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加油站施工安全協(xié)議篇一
承包單位(乙方)：
為確保承攬商在作業(yè)中人身,、設(shè)備的安全，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》,、《建筑法》等法律,、法規(guī),、規(guī)定，明確雙方的安全責任,，確保作業(yè)人員和相關(guān)人員在作業(yè)過程中的人身健康安全,，預防發(fā)生各類安全事故，經(jīng)雙方協(xié)商自愿簽訂本協(xié)議,。
工程/作業(yè)項目名稱：
工程/作業(yè)地址：
工程/作業(yè)范圍：
一,、甲方安全責任：
1. 工程/作業(yè)項目發(fā)包前，甲方必須對乙方資質(zhì)和條件進行審查,，合格后方可進行工程施工,。甲方指定 部/廠作為工程主管單位，并對乙方的資質(zhì)進行審查,，確認其符合且具備下列條件：
1.1持有相關(guān)部門頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照和資質(zhì)證書,。
1.2持有法定代表人身份證明書、授權(quán)委托書,。相關(guān)負責人,、工程技術(shù)人員和特種作業(yè)人員的配置及持證符合安全生產(chǎn)要求。
1.3特種設(shè)備具備有效的特種設(shè)備使用證,。配備的機械及安全防護設(shè)施,、安全用具符合安全標準。
1.4應(yīng)有的安全管理制度齊全,。包括各工種的安全操作規(guī)程,、特種作業(yè)人員的審證考核制度、各級安全生產(chǎn)崗位責任制和定期安全檢查,、安全教育等制度,。乙方設(shè)有安全管理機構(gòu)：施工隊伍超過30人的現(xiàn)場配有專職安全員至少一人，30人以下的現(xiàn)場設(shè)有兼專職安全員至少一人,。
2.在有危險性的區(qū)域內(nèi)作業(yè),，開工前甲方發(fā)包部門必須對乙方項目負責人等進行全面的安全技術(shù)及文明施工交底，雙方交底人員簽字,。并要求乙方事先制定施工方案,，明確“三措”(組織措施、安全措施,、技術(shù)措施),，經(jīng)甲方發(fā)包部門和環(huán)安部審查合格后方可施工。經(jīng)甲方相關(guān)部門審查合格后監(jiān)督實施,。
3. 甲方發(fā)包部門,、環(huán)安部不定期檢查乙方施工現(xiàn)場，對乙方人員在生產(chǎn)工作中違反有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度的行為予以制止和糾正,，并發(fā)出有存底聯(lián)的書面整改通知書;對嚴重違章的行為立即勒令停止其工作,。
4.所有發(fā)包工程/作業(yè)在竣工移交前,，必須按標準逐項嚴格驗收合格。圖紙資料,、試驗報告,、現(xiàn)場測試數(shù)據(jù)和試驗項目不全的，不得驗收;甲方驗收不合格的不準投入使用,。
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承攬商環(huán)安衛(wèi)管理規(guī)定文件編號sz-e-wi309001
二,、乙方的安全責任：
1.乙方對所承擔的施工項目，必須制訂施工方案,，并結(jié)合工程/作業(yè)實際制定好保證安全的“三措” (組織措施,、安全措施、技術(shù)措施),，經(jīng)甲方發(fā)包部門,、環(huán)安部審查合格后監(jiān)督實施。乙方必須貫徹執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針,、政策,、法令、法規(guī),，遵守國家,、行業(yè)及公司有關(guān)安全施工、文明施工的規(guī)定,。遵守現(xiàn)場的各項規(guī)章制度,。
2.乙方應(yīng)按《中華人民共和國勞動法》等法律、法規(guī),、規(guī)定用工,，嚴禁使用童工和有職業(yè)禁忌的人員進行施工作業(yè)。
3.從事特種作業(yè)的人員,，必須持有有效的《特種作業(yè)上崗證》,。
4.乙方必須按國家有關(guān)規(guī)定，為施工人員配備合格的勞動防護用品及安全用具,，并保證施工工具,、器械使用安全。
5.乙方施工前按甲方規(guī)定的流程辦理《施工許可證》,，取得許可證證后方可進廠施工。
6.乙方在施工現(xiàn)場進行動火,、吊掛,、破土、高處,、危險化學品,、受限空間等高風險作業(yè)應(yīng)按甲方規(guī)定的流程辦理《作業(yè)許可證》,，并派專員監(jiān)督。采取適宜的安全防范措施,，確?，F(xiàn)場作業(yè)安全。
7.對預期會觸發(fā)甲方的消防系統(tǒng),，或使甲方的消防系統(tǒng)全部或局部失去功能的作業(yè),，乙方應(yīng)按甲方規(guī)定的流程辦理《消防隔離許可證》，經(jīng)甲方消防監(jiān)控室值班人員依《消防隔離許可證》內(nèi)容隔離相應(yīng)的消防系統(tǒng)后方可施工,，當天收工后通知消防監(jiān)控室將隔離的消防系統(tǒng)復歸后方可離開,。
8.工程/作業(yè)開工前，必須向施工人員進行安全技術(shù)交底,，讓全體施工人員掌握工程/作業(yè)特點及施工安全措施,。
9.乙方每天須派專人應(yīng)對所在的施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境,、操作設(shè)施,、設(shè)備、工器具,、人員行為等進行認真檢查,，發(fā)現(xiàn)隱患立即停止施工，落實整改后方可繼續(xù)施工,。
10.乙方應(yīng)對施工場所采取的安全技術(shù)措施,、工作人員狀態(tài)以及施工中的安全全面負責;如因乙方采取的安全措施不當、違反有關(guān)安全操作規(guī)程,、規(guī)定及本協(xié)議而造成的一切事故或?qū)Φ谌皆斐蓳p失的,，均由乙方承擔所造成的一切經(jīng)濟損失及法律責任。
11.乙方應(yīng)自覺接受甲方主管單位的監(jiān)督和指導,。對檢查提出的安全整改通知,，必須及時整改。施工中一旦發(fā)生人身事故或危及生產(chǎn)運行的不安全情況,，必須立即報告甲方主管單位,。
12.乙方作業(yè)過程中需排放施工廢水的，事先必須得到甲方工程主管部門同意,。
13.乙方使用甲方的水,、電、氣等能源,、資源,，必須符合相應(yīng)的安全環(huán)境方面的要求，并妥善管理,，嚴禁隨意浪費,。
14.乙方在施工過程中應(yīng)保護施工現(xiàn)場周圍的環(huán)境,，對施工過程產(chǎn)生的污水、廢氣,、粉塵,、廢棄物、噪聲,、振動等污染及對自然,、生態(tài)環(huán)境的破壞制定相應(yīng)的防止或減輕措施，禁止隨意傾倒廢棄物及危險化學品,。
15.乙方承建的項目,，禁止再行轉(zhuǎn)包，非主體工程/作業(yè)需要分包的,，必須報甲方相關(guān)部門批準,。
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16.乙方簽訂合約后繳納工程/作業(yè)承包款項的10%(最高不超過20萬元)人民幣____________給甲方作為安全風險抵押金。未繳納的則將工程款項或主合同押金作為安全風險抵押金,，安全風險抵押金主要用于安全管理,。對乙方安全管理不到位、不服從甲方安全管理的,、推卸事故責任的,、逃逸的，甲方有權(quán)從此安全風險抵押金內(nèi)扣除,。待竣工驗收合格后工程/作業(yè)款結(jié)算時,，甲方將結(jié)余的乙方安全風險抵押金退還給乙方。風險抵押金帳戶信息：
賬戶名稱：
人民幣帳號：
開戶行：中國銀行深圳市分行上步支行
17.乙方施工人員違反有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)程制度時,，甲方主管單位有權(quán)予以糾正制止,，對于違反附件《承攬商違反ehs規(guī)定罰則》中的規(guī)定，有權(quán)依罰則中規(guī)定的數(shù)額對乙方罰款,。乙方收到甲方開出的罰款單后,，如有不服可提出申訴，申訴期限為一天,，超過申訴期限未申訴或申訴后經(jīng)雙方共同確認確為違規(guī)行為的,，罰款單生效。甲方依罰款金額從乙方繳納的安全風險抵押金中扣除,。
18.根據(jù)《中華人民共和國建筑法》第四十五條的規(guī)定：“施工現(xiàn)場安全由建筑施工企業(yè)負責”,，因乙方的責任造成的人身傷亡、設(shè)備損壞事故及其造成的經(jīng)濟損失,一切責任由乙方承擔,，并通知有關(guān)政府部門調(diào)查處理,、統(tǒng)計上報。
三、本協(xié)議甲,、乙雙方簽字蓋章后生效，協(xié)議期限從工程/作業(yè)合約生效日至工程/作業(yè)完工竣工驗收合格止,，本協(xié)議與工程/作業(yè)主合同同步有效,。
四、本協(xié)議一式叁份,，甲方兩份(發(fā)包部門及環(huán)安部各存一份),、乙方一份。
附件：施工廠商違反ehs規(guī)定罰則
甲方(章)： 乙方(章)：
委托代理人 : 委托代理人:
安全負責人：
聯(lián)系電話：
簽定日期： 年 月 日 簽定日期： 年 月 日
承包單位(乙方)：
為確保承攬商在作業(yè)中人身,、設(shè)備的安全,，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建筑法》等法律,、法規(guī),、規(guī)定，明確雙方的安全責任,，確保作業(yè)人員和相關(guān)人員在作業(yè)過程中的人身健康安全,，預防發(fā)生各類安全事故，經(jīng)雙方協(xié)商自愿簽訂本協(xié)議,。
工程/作業(yè)項目名稱：
工程/作業(yè)地址：
工程/作業(yè)范圍：
一,、甲方安全責任：
1. 工程/作業(yè)項目發(fā)包前，甲方必須對乙方資質(zhì)和條件進行審查,，合格后方可進行工程施工,。甲方指定 部/廠作為工程主管單位，并對乙方的資質(zhì)進行審查,，確認其符合且具備下列條件：
1.1持有相關(guān)部門頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照和資質(zhì)證書,。
1.2持有法定代表人身份證明書、授權(quán)委托書,。相關(guān)負責人,、工程技術(shù)人員和特種作業(yè)人員的配置及持證符合安全生產(chǎn)要求。
1.3特種設(shè)備具備有效的特種設(shè)備使用證,。配備的機械及安全防護設(shè)施,、安全用具符合安全標準。
1.4應(yīng)有的安全管理制度齊全,。包括各工種的安全操作規(guī)程,、特種作業(yè)人員的審證考核制度、各級安全生產(chǎn)崗位責任制和定期安全檢查,、安全教育等制度,。乙方設(shè)有安全管理機構(gòu)：施工隊伍超過30人的現(xiàn)場配有專職安全員至少一人，30人以下的現(xiàn)場設(shè)有兼專職安全員至少一人。
2.在有危險性的區(qū)域內(nèi)作業(yè),，開工前甲方發(fā)包部門必須對乙方項目負責人等進行全面的安全技術(shù)及文明施工交底,，雙方交底人員簽字。并要求乙方事先制定施工方案,，明確“三措”(組織措施,、安全措施、技術(shù)措施),，經(jīng)甲方發(fā)包部門和環(huán)安部審查合格后方可施工,。經(jīng)甲方相關(guān)部門審查合格后監(jiān)督實施。
3. 甲方發(fā)包部門,、環(huán)安部不定期檢查乙方施工現(xiàn)場,，對乙方人員在生產(chǎn)工作中違反有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度的行為予以制止和糾正，并發(fā)出有存底聯(lián)的書面整改通知書;對嚴重違章的行為立即勒令停止其工作,。
4.所有發(fā)包工程/作業(yè)在竣工移交前,，必須按標準逐項嚴格驗收合格。圖紙資料,、試驗報告,、現(xiàn)場測試數(shù)據(jù)和試驗項目不全的，不得驗收;甲方驗收不合格的不準投入使用,。
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二,、乙方的安全責任：
1.乙方對所承擔的施工項目，必須制訂施工方案,，并結(jié)合工程/作業(yè)實際制定好保證安全的“三措” (組織措施,、安全措施、技術(shù)措施),，經(jīng)甲方發(fā)包部門,、環(huán)安部審查合格后監(jiān)督實施。乙方必須貫徹執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針,、政策,、法令、法規(guī),，遵守國家,、行業(yè)及公司有關(guān)安全施工、文明施工的規(guī)定,。遵守現(xiàn)場的各項規(guī)章制度,。
2.乙方應(yīng)按《中華人民共和國勞動法》等法律、法規(guī),、規(guī)定用工,，嚴禁使用童工和有職業(yè)禁忌的人員進行施工作業(yè)。
3.從事特種作業(yè)的人員，必須持有有效的《特種作業(yè)上崗證》,。
4.乙方必須按國家有關(guān)規(guī)定,，為施工人員配備合格的勞動防護用品及安全用具，并保證施工工具,、器械使用安全,。
5.乙方施工前按甲方規(guī)定的流程辦理《施工許可證》，取得許可證證后方可進廠施工,。
6.乙方在施工現(xiàn)場進行動火、吊掛,、破土,、高處、危險化學品,、受限空間等高風險作業(yè)應(yīng)按甲方規(guī)定的流程辦理《作業(yè)許可證》,，并派專員監(jiān)督。采取適宜的安全防范措施,，確?，F(xiàn)場作業(yè)安全。
7.對預期會觸發(fā)甲方的消防系統(tǒng),，或使甲方的消防系統(tǒng)全部或局部失去功能的作業(yè),，乙方應(yīng)按甲方規(guī)定的流程辦理《消防隔離許可證》，經(jīng)甲方消防監(jiān)控室值班人員依《消防隔離許可證》內(nèi)容隔離相應(yīng)的消防系統(tǒng)后方可施工,，當天收工后通知消防監(jiān)控室將隔離的消防系統(tǒng)復歸后方可離開,。
8.工程/作業(yè)開工前，必須向施工人員進行安全技術(shù)交底,，讓全體施工人員掌握工程/作業(yè)特點及施工安全措施,。
9.乙方每天須派專人應(yīng)對所在的施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境,、操作設(shè)施,、設(shè)備、工器具,、人員行為等進行認真檢查,，發(fā)現(xiàn)隱患立即停止施工，落實整改后方可繼續(xù)施工,。
10.乙方應(yīng)對施工場所采取的安全技術(shù)措施,、工作人員狀態(tài)以及施工中的安全全面負責;如因乙方采取的安全措施不當、違反有關(guān)安全操作規(guī)程,、規(guī)定及本協(xié)議而造成的一切事故或?qū)Φ谌皆斐蓳p失的,，均由乙方承擔所造成的一切經(jīng)濟損失及法律責任。
11.乙方應(yīng)自覺接受甲方主管單位的監(jiān)督和指導。對檢查提出的安全整改通知,，必須及時整改,。施工中一旦發(fā)生人身事故或危及生產(chǎn)運行的不安全情況，必須立即報告甲方主管單位,。
12.乙方作業(yè)過程中需排放施工廢水的,，事先必須得到甲方工程主管部門同意。
13.乙方使用甲方的水,、電,、氣等能源、資源,，必須符合相應(yīng)的安全環(huán)境方面的要求,，并妥善管理，嚴禁隨意浪費,。
14.乙方在施工過程中應(yīng)保護施工現(xiàn)場周圍的環(huán)境,，對施工過程產(chǎn)生的污水、廢氣,、粉塵,、廢棄物、噪聲,、振動等污染及對自然,、生態(tài)環(huán)境的破壞制定相應(yīng)的防止或減輕措施，禁止隨意傾倒廢棄物及危險化學品,。
15.乙方承建的項目,，禁止再行轉(zhuǎn)包，非主體工程/作業(yè)需要分包的,，必須報甲方相關(guān)部門批準,。
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承攬商環(huán)安衛(wèi)管理規(guī)定文件編號sz-e-wi309001
16.乙方簽訂合約后繳納工程/作業(yè)承包款項的10%(最高不超過20萬元)人民幣____________給甲方作為安全風險抵押金。未繳納的則將工程款項或主合同押金作為安全風險抵押金,，安全風險抵押金主要用于安全管理,。對乙方安全管理不到位、不服從甲方安全管理的,、推卸事故責任的,、逃逸的，甲方有權(quán)從此安全風險抵押金內(nèi)扣除,。待竣工驗收合格后工程/作業(yè)款結(jié)算時,，甲方將結(jié)余的乙方安全風險抵押金退還給乙方。風險抵押金帳戶信息：
賬戶名稱：
人民幣帳號：
開戶行：中國銀行深圳市分行上步支行
17.乙方施工人員違反有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)程制度時,，甲方主管單位有權(quán)予以糾正制止,，對于違反附件《承攬商違反ehs規(guī)定罰則》中的規(guī)定,，有權(quán)依罰則中規(guī)定的數(shù)額對乙方罰款。乙方收到甲方開出的罰款單后,，如有不服可提出申訴,，申訴期限為一天，超過申訴期限未申訴或申訴后經(jīng)雙方共同確認確為違規(guī)行為的,，罰款單生效,。甲方依罰款金額從乙方繳納的安全風險抵押金中扣除。
18.根據(jù)《中華人民共和國建筑法》第四十五條的規(guī)定：“施工現(xiàn)場安全由建筑施工企業(yè)負責”,，因乙方的責任造成的人身傷亡,、設(shè)備損壞事故及其造成的經(jīng)濟損失,一切責任由乙方承擔，并通知有關(guān)政府部門調(diào)查處理,、統(tǒng)計上報,。
三、本協(xié)議甲,、乙雙方簽字蓋章后生效，協(xié)議期限從工程/作業(yè)合約生效日至工程/作業(yè)完工竣工驗收合格止,，本協(xié)議與工程/作業(yè)主合同同步有效,。
四、本協(xié)議一式叁份,，甲方兩份(發(fā)包部門及環(huán)安部各存一份),、乙方一份。
附件：施工廠商違反ehs規(guī)定罰則
甲方(章)： 乙方(章)：
委托代理人 : 委托代理人:
安全負責人：
聯(lián)系電話：
簽定日期： 年 月 日 簽定日期： 年 月 日
加油站施工安全協(xié)議篇二
甲方：
乙方：
由于乙方工程施工位于甲方風機周圍,、集電線路下方,，為明確乙方安全責任，保護作業(yè)人員的安全和身體健康,，防止事故的發(fā)生,，確保生產(chǎn)施工安全，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《電力法》和國家,、地方電力主管部門頒布實施的相關(guān)安全生產(chǎn)的法律,、法規(guī)、標準,、規(guī)范及各項規(guī)定,，經(jīng)雙方友好協(xié)商，簽訂本協(xié)議,。
一,、項目概況
1.項目名稱：
2.施工日期： 年 月 日----- 年 月 日。
3.項目內(nèi)容：
二甲方的具體責任
1.甲方應(yīng)向乙方公布本企業(yè),、本施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全技術(shù)措施,，對乙方安全生產(chǎn)施工實施監(jiān)督管理,。
2.甲方應(yīng)對乙方作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底。
3.甲方糾正違章指揮和違章作業(yè),，對乙方的違章行為,，有權(quán)進行經(jīng)濟處罰。
4.甲方有權(quán)對安全素質(zhì)差,、不服從安全生產(chǎn)指揮的作業(yè)人員采取經(jīng)濟處罰,，所造成的一切經(jīng)濟損失，由乙方承擔,。
三,、乙方的具體責任
乙方對生產(chǎn)施工中的安全工作直接負責，具體履行以下責任：
1.乙方應(yīng)遵守國家和當?shù)赜嘘P(guān)安全生產(chǎn)的法律,、法規(guī)和規(guī)定,，認真執(zhí)行國家、行業(yè),、企業(yè)安全技術(shù)規(guī)范,、標準。
2.堅持“安全第一,，預防為主,，綜合治理”的方針，不得違章指揮和違章作業(yè),。在生產(chǎn)施工時首先落實安全措施,，防止事故發(fā)生。
3.服從安全教育,，嚴肅安全紀律,，規(guī)范安全行為，凈化作業(yè)環(huán)境,，禁止野蠻生產(chǎn)施工,。
4.發(fā)生事故，立即采取措施,，保護現(xiàn)場,，搶救傷員，防止事故擴大,，并應(yīng)分別及時報告上級主管部門,，配合、查清事故原因,。
5.乙方工程施工結(jié)束后應(yīng)恢復甲方相關(guān)風機平臺,，道路的原貌，不得增加甲方的占地面積;由于乙方施工造成甲方占地面積增加產(chǎn)生的相關(guān)費用由乙方全部承擔,。
6.乙方施工不得破壞集電線路桿塔,、拉線的牢固與穩(wěn)定,，由于乙方施工造成甲方的損失由乙方承擔。
7.乙方施工將會影響草原積水與水流向,，導致箱變積水,，影響箱變、風機安全穩(wěn)定運行,，乙方與甲方協(xié)商負責解決此類問題,。
8.乙方負責協(xié)商解決堤壩與集電線路安全距離降低的事宜。
9.乙方在施工過程中造成甲方電力設(shè)施損壞由乙方維修更換,。并對甲方造成的損失進行賠償,。
10.乙方施工不得影響甲方道路暢通。
11.乙方對乙方新建工程影響發(fā)生的衍生事件負責,。
六,、其他事項
1.未盡事宜，由雙方協(xié)商解決,。
2.本協(xié)議書經(jīng)雙方簽字后生效,。
3.本協(xié)議一式三份，甲方持兩份,，乙方持一份,。
甲方： 乙方：
代表人： 代表人：
年 月 日 年 月 日
加油站施工安全協(xié)議篇三
甲方：
乙方：
為了認真貫徹“安全第一，預防為主”的方針,，保證施工單位工程的順利進展，確保建設(shè)單位的安全生產(chǎn),，經(jīng)雙方協(xié)商,，特制定以下安全協(xié)議：
一、 甲方權(quán)利和義務(wù)：
1,、 嚴格遵守乙方的各項管理制度
2,、 施工過程中，必須注意安全,，服從加油站安全管理員的指揮及監(jiān)督,。
3、 需要動火時,，必須看照規(guī)定辦理手續(xù),，嚴格“三不動火”即沒有審批不動火;防火措施不落實不動火，沒有防火監(jiān)護人或監(jiān)護人不在場不動火,。
4,、 不得擅自拉、自接臨時電線,，施工場地嚴禁煙火,。
5,、 在施工期間，要制定必要的施工安全防范措施,。
6,、 高處作業(yè)人員必須保證身體條件、著裝,、佩戴安全,、攜帶有工具袋。防護圍欄,、梯子或繩梯都必須符合要求,。
7、 必須有高處作業(yè)許可證,。
二,、 乙方權(quán)利和義務(wù)：
1、 對施工單位人員進站前要進行安全教育,，明確安全責任,。
2、 對施工單位的工程安全要有專人進行現(xiàn)場監(jiān)督,，發(fā)現(xiàn)不安全因素及時阻止并整改,。
3、 對施工現(xiàn)場提供必要的消防器材,，防患于未然,。
4、 協(xié)助施工單位辦理有關(guān)安全高空作業(yè)手續(xù),，保證施工進度,。
三、 其他與處罰：
1,、 甲乙雙方要共同協(xié)作,，保證工程進度，保證安全生產(chǎn),。
2,、 施工單位(甲方)應(yīng)在規(guī)定的范圍內(nèi)施工，不得隨意擴大施工現(xiàn)場,，否則,，乙方有權(quán)利責令施工隊停止施工，報公司處理并給以一定處罰,。
3,、 建設(shè)單位(乙方)不得隨意認為影響正常的施工工作，否則,，甲方有權(quán)利責令乙方停工,。
4,、 施工單位(甲方)所有工人應(yīng)符合勞動部門有關(guān)規(guī)定，在施工中發(fā)生意外傷亡,、致殘等事故由甲方全部負責,，對此出現(xiàn)的相關(guān)問題，乙方概不負責,。
5,、 施工單位(甲方)在施工前，應(yīng)根據(jù)當?shù)卣嘘P(guān)規(guī)定,，主動辦理各種手續(xù),，對此出現(xiàn)的相關(guān)問題，乙方概不負責,。
四,、 此協(xié)議雙方簽字生效，一式兩份,。建設(shè)單位,、施工單位各一份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
