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頂管施工安全協(xié)議責(zé)任書篇一

第 項目部 工地

乙方： 班組(個人)

建筑施工系體力消耗大，高空危險作業(yè)行業(yè),，“安全第一、質(zhì)量至上”宗旨,，必須放在首位,，時刻不能放松，人道是：隱患等于明火,，防范就是救災(zāi),。在公開合理，公正嚴(yán)明,，實事求是的原則下,，本公司領(lǐng)導(dǎo)班子集體研究擬定，在施工中加強(qiáng)自身防護(hù),，夯實安全意識,，劃清安全界限，明確經(jīng)濟(jì)責(zé)任,，經(jīng)甲,、乙雙方商榷一致，達(dá)成以下協(xié)議條款,。

一,、甲方責(zé)任：

1、管理不善,，強(qiáng)行安排,，步驟紊亂,，所造成的安全事故的。

2,、所提供的機(jī)械設(shè)備陳舊,，運(yùn)作失常，造成安全事故的,。

3,、未提供必要的安全防護(hù)用品。

4,、未按要求進(jìn)行安全技術(shù)交底及安全教育,，違章指揮。

二,、乙方責(zé)任：

1,、進(jìn)入施工現(xiàn)場，必須正確佩戴安全帽,，不戴安全帽造成安全事故后果的,。

2,、嚴(yán)禁高空落物,，墜落一件物品，沒有造成后果,，每次罰款伍佰元,，若因此落物傷及他人生命安全，造成的后果將由乙方班組(或個人)承擔(dān),。

3,、嚴(yán)禁在外架上堆放材料，若如發(fā)現(xiàn)堆放一處,，沒有造成后果,，每次罰款貳佰元，若因堆材料傷及他人生命安全,，造成后果的由乙方班組(或個人)全部承擔(dān),。

4、砼工在澆筑砼時,，嚴(yán)禁電線亂拉亂掛,，拖在砼內(nèi)，電機(jī)下方應(yīng)鋪設(shè)木板,，如發(fā)現(xiàn)違章作業(yè),，每次罰款叁佰元，造成事故后果的,，由乙方全部承擔(dān),。

5,、外架料臺，每次只堆放一吊材料,，如有不聽指揮,、亂堆、多堆材料,，因料臺堆放材料超載,，造成安全事故，一切后果由乙方班組(或個人)承擔(dān),。

6,、酒后上崗，每次罰款叁佰元,，造成事故后果的,，由乙方全部承擔(dān)。

7,、攀爬腳手架,、翻越防護(hù)欄桿，私自拆除防護(hù)欄桿,，安全網(wǎng)等每處每次罰款叁佰元,，造成事故后果的，由乙方全部承擔(dān),。

8,、打架斗毆者，每次每方先罰款20__.00元,，然后根據(jù)所調(diào)查原因，對責(zé)任方進(jìn)行重罰,。

9,、生活區(qū)及施工現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)偷盜者，不管偷盜多少每次罰款500.00元,，重者交公安機(jī)關(guān)處理,。

10、工作時間以外外出,，所引起的糾紛由乙方全部承擔(dān),。

11、生活區(qū)及施工現(xiàn)場不得亂接亂拉電線,，否則每次罰款100.00元,，造成事故后果的，由乙方全部承擔(dān),。

12,、在施工范圍內(nèi)進(jìn)行高空,、外圍作業(yè)時，施工班組沒有按要求進(jìn)行防護(hù)或違反操作規(guī)程,，所造成的安全事故由乙方(或個人負(fù)全部責(zé)任;在施工中由于自身原因(操作失誤,、不聽勸告等)造成的一切安全事故由事故責(zé)任人承擔(dān)一切費(fèi)用;(其中：班組之間打群架、電爐取暖,、電熱快燒水,、煤爐取暖、液化氣做飯,、施工外發(fā)生的事故一切由乙方自已負(fù)責(zé)),。

13、本協(xié)議經(jīng)甲,、乙雙方簽字后,，立即生效。

14,、本協(xié)議一式兩份,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,。

三,、附加條款：

甲方：鄭州豫商宏升建設(shè)勞務(wù)有限公司 乙方： 班組

第 項目部 工地

代表： 代表：

電話： 電話：

年 月 日

頂管施工安全協(xié)議責(zé)任書篇二

總包方(甲方)：分包方(乙方)：

______________________________為加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全管理，保護(hù)職工的人身安全,、健康和國家財產(chǎn),，保障施工現(xiàn)場的順利進(jìn)行，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》,、《中華人民共和國建筑法》,、《建筑安裝工程承包合同條例》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》和省(市)關(guān)于建筑工程分包的有關(guān)規(guī)定,，雙方就本工程施工安全生產(chǎn)達(dá)成如下協(xié)議：

一,、工程概況工程名稱：___________________________________工程地點：___________________________________分包內(nèi)容：___________________________________分包方式：___________________________________

二、工期開工日期：__________________竣工日期:__________________

三,、安全生產(chǎn)

1.分包方必須是具有獨立承擔(dān)民事責(zé)任的法人或其他出具其上級單位(法人單位)的委托書,，分包與其資質(zhì)相符在授權(quán)委托書范圍內(nèi)工程的經(jīng)濟(jì)組織。

2.分包方必須熟悉并能嚴(yán)格執(zhí)行《建設(shè)工程施工現(xiàn)場管理規(guī)定》,、《建筑施工現(xiàn)場安全防護(hù)基本標(biāo)準(zhǔn)》,、《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術(shù)規(guī)范》及其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī),、規(guī)范,、標(biāo)準(zhǔn)及各項規(guī)定。能夠積極參加有關(guān)促進(jìn)安全生產(chǎn)的各項活動。

3.分包方必須學(xué)習(xí),、掌握,，并執(zhí)行總包方現(xiàn)行的有關(guān)安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度和管理方式。

4.分包方必須執(zhí)行總包方與分包工程有關(guān)的總體工程施工組織設(shè)計和安全技術(shù)方案,。

5.分包方必須執(zhí)行三級安全教育制度,，項目經(jīng)理、分包工程的負(fù)責(zé)人及特種作業(yè)人員必須執(zhí)行持證上崗制度,。

6.分包方必須執(zhí)行安全生產(chǎn)檢查整改制度,。

7.分包方必須接受總包方或總包方上級主管部門、政府有關(guān)部門的安全生產(chǎn)檢查,。

8.分包方必須執(zhí)行安全生產(chǎn)的防護(hù)設(shè)施,、設(shè)備驗收制度。

9.分包方自帶的施工機(jī)械設(shè)備,，必須符合國家標(biāo)準(zhǔn),、規(guī)定，且機(jī)械性能良好,、安全防護(hù)裝置,、齊全、靈敏,、有效,。

10.分包方必須按規(guī)定為作業(yè)人員配發(fā)合格的勞動防護(hù)用品。

11.分包方必須并執(zhí)行“因工傷亡事故報告制度”,，如分包方施工現(xiàn)場發(fā)生因工傷亡事故,，必須立即向總包方及有關(guān)部門報告，不準(zhǔn)隱瞞不報,，并全力搶救傷員,，保護(hù)事故現(xiàn)場。如因搶救傷員必須移動現(xiàn)場設(shè)備,、設(shè)施時,，要做記錄或拍照。不準(zhǔn)破壞事故現(xiàn)場,。分包方須積極配合總包方及總包方上級部門,、當(dāng)?shù)卣块T對事故的調(diào)查和現(xiàn)場勘察,，不得提供偽證,。

12.分包方必須承擔(dān)因為分包方的原因造成事故的經(jīng)濟(jì)責(zé)任和法律責(zé)任。

13.分包方有權(quán)拒絕總包方的違章指揮,。

14.分包方發(fā)生人員傷亡時,，不管事故的責(zé)任在何方，分包方必須做好事故的善后處理工作。當(dāng)總包方對事故的發(fā)生負(fù)有一定管理責(zé)任時,，總包方應(yīng)積極協(xié)助分包方做好善后工作,。

15.總包方應(yīng)為分包方單位創(chuàng)造良好的作業(yè)環(huán)境，完全因總包方的設(shè)施,、設(shè)備不良造成的事故,，應(yīng)由總包方負(fù)責(zé)。

16.總包方有權(quán)監(jiān)督,、糾正分包方人員的違章,、違規(guī)、違紀(jì)行為,，對不服管理的有權(quán)令其停止作業(yè),。

17.總包方有權(quán)審查分包方的安全資質(zhì)和進(jìn)場人員的安全教育情況。

18.補(bǔ)充條款： ,。

四,、違約責(zé)任

1.達(dá)不到約定條件的，總包方一經(jīng)發(fā)現(xiàn),，可要求分包方立即進(jìn)行整改和補(bǔ)充完善,，分包方應(yīng)按總包方要求進(jìn)行整改和補(bǔ)充完整，直到符合約定條件,。

2.因分包方原因達(dá)不到約定條件的,，由分包方承擔(dān)違約責(zé)任和經(jīng)濟(jì)支出。

3.因總包方原因達(dá)不到約定條件的由總包方承擔(dān)違約責(zé)任和經(jīng)濟(jì)支出,。

五,、爭議當(dāng)總、分包發(fā)生爭議時,，可通過總,、分包雙方上級主管部門協(xié)商調(diào)解，若達(dá)不成一致意見,，可向政府有關(guān)部門申請仲裁,。

六、本協(xié)議在雙方簽字蓋章后生效,。

七,、本協(xié)議書一式兩份，雙方各執(zhí)一份,，具有同等效力,。

總包方(蓋章)： 分包方(蓋章)：

法人代表(或委托代理人)： 法人代表(或委托代理人)：

日期：日期：

頂管施工安全協(xié)議責(zé)任書篇三

甲方(發(fā)包方)：_____________

代理人：_____________

聯(lián)系電話：_____________

聯(lián)系地址：_____________

風(fēng)險提示：

發(fā)包人或者發(fā)包單位審查承包人主體資格，應(yīng)注意以下幾個方面：

(1)審查承包人的企業(yè)形式,，如果承包人是個人,、合伙企業(yè),、或是個人獨資企業(yè)，按現(xiàn)行法律法規(guī)將不能簽訂建設(shè)工程承包合同,。

(2)審查承包人企業(yè)是否具有建筑企業(yè)資質(zhì),，資質(zhì)等級是否與合同的建設(shè)項目相適應(yīng)。按《建筑法》規(guī)定,，將工程發(fā)包給不具有相應(yīng)資質(zhì)的建筑企業(yè)的發(fā)包人也要承擔(dān)法律責(zé)任,。同時聯(lián)合體承包的，按照資質(zhì)等級低的單位的業(yè)務(wù)許可范圍承攬工程,。

(3)審查承包人是否存在“掛靠”情況,，“掛靠”導(dǎo)致合同無效。

發(fā)包人在簽施工建設(shè)合同前應(yīng)當(dāng)注意審核承包人資質(zhì),，是否存在超越資質(zhì)等情況,，避免合同無效。

乙方(承包方)：

代理人：

聯(lián)系電話：

聯(lián)系地址：

為貫徹國家安全生產(chǎn)法律,、法規(guī),、條例、規(guī)章以及“安全第一,，預(yù)防為主,，綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，明確雙方的安全生產(chǎn)管理目標(biāo)及責(zé)任,，確保施工安全,，杜絕安全事故的發(fā)生，雙方在簽訂工程施工合同的同時,，簽訂現(xiàn)場施工安全目責(zé)任協(xié)議書,，具體責(zé)任條款如下：

一、工程項目情況

1,、工程項目名稱：_______________________________________

2,、工程地點：_______________________________________

3、工程范圍：_______________________________________

4,、工程期限：___年___月___日——___年___月___日

二,、管理人員

為保證施工現(xiàn)場的安全管理與明確安全責(zé)任，需要明確雙方的現(xiàn)場管理人員：

1,、甲方現(xiàn)場管理人員：___________________,，聯(lián)系方式：___________________

2、乙方現(xiàn)場管理人員：___________________,，聯(lián)系方式：___________________

風(fēng)險提示：

施工現(xiàn)場情況復(fù)雜,，有的一個施工工地，會同時有幾個不同的分包單位在施工,，因此,，針對安全生產(chǎn)來說，就是要服從總承包單位的安全生產(chǎn)管理,，包括制定安全生產(chǎn)責(zé)任制度,，遵守相關(guān)的規(guī)章制度和操作等。

同時,，發(fā)包方與承包方雙方的安全責(zé)任也應(yīng)當(dāng)明確界定,，保障工程建設(shè)安全，雙方應(yīng)當(dāng)做好溝通與管理,，避免發(fā)生安全事故時候雙方相互推諉,。

三、甲方的安全責(zé)任

1,、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家頒布的《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》,、《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國環(huán)境保護(hù)法》,、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》,、《勞動法》等各項勞動保護(hù)、安全生產(chǎn)的法律法規(guī),，并督促乙方貫徹執(zhí)行,。

2、開工前甲方對乙方進(jìn)行施工安全技術(shù)交底,，并應(yīng)有書面記錄或資料,。

3、甲方應(yīng)要求乙方制定施工安全措施,，在開始施工前報甲方備案,。

4、甲方有協(xié)助乙方搞好安全生產(chǎn),、防火管理以及督促檢查的義務(wù),。甲方有權(quán)檢查督促乙方執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)方面的工作規(guī)定，對乙方不符合安全文明施工的行為進(jìn)行制止,、糾正并發(fā)出安全整改通知書,，直至清退出場。

四,、乙方的安全責(zé)任

乙方作為工程項目的承包單位,，對工程施工過程中發(fā)生的人身傷害、設(shè)備損壞事故承擔(dān)安全責(zé)任,。乙方應(yīng)切實履行以下安全責(zé)任：

1,、乙方所提供的承包工程要求的相關(guān)資質(zhì)證明材料應(yīng)真實、合法,、有效,。

2,、乙方必須貫徹執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，必須制定相應(yīng)的安全管理制度;嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》,、《國家建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》,、《電信工程施工安全施工摘錄》等有關(guān)其他安全施工規(guī)定、制度,。

3,、現(xiàn)場施工應(yīng)遵守國家和地方關(guān)于勞動安全，勞務(wù)用工法律法規(guī)及規(guī)章制度,，保證其用工的合法性,。乙方必須按國家有關(guān)規(guī)定，為施工人員進(jìn)行人身保險,，配備合格的勞動防護(hù)用品,、安全用具。

4,、開工前,，乙方應(yīng)組織全體施工人員進(jìn)行安全教育。特種作業(yè)人員必須有有關(guān)部門核發(fā)的合格有效的上崗資格證書,。

5,、乙方必須接受甲方的監(jiān)督、檢查,，對甲方提出的安全整改意見必須及時整改,。

風(fēng)險提示：

工程開工前，承包方必須組織全體施工人員分工種進(jìn)行安全教育,、技能和安規(guī)考試,， 合格后方可進(jìn)入現(xiàn)場施工。需調(diào)換工種,、增補(bǔ)或調(diào)動人員者,，在上崗前均必須 進(jìn)行安全教育和技能安規(guī)考試，并報給發(fā)包方安全部門備案,。特種作業(yè)人員,， 必須持有有效的《特種作業(yè)證》。

6,、乙方在施工期內(nèi),，要愛護(hù)甲方的各種設(shè)施、設(shè)備,。嚴(yán)禁偷盜,、挪用、破壞施工現(xiàn)場的安全防護(hù)設(shè)施,、警示標(biāo)志,、材料,、機(jī)械設(shè)備以及消防器材等。凡乙方人員違反本條款,，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)加倍處罰,，嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的送公安機(jī)關(guān)處理,。

7、乙方施工過程中發(fā)生人生傷亡,、設(shè)備事故或危及生產(chǎn)運(yùn)行的不安全情況,，應(yīng)立即報告甲方，并積極配合調(diào)查,。

8,、乙方應(yīng)將事故調(diào)查組的事故調(diào)查報告及乙方事故處理意見提交甲方備案。

風(fēng)險提示：

如果一方存在違反以上規(guī)定或者違反消防,、治安及其他安全規(guī)定的,，其行為嚴(yán)重影響另一方正常生產(chǎn)經(jīng)營及安全管理工作的開展，雙方可以據(jù)此約定違約責(zé)任,，以便發(fā)生違約行為,，可以比較方便執(zhí)行。

五,、違約責(zé)任

1,、由于甲方或乙方責(zé)任造成對方或第三方的人身傷害、設(shè)備損壞等財產(chǎn)損失,，由責(zé)任方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任,，并賠償對方或第三方因此造成的全部損失。

2,、合同履行中,，發(fā)現(xiàn)乙方提供的有關(guān)資質(zhì)材料無效，甲方有權(quán)解除合同,，并由乙方承擔(dān)由此造成的一切損失,。

3、發(fā)現(xiàn)乙方現(xiàn)場作業(yè)人員有違章行為的,，比照甲方有關(guān)安全生產(chǎn)獎懲規(guī)定對甲方職工相類似的違章行為應(yīng)扣款數(shù)額,，承擔(dān)相應(yīng)的違約金。

六,、出險理賠責(zé)任

對于施工過程中出現(xiàn)意外,，造成人身傷亡事故，由保險公司依據(jù)相關(guān)條例規(guī)定和額度負(fù)責(zé)理賠,，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任,。

七,、合同訂立地位于：___________________________。

八,、甲乙雙方必須嚴(yán)格執(zhí)行本協(xié)議,，本協(xié)議的法律效力獨立于主合同。

九,、本協(xié)議經(jīng)雙方法定代表人或委托代理人簽字蓋章后生效,。

十、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,。

甲方：(蓋章)_____________

法定代表人或委托代理人：(簽字)

簽訂時間：_________年____月____日

乙方：(蓋章)_____________

法定代表人或委托代理人：(簽字)_____________

簽訂時間：_________年____月____日

頂管施工安全協(xié)議責(zé)任書篇四

甲方：

乙方：

為確保施工期間營業(yè)線鐵路交通安全，據(jù)《鐵路法》,、《民法典》和《鐵路運(yùn)輸安全保護(hù)條例》及《鄭州鐵路局鐵路營業(yè)線施工安全管理實施細(xì)則》的要求,，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議：

一、施工項目及內(nèi)容：

1,、施工項目：洛陽鐵路地區(qū)10kv供電能力加強(qiáng)頂管工程

2,、施工內(nèi)容：洛陽客車整備所院內(nèi)過股道2處頂管、隴海線k693+380- k693+600下行護(hù)網(wǎng)外1處,、隴海線k692+700- k692+900處,、k693+200- k693+400處、k693+900- k694+100處,，洛陽站一站臺東西頭各1處,，共計8處。

二,、施工地段：洛陽地區(qū),。

三、施工期限：20__年5 月8日-20__年12月31日

四,、安全防范內(nèi)容：電力設(shè)備穩(wěn)定及行車安全,。

五、乙方應(yīng)負(fù)責(zé)任和義務(wù)：

1,、乙方施工前應(yīng)按營業(yè)線施工的有關(guān)規(guī)定向甲方提報書面施工組織,、安全措施，并經(jīng)甲方核準(zhǔn)后方可施工,。

2,、乙方人員應(yīng)經(jīng)安全培訓(xùn)合格方準(zhǔn)上崗。乙方對施工安全負(fù)全面責(zé)任,，要嚴(yán)格按審定的方案,、范圍和批準(zhǔn)的時間組織施工，施工中要認(rèn)真落實各項安全措施。乙方需在接到甲方通知后方可施工,，甲方應(yīng)在施工前兩天通知甲方,。

3、因乙方責(zé)任造成甲方設(shè)備損壞或造成行車事故的,，由乙方負(fù)全部責(zé)任,。

4、乙方在施工中應(yīng)嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定作業(yè),，乙方施工人員在施工中發(fā)生人身傷害,，由乙方負(fù)全部責(zé)任。

5,、頂管作業(yè)人員要嚴(yán)格勞保穿戴,，統(tǒng)一穿著防護(hù)工作服。

6,、在鐵路路基下進(jìn)行頂進(jìn)施工,，乙方現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人要對頂進(jìn)情況進(jìn)行不間斷監(jiān)測,，每頂進(jìn)80cm～100cm對頂管作業(yè)附近地面進(jìn)行觀測,，發(fā)現(xiàn)異常情況要停止施工，并預(yù)防侵入鐵路限界,。

7,、頂管開挖的工作坑乙方應(yīng)設(shè)立防坍塌支撐，防止坑壁坍塌事故的發(fā)生,。 工作坑周圍必須樹立明顯的警示標(biāo)牌,，同時在坑周圍設(shè)置安全網(wǎng)，以免路人不慎掉入坑內(nèi),。雨雪天氣,，工作坑上面應(yīng)搭雨蓬，避免工作坑進(jìn)水,，因乙方責(zé)任造成人身傷害由乙方負(fù)責(zé),。

8、乙方施工人員因聽從甲方施工負(fù)責(zé)人指揮,，嚴(yán)禁蠻干,。

六、甲方應(yīng)負(fù)責(zé)任和義務(wù)：

1,、施工前甲方要會同乙方及各設(shè)備管理單位對機(jī)械頂管附近地下管線情況進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查,，必要時組織人工開挖進(jìn)行摸底。

2,、甲方派出技術(shù)業(yè)務(wù)熟練,、責(zé)任心強(qiáng)的人員擔(dān)任現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人，全過程把控作業(yè)安全,。發(fā)現(xiàn)乙方施工有安全或質(zhì)量問題,，有權(quán)責(zé)令乙方立即整改,，乙方必須立即糾正。危及交通安全時,，有權(quán)責(zé)令乙方停止施工,，乙方不得拒絕，否則造成事故應(yīng)由乙方負(fù)責(zé),。

3,、施工過程中，一旦發(fā)生管線損壞事故,，乙方應(yīng)及時上報甲方有關(guān)部門,，并立即通知管線設(shè)備管理單位進(jìn)行搶修，并積極組織力量協(xié)助搶修工作,。

4,、施工完畢后，乙方現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人要對作業(yè)區(qū)段進(jìn)行全面的巡視,，檢查清理現(xiàn)場,，不得遺漏任何料具及物品，最終確認(rèn)相關(guān)單位設(shè)備正常后才允許撤離現(xiàn)場,。

5,、甲方未履行安全協(xié)議、安全監(jiān)督失職,，造成營業(yè)線設(shè)備損壞而影響鐵路交通安全構(gòu)成事故,，除依法追究肇事者責(zé)任外，同時要追究甲方責(zé)任,。

6,、甲方安全監(jiān)督檢查員每日檢查路外施工人員應(yīng)統(tǒng)一著防護(hù)工作服及戴安全帽，具備進(jìn)站作業(yè)條件;檢查施工人員橫穿股道時,，必須“一站,、二看、三通過”,。有停留車時嚴(yán)禁鉆車,、翻車，必須從車兩端5米外繞過,。

七,、結(jié)合部安全管理

1、凡屬乙方已通知甲方,，甲方未及時處理造成的問題和事故,，列甲方責(zé)任。

2、乙方對甲方現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人發(fā)出的安全整改通知必須立即整改,。否則甲方現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人有權(quán)立即停止乙方施工,。

3、甲乙雙方現(xiàn)場人員要嚴(yán)格執(zhí)行“自控,、互控,、他控”等保安措施，保證施工中的人身及設(shè)備安全,。

八,、 本協(xié)議-式4份，甲乙雙方各執(zhí)2份,。未盡事宜由甲乙雙方另行協(xié)商,，作為本協(xié)議的附件一并執(zhí)行。

甲方： 乙方：

代表： 代表：

聯(lián)系人： 聯(lián)系人：

電話： 電話：

年 月 日