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患者授權委托書的意義篇一
委托人：
受托人：
委托人聲明：
本人于 年 月 日因病住院,。本人在住院期間,，全權委托 作為本人的代理人,，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利,，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書,。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的`基礎上對受委托人做出以上授權,，受委托人從事委托活動所產生的后果,，完全由本人承擔。
委托人：
受托人：
日期：
患者授權委托書的意義篇二
委托人（患者）姓名：
性別：
年齡：
床號：
身份證號碼：
電話號碼：
住址：
受委托人姓名：
性別：
年齡：
與患者關系：
與委托人關系：
地址：
身份證號碼：
委托人聲明與授權：
1,、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查,、特殊治療、手術,、實驗性臨床醫(yī)療,、醫(yī)療美容等），應當由患者本人簽署同意書,。
2,、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權委托理人,，受委托權限包括但不限于下列內容：
（1）了解本人病情,，對本人檢查治療方案做出選擇。
（2）病情出現(xiàn)變化需要搶救時,。
（3）使用自費藥物或使用貴重藥物時,。
（4）使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時,。
（5）需要采用對身體有傷害的特殊檢查,、操作時。
（6）需要輸注血液及血液制品時,。
（7）需要手術治療,，制定、決定手術方案時,。
（8）搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術式和手術方案,、緊急輸血、摘除器官或較大組織,、結扎重要血管時,。
（9）需要接受同體或同種異體器官移植時。
（10）需要植入人工器官,、其他醫(yī)用生物材料時,。
（11）手術治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所產生的后果，由本人承擔,，并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構對此的任何責任,。
委托人（患者）簽名：
（指印）
日期：
受委托人簽名：
（指印）
日期：
注：本授權委托書需與有關同意書保存于病歷中,。
患者授權委托書的意義篇三
茲委托作為我在醫(yī)院診療期間的代理人,，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施,、醫(yī)療風險等事宜的知情同意權,。
委托人姓名：________性別：________年齡：________
工作單位：________職業(yè)：________住址：________
身份證明文件及號碼：________
代理人姓名：________性別：________年齡：________
工作單位：________職業(yè)：________住址：________
身份證明文件及號碼：________
委托人簽名：________時間：________時分
代理人簽名：________時間：________
患者授權委托書的意義篇四
本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間,，全權委托xx作為本人的代理人,，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利,，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書,。受委托人的簽字視同本人的`簽字。
本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權,，受委托人從事委托活動所產生的后果,，完全由本人承擔。
委托人（患者）簽名或手?。簒x
受委托人簽名：xx
xx年xx月xx日
患者授權委托書的意義篇五
委托人：
受托人：
患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號___________ 本人于 年 月 日因病入___________醫(yī)院,。依據(jù)有關法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人,，在我本次住院期間,，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為__________,。
委托人：
受托人：
日期：
患者授權委托書的意義篇六
依據(jù)有關法律規(guī)定,，我委托________作為我的代理人，在我本次住院期間,，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權,。
委托人（患者本人）：_______
受委托人：______________
________年_______月_______日
患者授權委托書的意義篇七
犍為縣人民醫(yī)院：
根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診療”的建議,。
1.如實向貴院提供有關我的病史及病情的'全部資料,，接受醫(yī)方的詢問，協(xié)助配合診療,，簽署相關文書,。
2.代我了解病情、選擇同意診治方案,。3.代我處理其他與我的診療有關的事務,。
我所委托的代理人在1人以上時，其中每位代理人均具有對我所委托的事宜具有獨立的決定權,。代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風險等后果,，由我本人和代理人承擔,，與醫(yī)院無關。
本委托授權書有效期為委托授權書簽署時起至與該次住院相關醫(yī)療行為終結（包括出院后相關注意事項,、告知的履行,，接受電話隨訪等）止。
委托授權人（患者）：
年月日時分
我已明白我的權利與義務和授權范圍,，同意接受委托,。
被授權人姓名：
性別：
年齡：
身份證號：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
與委托人關系：
年月日時分
患者授權委托書的意義篇八
受托人：____________________
委托人聲明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間,，全權委托_____________作為本人的代理人,，代表本人對醫(yī)方提供的.一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利,，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書,。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權,，受委托人從事委托活動所產生的后果,，完全由本人承擔。
委托人（簽署）：___________
受托人（蓋章）：___________
_______年_______月_______日
