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工傷申請(qǐng)書是單位寫還是個(gè)人寫篇一

：

工作單位：

工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxxxx。

家庭地址：

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx,。

年11月4日8點(diǎn)15分左右,，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問頂工作后,，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情,。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷,。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1,、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折,。

2,、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折,。

3,、創(chuàng)傷性休克。

4,、頭部開放性外傷,。

5、左肺挫傷,。

6,、腎囊腫，血腫不除外。

后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染,，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折,，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染，后將左大腿截肢,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的`規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷,。

此致

敬禮,！

申請(qǐng)人：

工傷申請(qǐng)書是單位寫還是個(gè)人寫篇二

申請(qǐng)人：尹卯文，男,、漢族,、干部，1963年1月27日出生,，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

1,、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的.幫助和多方的照顧,。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi),、住院期間生活費(fèi),、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,，造成劉文兵死亡；尹卯文,、徐世峰受重傷,。事故發(fā)生后,，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療,。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療,。診斷為：

1,、左肩部,、胸部軟組織損傷。

2,、口唇部,、左手背部皮膚裂傷,。

3,、右側(cè)胸腔積液。

4,、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院,。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,，致使本人一直未能正常生活和工作,。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,，精神不振,，記憶力急劇下降,，心煩意亂,，時(shí)常還有失控現(xiàn)象,，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,，申請(qǐng)人受傷系工傷,。

綜上所述,，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元,；住院期間生活費(fèi),、營養(yǎng)費(fèi)2500元,；交通費(fèi)2670元,；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元,；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元,。

此致

敬禮,！

20xx年12月25日,。

工傷申請(qǐng)書是單位寫還是個(gè)人寫篇三

民族____，籍貫，住____________市____________街。

身份證號(hào)碼：____________,，是________公司職工,。

聯(lián)系電話____________.

被申請(qǐng)人：________公司,，地址：____________.

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在____________（時(shí)間）受傷為工傷。

申請(qǐng)人是____________公司職工，于________年________月被招聘進(jìn)入該公司,，在________崗位工作。在________年________月________日上班時(shí)間,，發(fā)生________工作事故,，致使申請(qǐng)人________部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,，在________市________醫(yī)院治療,，診斷為________,，現(xiàn)已住院治療________個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)________元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第____條的規(guī)定,，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

________縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局,。

申請(qǐng)人（簽字）：________,。

工傷申請(qǐng)書是單位寫還是個(gè)人寫篇四

申請(qǐng)人：趙xx，男,，xx歲,，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組,。

委托代理人：王xx，河南遼源律師事務(wù)所律師,。

被申請(qǐng)人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

法定代表人：吳xx,，公司經(jīng)理,。

公司地址：開封市三里堡90號(hào),。

1請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)xx元,，伙食補(bǔ)助費(fèi)xx元,，交通費(fèi)xx元,，停工留薪期間工資xx元，護(hù)理費(fèi)xx元,，后續(xù)治療費(fèi)xx元，以上共計(jì)：xx元,。

2賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金,、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定,。

事實(shí)與理由：被申請(qǐng)人于20xx年承包了正陽小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自20xx年10月8日開始為被申請(qǐng)人施工,，20xx年3月19日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工,，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落,，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折,。

申請(qǐng)人于xxx8年7月向開封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷,。

從事故發(fā)生至今,，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用,，無奈向貴院申請(qǐng)仲裁,。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷,，依法應(yīng)享受公司待遇,，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求,，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

xxx8年9月24日,。

工傷申請(qǐng)書是單位寫還是個(gè)人寫篇五

申請(qǐng)人：

請(qǐng)求依法撤銷被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字（20xx）第0750號(hào)工傷認(rèn)定的具體行政行為，并確認(rèn)申請(qǐng)人于20xx年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷,。

xx年3月28,，申請(qǐng)人收到被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字（20xx）第0750號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》,，對(duì)汪學(xué)明于20xx年09月27日發(fā)生的事故傷害認(rèn)定為不屬于工傷,。申請(qǐng)人認(rèn)為：

該工傷認(rèn)定書認(rèn)定事實(shí)不清，證據(jù)不足,。

申請(qǐng)人在事故發(fā)生時(shí)就職于南京xx餐飲管理有限公司,，從事廚師長(zhǎng)一職,，此一,、二審法院判決書業(yè)已認(rèn)定。而被申請(qǐng)人將申請(qǐng)人職業(yè)定為生產(chǎn)運(yùn)輸工人,，此為認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤,。被申請(qǐng)人作出的工傷認(rèn)定書認(rèn)定的案情為：在工作休息期間,，因個(gè)人原因滑倒受傷,。此與實(shí)際事實(shí)不符,。實(shí)際情況是：申請(qǐng)人身為廚師,，他的工作職責(zé)就是為學(xué)校師生提供飲食，因此,，別人休息的時(shí)候正是他們工作的時(shí)間,。事故發(fā)生當(dāng)天,，大概在8點(diǎn)多,，學(xué)生早餐時(shí)間也接近尾聲。申請(qǐng)人看食堂就餐人員不多了,，也不太繁忙了,，因申請(qǐng)人自己尚未吃早飯,，就準(zhǔn)備乘這段空閑時(shí)間抓緊弄點(diǎn)吃的,。就在申請(qǐng)人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開時(shí)，因食堂地面有積水,，不小心滑倒受傷,。而被申請(qǐng)人認(rèn)為申請(qǐng)人吃飯時(shí)間為個(gè)人休息時(shí)間，對(duì)此申請(qǐng)人不服,。吃飯,、上廁所為一個(gè)人最根本的本能需求，不應(yīng)將此時(shí)間段定為工作休息時(shí)間,，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準(zhǔn)備,。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)人的此種情況應(yīng)認(rèn)定為工傷。

另外,，被申請(qǐng)人僅根據(jù)南京xx餐飲管理有限公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人是在工作休息期間,，因個(gè)人原因滑倒受傷。對(duì)此,，申請(qǐng)人想作以下說明：

在一,、二審訴訟階段，南京xx餐飲管理有限公司否認(rèn)與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系,，且不承認(rèn)申請(qǐng)人在南京xx餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學(xué)院二食堂從事廚師一職,。為了證明其主張，南京xx餐飲管理有限公司向南京市中級(jí)人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書面證言,。一份為中國傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的證言,，一份為南廣學(xué)院門衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請(qǐng)人20xx年8月至10月在南廣學(xué)院工作,。另外,，南京xx餐飲管理有限公司在二審階段申請(qǐng)了一證人出庭作證，且此證人與xx公司法定代表人張國珍有親屬關(guān)系,。此證人出庭作證,，否認(rèn)申請(qǐng)人20xx年9月份在南京xx餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認(rèn)識(shí)申請(qǐng)人,。但,，事后事實(shí)證明，申請(qǐng)人20xx年9月份在南京xx公司工作與其存在勞動(dòng)關(guān)系,。因此,，申請(qǐng)人認(rèn)為，南京xx公司在一,、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言,。此次工傷認(rèn)定階段,，南京xx公司又向被申請(qǐng)人提供了證人證言,，且證人均與xx公司法定代表人存有利害關(guān)系,，故申請(qǐng)人認(rèn)為xx公司提供的證人證言不足采信。而被申請(qǐng)人卻單方采信了xx公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人所受事故傷害不屬于工傷,。

現(xiàn)申請(qǐng)人對(duì)該工傷認(rèn)定不服,，特依法向貴局提起行政復(fù)議，請(qǐng)求依法支持申請(qǐng)人的復(fù)議請(qǐng)求,。

工傷申請(qǐng)書是單位寫還是個(gè)人寫篇六

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，工傷醫(yī)療待遇主要包括：

1、職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),，情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救,。

2、治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄,、工傷保險(xiǎn)藥品目錄,、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付,。

3,、職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的70%發(fā)給住院伙食補(bǔ)助費(fèi);經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明,，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意,，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，所需交通,、食宿費(fèi)用由所在單位按照本單位職工因公出差標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷,。

4、工傷職工到簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)性治療,，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明,，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，其治療費(fèi)用從工傷保險(xiǎn)基金支付,。

5,、工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn),，可以安裝假肢,、矯形器、假眼,、假牙和配置輪椅等輔助器具,，所需費(fèi)用按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付。

6,、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的,，由所在單位負(fù)責(zé)。

工傷職工已經(jīng)評(píng)定傷殘等級(jí)并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷保險(xiǎn)基金按月支付生活護(hù)理費(fèi),。

生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理,、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不同等級(jí)支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%,、40%或者30%,。

工傷申請(qǐng)書是單位寫還是個(gè)人寫篇七

你說的工傷鑒定申請(qǐng)書范本，確切的說應(yīng)該是工傷認(rèn)定申請(qǐng)書范本,。它的格式一般是這樣的：

申請(qǐng)人：×××,，性別×，××年××月×日出生,，民族×,，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××,，是××公司職工,。聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人：××公司,，地址：×××××××,。

法定代表人：×××職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

申請(qǐng)人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

附：相關(guān)證據(jù)材料,。

申請(qǐng)人(簽字)：××,。

××××年××月××日。

工傷申請(qǐng)書是單位寫還是個(gè)人寫篇八

1,、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn),。

2,、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、交通費(fèi)、停工留薪工資,、欠發(fā)工資,、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

工傷申請(qǐng)書是單位寫還是個(gè)人寫篇九

地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號(hào),。

法定代表人：李**職務(wù)：董事長(zhǎng),。

電話：********郵編：1000**。

申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案,，貴院于****年**月**日已審理完結(jié),，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力,。該判決書規(guī)定,，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi),、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬元,。

但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元,，至今分文未付,。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定,，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的.費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,。

此致

北京市**區(qū)人民法院,。

****年**月**日。

工傷申請(qǐng)書是單位寫還是個(gè)人寫篇十

事實(shí)與理由:,。

申請(qǐng)人某某系某某公司的職工,，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷,、功能完全喪失,，右手中指開放傷、功能部分喪失,。為玖級(jí),。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資,。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資,。3、一次性傷殘補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資,。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元,。共計(jì)金額為40500元整,。

工傷申請(qǐng)書是單位寫還是個(gè)人寫篇十一

申請(qǐng)人：xxx，男,，48歲,，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

委托代理人：王xxx,，河南遼源律師事務(wù)所律師,。

被申請(qǐng)人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

法定代表人：吳x,，公司經(jīng)理,。

公司地址：開封市三里堡90號(hào)。

申請(qǐng)請(qǐng)求：

1,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690.5元,，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元，交通費(fèi)1000元,，停工留薪期間工資13650元,，護(hù)理費(fèi)5178元，后續(xù)治療費(fèi)6000元,，以上共計(jì)：42283.5元,。

2、賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金,、傷殘津貼,、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

事實(shí)與理由：

被申請(qǐng)人于20xx年承包了正陽小區(qū)1號(hào)樓施工工程,，申請(qǐng)人自20xx年10月8日開始為被申請(qǐng)人施工,，20xx年3月19日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工,，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落,，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。

診斷為：

1,、左肩部,、胸部軟組織損傷。

2,、口唇部,、左手背部皮膚裂傷,。

3,、右側(cè)胸腔積液。

4,、腦外傷綜合癥,。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害,，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,，精神不振,，記憶力急劇下降，心煩意亂,，時(shí)常還有失控現(xiàn)象,，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷,。

綜上所述,，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的'幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元,；陪侍費(fèi)1800元,；住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元,；交通費(fèi)2670元,；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元,；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元,。

工傷申請(qǐng)書是單位寫還是個(gè)人寫篇十二

申請(qǐng)人：,，男，1982年8月12日生,，漢族,。

工作單位：

用工性質(zhì)：聘任制。

住址：

地址：山西省和順縣,。

1,、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。

2,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,，合計(jì)105000元。

具體如下：

1,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元18月,；

2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元9月,；

3,、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元8月。

20xx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷,。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折,、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的.傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理,，同時(shí)認(rèn)定為工傷,。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘,。

由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來極大的傷害,。為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!

此致

申請(qǐng)人(簽名)：

20xx年3月25日。