): |

| | □抵交保費 □儲存生息(本欄如未選擇,本公司按“儲存生息”方式處理) |

| |---------------------------------------------------------|

|事|保險起期:自 年 月 日起 保險期限:□終身 □定期( 年) 交費期: 年 約定領取年齡: 周歲 |

| |---------------------------------------------------------|

| | 主 | 投 保 項 目 | 保險金額或份數(shù) | 投 保 檔 次 | 標 準 保 費 |

| | |-------------|-----------|-----------|---------------|

|項| 險 | | | | 元 |

| |---|-------------------------------------|---------------|

| | | 投保項目 | 保險金額 | 保險費 | 投保項目 | 保險金額 | 保險費 |

| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|

| | | 意外傷害保險 | 萬元 | 元 | | | |

| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|

| | 附 | 意外傷害醫(yī)療保險 | 萬元 | 元 | | | | | |

| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|

| | | 住院醫(yī)療保險 |檔次: | 元 | | | | | |

| | |------------|-------|-------| |-|---|--------|------|

| | | 住院安心保險 |檔次: | 元 | | | | | |

| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|

| | | 萬-壽兩全保險 年期 | 萬元 | 元 | | | | | |

| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|

| | 險 | | | | | | | |

| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|

| | | | | | | | | |

| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|

| | | | | | | | | |

| |---------------------------------------------------------|

| | 保費合計:(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |

-------------------------------------------------------------

業(yè)務員姓名: 投保單號碼: 業(yè)務員代碼:

險 別: 營 業(yè) 部: 暫收收據(jù)號:

業(yè)務員bp機:

-----------------------------------------------------------

| |上述健康,、財務及其各項告知,若答復“有”或“是”時,請注明序號及對象(投保人或被保險人),并在說明欄中 |

| |詳細說明,。如有診治,請告知原因、日期,、醫(yī)院名稱及診治結果;如有負債請告知債務情況,。對本投保書及告 |

| |知內容,本公司承擔保密義務,。 |

| |-----------------------------------------------------|

| 說 | 序 號 | 說明對象 | 說 明 內 容 |

| 明 |-----|------|----------------------------------------|

| 欄 | | | |

| |-----|------|----------------------------------------|

| | | | |

| |-----|------|----------------------------------------|

| | | | |

-----------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------

| 特別約定: |

| |

-----------------------------------------------------------

----------------------------------------------------

| 投 | 本人對投保須知及所投保險種的條款,尤其是保險人責任免除條款均已了解并同意遵守,。如有告知不|

| 保 |實,保險人有權解除保險合同,對于合同解除前發(fā)生的保險事故,保險人不承擔保險責任。 |

| 聲 | 投保人簽章: 監(jiān)護人簽章: 被保險人簽章: |

| 明 | 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 日期:年 月 日 |

| 欄 | |

----------------------------------------------------

......................................................................................................................

(公司內部作業(yè)欄,客戶無須填寫)

-------------------------------------------------------

| |1.投保人或被保險人有無身體缺陷或其他疾病? □有 □無 |

| | (不涉及投保人保費豁免的,只回答被保險人)若“有”請說明: |

| | |

| 業(yè) |-------------------------------------------------|

| 務 |2.投保人,、被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動? □有 □無 |

| 員 | 若“有”請說明: |

| 報 |-------------------------------------------------|

| 告 |3.您估計投保人的年收入約為 萬元,來源: |

| 書 |-------------------------------------------------|

| |4.投保人的家庭財產約 萬元。 |

| |-------------------------------------------------|

| |業(yè)務員聲明 |

| | 所投保險種的條款,、投保單各欄及詢問事項確經本人如實向投保人說明,由投保人,、被保險人親自告 |

| |知并簽章,。如有不實見證或報告,本人愿負法律責任。 |

| |營業(yè)部經理簽名: 業(yè)務員代碼: 業(yè)務員簽名: 年 月 日 |

-------------------------------------------------------

------------------------------------------------

| | □標準體承保 □次標準體承保 □附加特別約定 □延期 □拒保 □其他 |

| |------------------------------------------|

| | 核保要求 | 生調重點 | 核保結論 |

| 核 | | | |

| 保 | | | |

| 意 |------------------------------------------|

| 見 |核準保費:(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |

| 欄 | |

| | 核保人簽章: 日期: |

| | |

------------------------------------------------

----------------------------

| | | 暫收: | |

| 初 審 | |-----|-----|

| | | 復核: | |

|-----|--------|-----|-----|

| | | 問題件 | |

| 預 收 | | | |

| | | 處理 | |

----------------------------

編碼:a001

健康告知(如保險條款中涉及投保人保費豁免事項,投保人欄必須填寫)

------------------------------------------------------------

| 投保人 | 被保險人 | |

|-----|------| 詢問事項 |

| 有 無 | 有 無 | |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |1.近期體況: |

| | | 最近6個月內是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥?如反復持續(xù)頭痛,、 |

| | | 眩暈、胸痛,、咯血,、氣喘,、腹痛、便血,、紫斑、消瘦(體重短期內下降超過5公斤),、視力下降,。|

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |2.近期診治: |

| | | 最近6個月內是否接受過醫(yī)師的診察,、治療、用藥,對其結果醫(yī)師是否提出檢查,、治療、住 |

| | | 院或手術建議? |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |3.2年內健康檢查: |

| | | 過去2年內接受的健康檢查(如血壓,、尿液,、血液,、肝功能、腎功能,、心電圖,、x光,、b超、 |

| | | ct,、核磁共振,、腦部等)檢查結果有無異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查? |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |4.住院史:過去5年內曾否住院? |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |5.過去曾否患有下列疾病? |

| | | 霍亂,、肺結核,、脊髓灰質炎、肝炎病毒攜帶;癌癥,、腫瘤、何*金氏病,、囊腫,、結石;甲狀腺疾 |

| | | 病,、糖尿病、甲狀旁腺疾病,、腎上腺疾病、高脂血癥,、痛風;貧血,、血友病,、紫癜、脾臟疾病; |

| | | 精神疾患,、抑郁癥,、神經官能性疾患,、兒童多動癥;腦膜炎、腦炎,、脊髓炎、神經麻痹,、癲癇,、 |

| | | 腦部疾病,、脊髓疾病、白內障,、青光眼、視網膜或視神經病變;風濕熱,、風濕性心臟病,、高血 |

| | | 壓病、繼發(fā)性高血壓,、冠心病,、肺心病,、心肌炎、傳導阻滯,、心律失常、心臟病,、腦中風,、血管 |

| | | 疾病,、下肢靜脈曲張;肺炎、支氣管炎,、肺氣腫,、哮喘,、支氣管擴張、肺大泡,、胸膜炎、氣胸; |

| | | 慢性胃炎,、腸炎,、消化道潰瘍或出血,、疝、腸梗阻,、肝炎,、脂肪肝,、肝腫大、肝硬化,、肝功異 |

| | | 常,、膽石病、胰腺疾病;腎炎,、腎病、腎衰竭,、腎盂積水,、多囊腎,、性病;紅斑狼瘡、脊椎疾病,、|

| | | 類風濕性關節(jié)炎、風濕病,、肌肉,、骨骼,、關節(jié)疾病;結締組織疾病;自體免疫性疾病;先天性 |

| | | 疾病、遺傳性疾病;腦外傷后綜合癥,、內臟損傷,、中毒,。 |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |6.身體殘障情況: |

| | | 有無智能障礙;有無失明、聾啞,、跛行或小兒麻痹后遺癥;有無語言、咀嚼、視力、聽力,、嗅 |

| | | 覺、四肢及中樞神經系統(tǒng)機能障礙;有無脊柱、胸廓,、四肢、五官,、手指,、足趾缺損或畸形? |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |7.您或您的配偶是否曾接受驗血而得知為艾滋病毒陽性反應? |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |8.婦女欄(女性請?zhí)顚?: |

| | | ①目前是否懷孕,若有,懷孕 周? |

| | | ②目前是否有乳房腫塊,、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)? |

| | | ③目前是否有陰道不規(guī)則流血,、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)? |

| | | ④過去曾否患乳房,、子宮、子宮內膜移位,、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察,、治療、用藥和 |

| | | 住院手術? |

| | | ⑤過去曾否因異常妊娠,、分娩而住院治療或手術(包括剖腹生產)? |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |9.少兒欄(2周歲以下填寫) |

| | | ①出生時體重 千克,有無難產、窒息,、先天性疾病或畸形? |

| | | ②有無體重不增或增長緩慢?有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病? |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |10.不良嗜好及過敏史: |

| | | 過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑,、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機溶劑,、毒品,、或有酒精中 |

| | | 毒、藥物中毒?有無對某物過敏的歷史? |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |11.有無職業(yè)病,如塵肺,、慢性鉛中毒等? |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |12.有無參加飛行,、潛水,、拳擊、賽車等危險運動或嗜好? |

|-----|------|---------------------------------------------|

| | □ □ |13.被保險人有無吸煙習慣?每天 支,約有 年歷史,。 |

|-----|------|---------------------------------------------|

| | □ □ |14.被保險人有無飲酒習慣?(若有,請在說明欄內說明酒的品種、酒精度數(shù),、每周飲酒數(shù)量 |

| | | 及歷史?) |

|-----|------|---------------------------------------------|

| | □ □ |15.被保險人有無機動車駕駛執(zhí)照? |

|-----|------|---------------------------------------------|

| | □ □ |16.家族史: |

| | | 被保險人的雙親、子女,、兄弟姐妹是否患有心臟病,、中風、高血壓,、腎臟疾病、癌癥,、血友 |

| | | 病,、糖尿病,、甲狀腺疾病、高脂血癥,、風濕性疾病,、精神病患,、肺結核、哮喘,、病毒性肝炎、 |

| | | 性病,、艾滋病等遺傳性疾病? |

|-----|------|---------------------------------------------| |----------------------------------------------------------|

|身高體重欄:被保險人身高 厘米,體重 千克,。 |

------------------------------------------------------------

財務及其他告知

------------------------------------------------------------

| □ □ | □ □ |18.有無負債? |

|-----|-----|----------------------------------------------|

| 萬元| 萬元|19.每年固定收入約: |

|-----|-----|----------------------------------------------|

| | |20.主要收入來源:(請?zhí)顚?工薪,、個體、私營,、房屋出租、證券投資,、銀行利息,其他請說明) |

|-----|-----|----------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |21.目前是否有人身保險單或已在申請本保險以外的人身保險? |

|-----|-----|----------------------------------------------|

| | |22.過去兩年內是否曾被保險公司解除合同或申請人身保險而未被承保,、延期或附加條件 |

| □ □ | □ □ | |

| | |承保? |

|-----|-----|----------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |23.過去有無人身保險金的索賠? |

----------------------------------

人身保險個人投保單篇五

全文

茲擬向中國平安保險股份有限*司投保人身保險,，內容如下： 投保單編號：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 保險種類 ｜ ｜

｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜投保人｜ 姓名 ｜ ｜ 身份證號碼 ｜ ｜ 與被保險人關系 ｜ ｜

｜｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜

｜情 況｜ 地址 ｜ ｜郵 編｜ ｜電話｜ ｜

｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

｜被保險｜ 姓名 ｜ ｜ 年齡 ｜｜性別｜｜ 身份證號碼 ｜ ｜

｜｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

｜人情況｜ 地址 ｜ ｜郵 編｜ ｜ 電話 ｜

｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

｜ 保險年期 ｜ ｜ 保險份數(shù) ｜ ｜受益人 ｜｜領取日期｜｜

｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 領取年齡 ｜ ｜ 領取方式 ｜ ｜領取金額｜｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 保險期限｜ 自 年 月 日中午12時起至 年 月 日中午12時止｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 基本保險金額｜附加保險金額｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 意外傷殘保額 ｜｜ 附加險別 ｜ ｜

｜ 意外身故保額 ｜｜保額 ｜ ｜

｜ 疾病傷殘保額 ｜｜費率 ｜ ｜

｜ 疾病身故保額 ｜｜｜ ｜

｜ 滿期保險金額 ｜｜｜ ｜

｜ 生存給付金｜｜ 附加險別 ｜ ｜

｜｜｜保額 ｜ ｜

｜ 費率｜｜費率 ｜ ｜

｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 保險費 ｜ ｜

｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 保險本金｜ ｜

｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 繳費形式｜一次性繳費□ 年繳□ 半年繳□ 季繳□ 月繳□ 其他： ｜

｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 付款方式｜｜ 幣 種 ｜ ｜

｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－｜

｜ 開戶銀行｜｜ 帳 號 ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜特別約定： ｜

｜ ｜

｜ ｜

｜ ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜被保險人健康狀況： ｜

｜ 1.目前尚在病假中 □有□無 ｜

｜ 2.因病休或因病減輕勞動量 □有□無 ｜

｜ 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經常缺勤 □有□無 ｜

｜ 4.有無嚴重病史 □有□無｜

｜ 5.癌癥,、肝硬化、癲癇病、腦震蕩,、精神病、心臟病,、高血壓病,、血管硬化,、性病等 □有□無｜

｜ ｜

｜投保人是否健康 □是□否｜

｜ ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜投保聲明： ｜

｜ 1）本投保單所填寫的各項內容，均屬真實,，可作為你公司簽發(fā)保單的根據(jù)，并成為雙方合約的組 ｜

｜成部分,，如日后發(fā)現(xiàn)與事實不符,，即使保單簽發(fā),，你公司仍可不負任何責任。｜

｜ 2）本投保單方格內填列√者,，即作為本投保人“同意”或“是”的答復,。 ｜

｜ 3）保戶在投保時應填具確實年齡,，保戶年齡計算以身份證為根據(jù)，計算辦法以保戶在起保日最 ｜

｜后一個生日時的足歲年齡計算,，如誤將年齡報小,，應隨時申請更正,，并補繳保費及其利息，否則在發(fā) ｜

｜生給付時,，其應得利益當按保戶所付保費與實際年齡應付保費之比例計算。 ｜

｜ ｜

｜ 投保人（簽章） 年 月 日 ｜

｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

（以下由保險公司填寫）

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜審核意見： ｜

｜｜

｜｜

｜審核人（簽章）公司章 ｜

｜｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜保險單號碼：簽單人代碼： 簽單日期： 年 月 日 ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

人身保險個人投保單篇六

全文

茲擬向中國平安保險股份有限*司投保人身保險,，內容如下：??投保單編號：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜????保險種類????｜??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????｜

｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜投保人｜??姓名??｜??????????｜??身份證號碼??｜????????????????｜??與被保險人關系??｜????????????????｜

｜??????｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜

｜情??況｜??地址??｜??????????????????????????????????｜郵??編｜??????????????｜電話｜????????????????｜

｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

｜被保險｜??姓名??｜??????????｜??年齡??｜??????｜性別｜??????｜??身份證號碼??｜??????????????????????｜

｜??????｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

｜人情況｜??地址??｜??????????????????????????????????｜郵??編｜??????????????｜????????電話??????????｜

｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

｜????保險年期????｜??????????｜??保險份數(shù)??｜????????｜受益人??｜????????????｜領取日期｜????????????｜

｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜????領取年齡????｜??????????｜??領取方式??｜????????｜領取金額｜????????????????????????????????????｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜????保險期限??????｜??自????????年????月????日中午12時起至????????年????月????日中午12時止??????｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜????????????????????????????????基本保險金額????????????????????????｜????????????附加保險金額??????｜