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最新起訴狀欠款起訴書(十二篇)

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最新起訴狀欠款起訴書(十二篇)
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起訴狀欠款起訴書篇一

原告:,身份證號碼,,,,民族,出生日期,,住址,,聯(lián)系方式:

被告:,身份證號碼,,,民族,,出生日期,住址,,聯(lián)系方式:

訴訟請求:

一,、判決原告與被告離婚;

二,、婚生兒子由原告撫養(yǎng),,被告每月支付撫養(yǎng)費x元人民幣,,直到被扶養(yǎng)人獨立生活為止;

三,、房屋所有權歸原告所有,,其他財產(chǎn)依法分割(見清單);

四,、判決被告支付原告損害賠償x萬元人民幣,;

五、本案訴訟費用由被告承擔,。

事實與理由:

原,、被告于登記結(jié)婚,于生育雙胞胎,,現(xiàn)二子均年滿xx周歲,。原告和被告婚姻感情基礎并不好,被告性情古怪,、脾氣暴躁,,結(jié)婚之初就有經(jīng)常辱罵、毆打原告的行為,。xx年xx月xx日,,原告起訴至x人民法院請求法院判決離婚,但被法院駁回訴求,。此后,,被告變本加厲,無論是自己工作上還是生活上的不順造成的負面情緒,,被告都會無論緣由地以辱罵,、毆打原告的方式發(fā)泄,原告為了維持家庭關系的和諧不愿將矛盾擴大,,曾多次嚴肅勸阻被告的行為錯誤,,要求被告改正,但換來的均是更加激烈的辱罵和毆打,。

原告認為,現(xiàn)夫妻感情完全破裂且絕無和好的可能,,理應結(jié)束這段婚姻。

兒子一直與原告生活,,且被告性情古怪,、脾氣暴躁,為有利于兒子健康成長,,應繼續(xù)由原告撫養(yǎng),。被告有持續(xù)、穩(wěn)定的收入,,因而請求判令被告每月支付撫養(yǎng)費x元,,直到獨立生活為止,。

由于原告工作收入不高,為維護婦女和兒童的合法權益,,位于房屋應判歸原告所有(附財產(chǎn)清單),。

另外,被告從x年登記結(jié)婚之后就持續(xù)辱罵,、毆打原告,給原告身心造成了很大的傷害,,依法應該向原告賠償,。

為此,原告依據(jù)《中華人民共和國民法典》,、《中華人民共和國民事訴訟法》等相關規(guī)定向貴院提起訴訟,,請求貴院依法判如所請。

此致

x人民法院

具狀人:??

xx年xx月xx日

起訴狀欠款起訴書篇二

原告:_____________單位名稱:_____________

住所地:_________________________________,。

法定代表人:_____________,,職務:_____________

聯(lián)系電話:_____________。

被告:_____________姓名:_____________

性別:_____________,,民族:_____________

__________年_____月_____日出生

住址:_______________________室,。

聯(lián)系電話:_____________。

第三人:_____________北京人力資源服務有限公司,,住所地:_____________省市區(qū)路號座層,。

法定代表人:_____________,職務:_____________,,聯(lián)系電話:_____________,。

案由:_____________勞動爭議

原告不服__________市__________區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會于_____年_____月_____日作出的_____字(__________)第_____號裁決書,現(xiàn)向貴院提起訴訟,。

訴訟請求:_____________

一,、判令無需向被告支付工資__________元;

二、判令無需向被告支付未休年休假工資__________元;

三,、判令無需向被告報銷交通費300元;

四,、判令無需向被告支付違法解除勞動合同的賠償金_______________元;

五、判令被告承擔本案訴訟費用,。

事實與理由:

原告與被告,、第三人之間屬于勞務派遣關系。

原被告的勞動爭議案件,,已經(jīng)_____市_____區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會審理,,并于_____年_____月_____日作出字_____第_____號裁決書。裁決書中裁定:

一,、原告支付被告工資__________元;

二,、原告支付被告未休年休假工資__________元;

三,、原告報銷被告交通費__________元;

四、原告支付被告違法解除勞動合同賠償金__________元,。

對此裁決,,原告認為不符合事實,,適用法律錯誤,,理由如下:

1.年休假已經(jīng)安排;

2.由于被告嚴重違紀,單位作出解除勞動合同處理,,是符合事實與法律的,,不應支付賠償。

3.不存在未發(fā)工資事宜,。

現(xiàn)原告依法向貴院提起訴訟,,請依法判如所請。

此致

_______________人民法院

具狀人(簽名或蓋章):________

_____年_____月_____日

起訴狀欠款起訴書篇三

:??????,,男/女,,???族,??年??月??日出生,,住?????????,,身份證號:??????????,聯(lián)系電話:?????????,。

:??????,,男/女,???族,,??年??月??日出生,,住?????????,身份證號:??????????,,聯(lián)系電話:?????????,。

1、判令解除原告與被告婚姻關系,;

2,、判令婚生子??????由原告撫養(yǎng),被告每月支付撫養(yǎng)費人民幣???????元;

3,、依法分割夫妻共同財產(chǎn),;

4、本案訴訟費用由被告承擔,。

年原,、被告(1)□自由戀愛□經(jīng)人介紹認識,????年?月??日登記結(jié)婚,,(2)□?????年?月???日生育婚生子???????,。(3)□雙方婚前缺乏了解,,草率結(jié)婚,婚后未建立起夫妻感情,,難以共同生活,。婚后被告??????????????????????????????????(外遇,、分居,、賭博、嫖娼,、吸毒,、家暴、經(jīng)常爭吵,、不務正業(yè)等感情破裂的情形),。(4)□????年???月??日,,原告向???????人民法院起訴要求離婚,,但???????人民法院于?????年?月???日判決不準許離婚。判決后,,雙方關系并無任何改善,,且繼續(xù)分居至今。現(xiàn)原告認為雙方夫妻感情已徹底破裂且無和好可能,。

據(jù)此,,原告根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》及相關法律規(guī)定,特訴至貴院,,請求依訴予判,。

此致

x市xx區(qū)人民法院

具狀人:

年???月???日

起訴狀欠款起訴書篇四

原告:______________,性別,,民族,,_____________年__________月__________日出生

住址:______________省_____市_____縣_____鄉(xiāng)_____村_____組,身份證號碼:_________________聯(lián)系電話:_________________

被告:______________,,性別,,民族,_____________年__________月__________日出生住址:______________省_____市_____縣_____鄉(xiāng)_____村_____組,,身份證號碼:_________________聯(lián)系電話:_________________

訴訟請求

1,、判令被告支付原告欠款人民幣________________元;

2、本案訴訟費由被告承擔,。

事實和理由

_____年_____月_____日,,因。,。,。,。。為維護原告的合法權益,,故起訴至人民法院,,請求人民法院支持原告訴訟請求,維護原告合法權益,。

此致

___________人民法院

具狀人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

起訴狀欠款起訴書篇五

原告:?__________________,,女/男

____________月____日出生,____族

____單位任職______________________

身份證號:________________________

戶籍地__________________________

現(xiàn)居地____________________________

聯(lián)系電話__________________________

被告:?_________________,,女/男

________月____日出生,,____族

____單位任職______________________

身份證號:________________________

戶籍地__________________________

現(xiàn)居地___________________________

聯(lián)系電話__________________________

訴訟請求:

1、請判令原,、被告離婚;

2,、婚生子________由原告直接撫養(yǎng),由被告每月支付撫養(yǎng)費________元;(或者生活費:________________,,教育費,、醫(yī)療費憑發(fā)票各自承擔一半,直到孩子獨立生活為止;)

3,、依法分割夫妻共同財產(chǎn),,暫計_________元;具體見財產(chǎn)清單;

4、本案訴訟費由被告承擔,。

事實與理由:

原,、被告于________年____月____日相識,________年____月____日在____市________區(qū)民政局登記結(jié)婚,,婚后于________年____月____日生育一子/女________,。婚前原,、被告兩人感情尚可,,但婚后由于雙方性格不和、思想觀念相差較大,,

彼此之間難以溝通,,雙方矛盾日益突出,摩擦不斷,。自________年________月________日開始,,原、被告正式分居,,至今已滿____年,。長期以來,夫妻感情變得淡漠疏遠,已經(jīng)無法共同生活,。

(感情破裂的事實,、財產(chǎn)的事實根據(jù)實際情況補充。)

綜上所述,,原告與被告夫妻感情已經(jīng)破裂,,確無和好可能,為此原告向貴院提出離婚訴訟,,望判如所請,。

此致

______________市區(qū)人民法院

起訴人:__________________

________年_____月______日

起訴狀欠款起訴書篇六

民事起訴書

原告:,女,,漢族,,xx1年1月1x日出生,現(xiàn)住北京市豐臺區(qū)號,,電話:x78

被告:,,男,漢族,,xx2年4月xx日出生,,現(xiàn)住北京市豐臺區(qū)號,電話:x0

案由:離婚糾紛

訴訟請求:

一,、請求法院判令原被告離婚,;

二,、請求法院依法分割原被告雙方夫妻共同財產(chǎn),;

三、訴訟費用由被告承擔,。

事實與理由:

原被告原系同事關系,,x年雙方建立戀愛關系,x年9月24日原被告在北京市豐臺區(qū)人民政府登記結(jié)婚,,婚后于x年生育女兒,。原被告雙方因為性格不合,從結(jié)婚初期感情就不太好,,最近幾年原被告雙方矛盾越來越大,,經(jīng)常因瑣事爭吵,原告認為現(xiàn)在雙方感情已經(jīng)完全破裂,,請求法院判決原被告雙方離婚,。

此致

北京市豐臺區(qū)人民法院

具狀人:

年?月??日?

起訴狀欠款起訴書篇七

原告:_________,____(性別),,漢族,,________年___月___日出生,__________職業(yè),住址:___________________________________,。

原告:_________,,____(性別),漢族,,________年___月___日出生,,__________職業(yè),住址:___________________________________,。

原告:_________,,____(性別),漢族,,________年___月___日出生,,__________職業(yè),住址:___________________________________,。

原告:_________,,____(性別),漢族,,________年___月___日出生,,__________職業(yè),住址:___________________________________,。

原告:_________,,____(性別),漢族,,________年___月___日出生,,__________職業(yè),住址:___________________________________,。

(……)

訴訟代表人:____________,,男,________年___月___日,,漢族,,農(nóng)民,住址:住址:___________________________________,。

訴訟代表人:____________,,男,________年___月___日,,漢族,,農(nóng)民,住址:住址:___________________________________,。

委托代理人:____________,,_____________律師事務所,電話:_________________________。

被告:_______________村村民委員會,,地址:_________________________________,。

負責人:____________,職務:____________,。

第三人:_________,,____(性別),漢族,,________年___月___日出生,,__________職業(yè),住址:___________________________________,。

第三人:_________,,____(性別),漢族,,________年___月___日出生,,__________職業(yè),住址:___________________________________,。

訴訟請求:

1,、依法確認被告與第三人之間簽訂的關于____________________林場杉樹林木出售合同及補充合同無效。

2,、本案的訴訟費由被告承擔,。

事實與理由:

________年___月___日,被告_______鎮(zhèn)_______村村委主任_________經(jīng)該村6個小組長會議決定,,并以村委會的名義與與第三人簽訂《合同書》,,將集體所有的______________林場540畝的杉樹林木以_____萬元的價格出售給第三人(外縣教師)供其砍伐銷售。后于________年___月___日,,又以補充協(xié)議的形式同意第三人砍伐期限由原來的______年延長至________年___月止,。

根據(jù)村民委員會組織法的有關規(guī)定,,村民委員會是村民自我管理,、教育、服務的基層群眾性自治組織,,有權依照法律規(guī)定管理村民集體所有的土地和其他財產(chǎn),,但對涉及村民利益的重大事項,必須經(jīng)村民大會討論決定,,方可辦理?,F(xiàn)被告村村委會在未召開村民會議,未征得多數(shù)村民的同意的情況下,,將集體所有的林場林木擅自出售,,超越了法律賦予的權利,損害了村民的切身利益。其中,,《中華人民共和國村民委員會組織法》二十四條明確規(guī)定:“涉及村民利益的下列事項,,經(jīng)村民會議討論決定方可辦理:(八)以借貸、租賃或者其他方式處分村集體財產(chǎn),;”村委會未經(jīng)村民會議討論決定,,未經(jīng)民主議事,僅有幾個小組長同意就擅自對外簽訂合同,,處分本村集體所有的重大資產(chǎn)的行為違法,。

原告方通過紀檢監(jiān)察手段無法解決,為維護村集體成員權益,,保護本村經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展,,故依法起訴至貴院。請支持原告的訴訟請求,。

此致

_________縣人民法院

具狀人:___________

________年___月___日

起訴狀欠款起訴書篇八

原告:_________,,____(性別),漢族,,________年____月____日出生,,__________職業(yè),住址:___________________________________,。原告:_________,,____(性別),漢族,,________年____月____日出生,,__________職業(yè),住址:___________________________________,。原告:_________,,____(性別),漢族,,________年____月____日出生,,__________職業(yè),住址:___________________________________,。原告:_________,,____(性別),漢族,,________年____月____日出生,,__________職業(yè),住址:___________________________________,。原告:_________,,____(性別),,漢族,________年____月____日出生,,__________職業(yè),,住址:___________________________________。訴訟代表人:____________,,男,,________年____月____日,漢族,,農(nóng)民,,住址:住址:___________________________________。訴訟代表人:____________,,男,,________年____月____日,漢族,,農(nóng)民,,住址:住址:___________________________________。委托代理人:____________,,_____________律師事務所,,電話:_________________________。被告:_______________村村民委員會,,地址:_________________________________,。負責人:____________,職務:____________,。第三人:_________,,____(性別),漢族,,________年____月____日出生,,__________職業(yè),住址:___________________________________,。第三人:_________,,____(性別),漢族,,________年____月____日出生,,__________職業(yè),住址:___________________________________,。風險提示:

訴訟請求必須具體﹑明確,該寫的一定要寫,,因為其事關法院審查的范圍,。但千萬不可不加思考地亂要求,,如果無相應的證據(jù)來支持你的主張,勢必遭到敗訴的后果,,通常還會因此而向法院支付相應的訴訟費,。

另外,訴訟請求應提出具體的數(shù)額,,不能籠統(tǒng)地說賠償原告的一切損失之類,。雖然這是沒有爭議的,但并不等于在提出訴訟請求時多多益善,,比較切合實際的請求數(shù)額,,不僅可以減收訴訟成本,降低訴訟風險,,而且有利于法院的調(diào)解和雙方當事人的和解,,減少訟累。 訴訟請求:

1,、依法確認被告與第三人之間簽訂的關于____________________林場杉樹林木出售合同及補充合同無效,。

2、本案的訴訟費由被告承擔,。風險提示:

訴狀是個利劍,,挑起戰(zhàn)爭。如果沒有寫好,,那么勢必倒過來傷到自己,。因此,要擺事實,,講明道理,,引用有關法律和政策規(guī)定,為訴訟請求的合法性提供充足的依據(jù),。擺事實,,是要把雙方當事人的法律關系,發(fā)生糾紛的原因,、經(jīng)過和現(xiàn)狀,,特別是雙方爭議的焦點,實事求是地寫清楚,。講道理,,是要進行分析,分清是非曲直,,明確責任,,并援引有關法律條款和政策規(guī)定。 事實與理由:________年____月____日,,被告_______鎮(zhèn)_______村村委主任_________經(jīng)該村6個小組長會議決定,,并以村委會的名義與與第三人簽訂《合同書》,,將集體所有的______________林場540畝的杉樹林木以_____萬元的價格出售給第三人(外縣教師)供其砍伐銷售。后于________年____月____日,,又以補充協(xié)議的形式同意第三人砍伐期限由原來的________年延長至________年____月止,。根據(jù)村民委員會組織法的有關規(guī)定,村民委員會是村民自我管理,、教育,、服務的基層群眾性自治組織,有權依照法律規(guī)定管理村民集體所有的土地和其他財產(chǎn),,但對涉及村民利益的重大事項,,必須經(jīng)村民大會討論決定,方可辦理?,F(xiàn)被告村村委會在未召開村民會議,,未征得多數(shù)村民的同意的情況下,將集體所有的林場林木擅自出售,,超越了法律賦予的權利,,損害了村民的切身利益。其中,,《中華人民共和國村民委員會組織法》二十四條明確規(guī)定:涉及村民利益的下列事項,,經(jīng)村民會議討論決定方可辦理:(八)以借貸、租賃或者其他方式處分村集體財產(chǎn),;村委會未經(jīng)村民會議討論決定,,未經(jīng)民主議事,僅有幾個小組長同意就擅自對外簽訂合同,,處分本村集體所有的重大資產(chǎn)的行為違法,。原告方通過紀檢監(jiān)察手段無法解決,為維護村集體成員權益,,保護本村經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展,,故依法起訴至貴院。請支持原告的訴訟請求,。此致_________縣人民法院具狀人:________年____月____日風險提示:

提起民事訴訟的原告負有舉證責任,,要能夠舉出證明案情事實,支持自己訴訟主張的各種證據(jù)等等,。

注意,,列書證,要附上原件或復制件,,如系摘錄或抄件,,要如實反映原件本意,切忌斷章取義,、并應注明材料的出處,;列舉物證,,要寫明什么樣的物品,,在什么地方由誰保存著,;列舉證人,要寫明證人的姓名,、住址,,他能證明什么問題等。

另外,,證據(jù)和證據(jù)來源,,雖然法律規(guī)定必須提交,但提交時的說明應能簡就簡,,盡可能在法律許可的范圍內(nèi)保留自己的殺手锏,,在庭審辯論中占據(jù)主動。

起訴狀欠款起訴書篇九

吳,,女,,漢族,1990年05月03日出生,,住福建省,,公民身份號碼50023,聯(lián)系電話,。

王x,,男,漢族,,1991年10月01日出生,,住重慶市,公民身份號碼50023,,聯(lián)系電話,。

1.判令準予原、被告離婚,。

2.判令原被告所生育的兒子王由原告直接撫養(yǎng)教育至獨立生活止,,被告每月15日前支付生活費1000元,教育費,、醫(yī)療費憑票由雙方各承擔一半,,并在該費用產(chǎn)生后15日內(nèi)支付。

3.本案的案件受理費由被告承擔,。

原告與被告認識,,戀愛時間不到1年,于20__年x月xx日在重慶市xx縣民政局辦理登記結(jié)婚手續(xù),,婚后在20__年x月xx日生育一兒子,,取名為王,,現(xiàn)年x歲。

結(jié)婚后,,雙方在一起的日子過得并不幸福,。主要表現(xiàn)在兩個方面:第一,雙方性格不合,,有時就會吵架,,發(fā)生爭執(zhí);第二,,被告王x有時候在我不情愿的情況下,,想和我發(fā)生關系,就不考慮一下我的心情和感受,,是一種不尊重我和不負責的表現(xiàn),。.......省略??事實上,,;第三,,這么多年,我也私下給被告提出過要求離婚的,,被告不同意辦離婚手續(xù),。原告之所以這么多年沒有向法院起訴離婚,主要也是考慮在孩子的份上,。時至今日,,雙方的感情徹底破裂了。原告要求離婚的態(tài)度非常堅決,,即使被告不同意離婚,,根據(jù)民法典的規(guī)定,原告在法院判決第一次不準離婚,,分居一年以后,,再次起訴離婚,法院就應當判決離婚,。

原告認為,,既然雙方婚前相處時間短,感情基礎不牢,。被告在婚前,、婚后被告強迫與原告發(fā)生性關系,對原告極為不尊重,,原告的身體,、心理遭受不同程度的傷害。雙方性格不合,綜合原因?qū)е路蚱薷星橥耆屏?,已沒有和好的可能,,故請求法院依法判令原被告離婚,一并請求處理子女的撫養(yǎng)權,。根據(jù)《民法典》,、《民事訴訟法》的相關規(guī)定,特向法院起訴,,請求法院判如所請,。

此致

重慶市x縣人民法院?????

具狀人:????????????

二〇二一年八月二九日

起訴狀欠款起訴書篇十

原告:_________________柏某,,女,,漢族,年月日出生

地址:_________________電話:_________________

被告:_________________倪某,,女,,漢族,年月日出生

地址:_________________電話:_________________

被告:_________________姜某,,女,,漢族,年月日出生

地址:_________________電話:_________________

訴訟請求:_________________

一,、請求判決原告和兩被告共同繼承被繼承人_______________遺產(chǎn)(總價約110萬元),。

二、請求判決被繼承人_______________遺產(chǎn)的三分之一歸原告繼承所有

三,、本案訴訟費用由被告承擔,。

事實和理由:_________________

被繼承人_______________于1964年12月4日出生,于20__年1月19日因病死亡,。原告是被繼承人的母親(原告丈夫_______________于20__年12月8日死亡),。被告倪某是被繼承人的妻子,姜某是被繼承人的女兒,。

被繼承人死亡時留下遺產(chǎn)為:_________________路235弄14號305-306室房屋1/2產(chǎn)權,,__________路680弄28號702室房屋1/3產(chǎn)權,現(xiàn)金以及其他遺產(chǎn)共約20萬元,。

被繼承人死亡后,,其遺產(chǎn)全部由被告倪某占有,原告曾多次和被告協(xié)商被繼承人的遺產(chǎn)繼承事項,,但是被告均以各種理由拒絕和原告分割被繼承人的遺產(chǎn),。被告的行為已經(jīng)嚴重侵害了原告的合法權益。故特向法院起訴,,請求維護原告的合法權益,。謝謝!

此致

___________人民法院

具狀人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

起訴狀欠款起訴書篇十一

原告:______________,性別:____,________年____月____日生,,漢族,,住址:_________________電話:_____________

被告:______________,性別:____,,________年____月____日生,,漢族,住址:_________________電話:_____________

訴訟請求:

1,、依法判決準予原,、被告離婚;

2、判決婚生子/女由原告撫養(yǎng),被告每月支付撫養(yǎng)費______________元;

3,、依法分割夫妻共同財產(chǎn):_________________;

4,、本案訴訟費用由被告承擔。

事實與理由:

_______年_______月,,原,、被告經(jīng)人介紹開始戀愛/自由戀愛,_______年_______月_______日,,原,、被告在民政局辦理登記結(jié)婚。_______年_______月_______日,,婚生一子/女,,取名。由于雙方婚前了解不夠,,婚后因性格不合,,常因生活瑣事吵鬧,(被告有家庭暴力等行為,,原告曾向公安機關報警,,并住院治療傷情;雙方分居年/個月;被告有婚外情),致使夫妻感情破裂,,無法繼續(xù)共同生活,。雙方婚后共同財產(chǎn)有:_________________。原告于_______年_______月_______日起訴離婚,,被貴院判決不準予離婚,。因此,原告依法向貴院提起訴訟,,請求判決離婚,,原告撫養(yǎng)孩子、被告支付撫養(yǎng)費,,并分割共同財產(chǎn),,懇請人民法院依法裁判,。

此致

_________________區(qū)(縣)人民法院

具狀人:_________________

_______年_______月_______日

起訴狀欠款起訴書篇十二

原告。內(nèi)容有:_________________姓名,,性別,,出生年月日、民族,、_____省_____市人,、職業(yè)(已退休的就寫退休

)、住址,。聯(lián)系電話,。

被告。寫法同原告,。(注意:_________________所有兒女均要寫上,,因為他們都有繼承權。媳婦和女婿則不用寫,。)

訴訟請求:_________________(關于這一點,,家人是否達成一致意見很重要,)

(一)一致通過由你繼承

1,、判決_____處房產(chǎn)權歸原告所有;

2、本案訴訟費用由原告承擔;

(二)未成達一致意見

1,、判決_____處房產(chǎn)權_____%歸原告所有,,_____%歸被告__________,……;

2,、本案訴訟費用由原告和被告共同平均承擔;

事實和理由:_________________

原告與被告系父(母)子女關系,,原告丈夫(妻子)暨被告父親(母親)__________于_____年月日去世,__________(被繼承人)生前有房產(chǎn)_____處,,位于_____市_____路_____號,。

__________生前立有口頭遺囑,遺囑規(guī)定位于_____市_____路_____號房產(chǎn)由原告繼承,。(如果是和兒女一起繼承的,,則寫:_________________房產(chǎn)由原告與被告共同繼承。依照法律原告擁有該房50%的產(chǎn)權,,被繼承的50%產(chǎn)權按平均分配的原則,,由原告和被告共同繼承,每人繼承_____%,。則原告應當擁有該房_____%的產(chǎn)權,,被告__________有_____%……)

請求法院依法支持原告的訴訟請求。

此致

___________人民法院

具狀人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

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