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學(xué)校與學(xué)生家長安全責(zé)任書學(xué)校與學(xué)生家長安全責(zé)任書的區(qū)別篇一

為強化學(xué)校安全工作,，積極預(yù)防,、妥善處理在校學(xué)生的安全事故，維護學(xué)生和學(xué)校雙方的合法權(quán)益,，根據(jù)《教育法》,、《未成年人保護法》和其他相關(guān)法律及教育部有關(guān)規(guī)定，特將學(xué)校與家長（監(jiān)護人）,、學(xué)生三方各自承擔(dān)的安全責(zé)任告之于后,，三方都應(yīng)認真履行相應(yīng)的義務(wù)與責(zé)任。

（一）學(xué)校對在校學(xué)生進行必要的安全教育和自護自救教育,，建立健全安全責(zé)任制度,，嚴(yán)肅校紀(jì)校規(guī)，并采取相應(yīng)的管理措施,，積極消除教育環(huán)境中存在的安全隱患,，預(yù)防安全事故。

（二）學(xué)校教師體罰或變相體罰學(xué)生,，或者在履行職責(zé)過程中違反工作要求,、操作規(guī)程、職業(yè)道德或者其他有關(guān)規(guī)定的,，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任,。

（一）家長（監(jiān)護人）必須加強對自己子女（被監(jiān)護人）進行安全教育，父母或監(jiān)護人應(yīng)依法對學(xué)生履行教育和監(jiān)護責(zé)任,，不能因工作忙或其他理由對孩子不管不問,，將父母（監(jiān)護人）應(yīng)盡的教育和監(jiān)護責(zé)任推給學(xué)校承擔(dān)。按法律規(guī)定,，學(xué)校對未成年學(xué)生不承擔(dān)監(jiān)護職責(zé),。

（二）父母或監(jiān)護人應(yīng)堅持對孩子進行正面引導(dǎo)和教育，方法不能簡單,、粗暴,，不能當(dāng)著孩子的面發(fā)泄對社會、對人生的不滿,，以免讓孩子對未來失去信心而產(chǎn)生極端行為,，導(dǎo)致發(fā)生安全事故。

1,、不準(zhǔn)未滿12歲兒童騎自行車及駕駛機動車輛,；走路靠右行，橫穿公路時要做到一看,、二慢,、三通過；不搶道,、不攀不爬機動車輛,，不乘坐拖拉機和非營運的車輛，不在公路上踢球,、游玩,、奔跑、戲鬧,，時時處處注意交通安全,。

2、不準(zhǔn)私自下溪,、河,、池塘、水庫等水域洗澡游泳或游玩,，不在水邊戲水,、釣魚等。

3,、不準(zhǔn)到施工場地或危險房屋,、危險地段,、橋梁游玩和逗留。

4,、不準(zhǔn)攀爬電桿,、樹木、房屋欄桿,，不得翻越圍墻,，不在教室、校園圍墻及危險區(qū)域嘻鬧和做游戲,。不得爬門鉆窗,，不往門、窗外投擲雜物,。

5,、不準(zhǔn)玩火，不準(zhǔn)私自外出,，不接觸易燃易爆物品,，不燃放煙花爆竹。

6,、不準(zhǔn)隨便接觸電源和帶電電器,；不得在教室私接電源，使用電爐和其他用電器或點蠟燭,，不得在雷雨時躲避于樹下,、電線桿下或其他容易引發(fā)雷電擊傷的地方。

7,、不準(zhǔn)隨便吃零食,、野果，不買“三無”產(chǎn)品,，不吃過期和霉?fàn)€變質(zhì)的食品,，防止食物中毒。

8,、在放學(xué)后,、節(jié)假日或者假期等學(xué)校工作時間以外，學(xué)生不得自行滯留學(xué)?；蜃孕械叫?。

9、不準(zhǔn)未經(jīng)家長同意私自外出,、外宿和遠游,，防止被不法分子綁架、拐騙和走失。

10,、不準(zhǔn)參與非法組織活動,，不偷、不搶,、不騙,、不打架斗毆、不酗酒鬧事,，不吸食毒品，不參與賭博等違法犯罪活動,。

11,、嚴(yán)禁未成年人參加農(nóng)村封建迷信活動，不抽煙,，不喝酒,，不賭博，不看不良書刊,、音像,，不擺闊氣亂花錢。嚴(yán)禁小學(xué)生在進入“三廳,、兩室,、一吧”活動。

12,、認真貫徹落實中共中央,、國務(wù)院《關(guān)于進一步加強和改進未成年人思想道德建設(shè)的若干意見》、《小學(xué)生守則》,、《小學(xué)生日常行為規(guī)范》,，規(guī)范基本言行，培養(yǎng)良好習(xí)慣,。

13,、尊敬師長，團結(jié)同學(xué),，互助友愛,，遵紀(jì)守法，弘揚社會公德,，講文明,，講禮貌，不干擾他人正常學(xué)習(xí),、生活,，不早戀等。

14、愛護國家公共財產(chǎn)及學(xué)校的各項設(shè)施設(shè)備,，花草樹木,，做到公物完好無損，損壞公物要按價賠償,。

15,、不得攜帶、窩藏管制刀具,、棍棒,、紅外線手電筒等器具進入校園。

16,、不得無故曠課,，特殊情況需請假者，應(yīng)先征得班主任同意后,，按請假制度辦理手續(xù),。

17、發(fā)現(xiàn)外來干擾,、影響學(xué)校正常秩序的社會不法分子和外校學(xué)生的,，要規(guī)勸其離校；發(fā)現(xiàn)違法亂紀(jì)者,，應(yīng)及時向老師和學(xué)校報告,，努力提高自我保護意識。

18,、加強對孩子的心理健康教育,，對有不良行為的未成年人進行矯治和幫助，培養(yǎng)他們樹立遠大理想和健全的人格,，避免誤入歧途,。

22、督促學(xué)生要準(zhǔn)時上學(xué),，放學(xué)按時回家,，不要在路上逗留玩耍或未經(jīng)家長許可擅自到同學(xué)或親戚朋友家玩,，放學(xué)后也不要在校園里逗留玩耍,。

23、《中小學(xué)幼兒園安全管理辦法》第二十三條規(guī)定,，新生入學(xué)應(yīng)當(dāng)提交體檢證明并驗預(yù)防接種證,。

24、根據(jù)《中小學(xué)幼兒園安全管理辦法》第三十一條規(guī)定要求,，我校學(xué)前班,、一至二年級學(xué)生家長應(yīng)每天按時接送，否則將自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。為確保學(xué)生安全,，接送學(xué)生家長及車輛不允許進入校園,，必須在校大門口兩側(cè)等候。接孩子時教育孩子有禮貌地和老師告別,，使班主任心中有數(shù),。請家長囑咐孩子不得提前到校，否則責(zé)任自負,。

家長簽名：

學(xué)生簽名：

xx小學(xué)

20xx.2.15

學(xué)校與學(xué)生家長安全責(zé)任書學(xué)校與學(xué)生家長安全責(zé)任書的區(qū)別篇二

為了強化學(xué)生,、家長和學(xué)校的安全意識，增強安全責(zé)任,，保障學(xué)生的身體健康,，現(xiàn)根據(jù)國家有關(guān)條款，按照職責(zé)分明,，責(zé)任落實的原則，學(xué)校與家長簽訂本責(zé)任書,。

在實施教育教學(xué)活動中,，學(xué)校有責(zé)任提供符合安全標(biāo)準(zhǔn)的教育教學(xué)設(shè)施、生活設(shè)施,，保障學(xué)生的人生安全,、校舍安全、食品安全和用電用水安全,，嚴(yán)禁體罰和變相體罰學(xué)生,。學(xué)校將依法治教，嚴(yán)格按上級規(guī)定從事教育教學(xué)工作,，促進學(xué)生的身心健康發(fā)展,，若因?qū)W校或教師不當(dāng)造成的安全事故,，學(xué)?；蚶蠋煂⒏鶕?jù)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

有下列情形之一,，學(xué)校行為并無不當(dāng)?shù)?，不承?dān)責(zé)任。

1,、在學(xué)生自行上學(xué),、放學(xué)、返校,、離校途中發(fā)生的,，

2、在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間（包括擅自翻墻外出、請假未按時間回校銷假等）發(fā)生的,。

3,、在放學(xué)后、節(jié)假日放假等學(xué)校工作時間以外,學(xué)生自行滯留學(xué)?；蛘咦孕械叫０l(fā)生的,或其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的,。

學(xué)生應(yīng)遵守學(xué)校制度和紀(jì)律，學(xué)生父母或其他監(jiān)護人應(yīng)依法履行監(jiān)護職責(zé),，配合學(xué)校對學(xué)生進行安全和紀(jì)律教育,，學(xué)生或其監(jiān)護人有下列情形之一造成學(xué)生傷害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任(學(xué)校無責(zé)任),。

章制度或者紀(jì)律,，實施具有危險或者可能危及他人的行為的。

2,、學(xué)生行為具有危險性,，學(xué)校、教師已經(jīng)告誡,、糾正,，但學(xué)生不聽勸阻、拒不改正的,。

3,、家長或者其監(jiān)護人知道學(xué)生有特異體質(zhì)，或者患有特定疾病,，但未告知學(xué)校的,。

4、未成年學(xué)生的身體狀況,、心理,、行為、情緒等有異常情況,，監(jiān)護人知道或者已被學(xué)校告知,，但未履行相應(yīng)監(jiān)護職責(zé)的。

5,、學(xué)生請假期間,、無故逃課期間所發(fā)生的意外傷害等。

我校為了加強對學(xué)生安全工作的領(lǐng)導(dǎo)與管理,，做到家校合作,，分工明確，以達到減少事故,，減少傷亡,，減少損失的目的,，家長要認真貫徹我校下發(fā)的學(xué)生家長安全責(zé)任書，學(xué)生在校上課期間由學(xué)校負責(zé)安全的教育與管理,，放學(xué)后由家長監(jiān)護,，學(xué)校一概不予負責(zé)，扎扎實實將學(xué)生（子女）的安全工作抓緊,、抓細,、抓實，切不可有絲毫的疏忽和懈怠,。學(xué)校每學(xué)期組織師生進行安全專題講座,，著重強調(diào)學(xué)生水上安全、交通安全,、防火安全,、飲食衛(wèi)生安全、治安安全,、在家用電用氣用火安全,、在外活動安全規(guī)定以及有關(guān)安全防范常識，不斷強化師生的安全意識,。家長要監(jiān)護子女不抽煙,、不喝酒、不賭博,。同時,，學(xué)校還要通過開家長會等形式加強跟家長的聯(lián)系,，希望家長認真做好子女的安全教育與防范工作,，切實履行好監(jiān)護人的職責(zé)。

生溺水傷亡事故的防范工作,。教育子女不要私自到河,、塘、堰邊戲水玩耍,，學(xué)校也把它作為學(xué)生的一項行為規(guī)范和重要要求,，進行嚴(yán)格的約束和管理。各家長和社會有關(guān)方面要支持與配合,，嚴(yán)密關(guān)注學(xué)生在節(jié)假日和學(xué)生放學(xué)離校期間私自下河,、塘、堰戲水,、游泳而引發(fā)事故的問題,，共同做好學(xué)生的游泳安全與管理工作。

2,、交通安全:我校地處公路路邊,，規(guī)定以下幾點請家長認真執(zhí)行:a,、不準(zhǔn)騎摩托車、電動車到學(xué)校,，特別不允許學(xué)生乘坐貨運車輛和無牌無照車輛,；b、有牌有照的車輛,，也應(yīng)該做到所乘人員不能超過車輛的核載人數(shù),，確保學(xué)生安全萬無一失；c,、注意公路行走安全,，不在公路邊放風(fēng)箏、打跳,、玩耍等,。

3、集體活動安全:切實加強各種集會和校內(nèi)外集體活動的安全防范工作。對各種活動學(xué)校都應(yīng)規(guī)定嚴(yán)格報批,，并將安全防范工作貫穿活動的各個環(huán)節(jié)中，做到安全教育在先,，防范措施可靠，并保證層層落實，責(zé)任到人。

4、食品衛(wèi)生安全:我校將通過各種形式的宣傳和措施,，進一步強化學(xué)校衛(wèi)生管理,，培養(yǎng)學(xué)生良好的飲食習(xí)慣。希望家長要求子女不準(zhǔn)到無證無照的餐點就餐，防止各種流行疾病的傳播，不喝生水,，不吃未經(jīng)沖洗或去皮的時令水果,，不吃不合格食品及霉變食品,，以防止食物中毒。

監(jiān)督好子女按時回家,，不在外留宿等。

（此責(zé)任書一式二份,，學(xué)校、家長各一份,。此責(zé)任書至學(xué)生本學(xué)年結(jié)業(yè)前有效,。）

甲方：

年級

班

學(xué)生（簽字）:

家長或監(jiān)護人（簽字）:

聯(lián)系電話：

乙方：

學(xué)校

20xx年月日

學(xué)校與學(xué)生家長安全責(zé)任書學(xué)校與學(xué)生家長安全責(zé)任書的區(qū)別篇三

學(xué)校與學(xué)生家長安全責(zé)任書 為了強化學(xué)生、家長和學(xué)校的安全意識，增強安全責(zé)任,，保障學(xué)生的身體健康,，現(xiàn)根據(jù)貴州省《貴州省學(xué)校學(xué)生人身傷害事故預(yù)防與處理條例》有關(guān)條款，按照職責(zé)分明,，責(zé)任落實的原則,，特與學(xué)生家長簽訂本責(zé)任書。

在實施教育教學(xué)活動中，學(xué)校有責(zé)任提供符合安全標(biāo)準(zhǔn)的教育教學(xué)設(shè)施,、生活設(shè)施,，保障學(xué)生的人身安全、校舍安全,、用電用水安全,，嚴(yán)禁體罰和變相體罰學(xué)生。學(xué)校將依法治教,，嚴(yán)格按上級規(guī)定從事教育教學(xué)工作,，促進學(xué)生的身心健康發(fā)展，若因?qū)W?；蚪處煵划?dāng)造成的安全事故,，學(xué)校或老師將根據(jù)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,。

學(xué)生應(yīng)遵守學(xué)校制度和紀(jì)律,，學(xué)生父母或其他監(jiān)護人應(yīng)依法履行監(jiān)護職責(zé)，配合學(xué)校對學(xué)生進行安全和紀(jì)律教育,，學(xué)生或其監(jiān)護人有下列情形之一造成學(xué)生傷害的,，學(xué)生或監(jiān)護人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任,。

1、在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué),、返校,、離校途中發(fā)生的,；在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的,；學(xué)生請假期間,、無故逃課期間所發(fā)生的意外傷害等,。

2、注意交通安全，自覺遵守交通規(guī)則,，請勿乘坐非法營運車輛和車況不好的車輛,。騎自行車外出時，要遵守交通規(guī)則,，不說笑打鬧,，不騎車猛拐，不搶行,，不帶人,，不騎摩托車或乘坐不安全的車輛外出，避免發(fā)生交通事故,。

3,、在放學(xué)后、節(jié)假日放假等學(xué)校工作時間以外,學(xué)生自行滯留學(xué)?；蛘咦孕械叫０l(fā)生的,或其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的,。

4、在與他人發(fā)生矛盾和糾紛時,，請向老師,、班主任、領(lǐng)導(dǎo)或其他相關(guān)部門反映,，不要用武力解決問題,。

5、學(xué)生違反法律法規(guī)的規(guī)定,，違反社會公共行為準(zhǔn)則,、學(xué)校的規(guī)章制度或者紀(jì)律，實施具有危險或者可能危及他人的行為的,；私自帶管制刀具到校傷害他人人身安全的,；私自下河、溝,、塘,、水庫等危險地帶溺水死亡的；玩危險游戲?qū)е伦陨韨八巳松韨Φ摹?/p>

6,、學(xué)生行為具有危險性,，學(xué)校、教師已經(jīng)告誡,、糾正,，但學(xué)生不聽勸阻、拒不改正的或造成他人和自身傷害的,。

7,、家長或者其監(jiān)護人知道學(xué)生有特異體質(zhì),，或者患有特定疾病，但未告知學(xué)校的,。

8,、未成年學(xué)生的身體狀況、行為,、情緒等有異常情況,，監(jiān)護人知道或者已被學(xué)校告知，但未履行相應(yīng)監(jiān)護職責(zé)的,。

此責(zé)任書一式二份,，雙方各執(zhí)一份,，自學(xué)校與家長簽字日起有效,，有效期為一學(xué)年。本協(xié)議中沒有涉及到的問題,，依《學(xué)生傷害事故處理辦法》兩方協(xié)議解決或通過其他途徑解決,。

年級 班 學(xué)生（簽字）：

家長或監(jiān)護人（簽字或摁手印）：

xx寨民族小學(xué)（蓋章）

20xx年3月 18 日

學(xué)校與學(xué)生家長安全責(zé)任書學(xué)校與學(xué)生家長安全責(zé)任書的區(qū)別篇四

為了強化學(xué)生,、家長和學(xué)校的安全意識,，增強安全責(zé)任，保障學(xué)生的身體健康,，現(xiàn)根據(jù)國家教育部關(guān)于《學(xué)生傷害事故處理辦法》有關(guān)條款,，按照職責(zé)分明，責(zé)任落實的原則,，特與學(xué)生家長簽訂本責(zé)任書,。

一、學(xué)校的權(quán)利及義務(wù)：

在實施教育教學(xué)活動中,，學(xué)校有責(zé)任提供符合安全標(biāo)準(zhǔn)的教育教學(xué)設(shè)施,、生活設(shè)施，保障學(xué)生的人身安全,、校舍安全,、用電用水安全，嚴(yán)禁體罰和變相體罰學(xué)生,。學(xué)校將依法治教,，嚴(yán)格按上級規(guī)定從事教育教學(xué)工作，促進學(xué)生的身心健康發(fā)展,，若因?qū)W?；蚪處煵划?dāng)造成的安全事故，學(xué)?；蚶蠋煂⒏鶕?jù)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,。

二,、家長的權(quán)利及義務(wù)：

學(xué)生應(yīng)遵守學(xué)校制度和紀(jì)律，學(xué)生父母或其他監(jiān)護人應(yīng)依法履行監(jiān)護職責(zé),，配合學(xué)校對學(xué)生進行安全和紀(jì)律教育,，學(xué)生或其監(jiān)護人有下列情形之一造成學(xué)生傷害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任,。

1,、在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué),、返校,、離校途中發(fā)生的;在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的;學(xué)生請假期間、無故逃課期間所發(fā)生的意外傷害等,。

2,、注意交通安全，自覺遵守交通規(guī)則,，請勿乘坐非法營運車輛和車況不好的車輛,。騎自行車外出時，要遵守交通規(guī)則,，不說笑打鬧,，不騎車猛拐，不搶行,，不帶人,，不騎摩托車或乘坐不安全的車輛外出，避免發(fā)生交通事故,。

3,、在放學(xué)后、節(jié)假日放假等學(xué)校工作時間以外,學(xué)生自行滯留學(xué)?；蛘咦孕械叫０l(fā)生的,或其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的,。

5,、在與他人發(fā)生矛盾和糾紛時,，請向老師,、班主任、年級組長,、領(lǐng)導(dǎo)或其他相關(guān)部門反映,，不要用武力解決問題,。

6,、學(xué)生違反法律法規(guī)的規(guī)定,，違反社會公共行為準(zhǔn)則,、學(xué)校的規(guī)章制度或者紀(jì)律，實施具有危險或者可能危及他人的行為的,。

7,、學(xué)生行為具有危險性，學(xué)校,、教師已經(jīng)告誡,、糾正,，但學(xué)生不聽勸阻,、拒不改正的,。

8,、家長或者其監(jiān)護人知道學(xué)生有特異體質(zhì),，或者患有特定疾病,，但未告知學(xué)校的,。

9,、未成年學(xué)生的身體狀況、行為,、情緒等有異常情況,，監(jiān)護人知道或者已被學(xué)校告知，但未履行相應(yīng)監(jiān)護職責(zé)的,。

此責(zé)任書一式二份,，雙方各執(zhí)一份，自學(xué)校與家長簽字日起至學(xué)生畢業(yè)離校前有效,。本協(xié)議中沒有涉及到的問題,，依《學(xué)生傷害事故處理辦法》兩方協(xié)議解決或通過其他途徑解決。

年級班學(xué)生(簽字)：

家長或監(jiān)護人(簽字)：

xxx小學(xué)

20xx年xx月xx日

學(xué)校與學(xué)生家長安全責(zé)任書學(xué)校與學(xué)生家長安全責(zé)任書的區(qū)別篇五

為了強化學(xué)生,、家長和學(xué)校的安全意識,，增強安全責(zé)任，保障學(xué)生的身體健康,，現(xiàn)根據(jù)國家教育部關(guān)于《學(xué)生傷害事故處理辦法》有關(guān)條款,，按照職責(zé)分明，責(zé)任落實的原則,，特與學(xué)生家長簽訂本責(zé)任書,。

在實施教育教學(xué)活動中，學(xué)校有責(zé)任提供符合安全標(biāo)準(zhǔn)的教育教學(xué)設(shè)施,、生活設(shè)施,，保障學(xué)生的人身安全、校舍安全,、用電用水安全,，嚴(yán)禁體罰和變相體罰學(xué)生。學(xué)校將依法治教,，嚴(yán)格按上級規(guī)定從事教育教學(xué)工作,，促進學(xué)生的身心健康發(fā)展，若因?qū)W?；蚪處煵划?dāng)造成的安全事故,，學(xué)校或老師將根據(jù)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,。

學(xué)生應(yīng)遵守學(xué)校制度和紀(jì)律,，學(xué)生父母或其他監(jiān)護人應(yīng)依法履行監(jiān)護職責(zé)，配合學(xué)校對學(xué)生進行安全和紀(jì)律教育,，學(xué)生或其監(jiān)護人有下列情形之一造成學(xué)生傷害的,，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

1,、在學(xué)生自行上學(xué),、放學(xué)、返校,、離校途中發(fā)生的,；在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的；學(xué)生請假期間、無故逃課期間所發(fā)生的意外傷害等,。

2,、注意交通安全，自覺遵守交通規(guī)則,，請勿乘坐非法營運車輛和車況不好的車輛,。騎自行車外出時，要遵守交通規(guī)則,，不說笑打鬧,，不騎車猛拐，不搶行,，不帶人,，不騎摩托車或乘坐不安全的車輛外出，避免發(fā)生交通事故,。

3,、在放學(xué)后、節(jié)假日放假等學(xué)校工作時間以外,，學(xué)生自行滯留學(xué)?；蛘咦孕械叫０l(fā)生的，或其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的,。

4,、在與他人發(fā)生矛盾和糾紛時,，請向老師、班主任、年級組長、領(lǐng)導(dǎo)或其他相關(guān)部門反映,，不要用武力解決問題,。

5,、學(xué)生違反法律法規(guī)的規(guī)定,，違反社會公共行為準(zhǔn)則、學(xué)校的規(guī)章制度或者紀(jì)律,，實施具有危險或者可能危及他人的行為的,。

6,、學(xué)生行為具有危險性,，學(xué)校、教師已經(jīng)告誡,、糾正,，但學(xué)生不聽勸阻,、拒不改正的,。

7,、家長或者其監(jiān)護人知道學(xué)生有特異體質(zhì),，或者患有特定疾病,，但未告知學(xué)校的,。

8、未成年學(xué)生的身體狀況,、行為,、情緒等有異常情況，監(jiān)護人知道或者已被學(xué)校告知,，但未履行相應(yīng)監(jiān)護職責(zé)的,。

此責(zé)任書一式二份，雙方各執(zhí)一份,，自學(xué)校與家長簽字日起至學(xué)生畢業(yè)離校前有效,。本協(xié)議中沒有涉及到的問題，依《學(xué)生傷害事故處理辦法》兩方協(xié)議解決或通過其他途徑解決,。

xx年級xx班

學(xué)生（簽字）：xxxx

家長或監(jiān)護人（簽字）：xx

劉寨小學(xué)（蓋章）：xxxx

xxxx年xx月xx日