在日常學(xué)習(xí),、工作或生活中,,大家總少不了接觸作文或者范文吧,,通過(guò)文章可以把我們那些零零散散的思想,聚集在一塊,。大家想知道怎么樣才能寫一篇比較優(yōu)質(zhì)的范文嗎,?下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文,供大家參考借鑒,,希望可以幫助到有需要的朋友,。
醫(yī)療合作意向書(shū)篇一
經(jīng)雙方友好協(xié)商,_____醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱甲方)與陳建明(以下簡(jiǎn)稱乙方)就建立男性泌尿科,、婦科的合作事宜達(dá)成如下意向,。
一、合作雙方
甲方:_____醫(yī)院
乙方:__________
二,、合作目標(biāo)及范圍
合作目標(biāo):
根據(jù)雙方的實(shí)際情況及需求,,乙方負(fù)責(zé)專科醫(yī)務(wù)人員招聘及在崗培訓(xùn),,承擔(dān)醫(yī)療設(shè)備投入,、市場(chǎng)營(yíng)銷推廣、企劃宣傳費(fèi)用及裝修經(jīng)費(fèi),。甲方負(fù)責(zé)提供??崎_(kāi)展的用房及基礎(chǔ)條件。通過(guò)雙方共同努力建立男性泌尿?qū),??、婦科。
合作范圍:
男性泌尿?qū)?婆c婦科的門診及住院,。
三,、“專科”管理
1,、“??啤笔轻t(yī)院下屬的臨床科室,該科室門診,、急診病房實(shí)行統(tǒng)一管理,,采取獨(dú)立核算,利益分成的管理機(jī)制,,為方便患者,,在“專科”逐步實(shí)行檢查,、診斷,、治療一條龍服務(wù)。
2,、“??啤痹谙鄬?duì)獨(dú)立區(qū)域內(nèi)完成病人的診治,經(jīng)雙方同意設(shè)在本科內(nèi)的診療項(xiàng)目,,可以在科內(nèi)完成,。發(fā)生在甲方相關(guān)輔助科室的檢查費(fèi)用按甲:乙=____:____比例分成作為乙方收入。
3,、“??啤痹谠O(shè)備、藥品,、耗材的管理上按國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,,遵守國(guó)家有關(guān)法律和規(guī)章制度,所需??圃O(shè)備,、藥品耗材由“專科”自行購(gòu)置,。
4,、“專科”要嚴(yán)貫徹落實(shí)本醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度,,服從甲方的統(tǒng)一管理,。
四、雙方責(zé)任和任務(wù)
1,、甲方責(zé)任和義務(wù)
(一)甲方提供“??啤遍_(kāi)展所需用房及辦公場(chǎng)所,,水、電取暖設(shè)備等,。
(二)甲方負(fù)責(zé)辦理物價(jià)申請(qǐng),,新聞發(fā)布等工作,經(jīng)費(fèi)由乙方負(fù)責(zé),,征得甲方同意后,,乙方可在院內(nèi)制作宣傳欄、標(biāo)牌以及印制??菩麄髻Y料并對(duì)外宣傳,。
(三)根據(jù)需要,甲方為“??啤碧峁┩饩€電話(經(jīng)費(fèi)由乙方負(fù)擔(dān))和內(nèi)線電話,。
(四)甲方協(xié)助乙方辦理“專科”委托的其它事宜,。
2、乙方的責(zé)任和義務(wù)
(一)乙方根據(jù)實(shí)際所需投資購(gòu)買“??啤彼璧尼t(yī)療設(shè)備,,并負(fù)責(zé)設(shè)備的管理、維修,、保養(yǎng),。
(二)征得甲方同意后,乙方可對(duì)“??啤遍T診,、病房閑置房屋進(jìn)行裝修。
(三)乙方根據(jù)業(yè)務(wù)需要,,開(kāi)拓市場(chǎng),、制訂對(duì)外宣傳計(jì)劃,所需費(fèi)用由乙方承擔(dān),。
(四)乙方負(fù)責(zé)聘請(qǐng)“??啤彼璧南嚓P(guān)醫(yī)務(wù)人員,確?!皩,?啤钡脑\斷、治療質(zhì)量的不斷提高,。
(五)“??啤比舭l(fā)生醫(yī)療糾紛和差錯(cuò)。由甲方出面按醫(yī)院的相關(guān)程序進(jìn)行調(diào)解和處理,,費(fèi)用由乙方承擔(dān),。
五,、經(jīng)濟(jì)分配原則
1、合作期限為_(kāi)_____年,,雙方按經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)進(jìn)行效益分配,。
2、“??啤钡氖找?。“??啤钡氖杖氚⊕焯?hào)費(fèi),、治療費(fèi)、處置費(fèi),、觀察費(fèi),、檢查費(fèi)、醫(yī)用耗材費(fèi),、麻醉費(fèi),、手術(shù)費(fèi)及住院費(fèi)等??鄢诩追秸?qǐng)領(lǐng)的藥品,、血制品、衛(wèi)生消耗品,、氧氣,、消毒費(fèi)用、衛(wèi)生被服等成本后為“??啤钡氖找?。
六、合同期限
本合同期限為_(kāi)___年,,自20____年____月____ 日至20____年____月____ 日,,本合同一式四份,雙方各執(zhí)兩份,,均具有同等法律效力,,自雙方蓋章、法人代表簽字之日起生效,。
七,、其他事項(xiàng)
1、甲,、乙雙方合作期間,,均應(yīng)認(rèn)真履行合同規(guī)定的雙方責(zé)任和義務(wù),本著“求大同,,存小異”和互諒互讓的原則,,盡力維護(hù)病人和甲,、乙雙方的權(quán)益,確保合作順利進(jìn)行,。甲,、乙雙方如違反合同,守約方有權(quán)要求解除合同,,并要求違約方承擔(dān)由此產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失,。
2、由于合作一方不履行合同規(guī)定的義務(wù),,或嚴(yán)重違反合同規(guī)定,,造成“專科”無(wú)法經(jīng)營(yíng),,守約方有權(quán)終止本合同,,并要求違約方賠償由此造成的一切損失。如要繼續(xù)經(jīng)營(yíng),,應(yīng)在違約一方賠償另一方的經(jīng)濟(jì)損失后方可進(jìn)行,。
3、合同到期后,,如甲方有意繼續(xù)合作,,在乙方提出申請(qǐng),并附評(píng)估報(bào)告,,績(jī)效說(shuō)明等時(shí),乙方享有優(yōu)先續(xù)約權(quán),。
4,、甲、乙雙方如遇不可抗力的原因(地震,、水災(zāi),、戰(zhàn)爭(zhēng)等)終止本合同,可免除相關(guān)責(zé)任(外科大樓的善后處置事宜以甲乙雙方簽訂的補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)),。
5,、本合同未盡事宜,由甲,、乙雙方協(xié)商解決,。本合同及附件經(jīng)雙方簽字、蓋章后具有同等的法律效力,。
6,、本合同簽字后,雙方合作依此合同書(shū)各條款實(shí)施,。本合同修改,、變更,、補(bǔ)充條款等,,經(jīng)雙方簽章后具有同等的法律效力,。
甲方:___________醫(yī)院 乙方:______
法定代表人:_________ 法定代表人:____________
簽定日期:___________ 簽定日期:____________
醫(yī)療合作意向書(shū)篇二
為了促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展,運(yùn)用現(xiàn)代的高科技醫(yī)療設(shè)備和服務(wù)管理理念,形成醫(yī)院技術(shù)優(yōu)勢(shì),擴(kuò)大醫(yī)院的品牌競(jìng)爭(zhēng)影響力,更好的為廣大群眾服務(wù),,在遵守國(guó)家法律法規(guī)政策的前提下,,本著公平公正,、互惠互利的原則,,通過(guò)友好協(xié)商,,就雙方合作開(kāi)展糖尿病專科醫(yī)院有關(guān)事宜達(dá)成以下協(xié)議:
一、合作雙方
甲方:________醫(yī)院
乙方:________有限公司
二,、合作項(xiàng)目
1、合作項(xiàng)目:醫(yī)療糖尿病及所致的其它疾病。
2,、合作概述:甲乙雙方合作事宜是指在甲方提供合法的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所,、醫(yī)療服務(wù)相關(guān)條件下增掛大連市山和糖尿病專科醫(yī)院的牌子,,乙方提供先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)協(xié)作和市場(chǎng)開(kāi)發(fā)及公關(guān)宣傳等,,組建醫(yī)院的糖尿病科進(jìn)行相關(guān)疾病的診斷和治療。
三,、合作方式和計(jì)劃
1,、乙方向甲方推薦一名付院長(zhǎng)負(fù)責(zé)糖尿病科室的行政和業(yè)務(wù)管理,協(xié)調(diào)甲乙雙方的工作關(guān)系。
2甲方向乙方提供科室房間____間,,面積____平米,。房租_______元,,由乙方年終向甲方支付,。
3,、乙方每年向甲方交付管理費(fèi),。費(fèi)用按糖尿病科年利潤(rùn)10%交付。
4,、糖尿病科實(shí)行科室收費(fèi),、藥房、財(cái)務(wù)獨(dú)立核算,,盈虧由科室負(fù)責(zé),。
5、糖尿病科的新農(nóng)合,、醫(yī)??剖沂杖朊總€(gè)月月底核對(duì)結(jié)賬一次,核對(duì)后三天內(nèi)甲方應(yīng)一次性以現(xiàn)金或轉(zhuǎn)賬的方式支付給乙方應(yīng)得的款項(xiàng),。
6,、在相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域內(nèi)完成糖尿病科病人的門診、住院全流程(包括診斷,、觀察,、治療、檢驗(yàn),、等診療業(yè)務(wù)),,以方便患者就醫(yī);相關(guān)門診、住院費(fèi)用列入科室收入,。
7,、糖尿病科開(kāi)具的檢驗(yàn)、影像等業(yè)務(wù)需在甲方的相應(yīng)科室診斷的,,甲方應(yīng)積極給予協(xié)助,,費(fèi)用成本由糖尿病科支付,相應(yīng)收入純利按50%分成,。
8,、糖尿病患者在住院時(shí),如乙方病床緊張,,甲方應(yīng)積極在相近的病房?jī)?nèi)給予按排,,患者仍由糖尿病科負(fù)責(zé)醫(yī)治。床位費(fèi)由糖尿病科支付,。
四,、甲方的責(zé)任和義務(wù)
1、按照甲方醫(yī)院管理規(guī)定,,對(duì)合作科室的醫(yī)療質(zhì)量,、護(hù)理質(zhì)量、消毒制度,、院內(nèi)感染等,,以及乙方貫徹執(zhí)行國(guó)家的有關(guān)政策法規(guī)的實(shí)施予以監(jiān)督和管理,。
2、提供獨(dú)立病區(qū)用于糖尿病科開(kāi)展業(yè)務(wù),,并對(duì)安全保衛(wèi)進(jìn)行監(jiān)管,。
3、糖尿病病區(qū)由乙方負(fù)責(zé)裝修,,費(fèi)用乙方負(fù)責(zé);甲方提供水電,、通信、網(wǎng)絡(luò)等基本設(shè)施支持,,費(fèi)用先由甲方墊付,,每季結(jié)算一次,費(fèi)用由乙方承擔(dān),。
4,、負(fù)責(zé)協(xié)助乙方辦理廣告宣傳、新聞發(fā)布,、媒體報(bào)道等業(yè)務(wù):在征得甲方同意后,,乙方可在院內(nèi)設(shè)置宣傳欄、標(biāo)牌等資料,。
5,、甲方食堂應(yīng)為糖尿病科職工及患者提供保質(zhì)保量飲食服務(wù),費(fèi)用自理,。
6,、如乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,甲方有義務(wù)協(xié)助乙方解決糾紛或事故的處理,,但由此產(chǎn)生的費(fèi)用則由科室全部承擔(dān),。
7、根據(jù)國(guó)家藥品管理制度,,負(fù)責(zé)對(duì)糖尿科所使用的藥品和耗材進(jìn)行質(zhì)量督察,。
8、甲方協(xié)助協(xié)調(diào)乙方與醫(yī)院各科室的關(guān)系,,應(yīng)享受的定點(diǎn)醫(yī)院不變(城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,、新農(nóng)合、離休干部公費(fèi)醫(yī)療等)
五,、乙方責(zé)任和義務(wù)
1,、乙方必須嚴(yán)格遵守國(guó)家頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及當(dāng)?shù)匦姓?、物價(jià)的相關(guān)法律規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng),,杜絕發(fā)生有損甲方形象或信譽(yù)的事件。
2,、根據(jù)現(xiàn)有的條件和業(yè)務(wù)需要,,投資或更新糖尿病科所需的設(shè)備和技術(shù)(費(fèi)用由科室承擔(dān)),。
3、乙方聘用的醫(yī)護(hù)人員,,需經(jīng)過(guò)甲方審核備案,,由甲方協(xié)助乙方辦理注冊(cè),注冊(cè),、年檢,、工資、社保,,費(fèi)用等由科室承擔(dān),。乙方不得聘用未經(jīng)注冊(cè)或注冊(cè)不合格的醫(yī)護(hù)人員,。所用醫(yī)院院內(nèi)職工按醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)工資,。
4、糖尿病科使用的藥品及耗材由乙方自行采購(gòu),,所采購(gòu)的藥品和材料必須通過(guò)正常渠道,,并已取得《醫(yī)療產(chǎn)品許可證》,再進(jìn)入甲方的出,、入庫(kù)渠道,。特殊的藥品(麻醉類)由甲方有償提供。
5,、負(fù)責(zé)糖尿病科的醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)作,、宣傳及公關(guān)等業(yè)務(wù)。廣告或宣傳資料(包括院內(nèi)的廣告設(shè)計(jì))在符合甲方的整體形象下發(fā)布,,費(fèi)用由科室自理,。
6、乙方應(yīng)對(duì)所開(kāi)展的醫(yī)療業(yè)務(wù)的真實(shí)性,、合法性高度負(fù)責(zé),,保證醫(yī)療質(zhì)量,積極維護(hù)醫(yī)院形象,,提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益和社會(huì)效益,。
7、,,糖尿病科作為醫(yī)院的科室,,要遵守醫(yī)院的規(guī)章制度,不得從事非法的活動(dòng),。
8,、乙方禁止將甲方提供的工作場(chǎng)所、醫(yī)療設(shè)施進(jìn)行轉(zhuǎn)租,、轉(zhuǎn)包,、對(duì)外設(shè)立擔(dān)保,、融資等活動(dòng)。如有發(fā)現(xiàn),,甲方有權(quán)終止合同,,乙方應(yīng)接受甲方合理的賠償。
六,、合作期限
1,、合作期限為_(kāi)___年。
2,、合作期限從____年____月日起至____年____月____日止(最終以實(shí)際開(kāi)診之日起計(jì)算),。
3、合作期滿后,,乙方如果有延長(zhǎng)合作意向,,可在合作期滿前兩個(gè)月向甲方提出延長(zhǎng)申請(qǐng)并附書(shū)面評(píng)估報(bào)告,同等條件下,,乙方應(yīng)有優(yōu)先續(xù)簽的權(quán)利,。
七、設(shè)備所有權(quán)
1,、合作期間,,如國(guó)家政策的原因造成終止協(xié)議的,所添置的設(shè)備所有權(quán)歸乙方所有,。
2,、合作期間,如由乙方原因造成協(xié)議無(wú)法繼續(xù)執(zhí)行的,,甲方有權(quán)扣留乙方所投資的設(shè)備,,所有權(quán)歸甲方所有。
3,、合作期滿后:糖尿病科添加??圃O(shè)備所有權(quán)歸甲方所有。
4,、醫(yī)療設(shè)備有:詳見(jiàn)明細(xì),。
八、違約責(zé)任
1,、合作雙方是合法的機(jī)構(gòu),,具有平等的法律地位。公正,、平等,、尊重、協(xié)商是雙方良好的合作基礎(chǔ),。
2,、雙方如發(fā)生違反合同約定的行為(不含本章第3條),,致使雙方無(wú)法繼續(xù)合作的,根據(jù)雙方具體協(xié)商約定賠償,。
3,、因自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)等不可抗力的因素導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法繼續(xù)執(zhí)行的情況下,,可能導(dǎo)致雙方損失,,雙方均不賠償。乙方有權(quán)撤回添置的醫(yī)療設(shè)備,。
4,、當(dāng)國(guó)家政策改變時(shí),導(dǎo)致雙方協(xié)議無(wú)法執(zhí)行時(shí),,甲方應(yīng)提前兩個(gè)月通知乙方,,并積極協(xié)助甲方做好善后處理工作。
5,、合作期間,,甲方不得與他方簽署與糖尿病科相沖突的項(xiàng)目,,否則甲方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任,,并賠償由此帶來(lái)的一切損失。
6,、合作期間,,乙方應(yīng)遵紀(jì)守法,遵守醫(yī)療的相關(guān)制度,,若違法違規(guī)造成后果,,甲方有權(quán)向乙方提出相應(yīng)合理的賠償。
九,、協(xié)議生效
1,、本協(xié)議雙方具有同等的法律效力,如在工作中發(fā)生未盡事宜,,由雙方協(xié)商作出補(bǔ)充協(xié)議,,補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。
2,、本協(xié)議一式兩份,,甲乙雙方各持一份為證,自雙方簽字,、蓋章之日起生效,。
甲方(蓋章):________________ 乙方(蓋章):____________
甲方代表(簽字):____________ 乙方代表(簽字):____________
____年____月____日 ____年____月____日
醫(yī)療合作意向書(shū)篇三
經(jīng)雙方友好協(xié)商,________ 醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱甲方)與________(以下簡(jiǎn)稱乙方)就新建立男性泌尿?qū),?婆c拓展婦科的合作達(dá)成如下意向:
一,、合作雙方
甲方:________
乙方:________
二,、合作科室與診療范圍
科室:男性泌尿科(前列腺炎病、男性不孕不育,、包皮病,、性傳播疾病、腋臭,、肝腸疾病),、 婦科(婦科炎性病、女性不孕不育病,、婦科整形,、無(wú)痛人流、乳腺病,、腔鏡介入微創(chuàng)手術(shù))
三,、合作責(zé)任與管理
1、乙方正式開(kāi)業(yè)之日止半年內(nèi)向甲方交毛利潤(rùn)的18%,,半年之日后乙方向甲方交毛利潤(rùn)的20%,,直至合同最終結(jié)束。
2,、甲方向乙方提供??圃\療科室8-10間辦公桌椅、住院病房,、手術(shù)室,、病床、消毒供應(yīng)(乙方打包),,甲方提供門診病例,、門診登記、處方,、輔助科室檢查單,、藥袋、手術(shù)通知單,、手術(shù)簽字單,、麻醉簽字單等醫(yī)用需要材料用品,由乙方承擔(dān)成本費(fèi),。
3,、甲方負(fù)責(zé)處理乙方所有醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故所產(chǎn)生費(fèi)用由乙方承擔(dān),在產(chǎn)生費(fèi)用之前甲方必須提前與乙方協(xié)商,。甲方提供乙方科室的水,、電、衛(wèi)生、物業(yè),、取暖設(shè)備供應(yīng),,乙方承擔(dān)費(fèi)用。乙方負(fù)責(zé)甲方固定資產(chǎn)的保管和使用,,使用期間如需維修乙方承擔(dān)費(fèi)用,,一旦損壞不能使用交還甲方,使用期間乙方如果丟失甲方的固定財(cái)產(chǎn)乙方按折價(jià)賠償,。
4,、甲方提供所有宣傳渠道通訊工具,乙方承擔(dān)費(fèi)用,,合作期間甲方負(fù)責(zé)處理協(xié)調(diào)各科室協(xié)作關(guān)系,。甲方須保證患者能夠使用市醫(yī)保、新農(nóng)合及各種醫(yī)療保險(xiǎn)等進(jìn)行報(bào)銷,。
5,、甲方負(fù)責(zé)門診統(tǒng)一收費(fèi)并出據(jù)正規(guī)法票,統(tǒng)一發(fā)藥,,??撇糠炙幤酚梢曳截?fù)責(zé)采購(gòu)發(fā)放,乙方經(jīng)濟(jì)獨(dú)立核算,,甲方給乙方每天結(jié)一次帳(如有不便可每天核對(duì)一次帳,,三天或一周結(jié)一次帳,核對(duì)結(jié)帳后,,甲方向乙方出據(jù)財(cái)務(wù)手續(xù)),,乙方科室的新農(nóng)合,、醫(yī)保收入一周核對(duì)一次,,半月結(jié)帳一次,或一月結(jié)帳一次,。待款返到醫(yī)院帳上三天后以現(xiàn)金形式結(jié)算,。核對(duì)結(jié)帳后甲方向乙方出據(jù)財(cái)務(wù)手續(xù),上述費(fèi)用甲方不得以各種理由拖欠營(yíng)業(yè)款,。
6,、合作期間,乙方科室所用的各種輔助檢查費(fèi)用(如化驗(yàn),、心電圖,、b超、彩超,、x線,、ct等)按甲方規(guī)定比例提取,甲方所返還費(fèi)用比例一定要明確,當(dāng)天核對(duì),,當(dāng)天結(jié)賬,。核對(duì)結(jié)賬后,甲方向乙方提供財(cái)務(wù)手續(xù),。
7,、甲方原有的婦科工作人員工資由乙方承擔(dān),乙方負(fù)責(zé)安排崗位工作,,并對(duì)原有婦科工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)考核,,經(jīng)三次考核不合格乙方有權(quán)辭退或由甲方自行解決。
8,、合作期間,,乙方獨(dú)立經(jīng)營(yíng)自負(fù)盈虧,所使用的衛(wèi)生技術(shù)人員證件齊備,,在一定條件下注冊(cè)到甲方,,乙方必須遵守衛(wèi)生法律法規(guī)操作規(guī)范,認(rèn)真落實(shí)管理制度,,提高醫(yī)療質(zhì)量,,確保醫(yī)、護(hù)安全,。
四,、其他事項(xiàng):
1、合作期間,,甲乙雙方本著“求大同存小異”和互諒互讓的原則,,盡力維護(hù)病人與雙方的權(quán)利,確保合作順利進(jìn)行,。
2,、合作期間,由于合作一方不履行合同規(guī)定的義務(wù)或嚴(yán)重違反合同規(guī)定,,造成“??啤睙o(wú)法經(jīng)營(yíng),守約方有權(quán)終止本合同,,并要求違約方賠償由此造成的一切損失,。如要繼續(xù)合作經(jīng)營(yíng),應(yīng)在違約方賠償另一方的經(jīng)濟(jì)損失后方可進(jìn)行,。
3,、當(dāng)乙方取得一定效益后,甲方不得以任何政策改變?yōu)橛啥獬贤?,否則解除合同的同時(shí)應(yīng)承擔(dān)乙方的投資損失費(fèi)用,。甲乙雙方如遇不可抗力的原因(如地震、水災(zāi)、戰(zhàn)爭(zhēng)等)終止合同,,可免除相關(guān)責(zé)任,。
五、合作期限及生效:
1,、本合同未盡事宜由甲乙雙方妥善解決,,本合同簽字生效后雙方合作依此合同書(shū)條款實(shí)施,本合同如需修改,、變更,、補(bǔ)充條款等,經(jīng)雙方簽章具有同等的法律效力,。
2,、本合同期限為:____年____月____日至____ 年____月____ 日。本合同一式四份,,雙方各執(zhí)兩份,,均具有同等法律效力。自雙方蓋章,、法人代表簽字之日起生效,。
甲方:_________________ 乙方: _______________
法定代表人:___________ 法定代表人:__________
簽訂日期:_____________ 簽訂日期:____________