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供水供電協(xié)議書篇一

乙方：×××有限公司

經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,，就甲方向乙方提供桶裝飲用水事宜達(dá)成如下協(xié)議：

自20xx年月日至20xx年月日止,。

1、甲方每次向乙方提供的桶裝水,，凈裝水量不得低于18.9l,。

2、如無特別要求,，甲方每次向乙方提供的桶裝水為山泉水,，如需飲用其它礦泉水,、純凈水，應(yīng)在《飲用水使用明細(xì)表》中注明,；

3,、桶裝飲用水價(jià)格：

（1）山泉水：6.5元/桶；（2）礦泉水：8.5元/桶,；（3）純凈水：5.5元/桶,。

4、如因甲方原因需調(diào)整飲用水價(jià)格的,，應(yīng)另外簽訂附加協(xié)議,，經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后方能生效。

1,、甲方送水工作人員在乙方工作場所內(nèi),，應(yīng)自覺遵守乙方的各項(xiàng)規(guī)章制度、安全生產(chǎn)以及環(huán)保要求,。要愛護(hù)甲方財(cái)物,，不得損壞，如有人為損壞,，甲方要照價(jià)賠償,。

2、乙方用水每滿桶,，甲方免費(fèi)提供一臺(tái)迷你飲水機(jī)給乙方使用,；每滿桶，甲方免費(fèi)提供一臺(tái)飲水機(jī)（冷熱水功能）給乙方使用,。飲水機(jī)所有權(quán)歸乙方所有,。

3、甲方免費(fèi)為乙方增加個(gè)周轉(zhuǎn)桶供乙方使用,，周轉(zhuǎn)桶所有權(quán)歸甲方所有,。乙方如用水需要，要求增加周轉(zhuǎn)桶的,，應(yīng)按40元/桶的價(jià)格支付周轉(zhuǎn)桶押金,。

4、甲方接到乙方用水電話通知,，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)將飲用水送達(dá)乙方指定送水點(diǎn),。

5、甲方應(yīng)定期對乙方飲水機(jī)進(jìn)行免費(fèi)保養(yǎng)和消毒,，辦公樓飲水機(jī)每半年應(yīng)全面消毒清洗一次,，車間飲水機(jī)每季度免費(fèi)消毒清洗一次。

6、飲水機(jī)使用期三年內(nèi),，對非人為原因造成的損壞,，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)免費(fèi)維修或更換。飲水機(jī)損壞,，如當(dāng)天無法完成維修的,，應(yīng)于次日免費(fèi)提供備用飲水機(jī)給乙方使用。如因乙方人為原因造成的損壞,，甲方可適當(dāng)收取維修費(fèi)用,。

7、協(xié)議期內(nèi),，甲方每半年免費(fèi)贈(zèng)送箱小瓶飲用水給乙方,。

1、甲方所提供的飲水機(jī)必須符合國家規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),，因產(chǎn)品本身質(zhì)量問題導(dǎo)致乙方損失的,，由甲方負(fù)責(zé)。

2,、甲方所提供的飲用水必須符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn),，因衛(wèi)生不達(dá)標(biāo)導(dǎo)致乙方人員傷害的，由甲方負(fù)責(zé),。

乙方于每月初10日前與甲方核對飲用水桶裝數(shù),、周轉(zhuǎn)桶數(shù)量及費(fèi)用數(shù)額，核對無誤后甲方出具正式發(fā)票,，乙方于收到發(fā)票后7個(gè)工作日內(nèi)以轉(zhuǎn)賬的方式一次性結(jié)清。如協(xié)議終止,，乙方應(yīng)按收回周轉(zhuǎn)桶數(shù)量將周轉(zhuǎn)桶押金一次性退還給乙方,。如有損壞，按40元/桶進(jìn)行結(jié)算,。

本協(xié)議未盡事宜,，甲乙雙方應(yīng)共同協(xié)商解決。協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效。

甲方：×××礦泉水有限公司乙方：×××有限公司甲方（代表）簽字：乙方（代表）簽字：日期：日期：

供水供電協(xié)議書篇二

甲方：

乙方（用戶）：

乙方因用水需要,，向甲方提出供水的需求,。為了更好的做好供水管理工作和方便用戶，同時(shí)也為了明確雙方的責(zé)任,，特訂立如下協(xié)議,，望雙方信守執(zhí)行：

1、乙方應(yīng)遵守《河北安國現(xiàn)代中藥工業(yè)園區(qū)供水管理辦法》的有關(guān)規(guī)定。

2,、甲方應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定,，維護(hù)管網(wǎng)日常運(yùn)行，定期進(jìn)行管網(wǎng)檢測,，保證乙方供水區(qū)域管網(wǎng)的水質(zhì),、水壓合格率，確保用水安全,。

3,、乙方的戶外供水管網(wǎng)應(yīng)由甲方確定接水點(diǎn)、管道走向,、立管位置,、閥位、表位及開口點(diǎn),，并可預(yù)留未報(bào)裝用戶的接口點(diǎn),，以利今后其他用戶報(bào)裝，乙方不得以任何理由阻撓,。

4,、再報(bào)裝接水時(shí)，乙方應(yīng)繳納甲方規(guī)定所需的接水管材及附屬配件的報(bào)裝費(fèi)用,。如遇到戶外管道已經(jīng)堵塞,、腐爛的，應(yīng)同時(shí)辦理戶外水管改裝和路面開挖手續(xù),，并承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用,，以確保乙方正常供水。

5,、甲方如需停水,，提前告知乙方，并優(yōu)先供水,。

6,、甲方應(yīng)按照安裝規(guī)范相關(guān)規(guī)范要求進(jìn)行施工，確保安裝的供水立管,、表箱美觀,、牢固、平直,。施工完畢,，應(yīng)及時(shí)

修補(bǔ)墻面、孔洞,，修復(fù)地面,，并清理現(xiàn)場,。

7、甲方應(yīng)對水表進(jìn)行定期檢測,，確保計(jì)量準(zhǔn)確,，乙方應(yīng)保護(hù)好表前水管、水表,、表箱等供水設(shè)施不至于損傷,、失竊，如保護(hù)不善,，乙方應(yīng)承擔(dān)損失和修理費(fèi)用,。

8、乙方不得擅自拆卸,、遷移,、改動(dòng)表前閥門、水表及塑封,，以影響水表正常計(jì)量,，否則視為盜水行為，根據(jù)《河北安國現(xiàn)代中藥工業(yè)園區(qū)供水管理辦法》進(jìn)行處罰,。

9,、乙方必須按時(shí)支付水費(fèi)，如不支付,，經(jīng)甲方催款后仍逾期不交水費(fèi),，甲方將按照《河北安國現(xiàn)代中藥工業(yè)園區(qū)供水管理辦法》中有關(guān)規(guī)定，停止對乙方供水,，并追繳欠款及加收滯納金,。

10、凡是乙方在報(bào)裝立戶前發(fā)生的供水費(fèi)用,，應(yīng)無條件給予繳納清楚,，否則，甲方有權(quán)拒絕報(bào)裝河保留追交水費(fèi)的權(quán)利,。

11、如與其他問題,，參照《河北安國現(xiàn)代中藥工業(yè)園區(qū)供水管理辦法》中有關(guān)規(guī)定解決,。

12、本協(xié)議一式二份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，蓋章簽字后生效，用水結(jié)束后失效,。

甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）：

日期：20xxx年12月1日

供水供電協(xié)議書篇三

委托方：（以下簡稱甲方）

承包方：（以下簡稱乙方）

甲,、乙雙方經(jīng)充分協(xié)商,，簽訂本合同，以資信守,。

第一條,、工程概況

1.1本工程是指：甲方項(xiàng)目供水工程。

1.2 工程地點(diǎn)：項(xiàng)目,。

第二條,、承包方式及承包范圍：

2.1承包方式：的形式，由乙方以包報(bào)裝,、包設(shè)計(jì),、包工、包料,、包質(zhì)量,、包安全、包文明施工,、包工期,、包機(jī)械費(fèi)、包項(xiàng)目措施費(fèi),、包測量費(fèi),、包行政規(guī)費(fèi)（含辦理因管道安裝的路面開挖手續(xù)及其修復(fù)費(fèi)用）、包驗(yàn)收合格,、包領(lǐng)取水表（指一戶一表用水表）,、包裝表通水、包保修及包稅金,、協(xié)助向相關(guān)政府主管部門辦理報(bào)批手續(xù)等的方式承包,，不增不減，自負(fù)盈虧,。

2.2 承包范圍：項(xiàng)目供水管材的供貨及安裝,，管道試壓、消毒,、沖洗,、驗(yàn)收，生活水池清洗,，安裝市政水表通水使用,。詳見本合同附件《工程預(yù)算

書》。

第三條,、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及乙方的質(zhì)量保證

3.1 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：按現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,，工程施工質(zhì)量達(dá)到自來水公司驗(yàn)收合格標(biāo)準(zhǔn)。

3.2乙方必須嚴(yán)格按照本合同約定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及甲方確認(rèn)的施工圖紙和用料進(jìn)行施工,，保證質(zhì)量,。

3.3 如通水竣工前本工程有質(zhì)量問題,，皆由乙方無償維修。

3.4 通水竣工后,，乙方應(yīng)做好牢固可靠的安全防范標(biāo)識,，以減少碰撞或損壞；如甲方其他專業(yè)工程造成損壞,，乙方不作無償維修,。

第四條、工期

4.1工期：天,，其中施工工期為天,，乙方須在年月日前完成安裝，通過市自來水公司試壓驗(yàn)收,、沖洗消毒,，在年月日前安裝通水并交付甲方使用。

4.2乙方在本工程的施工過程中必須按甲方的要求配合甲方建設(shè)工程的施工,。

第五條,、合同價(jià)款

5.1本合同價(jià)款形式采用第***種計(jì)價(jià)模式，合同總價(jià)暫定為人民幣******元整（大寫：****元）

⒈固定單價(jià)合同

合同價(jià)款中包括的風(fēng)險(xiǎn)范圍：

⑴僅工程量增減在± %以內(nèi),，綜合單價(jià)不調(diào)整,。

⑵僅主要材料價(jià)格變化在±%以內(nèi)，材料價(jià)格不調(diào)整,。

⑶政策性調(diào)整（如預(yù)算工資單價(jià)調(diào)整）：,。

工程量清單漏項(xiàng)、設(shè)計(jì)變更以及施工條件變更不應(yīng)包括在承包人的風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi),。 ⒉固定總價(jià)合同

合同價(jià)款中包括的風(fēng)險(xiǎn)范圍：

⑴包干范圍：,。

⑵包干風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) %，包干范圍內(nèi)不宜調(diào)整合同價(jià)款,。

⑶不計(jì)包干風(fēng)險(xiǎn)系數(shù),，主要材料價(jià)格變化幅度在± %以內(nèi)，材料價(jià)格不調(diào)整,，幅度在± %以外,，其超出部分的價(jià)差由發(fā)包人承擔(dān)或受益。

⑷不計(jì)包干風(fēng)險(xiǎn)系數(shù),，政策性調(diào)整（如預(yù)算工資單價(jià)調(diào)整）：,。

合同包干范圍外的設(shè)計(jì)變更、施工條件變更不應(yīng)包括在承包人的風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi),。

⒊可調(diào)價(jià)格合同

調(diào)整因素：

⑴法律、法規(guī)和國家有關(guān)政策變化影響合同價(jià)款,；

⑵省,、市工程造價(jià)管理機(jī)構(gòu)發(fā)布的價(jià)格調(diào)整,；

⑶經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)計(jì)變更以及清單漏項(xiàng)、誤算和估算量的調(diào)整,；

⑷施工條件,、工期變化等（非承包人原因）造成的額外費(fèi)用；

⑸雙方約定的其他因素,。

5.2其他項(xiàng)目費(fèi)的確定

⒈施工配合費(fèi)：發(fā)包人單獨(dú)分包的工程,，總包單位按分包工程造價(jià)的%或按向發(fā)包人計(jì)取。 ⒉工程按質(zhì)論價(jià)：發(fā)包人要求工程質(zhì)量達(dá)到優(yōu)質(zhì)工程,，承包人增加的施工成本按分部分項(xiàng)工程費(fèi)的%（或按工程總造價(jià)的 %）計(jì)?。或?yàn)收不合格的,，除返工合格,，另按分部分項(xiàng)工程費(fèi)的%（或按工程總造價(jià)%）扣罰工程款。

⒊工期獎(jiǎng)：,。

⒋其他：,。

第六條、合同價(jià)款調(diào)整

6.1工程量的調(diào)整

6.1.1工程量調(diào)整范圍：清單漏項(xiàng),、計(jì)算誤差,、估算工程量、設(shè)計(jì)變更等,。

6.1.2工程量調(diào)整方法：

⒈采用固定單價(jià)或可調(diào)價(jià)格合同,，清單漏項(xiàng)、計(jì)算誤差,、估算工程量等均按實(shí)調(diào)整,。 ⒉合同約定范圍外的設(shè)計(jì)變更按實(shí)調(diào)整。

⒊施工期間承包人完成發(fā)包人要求的合同外的零星簽證用工等,，由承包人提出現(xiàn)場簽證,，發(fā)包人（監(jiān)理）確認(rèn)后，其費(fèi)用列入零星工作項(xiàng)目計(jì)價(jià)表,。

6.2綜合單價(jià)的調(diào)整

綜合單價(jià)的調(diào)整范圍：工程量變更,、材料價(jià)格變化、預(yù)算工資單價(jià)等政策性調(diào)整,、項(xiàng)目特征變更,、暫定價(jià)等。其中工程量變更,、材料價(jià)格變化,、預(yù)算工資單價(jià)等政策性調(diào)整的調(diào)整條件按前面約定。

綜合單價(jià)的調(diào)整方法：

⒈因工程量的變化調(diào)整單價(jià),。

⑴因清單計(jì)算誤差或估算量的調(diào)整以及設(shè)計(jì)變更引起工程量的增加超過%,，其增加部分工程量的綜合單價(jià)調(diào)整方法：,。

⑵因清單計(jì)算誤差或估算量的調(diào)整以及設(shè)計(jì)變更引起工程量的減少超過%，減少后剩余部分的'工程量的綜合單價(jià)調(diào)整方法：,。

⑶因清單漏項(xiàng)或設(shè)計(jì)變更引起新的工程量清單項(xiàng)目,，其綜合單價(jià)的確定按下述方法進(jìn)行： ①合同中已有適用新增項(xiàng)目的單價(jià)，按合同中已有的價(jià)格,；

②合同中只有類似新增項(xiàng)目的單價(jià),，可以參照類似價(jià)格；

③合同中沒有適用或類似新增項(xiàng)目的單價(jià),，由承包人提出,，發(fā)包人確認(rèn)。雙方不能協(xié)商一致的,，按建設(shè)行政主管部門發(fā)布的計(jì)價(jià)辦法或計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)價(jià),。

⒉因材料價(jià)格的變化調(diào)整材料單價(jià)

施工期間主要材料價(jià)格漲跌超過± %，超過部分進(jìn)行補(bǔ)差,。補(bǔ)差方法：,。

⒊因人工工資單價(jià)的政策性變化調(diào)整單價(jià)

⑴工日數(shù)的確定：合同約定范圍內(nèi)的工日數(shù)以中標(biāo)價(jià)中的工日數(shù)為準(zhǔn)。

⑵預(yù)算工資單價(jià)調(diào)整方法：,。

⑶因人工工資單價(jià)的調(diào)整引起管理費(fèi),、利潤的調(diào)整：。

⒋因項(xiàng)目特征的變化調(diào)整單價(jià)

⑴清單項(xiàng)目中減少一項(xiàng)或幾項(xiàng)子項(xiàng)內(nèi)容,，則直接減去該項(xiàng)子目單價(jià),。

⑵清單項(xiàng)目中增加一項(xiàng)或幾項(xiàng)子項(xiàng)內(nèi)容，則相應(yīng)增加該項(xiàng)子目單價(jià),。子目單價(jià)的確定同因工程量的變化調(diào)整單價(jià)方法,。

⑶清單項(xiàng)目中減少一項(xiàng)或幾項(xiàng)子項(xiàng)內(nèi)容的同時(shí)增加一項(xiàng)或幾項(xiàng)子項(xiàng)內(nèi)容，則重新組價(jià),，按上述兩種方法確定,。

⑷清單項(xiàng)目中某項(xiàng)子目數(shù)量發(fā)生變化，則數(shù)量按實(shí)調(diào)整,，子目單價(jià)不變,。

⑸清單項(xiàng)目中某項(xiàng)子目材料規(guī)格不變，品牌改變,，則只需調(diào)整材料價(jià)格,；規(guī)格改變，單價(jià)重新確定,。

⒌暫定價(jià)的調(diào)整

⑴暫定材料價(jià)格調(diào)整方法：,。

⑵暫定項(xiàng)目費(fèi)用調(diào)整方法：。

6.3措施費(fèi)的調(diào)整

措施費(fèi)的調(diào)整范圍：工程量變更、施工條件改變,、工期改變等,。

供水供電協(xié)議書篇四

甲方：xxx自來水公司 乙方：

為保證甲乙雙方在城市供水管理運(yùn)營和使用中的合法權(quán)益，經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議并遵照執(zhí)行,。

一、甲方按我市城市供水有關(guān)規(guī)定向乙方供水,，按水表計(jì)量向乙方收取水費(fèi),，并對乙方供水設(shè)施提供有償維修。

二,、雙方確認(rèn)的水表是乙方用水和甲方,、乙方收取水費(fèi)的依據(jù)，乙方不得擅自進(jìn)行遷移,、廢除,、開啟等操作。乙方要求通水,，應(yīng)提前兩日向甲方申請,。乙方要求通水或者水表變更時(shí)，雙方應(yīng)共同按《乙方計(jì)量水表確認(rèn)登錄表》（見下表）上的內(nèi)容對乙方水表進(jìn)行確認(rèn),。通水前,，乙方水表發(fā)生的水量由甲方承擔(dān)；通水后,，乙方水表發(fā)生的水量由乙方承擔(dān),。

三、水表產(chǎn)權(quán)屬乙方所有,，水表出現(xiàn)損壞,、丟失、失準(zhǔn)等問題由產(chǎn)權(quán)方負(fù)責(zé)維修或更換,。

四,、甲乙雙方對供水管線的管理維護(hù)責(zé)任以乙方水表前三通為界，自乙方水表前三通（包括三通）至乙方一側(cè)的供水管線由乙方負(fù)責(zé)管理維護(hù),。

五,、乙方按照乙方核定的用水量、用水性質(zhì),，依現(xiàn)行水價(jià)和甲方規(guī)定的時(shí)間,、地點(diǎn)向甲方繳納水費(fèi)（每月1至15日交納水費(fèi)，每拖欠一天加收水費(fèi)金0.5%的違約金）,。乙方對水費(fèi)有異議時(shí),，應(yīng)于當(dāng)月的22日前到甲方解決爭議，逾期不交水費(fèi)也不解決爭議，甲方視乙方為故意欠費(fèi),，按有關(guān)規(guī)定處理,。

六、乙方改變用水性質(zhì)要及時(shí)向甲方申請,，否則,，甲方將按現(xiàn)行水價(jià)分類中價(jià)位最高的用水性質(zhì)向乙方核收本期水費(fèi)。

七,、乙方終止用水或隨房產(chǎn)交易轉(zhuǎn)讓甲方供水,，要提前到甲方處辦理清算水費(fèi)和銷戶、過戶等手續(xù),，否則,，由乙方承擔(dān)因乙方未及時(shí)辦理有關(guān)手續(xù)給甲方造成的損失。如乙方出租該房屋,，乙方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào),、落實(shí)和督促租賃方向甲方繳納水費(fèi)事宜，租賃方拖欠水費(fèi)由乙方承擔(dān),。

八,、本協(xié)議甲乙雙方各一份，自簽訂之日生效,。有未盡事宜服從黃驊市城市供水有關(guān)規(guī)定,。

甲方：xxx自來水公司（蓋章） 代表簽字： 乙方： （蓋章） 代表簽字：

供水供電協(xié)議書篇五

定協(xié)議雙方：

市aa辦事處（以下簡稱甲方）

法定代表人：xxx辦事處主任李xx，男,、漢,、41歲，xx村村民,，駐該村（以下簡稱乙方）

為保障xx村辦養(yǎng)殖區(qū)供水,，甲方將投資新建的水塔及配套供水設(shè)施，交由乙方管理,，現(xiàn)雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上,，充分協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容，以資共同遵守,。

一,、甲方將水塔及配套供水設(shè)施無償提供給乙方使用，乙方應(yīng)交押金20xx元整,。

二,、乙方應(yīng)妥善管理，認(rèn)真履行水塔及配套供水設(shè)施（主管道）修理,、維修義務(wù)并承擔(dān)修理,、維修費(fèi)用。若管理不善造成損壞，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任,。

三,、乙方必須充分保證200畝養(yǎng)殖區(qū)用戶正常供水。

四,、養(yǎng)殖區(qū)供水水價(jià),，每立方米0.8元。若電價(jià)上漲,，水價(jià)另行商議,。

五、在管理期間,，除不可抗力外，由水塔引發(fā)的事故而產(chǎn)生的責(zé)任全部由乙方承擔(dān),。

六,、若養(yǎng)殖區(qū)擴(kuò)建管道，由乙方投資安裝,，費(fèi)用由乙方從養(yǎng)殖用戶中收取,。

七、違約責(zé)任,。

不履行上述條款約定義務(wù),，違約方應(yīng)承擔(dān)違約金4000元。

八,、本合同一式兩份,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,。

九,、本合同自雙方簽字之日起生效。

甲方（簽章）：

乙方（簽字）：

訂立時(shí)間20xx年月日

供水供電協(xié)議書篇六

甲方：

乙方：

甲,、乙雙方在協(xié)商自愿,、平等互利的基礎(chǔ)上，簽訂本供水協(xié)議：

1,、甲方負(fù)責(zé)為乙方提供生產(chǎn),、生活用水；因甲方責(zé)任而使乙方斷水,，甲方每次賠償乙方人民幣壹佰元整,。

2、甲方負(fù)責(zé)整體供水系統(tǒng)日常維護(hù)及維修（包括廠內(nèi)廠外）,，保證水泵,、管道閥門的正常運(yùn)行；定期清洗水池，保證乙方清潔正常用水,；如遇機(jī)器,、管道維修，甲方需提前一天通知乙方,。廠區(qū)內(nèi)的水泵,、管道閥門的配件費(fèi)用由乙方承擔(dān)。廠外的水泵,、管道閥門的配件費(fèi)用由乙方承擔(dān),。

3、甲方一旦接到乙方的供水通知,，需無條件立即安排供水,。

1、乙方按約記錄用水量,，每月25日與甲方核對,，無誤后雙方簽字有效。

2,、乙方按甲乙雙方核對后的數(shù)量,，每噸水按0.6元結(jié)算，并與每月30日前支付上月水費(fèi),，如遇電價(jià)變動(dòng),，按電價(jià)的水噸位計(jì)算。

3,、按目前廠區(qū)生產(chǎn)用水情況,，核定為每月貳仟壹佰元工資，如乙方再建兩臺(tái)爐子投入運(yùn)行,，則工資為貳仟肆佰元每月,。

4、本協(xié)議有效期從20xx年1月1日到乙方廠區(qū)自來水安裝好或

者乙方廠區(qū)搬遷止,。

本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽字后生效,，未盡事宜雙方協(xié)商解決,。原協(xié)議廢止。

甲方（簽字）：

乙方（簽字）：

年月日

簽字定點(diǎn)：