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民事裁定書生效時間篇一

法定代表人____(寫明姓名和職務(wù)),。

委托代理人____(寫明姓名、工作單位和職務(wù)),。

被申請人______(寫明名稱,、國籍、住所地等基本情況),。

法定代表人____(寫明姓名和職務(wù))。

委托代理人____(寫明姓名,、工作單位和職務(wù))。

本院受理______(寫明當(dāng)事人名稱和案由)一案,，申請人于____年__月__日提出財產(chǎn)保全申請,，并已向本院提供擔(dān)保。本院認(rèn)為____(簡述采取財產(chǎn)保全措施的理由),。依照________(寫明裁定所依據(jù)的法律條款項(xiàng))的規(guī)定，裁定如下：

準(zhǔn)許申請人____提出的財產(chǎn)保全申請;

自即日起,，扣押被申請人____所屬______(寫明停泊港口、船籍和船名);

責(zé)令被申請人____提供______(寫明貨幣名稱和數(shù)額或法院認(rèn)可的其他財物若干等)擔(dān)保,。

如不服本裁定,，可在收到裁定書之日起五日內(nèi)，向本院申請復(fù)議一次,。復(fù)議期間，不停止裁定的執(zhí)行,。

民事裁定書生效時間篇二

(_____________)……民_____……號

申請人：______________,，……。

……

被申請人：______________,，……。

……

(以上寫明申請人,、被申請人及其代理人的姓名或者名稱等基本信息)

……(寫明當(dāng)事人及案由)一案，申請人_______________于_____________年__________月__________日向本院申請財產(chǎn)保全,，請求對被申請人_______________……(寫明申請采取財產(chǎn)保全措施的具體內(nèi)容),。申請人_______________/擔(dān)保人_______________以……(寫明擔(dān)保財產(chǎn)的名稱、數(shù)量或者數(shù)額、所在地點(diǎn)等)提供擔(dān)保,。

本院經(jīng)審查認(rèn)為，……(寫明采取財產(chǎn)保全措施的理由),。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百條、第一百零二條、第一百零三條第一款規(guī)定,，裁定如下：_________________

查封/扣押/凍結(jié)被申請人_______________的……(寫明保全財產(chǎn)名稱、數(shù)量或者數(shù)額,、所在地點(diǎn)等)，期限為……年/月/日(寫明保全的期限),。

案件申請費(fèi)……元,，由……負(fù)擔(dān)(寫明當(dāng)事人姓名或者名稱、負(fù)擔(dān)金額),。

本裁定立即開始執(zhí)行。

如不服本裁定,，可以自收到裁定書之日起五日內(nèi)向本院申請復(fù)議一次,。復(fù)議期間不停止裁定的執(zhí)行。

審判長_______________

審判員_______________

審判員_______________

_____________年__________月__________日

(院印)

民事裁定書生效時間篇三

申請人：_________________,__________,。

被申請人：_________________,__________。

(以上寫明申請人,、被申請人及其代理人的姓名或者名稱等基本信息)

__________(寫明當(dāng)事人及案由)一案,，申請人__________于__________年__________月__________日向本院申請財產(chǎn)保全，請求對被申請人______(寫明申請采取財產(chǎn)保全措施的具體內(nèi)容),。申請人__________/擔(dān)保人__________以__________(寫明擔(dān)保財產(chǎn)的名稱、數(shù)量或者數(shù)額,、所在地點(diǎn)等)提供擔(dān)保,。

本院經(jīng)審查認(rèn)為，__________(寫明采取財產(chǎn)保全措施的理由)。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百條,、第一百零二條、第一百零三條第一款規(guī)定,，裁定如下：_________________

查封_______扣押_______凍結(jié)被申請人__________的__________(寫明保全財產(chǎn)名稱,、數(shù)量或者數(shù)額,、所在地點(diǎn)等),期限為__________年_______月_______日(寫明保全的期限)。

案件申請費(fèi)__________元,，由__________負(fù)擔(dān)(寫明當(dāng)事人姓名或者名稱,、負(fù)擔(dān)金額),。

本裁定立即開始執(zhí)行。

如不服本裁定,，可以自收到裁定書之日起五日內(nèi)向本院申請復(fù)議一次。復(fù)議期間不停止裁定的執(zhí)行,。

審判長__________

審判員__________

審判員__________

__________年__________月__________日

民事裁定書生效時間篇四

_____________人民法院

民事裁定書

(_____________)……號

解除保全申請人：______________,，……,。

……

被申請人：______________,，……,。

……

(以上寫明申請人、被申請人及其代理人的姓名或者名稱等基本信息)

……(寫明當(dāng)事人及案由)一案，本院于_____________年__________月__________日作出(_____________)……號民事裁定,，……(寫明已經(jīng)采取的保全措施)。_______________于_____________年__________月__________日向本院申請解除上述保全措施,。

本院經(jīng)審查認(rèn)為，……(寫明解除保全的事實(shí)和理由),。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零一條第三款/《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第一百六十六條第一款第_____項(xiàng)規(guī)定，裁定如下：

解除對_______________(被保全人姓名或者名稱)的……(寫明保全措施),。

案件申請費(fèi)……元,，由……負(fù)擔(dān)(寫明當(dāng)事人姓名或者名稱、負(fù)擔(dān)金額),。

本裁定立即開始執(zhí)行。

如不服本裁定,，可以自收到裁定書之日起五日內(nèi)向本院申請復(fù)議一次。復(fù)議期間不停止裁定的執(zhí)行,。

審判長_______________

審判員_______________

審判員_______________

_____________年__________月__________日

(院印)

本件與原本核對無異

書記員_______________

【說明】

1.本樣式根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零一條第三款以及《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第一百六十六條制定,，供人民法院在采取保全措施后，依法裁定解除保全措施用,。

2.人民法院依職權(quán)裁定解除保全的，當(dāng)事人按照原裁定保全案件的當(dāng)事人列,。

3.獨(dú)任審判的,，裁定書署獨(dú)任審判員的姓名。

4.本裁定書案號,，在訴訟中解除保全的,，用訴訟案件類型代字;其他解除保全的,，用保全裁定的類型代字,。

民事裁定書生效時間篇五

民事裁定書（訴訟財產(chǎn)保全用）

民事裁定書（訴訟財產(chǎn)保全用）

×人民法院

民事裁定書

（）×民初字第號

原告……（寫明姓名或名稱等基本情況）。

被告……（寫明姓名或名稱等基本情況）,。

（當(dāng)事人及其他訴訟參加人的列項(xiàng)和基本情況的寫法,，與一審民事判決書相同,。

）

本院在審理……（寫明當(dāng)事人的姓名或名稱和案由）一案中，×告于×

×年××月××日向本院提出財產(chǎn)保全的申請,，要求……（概括寫明申請人的

具體請求內(nèi)容）,，并已提供擔(dān)保（未提供擔(dān)保的不寫此句）。（法院依職權(quán)采取財

產(chǎn)保全的,，把“×告……“一段刪去,，改為寫明需要采取財產(chǎn)保全的事實(shí)根

據(jù)。）

本院認(rèn)為,，×告申請符合法律規(guī)定〔法院依職權(quán)采取的,，改為：“本

院為了……（寫明需要采取財產(chǎn)保全的理由）”〕。依照……（寫明裁定所依據(jù)的

法律條款項(xiàng)）的規(guī)定,，裁定如下：

……（寫明采取財產(chǎn)保全的具體內(nèi)容）,。

本裁定書送達(dá)后立即執(zhí)行。

如不服本裁定,，可以向本院申請復(fù)議一次。復(fù)議期間不停止裁定的執(zhí)行,。

審判長

審判員

審判員

×年××月××日

（院印）

本件與原本核對無異

書記員

民事裁定書生效時間篇六

申請人：______________,，男,，______________年______________月______________日出生,，漢族，戶籍地址______________,，公民身份號碼______________

委托代理人：______________,，男,，______________律師事務(wù)所律師

被申請人：________________

法定地址：_________________

法定代表人：_________________

請求事項(xiàng)：

請求貴院延長(20__)深寶法民一初字第1157號《民事裁定書》對被申請人銀行賬戶查封期限。

事實(shí)和理由：

申請人訴被申請人追索勞動報酬糾紛一案貴院正在審理,。__________年__________月__________日,，貴院根據(jù)申請人的申請依法作出了(20__)深寶法民一初字第1157號《民事裁定書》，裁定查封被申請人的銀行賬號,。

本案尚未審結(jié)，一旦解除查封,，將給申請人造成損失?，F(xiàn)根據(jù)《民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，特向貴院申請延長財產(chǎn)保全期限,，以防止被申請人在查封凍結(jié)期滿后轉(zhuǎn)移財產(chǎn),，逃避法律責(zé)任，懇請貴院依法辦理,。

此致

__________市__________區(qū)人民法院

申請人：______________

______________年______________月______________日

民事裁定書生效時間篇七

_____________人民法院

(_____________)____執(zhí)____號

申請人：______________,，____。

法定代理人/指定代理人/法定代表人/主要負(fù)責(zé)人：_________________,。

委托訴訟代理人：__________________,。

被申請人：________________。

本院在執(zhí)行_______________與___________________一案中,，_______________申請不予執(zhí)行_____________仲裁委員會作出(_____________)____號裁決,。本院依法組成合議庭進(jìn)行審查，現(xiàn)已審查終結(jié),。

_______________稱,，_______________。

_______________辯稱,，______________________________,。

本院查明，_____________________________________________,。

本院認(rèn)為,，_____________________________________________。

綜上所述,，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十四條第一款第十一項(xiàng)/第二百三十七條第二款第_____項(xiàng)/第三款(部分不予執(zhí)行的,，增加引用《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第四百七十七條)規(guī)定，裁定如下：

(不予執(zhí)行全部仲裁裁決內(nèi)容的,，寫明：_________________)不予執(zhí)行_____________仲裁委員會(_____________)____號裁決,。

(不予執(zhí)行部分仲裁裁決內(nèi)容的，寫明：_________________)不予執(zhí)行_____________仲裁委員會(_____________)____號裁決的__________事項(xiàng),。

(駁回申請的,，寫明：_________________)駁回申請人_______________不予執(zhí)行_____________仲裁委員會(_____________)____號裁決的申請,。

本裁定送達(dá)后即發(fā)生法律效力。

審判長_______________

審判員_______________

審判員_______________

_____________年__________月__________日

(院印)

本件與原本核對無異

書記員_______________

民事裁定書生效時間篇八

申請人(被保全人)：______________,，……,。

被申請人：______________

(以上寫明申請人、被申請人及其代理人的姓名或者名稱等基本信息)

(寫明當(dāng)事人及案由)一案,，本院于_____________年__________月__________日作出(_____________)號民事裁定,，______________(寫明保全措施)。被保全人_______________于_____________年__________月__________日向本院提供(寫明其他等值擔(dān)保財產(chǎn)的名稱,、數(shù)量或者數(shù)額,、所在地點(diǎn)等)作為其他等值擔(dān)保財產(chǎn)，請求變更保全標(biāo)的物,。

本院經(jīng)審查認(rèn)為,，申請人的請求符合法律規(guī)定。依照《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第一百六十七條規(guī)定,，裁定如下：

一,、查封/扣押/凍結(jié)申請人/擔(dān)保人_______________的(寫明其他等值擔(dān)保財產(chǎn)名稱、數(shù)量或者數(shù)額,、所在地點(diǎn)等),，期限為______________年______________月______________日(寫明保全的期限);

二、解除對被保全人_______________的……(寫明被保全財產(chǎn)名稱,、數(shù)量,、所在地點(diǎn)等)的查封/扣押/凍結(jié)。

案件申請費(fèi)______________元,，由______________負(fù)擔(dān)(寫明當(dāng)事人姓名或者名稱,、負(fù)擔(dān)金額)。

本裁定立即開始執(zhí)行,。

如不服本裁定,，可以自收到裁定書之日起五日內(nèi)向本院申請復(fù)議一次。復(fù)議期間不停止裁定的執(zhí)行,。審判長_______________

申請人：______________

______________年______________月______________日

民事裁定書生效時間篇九

_____________人民法院

民事裁定書

(_____________)……財?！?/p>

申請人：______________，……,。

……

被申請人：______________,，……。

……

(以上寫明申請人,、被申請人及其代理人的姓名或者名稱等基本信息)

申請人_______________于_____________年__________月__________日向本院申請訴前財產(chǎn)保全,，請求對被申請人_______________……(寫明申請采取財產(chǎn)保全措施的具體內(nèi)容)。申請人_______________/擔(dān)保人_______________以……(寫明擔(dān)保財產(chǎn)的名稱,、數(shù)量或者數(shù)額,、所在地點(diǎn)等)提供擔(dān)保,。

本院經(jīng)審查認(rèn)為，……(寫明采取財產(chǎn)保全措施的理由),。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零一條,、第一百零二條、第一百零三條第一款規(guī)定,，裁定如下：_________________

查封/扣押/凍結(jié)被申請人_______________的……(寫明保全財產(chǎn)名稱,、數(shù)量或者數(shù)額、所在地點(diǎn)等),，期限為……年/月/日(寫明保全的期限),。

案件申請費(fèi)……元，由……負(fù)擔(dān)(寫明當(dāng)事人姓名或者名稱,、負(fù)擔(dān)金額)。

本裁定立即開始執(zhí)行,。

如不服本裁定,，可以自收到裁定書之日起五日內(nèi)向本院申請復(fù)議一次。復(fù)議期間不停止裁定的執(zhí)行,。

申請人在人民法院采取保全措施后三十日內(nèi)不依法提起訴訟或者申請仲裁的,，本院將依法解除保全。

審判長_______________

審判員_______________

審判員_______________

_____________年__________月__________日

民事裁定書生效時間篇十

申請人：______________,，男,，漢族，__________年_____月_____日出生,，身份證號碼：________________________________,，住址：_________________市___________________.

被申請人：_________________市___________________委員會，住所地：_________________市_____________,，組織機(jī)構(gòu)代碼證：________________________________法定代表人：__________________該村主任聯(lián)系電話：_________________

請求事項(xiàng)：

事實(shí)和理由：

此致

___________市中級人民法院

申請人：__________________

代理人：_________________

______年___月_____日

民事裁定書生效時間篇十一

________________：

“_____________年_____月_____日,，本院收到_______________起訴狀(或口頭起訴)，……(寫明起訴理由)

經(jīng)審查,，本院認(rèn)為,，……(寫明不符合起訴條件而不予受理的理由)。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第112條的規(guī)定,，裁定如下：_________________

對_______________的起訴,，本院不予受理?！?/p>

“本院受理……(寫明當(dāng)事人姓名或名稱和案由)一案后,，被告_______________在提交答辯狀期間對管轄權(quán)提出異議，認(rèn)為……(寫明異議的內(nèi)容與理由)

經(jīng)審查,，本院認(rèn)為,，……(寫明異議成立或不成立的根據(jù)與理由)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第__________條的規(guī)定,，裁定如下：_________________

被告_______________對管轄權(quán)提出的異議成立，本案移送_____________人民法院處理(若異議不成立的則寫：_________________駁回被告_______________對本案管轄權(quán)提出的異議),?！?/p>

⒊訴訟財產(chǎn)保全民事裁定書寫為：_________________

“本院在審理……(寫明當(dāng)事人名稱或姓名和案由)一案中，_____告_______________于_____________年_____月_____日向本院提出財產(chǎn)保全申請,，要求……(寫明請求具體內(nèi)容)并已提供但保(未提供擔(dān)保的不寫此句),。(法院依職要采取保全的，不寫_____告_______________……一段,，接寫需要采取財產(chǎn)保全的事實(shí)依據(jù),。)

本院認(rèn)為，_____告_______________的申請符合法律規(guī)定[法院依職權(quán)保全的,，則寫本院為了……(寫明需采取財產(chǎn)保全面的理由)],。依照……(寫明采取財產(chǎn)保全的具體內(nèi)容)”

⒋準(zhǔn)許或不準(zhǔn)許撤拆民事裁定書寫為：_________________

“本院在審理……(當(dāng)事人姓名或名稱和案由)一案中，

原告_______________于_____________年_____月_____日向本院提出撤拆申請,。

民事裁定書生效時間篇十二

委托人(甲方)：_____________

擔(dān)保人(乙方)：_____________公司

法定代表人：_____________

鑒于申請人________________與被申請人________________________糾紛一案,，甲方向___________________________人民法院申請財產(chǎn)保全，乙方接受甲方委托,，同意向上述法院出具訴訟保全財產(chǎn)擔(dān)保的相關(guān)手續(xù),。甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，訂立本協(xié)議,。

第一條定義

本合同所稱財產(chǎn)保全擔(dān)保是指甲方向法院申請財產(chǎn)保全時,，乙方接受甲方委托，為甲方的保全行為向人民法院出具保函,，并按《民法典》《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定協(xié)助財產(chǎn)所有人履行相關(guān)法律手續(xù)承擔(dān)擔(dān)保義務(wù)的民事法律行為,。

第二條擔(dān)保的范圍、金額和責(zé)任承擔(dān)

1,、甲方的訴訟保全標(biāo)的為被申請人名下的________________________________

2,、乙方為甲方提供的擔(dān)保范圍是甲方申請財產(chǎn)保全標(biāo)的的價值為人民幣：_________________元整。

3,、乙方在上述擔(dān)保范圍內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的擔(dān)保責(zé)任,。

第三條擔(dān)保期間

擔(dān)保期間是向人民法院申請訴訟保全擔(dān)保之日起至一審法院判決裁定生效之日止?。

第四條擔(dān)保費(fèi)及支付方式

1,、甲方應(yīng)向乙方支付財產(chǎn)保全擔(dān)保費(fèi)用人民幣：________________元整,。

2、甲方應(yīng)預(yù)交結(jié)果反饋保證金人民幣________________元整,，保證及時向乙方反饋有關(guān)信息(包括：擔(dān)保財產(chǎn)的查封日期,、查封對象的清單回執(zhí)、案件開庭日期、審判日期,、審理情況及解封情況),。以便乙方了解案件的進(jìn)展情況，保證擔(dān)保財產(chǎn)的及時解封,。保證金在乙方擔(dān)保財產(chǎn)解封后三日內(nèi)無息退還給甲方,。

3、上述費(fèi)用甲方應(yīng)在該合同簽定之日全額支付給乙方或乙方指定的帳戶上,。乙方收到款后向甲方出具收款憑證,。若乙方的擔(dān)保函法院未認(rèn)可，乙方應(yīng)自甲方通知之日起三日內(nèi)向甲方無息退還上述費(fèi)用,。

4,、乙方指定收款賬戶為：

戶?名：_____________

開戶行：_____________

第五條甲方的義務(wù)

1、甲方對所提供的全部文件資料的真實(shí),，完整及有效性負(fù)全部責(zé)任,。提供的資料包括起訴狀、財產(chǎn)保全申請書,、擬查封標(biāo)的與本案關(guān)聯(lián)性證據(jù)材料,。擔(dān)保發(fā)生之后及時提供查封的裁定書、開庭傳票,、判決書、解封的裁定(復(fù)印件即可),。

2,、在擔(dān)保期間，不受甲方內(nèi)部任何事件變化而使乙方受到損失,。

3,、甲方與被告訂立的合同符合法律生效要件，甲方不得與被告惡意串通騙取乙方的擔(dān)保責(zé)任,。

4,、甲方具備本合同要求的履行能力，有充分和法定的權(quán)利簽署和執(zhí)行與乙方簽定的本合同,。

第六條?違約責(zé)任

1,、如因擔(dān)保事宜，被申請人向乙方及擔(dān)保財產(chǎn)所有人索賠,，甲方將無條件全部承擔(dān)乙方因履行該擔(dān)保合同而發(fā)生的一切經(jīng)濟(jì)損失(包括但不限于乙方支付的索賠款違約金罰金),。

2、甲方必須無條件在乙方發(fā)出的書面通知索賠之日起3天內(nèi)一次性支付乙方及擔(dān)保財產(chǎn)所有人已向被申請人賠償?shù)娜靠铐?xiàng),。

3,、合同生效后，甲方無故單方面解除合同的(包括但不限于未在法定期限內(nèi)起訴等)，乙方不再退回已經(jīng)收取的擔(dān)保費(fèi),，未支付的部分有權(quán)要求支付,。.

4、若法院實(shí)際查封的對象與合同約定的保全標(biāo)的不一致時,，乙方有權(quán)單方面解除合同,，已收取的擔(dān)保費(fèi)不予退回。.如果甲方變更查封應(yīng)事先通知乙方,，并征得乙方書面同意按照乙方要求交納保證金,，否則乙方可單方解除合同。

5,、甲乙雙方約定的擔(dān)保到期三日內(nèi),甲方應(yīng)向法院申請解除乙方的擔(dān)保責(zé)任,，并跟蹤解封事宜，在收到法院解除擔(dān)保裁定書三日內(nèi)書面通知乙方,，否則每延期一日甲方按擔(dān)保金額的百分之一向乙方支付違約金,，并承擔(dān)乙方造成的經(jīng)濟(jì)損失(包括但不限于律師費(fèi)等)。

6,、雙方約定的擔(dān)保期間到期三日內(nèi),，甲方不及時向法院申請執(zhí)行，并同時申請解封擔(dān)保財產(chǎn)的,，乙方有權(quán)終止合同并要求甲方另行支付相當(dāng)于本合同第四條約定的兩倍的擔(dān)保費(fèi),并承擔(dān)本合同第六條第5項(xiàng)的責(zé)任,。

第七條?如果二審中甲方仍需乙方提供擔(dān)保的，在征得乙方書面同意的前提下,，本合同的條款仍然有效,。擔(dān)保費(fèi)按照第四條第一款約定另行收取。

第八條?爭議的解決

本合同發(fā)生爭議,，雙方應(yīng)協(xié)商解決,，協(xié)商不成可向合同簽訂地法院提起訴訟。本合同簽訂地：_____________,。

第九條?合同變更,、解除和生效

1、本合同補(bǔ)充,、修改,、變更、解除均需由甲乙雙方協(xié)商一致,。

2,、本合同一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，由甲乙雙方法定代表人或其授權(quán)代理人簽字蓋章之日起生效,。

甲方(蓋章)：_____________?乙方(蓋章)：_____________

法定代表人：_____________?代表人(簽字)：_____________

簽約地點(diǎn)：_____________

簽署日期：_____________

民事裁定書生效時間篇十三

_____________人民法院

執(zhí)行裁定書

(_____________)____執(zhí)____號

申請人：______________,，____。

法定代理人/指定代理人/法定代表人/主要負(fù)責(zé)人：_________________,。

委托訴訟代理人：__________________,。

被申請人：________________。

本院在執(zhí)行_______________與___________________一案中,，_______________申請不予執(zhí)行_____________仲裁委員會作出(_____________)____號裁決,。本院依法組成合議庭進(jìn)行審查，現(xiàn)已審查終結(jié),。

_______________稱,，_______________。

_______________辯稱,，______________________________,。

本院查明，_____________________________________________,。

本院認(rèn)為,，_____________________________________________。

綜上所述,，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十四條第一款第十一項(xiàng)/第二百三十七條第二款第_____項(xiàng)/第三款(部分不予執(zhí)行的,，增加引用《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第四百七十七條)規(guī)定，裁定如下：

(不予執(zhí)行全部仲裁裁決內(nèi)容的,，寫明：_________________)不予執(zhí)行_____________仲裁委員會(_____________)____號裁決,。

(不予執(zhí)行部分仲裁裁決內(nèi)容的，寫明：_________________)不予執(zhí)行_____________仲裁委員會(_____________)____號裁決的__________事項(xiàng),。

(駁回申請的,，寫明：_________________)駁回申請人_______________不予執(zhí)行_____________仲裁委員會(_____________)____號裁決的申請。

本裁定送達(dá)后即發(fā)生法律效力,。

審判長_______________

審判員_______________

審判員_______________

_____________年__________月__________日

(院印)

本件與原本核對無異

書記員_______________