隨著人們法律意識(shí)的加強(qiáng),，越來(lái)越多的人通過(guò)合同來(lái)調(diào)和民事關(guān)系,，簽訂合同能夠較為有效的約束違約行為,。合同的格式和要求是什么樣的呢？下面是小編帶來(lái)的優(yōu)秀合同模板,，希望大家能夠喜歡!

專利申請(qǐng)代理合同 專利代理合同簽字流程篇一

一,、委托事項(xiàng)

發(fā)明創(chuàng)造名稱：

□發(fā)明專利

□實(shí)用新型專利

□外觀設(shè)計(jì)專利

授權(quán)上述代理人辦理：

□申請(qǐng)、審批,、批復(fù)程序中的有關(guān)事宜,。

□異議程序中的有關(guān)事宜。

□無(wú)效程序中的有關(guān)事宜,。

□其他有關(guān)事項(xiàng),。

二、費(fèi)用

1.申請(qǐng)代理費(fèi)_________元,，實(shí)審代理費(fèi)_________元,，申請(qǐng)代理加急費(fèi)：_________元，其它費(fèi)用_________元,。

2.代收款項(xiàng)：

實(shí)用新型申請(qǐng)費(fèi)□_________元

發(fā)明申請(qǐng)費(fèi)□_________元

外觀設(shè)計(jì)申請(qǐng)費(fèi)□_________元

實(shí)質(zhì)審查費(fèi)□_________元

公布費(fèi)□_________元

3.代理費(fèi),、代收費(fèi)合計(jì)：_________元

4.交款方式和期限：

現(xiàn)金_________元

支票_________元

三、聲明及保證

被代理人：

1.被代理人為一家依法設(shè)立并合法存續(xù)的企業(yè),，有權(quán)簽署并有能力履行本合同,。

2.被代理人簽署和履行本合同所需的一切手續(xù)均已辦妥并合法有效。

3.在簽署本合同時(shí)，任何法院,、仲裁機(jī)構(gòu),、行政機(jī)關(guān)或監(jiān)管機(jī)構(gòu)均未作出任何足以對(duì)被代理人履行本合同產(chǎn)生重大不利影響的判決、裁定,、裁決或具體行政行為,。

4.被代理人為簽署本合同所需的內(nèi)部授權(quán)程序均已完成，本合同的簽署人是被代理人的法定代表人或授權(quán)代表人,。本合同生效后即對(duì)合同雙方具有法律約束力,。

代理人：

1.代理人為一家依法設(shè)立并合法存續(xù)的企業(yè)，有權(quán)簽署并有能力履行本合同,。

2.代理人簽署和履行本合同所需的一切手續(xù)均已辦妥并合法有效,。

3.在簽署本合同時(shí)，任何法院,、仲裁機(jī)構(gòu),、行政機(jī)關(guān)或監(jiān)管機(jī)構(gòu)均未作出任何足以對(duì)代理人履行本合同產(chǎn)生重大不利影響的判決、裁定,、裁決或具體行政行為,。

4.代理人為簽署本合同所需的內(nèi)部授權(quán)程序均已完成，本合同的簽署人是代理人的法定代表人或授權(quán)代表人,。本合同生效后即對(duì)合同雙方具有法律約束力,。

四、保密

雙方保證對(duì)從另一方取得且無(wú)法自公開(kāi)渠道獲得的商業(yè)秘密(技術(shù)信息,、經(jīng)營(yíng)信息及其他商業(yè)秘密)予以保密,。未經(jīng)該商業(yè)秘密的原提供方同意，一方不得向任何第三方泄露該商業(yè)秘密的全部或部分內(nèi)容,。但法律,、法規(guī)另有規(guī)定或雙方另有約定的除外。保密期限為_(kāi)________年,。

一方違反上述保密義務(wù)的,，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任并賠償由此造成的損失。

五,、不可抗力

本合同所稱不可抗力是指不能預(yù)見(jiàn),、不能克服、不能避免并對(duì)一方當(dāng)事人造成重大影響的客觀事件,，包括但不限于自然災(zāi)害如洪水,、地震、火災(zāi)和風(fēng)暴等以及社會(huì)事件如戰(zhàn)爭(zhēng),、動(dòng)亂,、政府行為等,。

如因不可抗力事件的發(fā)生導(dǎo)致合同無(wú)法履行時(shí)，遇不可抗力的一方應(yīng)立即將事故情況書面告知另一方,，并應(yīng)在________天內(nèi),，提供事故詳情及合同不能履行或者需要延期履行的書面資料，雙方認(rèn)可后協(xié)商終止合同或暫時(shí)延遲合同的履行,。

六,、通知

1.根據(jù)本合同需要發(fā)出的全部通知以及雙方的文件往來(lái)及與本合同有關(guān)的通知和要求等，必須用書面形式,，可采用_________(書信,、傳真、電報(bào),、當(dāng)面送交等方式)傳遞,。以上方式無(wú)法送達(dá)的，方可采取公告送達(dá)的方式,。

2.各方通訊地址如下：_____________________________________________,。

3.一方變更通知或通訊地址，應(yīng)自變更之日起_____日內(nèi),，以書面形式通知對(duì)方;否則,，由未通知方承擔(dān)由此而引起的相應(yīng)責(zé)任

七、爭(zhēng)議的處理

1.本合同受_________國(guó)法律管轄并按其進(jìn)行解釋,。

2.本合同在履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議,，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決，也可由有關(guān)部門調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的,，按下列第_________種方式解決：

(1)提交_________仲裁委員會(huì)仲裁;

(2)依法向人民法院起訴,。

八,、解釋

本合同的理解與解釋應(yīng)依據(jù)合同目的和文本原義進(jìn)行,，本合同的標(biāo)題僅是為了閱讀方便而設(shè)，不應(yīng)影響本合同的解釋,。

九,、補(bǔ)充與附件

本合同未盡事宜，依照有關(guān)法律,、法規(guī)執(zhí)行,，法律、法規(guī)未作規(guī)定的,，甲乙雙方可以達(dá)成書面補(bǔ)充協(xié)議,。本合同的附件和補(bǔ)充合同均為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等的法律效力,。

十,、合同效力

本合同自雙方或雙方法定代表人或其授權(quán)代表人簽字并加蓋公章之日起生效,。有效期為_(kāi)_________年，自______年_____月_____日至______年_____月_____日,。本合同正本一式_____份,，雙方各執(zhí)_____份，具有同等法律效力;合同副本_____份,，送_________留存一份,。

被代理人(蓋章)：_____ 代理人(蓋章)：_____

聯(lián)系人(簽字)：_______ 聯(lián)系人(簽字)：_____

地址：_________________ 地址：_______________

郵編：_________________ 郵編：_______________

電話：_________________ 電話：_______________

傳真：_________________ 傳真：_______________

_________年____月____日 _______年____月____日

簽訂地點(diǎn)：_____________ 簽訂地點(diǎn)：_______

專利申請(qǐng)代理合同 專利代理合同簽字流程篇二

甲方：_________________________

乙方：_________________________

雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》等有關(guān)法規(guī)，本著平等自愿,，互惠互利的原則,，充分友好的協(xié)商如下協(xié)議：

一、代理地區(qū)經(jīng)營(yíng)權(quán)限

1)甲方同意將_________品牌女裝在_________經(jīng)銷權(quán)授予乙方,。

2)乙方不得擅自轉(zhuǎn)讓,，乙方未經(jīng)甲方授權(quán)同意不得跨越權(quán)限范圍以外的地方銷售_________品牌女裝，甲方也不能在同地區(qū)授權(quán)他人經(jīng)銷同品牌產(chǎn)品,。

二,、保證金(代理金

1)甲乙雙方于簽約后，乙方必須七天內(nèi)將保證金及貨品預(yù)付款匯到甲方指定銀行帳號(hào),，此合同方始生效,，如七天內(nèi)乙方款未到甲方指定的帳上，即作為乙方自動(dòng)放棄,，同時(shí)甲方有權(quán)取消本合同,。代理經(jīng)營(yíng)應(yīng)付保證金人民幣_(tái)______元，貨品預(yù)付款人民幣_(tái)______元

2)甲乙雙方于本合同到期時(shí),，乙方不再續(xù)簽：依據(jù)本合同之第八款規(guī)定辦理,，在乙方無(wú)任何違約責(zé)任前提下，將無(wú)息退還乙方保證金,，時(shí)間為30天,。余款處理：以當(dāng)季等值貨品相抵之辦法辦理。

三,、甲方責(zé)任

1)負(fù)責(zé)設(shè)計(jì),，提供裝修圖紙(設(shè)計(jì)費(fèi)用以每平方米_________元計(jì)算)。

2)甲方有義務(wù)協(xié)助乙方為其營(yíng)業(yè)人員安排培訓(xùn)指導(dǎo),，相關(guān)費(fèi)用由乙方承擔(dān),。

四、乙方責(zé)任

1)裝修：根據(jù)甲方提供設(shè)計(jì)方案及陳列規(guī)劃,，定制道具,，對(duì)店鋪或柜位進(jìn)行全方位的裝潢，并達(dá)到我方的要求(拍成相片快遞至甲方公司),，費(fèi)用乙方負(fù)責(zé)。

2)通訊：乙方必須提供給甲方詳細(xì)的通訊地址，本人身份證復(fù)印件,，電話,，傳真，聯(lián)系人，并提供專賣店與專柜的具體詳細(xì)地址與聯(lián)絡(luò)電話。

3)有效證明：乙方必須提供甲方有效的營(yíng)業(yè)執(zhí)照，稅務(wù)登記證明復(fù)印件,。乙方經(jīng)營(yíng)地必須懸掛標(biāo)示_________品牌于明顯位置。乙方店鋪內(nèi)不得銷售其他品牌服飾,。

4)每星期一乙方應(yīng)將上個(gè)星期的銷售情況報(bào)表傳真至甲方,，以便甲方了解市場(chǎng)信息銷售動(dòng)態(tài)。

5)乙方銷售須依照甲方商品之牌價(jià)為基準(zhǔn),，不得更換或涂改甲方商品之標(biāo)示牌標(biāo)簽,。

五、結(jié)算方式

1)乙方要求出貨與追加,，必須款到發(fā)貨,，由甲方協(xié)助代為發(fā)貨。甲方有權(quán)不接受電話等其他形式的口頭追加或不符合要求的追加單,，追加有效期為：公司接到追加單之日起,，二十天內(nèi)有效，如需延長(zhǎng)在截止日中指明,。

2)乙方供貨折扣為相關(guān)商品零售價(jià)的_________%(以上價(jià)格為不含稅價(jià)格),。

六、退換貨方式

1)質(zhì)量問(wèn)題：乙方收貨后,，如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題,，以傳真格式三天內(nèi)通知公司業(yè)務(wù)部，如當(dāng)時(shí)不通知?jiǎng)t視為正品,，如有損壞公司概不負(fù)責(zé),。并在10天內(nèi)返回(日期以收發(fā)貨品的包裹票為準(zhǔn))，甲方應(yīng)予無(wú)條件換貨,。

2)串號(hào)問(wèn)題：乙方收貨后在三天內(nèi)提出異議,，逾期甲方有權(quán)不受理。

3)退換：乙方可以在合同約定的退換率內(nèi)調(diào)貨(在非質(zhì)量原因前提下,，每季同款，同色,，同碼累計(jì)不得超過(guò)5件),。期限一個(gè)月(日期以收發(fā)貨品的包裹票為準(zhǔn))返回的貨品必須完好無(wú)損(含吊牌)無(wú)污漬，不影響貨品的再銷售否則甲方有權(quán)不受理,。

七,、違約條款

1)甲乙雙方必須嚴(yán)格遵守合同中的每一條款,，如任何一方違約，則違約方必須賠付另一方保證金的全額作為違約款,。

2)除合同中有關(guān)合同終止條款外,，任何一方若無(wú)正當(dāng)理由而任意終止合同時(shí)，則違約方得向另一方支付保證金款的全額違約金,。

八,、合同終止

乙方如有下述條件之一者，甲方有權(quán)解除本合同：

1)乙方于經(jīng)營(yíng)期中,，有損甲方名譽(yù),，信用與經(jīng)濟(jì)等行為者。

2)乙方未經(jīng)甲方同意,，擅自跨區(qū)域經(jīng)營(yíng),。

3)乙方因經(jīng)營(yíng)不善，導(dǎo)致歇業(yè),，停業(yè),，合并與轉(zhuǎn)讓等行為者。

4)合同期屆滿或甲乙任何一方提出希望中止本合同,，必須提前一個(gè)月以書面形式通知另一方,。

九、爭(zhēng)議解決

1)本合同未盡事宜,，由甲乙雙方協(xié)商解決,。

2)本合同如涉及訴訟，雙方同意以甲方所在地人民法院作為第一管轄法院審理,。

十,、本合同自簽字之日起生效，從______年_____月_____日至______年_____月_____日,，有效期為_(kāi)_____年,，期滿自動(dòng)失效。

十一,、本合同一式貳份,，甲乙雙方各執(zhí)壹份，經(jīng)雙方簽字,，公司蓋章后方始生效,。甲方(蓋章)：_______________乙方(蓋章)：_______________

委托代理人(簽字)：_________委托代理人(簽字)：_________

_________年________月______日_________年_______月_______日

簽訂地點(diǎn)：___________________簽訂地點(diǎn)：________________

專利申請(qǐng)代理合同 專利代理合同簽字流程篇三

合同編號(hào)：

委托方： (甲方)，法人代表： 營(yíng)業(yè)地址為：

企業(yè)代碼： 郵政編碼： 電話： ,。

本合同受托方為_(kāi)______________公司(以下簡(jiǎn)稱乙方),， 營(yíng)業(yè)地址為_(kāi)_____________室，電話________________郵政編碼_____________,。

甲方擬就“ ”項(xiàng)目委托乙方代理申請(qǐng) □ 中國(guó)發(fā)明專利 □ 中國(guó)實(shí)用新型專利 □ 中國(guó)外觀設(shè)計(jì)專利,，乙方接受甲方委托承辦專利申請(qǐng)至專利局作出對(duì)申請(qǐng)最終結(jié)果期間內(nèi)的有關(guān)代理事務(wù),。

經(jīng)雙方協(xié)商，確定以下條款,，共同遵照?qǐng)?zhí)行,。

一、甲方授權(quán)乙方辦理專利申請(qǐng)程序中(不包括專利復(fù)審)的有關(guān)事務(wù),。

二,、乙方委派 作為甲方專利代理人，在甲方授權(quán)范圍內(nèi)開(kāi)展代理業(yè)務(wù),。

三,、甲方項(xiàng)目的發(fā)明人應(yīng)充分地、完整地,、 真實(shí)地向代理人介紹有關(guān)情況及內(nèi)容,，并按代理人的要求提供技術(shù)資料、證據(jù),、圖紙,、背景文件等， 積極配合代理人開(kāi)展工作,，給予乙方工作便利,。 在必要時(shí)甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)乙方的要求補(bǔ)充技術(shù)資料、證據(jù),、圖紙等文件,。甲方發(fā)明人應(yīng)對(duì)所提供的證據(jù)、資料,、圖紙,、背景文件的真實(shí)性負(fù)責(zé)， 并對(duì)其承擔(dān)法律責(zé)任,。

四,、合同生效后， 乙方在收到甲方的技術(shù)資料等文件后應(yīng)對(duì)其中未公開(kāi)的部分承擔(dān)保密義務(wù),。 乙方應(yīng)在收到甲方提供完整的技術(shù)資料后的一個(gè)月內(nèi)向中國(guó)專利局遞交專利申請(qǐng)文件,，并向甲方提供所承辦的文件副本一套。

五,、甲方專利申請(qǐng)項(xiàng)目的發(fā)明人為：甲方指定 為聯(lián)系人,，負(fù)責(zé)勾通代理人與甲方的聯(lián)系。 其聯(lián)系地址： ,，電話為：

六,、甲方如發(fā)生地址變更或更換聯(lián)系人， 應(yīng)及時(shí)將變更后的地址及有關(guān)情況及時(shí)通知

乙方,，由此產(chǎn)生的變更費(fèi)用由甲方承擔(dān),。 由于甲方提供的地址有誤或不詳或因變更后未及時(shí)通知乙方而引起的后果由甲方承擔(dān)責(zé)任。 由于乙方填寫錯(cuò)誤所造成的后果由乙方承擔(dān)責(zé)

任,。

七,、在本合同有效期內(nèi)乙方應(yīng)按甲方提供的通訊處及時(shí)送達(dá)有關(guān)文件， 送達(dá)可用信函郵寄,，送達(dá)時(shí)間推定為貳周,。

八、甲方應(yīng)當(dāng)及時(shí)按乙方的要求辦理有關(guān)事項(xiàng),， 及時(shí)按乙方的要求繳納有關(guān)費(fèi)用,。否則，所造成的后果由甲方自己承擔(dān),。

九,、甲方應(yīng)向乙方支付的代理費(fèi)用為實(shí)用新型_________(大寫)_______________________在合同生效時(shí)甲方向乙方一次付清代理費(fèi)。

十,、乙方不擔(dān)保所代理案件的最終結(jié)果,， 所代理事務(wù)的最終結(jié)果由甲方承擔(dān)。

十一,、在本合同有效期內(nèi)如有特殊情況乙方可以自行更換代理人,， 并應(yīng)在代理人更換

后一個(gè)月內(nèi)通知甲方，由此產(chǎn)生的著錄變更費(fèi)用由乙方承擔(dān),。

十二,、由于乙方的過(guò)失造成所代理的專利申請(qǐng)被視為撤回， 乙方全額退還已收取的代理費(fèi),，同時(shí)退賠甲方已向中國(guó)專利局繳納的全部費(fèi)用,。由于乙方不履行合同義務(wù)所造成的后果由乙方承擔(dān)。 如所造成的后果使代理工作無(wú)法繼續(xù)或無(wú)必要繼續(xù)時(shí),，本合同即告終止,， 乙方向甲方雙倍返還所收取的代理費(fèi)。由于乙方的代理人泄露秘密造成甲方損失的,， 乙方承擔(dān)由此產(chǎn)生的直接經(jīng)濟(jì)責(zé)任,。同時(shí)甲方有權(quán)向乙方上級(jí)主管部門直至司法機(jī)關(guān)提出申訴， 依法追究有關(guān)人員的責(zé)任,。

十三,、由于甲方不履行合同義務(wù)所造成的后果由甲方承擔(dān)。 如所造成的后果使代理工作無(wú)法繼續(xù)或無(wú)必要繼續(xù)時(shí),，本合同即告終止,。由于非乙方原因而使甲方失去專利申請(qǐng)權(quán)時(shí)本合同即告終止。上述兩款中的任一事件發(fā)生后，甲方所付的專利代理費(fèi)等均不再返還,。

十四,、本合同未盡事宜，雙方應(yīng)另行協(xié)商,，訂立補(bǔ)充條款,，所訂立的補(bǔ)充條款視為本合同的補(bǔ)充部分。

十五,、本合同有效期限,，除本合同第十二條、第十三條情況外,， 自本合同雙方簽字之日生效至委托事務(wù)完成之日終止,。本合同約定的代理事務(wù)完成、 合同終止后,，本條即為代理關(guān)系終止,、解除委托關(guān)系的條款。

十六,、本合同終止后乙方不再對(duì)甲方所委托的事務(wù)承擔(dān)責(zé)任,， 對(duì)中國(guó)專利局再寄來(lái)的

與案件有關(guān)的函件及涉及費(fèi)用變動(dòng)的通知亦無(wú)轉(zhuǎn)遞的義務(wù)。

十七,、專利代理委托書為本合同的附件,， 乙方以專利代理委托書為工作憑證。

十八,、本合同一式叁份,，具有等同效力，由甲方持一份,，乙方持兩份,。

甲方:(簽字章)： 乙方：××××公司

法人代表(簽字章畫押)： 代理人(簽字章畫押)：

年 月 日

收 條?

今收到______________________________________________________款項(xiàng)

(款項(xiàng)來(lái)源)大寫人民幣_(tái)___________元( )。??

收款人姓名(簽章畫押)?

日期??

收 條?

今收到______________________________________________________款項(xiàng)

(款項(xiàng)來(lái)源)大寫人民幣_(tái)___________元( ),。??

收款人姓名(簽章畫押)?

日期??

專利申請(qǐng)代理合同 專利代理合同簽字流程篇四

根據(jù)專利法第十九條二款規(guī)定,，茲委托______(地址：______)

專利代理人______代為辦理

名稱為_(kāi)_____的發(fā)明創(chuàng)造

申請(qǐng)發(fā)明專利

實(shí)用新型專利

外觀設(shè)計(jì)專利

授權(quán)上述代理人辦理，

申請(qǐng),、審批,、批復(fù)程序中的有關(guān)事宜。

異議程序中的有關(guān)事宜,。

無(wú)效程序中的有關(guān)事宜,。

其他有關(guān)事項(xiàng)。

委托人(單位或個(gè)人)______(蓋章或簽字)

委托單位代表人______(蓋章或簽字)

___年___月___日

注意事項(xiàng)：

1.本表應(yīng)認(rèn)真填寫,，字體應(yīng)端正清晰,。

2.表中的方格“”供填表人在填寫選擇項(xiàng)目時(shí)使用，若有方格后所述情況，應(yīng)在方格內(nèi)標(biāo)上“√”號(hào),。

3.受委托單位填寫在第一空欄內(nèi),，要求填寫全稱。

4.專利代理人欄內(nèi)應(yīng)填寫在具體辦理該專利申請(qǐng)的人名,，不得超過(guò)兩人,。

5.如有超出所列代理權(quán)限的,，可在其他有關(guān)事項(xiàng)欄目下填寫,。

6.委托方是單位時(shí)，要加蓋公章,，同時(shí)該單位代表要簽字,，委托方是個(gè)人時(shí)，要求本人簽字,。

專利申請(qǐng)代理合同 專利代理合同簽字流程篇五

案卷號(hào)：____________

甲方：____________________________

乙方：________專利商標(biāo)代理有限公司

1.甲方委托乙方代理以下發(fā)明創(chuàng)造(下稱“該發(fā)明創(chuàng)造”)的專利代理申請(qǐng)事務(wù)：

項(xiàng)目名稱：____________________________________________

申請(qǐng)專利類型：發(fā)明 實(shí)用新型外觀設(shè)計(jì)

申請(qǐng)人：________________________

申請(qǐng)人單位代碼/身份證號(hào)：____________________

申請(qǐng)人地址：_________________________________

郵政編碼：___________________________________

發(fā)明人：_____________________________________

聯(lián)系人：_____________________________________

聯(lián)系電話：________________ e-mail：__________

2.乙方接受甲方委托,，指派專利代理人：___________________(tel：______________)依法辦理上款專利代理事務(wù)。乙方所派代理人必須依法維護(hù)甲方的合法權(quán)益,，為甲方提供的技術(shù)保密,。如指派的代理人因故不能執(zhí)行，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)另行指派專利代理人接替,。

3.甲方應(yīng)真實(shí)地向?qū)＠砣岁愂鲈擁?xiàng)目的背景和技術(shù)資料及有關(guān)數(shù)據(jù),，積極配合專利代理人辦理專利事務(wù)，甲方如有弄虛作假和不配合行為,，乙方有權(quán)終止代理,，但所收費(fèi)用不退。

4.甲方可隨時(shí)解除與乙方的委托代理關(guān)系,，但所收費(fèi)用不退,。

5.在本合同生效期間，如有本合同條款1中所列的“申請(qǐng)人地址” ,、 “聯(lián)系人地址,、”“聯(lián)系人”、“聯(lián)系電話”等發(fā)明創(chuàng)造中任何一項(xiàng)發(fā)生變化時(shí),，甲方務(wù)必及時(shí)以書信郵寄或傳真的方式通知乙方,，否則，一切因此而造成的后果完全由甲方自行負(fù)責(zé),。

6.甲方支付給乙方的費(fèi)用包括：

代理費(fèi)：_____________________申請(qǐng)費(fèi)：__________________實(shí)申請(qǐng)求費(fèi)：__________________其它：___________________

合計(jì)(大寫)：__________________________________

7.本合同自乙方收到費(fèi)用之時(shí)起生效,，至授權(quán)發(fā)明公開(kāi)或駁回通知書下達(dá)為止。

甲方：_________________

代表(簽章)：_________

日期：_________________

乙方：_________________

代理人(簽章)：_______

地址：_________________

郵編：_________________

咨詢電話：_____________

傳真：_________________

帳戶：_________________

開(kāi)戶銀行：_____________

帳號(hào)：_________________

日期：_________________