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外傷承諾書 外傷承諾書是由誰開篇一

一、是否有責(zé)任方 （ ）

二,、是否對(duì)賠償事宜進(jìn)行協(xié)商 （ ）

三,、是否得到相應(yīng)賠償 （ ）

四、是否在工作時(shí)間發(fā)生外傷 （ ）

五,、是否在工作場(chǎng)所內(nèi)發(fā)生外傷 （ ）

六、是否因工作原因受到傷害 （ ）

現(xiàn)承諾：此表填寫內(nèi)容完全屬實(shí),，如有虛假陳述或弄虛

作假行為,，本人愿退還醫(yī)療保險(xiǎn)撥付款項(xiàng)及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。

承諾人簽字： 年 月 日

外傷承諾書 外傷承諾書是由誰開篇二

為保障參合患者的正當(dāng)權(quán)益,，杜絕騙取新農(nóng)合補(bǔ)償資金現(xiàn)象地發(fā)生,，明確違法行為的法律責(zé)任，根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定,，簽訂本承諾書,，本承諾書作為意外傷害（不屬于交通事故、工傷,、打架斗毆等情況）辦理新農(nóng)合補(bǔ)償時(shí),，確認(rèn)無第三方責(zé)任人的書面承諾，按照新農(nóng)合政策規(guī)定,，對(duì)以下條款進(jìn)行確認(rèn)承諾：

一 ,、本人通過學(xué)習(xí)新農(nóng)合政策，知曉新農(nóng)合意外傷害有第三方責(zé)任人不予補(bǔ)償?shù)南嚓P(guān)規(guī)定,。

二,、本人或委托人保證所提供的.意外傷害證明資料（不屬于交通事故、工傷,、打架斗毆等情況）真實(shí)合法有效,。

三、本人所發(fā)生的意外傷害責(zé)任,，如有虛假,，愿意承擔(dān)一切法律后果,。

四、本承諾書由本人委托代理人 全權(quán)代理簽訂,，所做出的承諾和本人的意愿完全一致,。

五、代理人對(duì)委托人的無第三方責(zé)任人書面承諾書,，愿承擔(dān)連帶責(zé)任,。

患者（代理人）簽名：

年 月 日

外傷承諾書 外傷承諾書是由誰開篇三

患者姓名身份證號(hào)碼社保編碼：xxx：外傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn),、原因：請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)填寫“是”或“否”對(duì)下列事項(xiàng)進(jìn)行確認(rèn)：

一,、是否有責(zé)任方（）

二、是否對(duì)賠償事宜進(jìn)行協(xié)商（）

三,、是否得到相應(yīng)賠償（）

四,、是否在工作時(shí)間發(fā)生外傷（）

五、是否在工作場(chǎng)所內(nèi)發(fā)生外傷（）

六,、是否因工作原因受到傷害（）

現(xiàn)承諾：此表填寫內(nèi)容完全屬實(shí),，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退還醫(yī)療保險(xiǎn)撥付款項(xiàng)及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果,。

承諾人簽字：

年月日

外傷承諾書 外傷承諾書是由誰開篇四

對(duì)照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦法等規(guī)定,，本人本次因受外傷住院，所受外傷（或外傷后遺癥）不屬于“犯罪,、打架,、斗毆、酗酒,、吸毒,、自殺、自傷自殘,、蓄意違章,、交通事故及工傷所發(fā)生的意外”范疇，本人所提供的外傷證明材料完全真實(shí)可靠,，愿意為此承擔(dān)一切責(zé)任,。

今后，一旦查實(shí)外傷事實(shí)與本次本人提供的證明材料內(nèi)容不符的,，將作騙保處理,，醫(yī)院將追回本次住院統(tǒng)籌費(fèi)用，并處以3倍罰款,。醫(yī)院并建議醫(yī)保中心作?？ㄌ幚怼?duì)此，本人愿意無條件接受,。

附件1：本人相關(guān)材料

附件2：外傷證明材料

承諾人：（簽字）

日期：

備注：

1,、一切車輛原因?qū)е碌囊馔鈧Γ宦勺再M(fèi),。

2,、承諾人如非外傷患者本人，請(qǐng)?jiān)诤灻笞⒚髋c患者的關(guān)系,。

3,、此表醫(yī)院、醫(yī)保中心各一份,。

外傷承諾書 外傷承諾書是由誰開篇五

姓名：____________

性別：____________

年齡：____________

身份證號(hào)：____________

社?？ㄌ?hào)：____________

家庭住址：____________鎮(zhèn)（街道）____________村（居委）____________社（小組）

聯(lián)系電話：____________

受傷詳細(xì)經(jīng)過：于20xx年xx月xx日時(shí)，在（寫明受傷詳細(xì)地址,、經(jīng)過等）過程中受傷,，

經(jīng)診斷為：____________；現(xiàn)入住在醫(yī)院____________科____________床,；我承諾以上受傷情況詳盡,、屬實(shí)。

（注：若為虛假陳述,、或者提供虛假證明的單位或個(gè)人,，將按照重慶市人民政府令第231號(hào)《重慶市騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金處理辦法》規(guī)定，視為騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金行為,。除追回所騙取基金外，個(gè)人處500元以上1000元以下的罰款,、單位處20xx元以上20000元以下的罰款,，涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理,。）

承諾人：（加蓋手?。?/p>

時(shí)間：

村社（居委）核實(shí)情況

社保所調(diào)查核實(shí)情況

調(diào)查人簽字（加蓋村委、居委公章）：

20xx年xx月xx日

經(jīng)辦人簽字（加蓋公章）：

20xx年xx月xx日

醫(yī)院主管醫(yī)生傷情核實(shí)意見：

醫(yī)院醫(yī)保負(fù)責(zé)人意見（加蓋單位公章）：

（附加：入院記錄）

區(qū)醫(yī)保中心審批意見：

外傷承諾書 外傷承諾書是由誰開篇六

患者姓名：

社保編碼：

聯(lián)系電話：

外傷發(fā)生的時(shí)間,、地點(diǎn),、原因：

請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)填寫“是”或“否”對(duì)下列事項(xiàng)進(jìn)行確認(rèn)：

一、是否有責(zé)任方（）

二,、是否對(duì)賠償事宜進(jìn)行協(xié)商（）

三,、是否得到相應(yīng)賠償（）

四、是否在工作時(shí)間發(fā)生外傷（）

五,、是否在工作場(chǎng)所內(nèi)發(fā)生外傷（）

六,、是否因工作原因受到傷害（）

現(xiàn)承諾：此表填寫內(nèi)容完全屬實(shí)，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退還醫(yī)療保險(xiǎn)撥付款項(xiàng)及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果,。

承諾人：

外傷承諾書 外傷承諾書是由誰開篇七

患者姓名： 社保編碼： 聯(lián)系電話：

外傷發(fā)生的時(shí)間,、地點(diǎn)、原因：

請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)填寫“是”或“否”對(duì)下列事項(xiàng)進(jìn)行確認(rèn)：

一,、是否有責(zé)任方 （ ）

二,、是否對(duì)賠償事宜進(jìn)行協(xié)商 （ ）

三、是否得到相應(yīng)賠償 （ ）

四,、是否在工作時(shí)間發(fā)生外傷 （ ）

五,、是否在工作場(chǎng)所內(nèi)發(fā)生外傷 （ ）

六、是否因工作原因受到傷害 （ ）

現(xiàn)承諾：此表填寫內(nèi)容完全屬實(shí),，如有虛假陳述或弄虛作假行為,，本人愿退

還醫(yī)療保險(xiǎn)撥付款項(xiàng)及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。

承諾人：

年 月 日