嚴明紀律規(guī)矩,，廉潔高效工作,。專項治理過程中,，要嚴格遵守法律法規(guī),，依法依規(guī)開展檢查,，規(guī)范監(jiān)管檢查和協(xié)議管理行為,，不斷推動監(jiān)管工作信息公開透明,。要嚴格遵守廉政紀律規(guī)定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象,，不得收受檢查對象的財物和接受宴請等,，不得影響正常工作秩序,。下面小編在這里為大家精心整理了幾篇打擊欺詐騙保專項治理工作方案，希望對同學們有所幫助,，僅供參考,。
篇一：打擊欺詐騙保專項治理工作方案
根據(jù)《國家醫(yī)保局公安部國家衛(wèi)生健康委關(guān)于進一步加強打擊詐騙醫(yī)保基金專項整治行動工作的通知》(醫(yī)保函〔20__〕224號),、《省醫(yī)療保障局省公安廳省衛(wèi)健委關(guān)于進一步加強打擊詐騙醫(yī)?；饘ｍ椪涡袆庸ぷ鞯耐ㄖ?鄂醫(yī)保發(fā)〔20__〕23號)及《__市醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)〈__市20__年打擊詐騙醫(yī)保基金專項整治行動工作實施方案〉的通知》（__醫(yī)保監(jiān)〔20__〕5號）要求,，為持續(xù)加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，堅決打擊和查處醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為,，守好人民群眾的“保命錢”、“救命錢”,，區(qū)醫(yī)保局決定在全區(qū)開展打擊詐騙醫(yī)?；饘ｍ椪涡袆印榇_保專項整治行動取得實效,，制定工作實施方案如下：
一,、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹習近平總書記關(guān)于基金監(jiān)管工作的重要指示批示精神,，提高政治站位,，始終將維護基金安全作為當前醫(yī)療保障工作的首要任務(wù)，聚焦“假病人,、假病情,、假票據(jù)”（以下簡稱“三假”）等詐騙醫(yī)保基金的行為,，堅持全面覆蓋與突出重點并重,、堅持預防與查處并重、堅持行業(yè)自律與專項治理并重,、堅持短期突破與長效機制并重的原則,，進一步強化工作措施，狠抓工作落實,，保持高壓監(jiān)管態(tài)勢,，確保醫(yī)保基金安全高效合理規(guī)范使用,、提高人民群眾醫(yī)療保障的獲得感,。
二、專項整治重點
按照國家統(tǒng)一安排,，專項整治行動時間延長至20__年12月31日,，以“三假”等詐騙醫(yī)?；疬`法行為為重點，覆蓋全區(qū)所有定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及2020年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費用,。要聚焦醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點領(lǐng)域，下真功,，出硬招,，重拳出擊。一是強化基層醫(yī)療機構(gòu),、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)設(shè)定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管,，打擊各類虛假就醫(yī)、偽造醫(yī)學文書,、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等詐騙醫(yī)?；鹦袨椋乐?ldquo;看病”的錢被套用到“養(yǎng)老”上,；二是聚焦基因檢測結(jié)果造假行為,，通過大數(shù)據(jù)分析,、基因檢測機構(gòu)實地核查等方式,，嚴肅查處通過篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果報銷醫(yī)保腫瘤靶向藥的案件，剎住這種危害群眾健康的惡劣詐騙行徑,；三是嚴查血液透析領(lǐng)域詐騙醫(yī)?；鹦袨?，聚焦提供血液透析服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，嚴厲打擊虛記透析次數(shù),、串換診療項目,、過度檢查、過度診療等“假透析”詐騙醫(yī)?；鹦袨?；四是開展醫(yī)保卡違規(guī)兌付現(xiàn)金亂象重點整治,；五是加強監(jiān)督檢查，防止“核酸檢測服務(wù)按多人混檢進行收費,，套用單人單檢價格”,；六是嚴查以利用死亡、五保參保人員醫(yī)?？?，通過辦理虛假住院、虛構(gòu)門診慢性病,、門診重病及門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)等方式違規(guī)享受醫(yī)保待遇,，套取醫(yī)?；鸬葐栴}；七是檢查納入醫(yī)?；鹬Ц兜母咧邓幤?、醫(yī)用耗材使用及管理情況；八是加強對全區(qū)定點零售藥店的日常監(jiān)督檢查,，嚴厲打擊盜刷醫(yī)?？ā⑨t(yī)?？ㄌ赚F(xiàn),、進銷存管理不規(guī)范、串換藥品,、超醫(yī)保限制用藥等違法違規(guī)行為,。九是開展對2019年以來國家、省,、市醫(yī)保專項檢查發(fā)現(xiàn)違約,、違規(guī)、違法問題“回頭看”,，嚴查屢查屢犯問題,。
三、工作階段
（一）動員準備階段（5月25日前）,。區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合公安,、衛(wèi)健部門，按照市醫(yī)療保障局,、公安局,、衛(wèi)生健康委《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<省醫(yī)療保障局省公安廳省衛(wèi)健委關(guān)于進一步加強打擊詐騙醫(yī)保基金專項整治行動的通知>的通知》要求,，明確打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域“三假”等詐騙醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椪沃攸c，制定專項整治工作方案,，全面動員部署,，啟動專項整治工作。召開區(qū)打擊欺詐騙保聯(lián)席會議,，細化聯(lián)合檢查實施方案,，做到同部署、同推進,、同落實,，形成合力。統(tǒng)籌推進“四個專項檢查”，即打擊“三假”詐騙醫(yī)?；饘ｍ椪?；國家、省,、市醫(yī)保專項檢查問題“回頭看”專項檢查,；骨科耗材違規(guī)使用醫(yī)保基金專項整治,；“死亡人員”違規(guī)享受醫(yī)保待遇專項檢查,。
（二）自查自糾階段（5月16日至7月15日）。組織轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)開展自查整改工作,，督促指導定點醫(yī)藥機構(gòu)高質(zhì)量,、高標準落實自查整改。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要對照重點整治內(nèi)容逐項自查整改,，深入剖析違法違規(guī)問題根源,，明確整改措施、完成時限和責任人,，做到真查,、真改。
（三）抽查復查階段（7月16日至10月底）,。對開展自查態(tài)度不認真自查效果不明顯,、以往檢查發(fā)現(xiàn)問題突出、投訴舉報較多的定點醫(yī)藥機構(gòu),，結(jié)合大數(shù)據(jù)篩查結(jié)果,，確定抽查復查對象，組織開展現(xiàn)場檢查,。抽查復查比例區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)不低于5%,，定點零售藥店不低于10%。采取能力評估和自主抽查相結(jié)合的方式,，將確定的抽查對象中上年度醫(yī)保支付費用排名前10的定點醫(yī)藥機構(gòu)作為能力評估檢查對象,。
（四）督查處置階段（5月至12月）。對專項整治過程檢查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問題,，要嚴格依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》相關(guān)規(guī)定依法依規(guī)作出處理,。同時，要認真分析檢查中存在的管理環(huán)節(jié)問題,，不斷完善管理制度,，推進醫(yī)保依法行政和依法監(jiān)管工作的落實。
（五）總結(jié)“回頭看”階段（11月至12月）,。組織對定點醫(yī)藥機構(gòu)自查及抽查復查發(fā)現(xiàn)問題的整改落實情況、加強使用醫(yī)保基金內(nèi)部管理等長效機制建立情況組織“回頭看”,，確保專項整治效果,。
四、工作措施
（一）強化多部門協(xié)同聯(lián)動機制,。完善醫(yī)保,、衛(wèi)生健康、公安等部門聯(lián)合監(jiān)管機制,，及時協(xié)調(diào)解決檢查中的重大問題,，強化各部門成果應用，形成圍繞醫(yī)保主體的涉醫(yī)涉藥及相關(guān)主體信息無縫對接,。充分發(fā)揮醫(yī)保,、衛(wèi)生健康等部門專業(yè)知識與公安偵查手段的聯(lián)合優(yōu)勢，深挖欺詐騙保犯罪行為,，查處一批大案要案,，懲處一批違法犯罪嫌疑人。加強行刑銜接,，及時向公安部門移送案件,，并做好移送案件跟進工作。
（二）強化監(jiān)管核查能力建設(shè),。根據(jù)市基金監(jiān)管能力評估工作方案,，突出重點，強化基金監(jiān)管核查能力建設(shè),，推動監(jiān)管專職機構(gòu),、人員隊伍及相關(guān)設(shè)備標準建設(shè)，充實監(jiān)管力量,，強化數(shù)字化監(jiān)管手段和核查執(zhí)法裝備配備,，利用技術(shù)支撐，不斷提升基金監(jiān)管專業(yè)化,、規(guī)范化水平,。
（三）落實考核、信息,、要情報告機制,。根據(jù)市局制定的“三假”等欺詐騙保專項整治工作考核評分細則，明確考核指標,，量化考核標準,，逐條逐項、對標對表的完成考核指標,。落實日常監(jiān)管信息報送機制,，嚴格按要求定期報送日常監(jiān)督檢查、欺詐騙保專項整治、抽查復查,、要情報告,、典型案例等數(shù)據(jù)信息，提高新消息報送質(zhì)量和時效,。落實重大重要騙保信息72小時報告制度,，不得漏報、瞞報,。
（四）壓實醫(yī)藥機構(gòu)主體責任,。要強化醫(yī)藥機構(gòu)的責任意識，落實醫(yī)?；鹗褂弥黧w責任,。加強兩定機構(gòu)的培訓，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管的關(guān)口前移,。按照市局制定醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保基金監(jiān)管主體責任履行情況考評辦法,，組織對醫(yī)藥機構(gòu)的日常監(jiān)管工作管理,，提升工作質(zhì)效。
五,、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導,。區(qū)醫(yī)保局成立“三假”專項整治工作領(lǐng)導小組，由局長任組長,，分管副局長任副組長,，各科室、中心中心主要負責人為成員,，領(lǐng)導小組在局醫(yī)?？葡略O(shè)辦公室，負責基金監(jiān)管日常工作,。要明確職責分工,，層層壓實責任，確保專項整治行動取得實效,。
（二）明確責任分工,。按照分級管理原則，區(qū)內(nèi)2家門重癥（慢）病藥店由市醫(yī)保局負責檢查,，區(qū)內(nèi)其他定點醫(yī)藥機構(gòu)由區(qū)醫(yī)保局負責檢查,。加強對經(jīng)辦機構(gòu)的統(tǒng)籌和管理，組織開展好兩定機構(gòu)的專項整治工作,。
（三）強化監(jiān)管工作保障,。要加強行政執(zhí)法規(guī)范化建設(shè),，嚴格落實《__市醫(yī)療保障局行政執(zhí)法事項清單（2020年版）》等28個非規(guī)范性文件，以及行政處罰案件辦理程序規(guī)定,、醫(yī)保行政處罰自由裁量權(quán)細化標準,、醫(yī)療保險稽核辦法、醫(yī)保行政檢查程序規(guī)定等4個規(guī)范性文件,，并建立完善相關(guān)工作制度和流程。強化執(zhí)法力量保障,，積極引進第三方技術(shù)力量,、專家團隊參與監(jiān)管，建立常態(tài)化合作機制,。增強基金監(jiān)管核查能力建設(shè),，推動監(jiān)管專職機構(gòu)、人員隊伍及相關(guān)設(shè)備標準建設(shè),，強化數(shù)字化監(jiān)管手段和核查執(zhí)法裝備配備,，利用技術(shù)支撐，不斷提升基金監(jiān)管專業(yè)化,、規(guī)范化水平,。
（四）強化紀律保障。嚴明政治紀律,，堅持廉潔自律,，依法依規(guī)開展醫(yī)保基金監(jiān)管工作,，堅決杜絕任何形式,、任意環(huán)節(jié)的貪污腐敗和權(quán)力尋租，堅決杜絕有線索不核查,、有案件不查處,、內(nèi)外勾結(jié)等行為。嚴肅基金監(jiān)管責任追究倒查機制,，對工作推動不力,，年度任務(wù)落實不到位的，進行約談和通報,。對涉嫌失職,、瀆職人員將依法依規(guī)嚴肅追責，全力營造風清氣正的基金監(jiān)管環(huán)境,。
篇二：打擊欺詐騙保專項治理工作方案
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷木让X，維護醫(yī)?；鸢踩歉骷夅t(yī)保部門的首要政治任務(wù)和法定職責,。為切實加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管,，整頓規(guī)范醫(yī)療保障運行秩序，繼續(xù)深入打擊全區(qū)醫(yī)療保障領(lǐng)取欺詐騙保行為,，按照國家,、省、市醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署安排,，根據(jù)《南昌市新建區(qū)醫(yī)療保障局20__年開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案》（新醫(yī)保發(fā)〔20__〕7號）文件精神,，經(jīng)研究，決定在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項治理（以下簡稱“專項治理”）工作,，20__年專項治理的內(nèi)容為醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)服務(wù),、零售藥店串換項目等行為。為做好這項工作,，特制定本工作方案,。
一、工作目標
聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保等違規(guī)違法行為,，以定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店為主要檢查對象,，以醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)、零售藥店串換為主要檢查內(nèi)容,，加大醫(yī)療保障反欺詐騙保工作力度,，形成高壓態(tài)勢，達到宣傳法規(guī),、強化管理,、凈化環(huán)境、增強定點醫(yī)藥機構(gòu)遵守醫(yī)療保障管理規(guī)定自覺性的目標,。
二,、組織領(lǐng)導
為加強專項治理領(lǐng)導工作，鎮(zhèn)政府成立專項治理領(lǐng)導小組,，具體名單如下：
組長：__,、
副組長：__、
成員：__,、__,、__、
領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室,，辦公室設(shè)在醫(yī)保所,，負責日常具體工作，辦公室主任由__,、兼任,。
三、工作重點
20__年開展打擊欺詐騙保專項治理工作的重點為醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)及零售藥店串換項目,。
（一）醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)
1,、通過智能監(jiān)控系統(tǒng)排查和大數(shù)據(jù)分析等方式,，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)和藥品耗材時，明顯違背醫(yī)療規(guī)范,，與常理常規(guī)常情相悖,，經(jīng)現(xiàn)場或電話核實，相關(guān)醫(yī)療服務(wù)確未實施,、相關(guān)藥品耗材確未使用的,；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)據(jù)頻次和用藥總量遠遠超出同類病人的，經(jīng)核實或?qū)＜覍彾?，確與實際需要不符的,；
2、通過比對分析醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)信息記錄等方式,，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)藥品、耗材進銷存系統(tǒng)記錄與實際庫存“賬實不符”或與上傳醫(yī)保系統(tǒng)信息明顯矛盾,，未能提供有力證據(jù)自證清白的,；發(fā)現(xiàn)同一時點住院記錄人數(shù)超出醫(yī)療機構(gòu)實際床位總數(shù)的；
3,、通過現(xiàn)場檢查等方式,，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)住院記錄的病人不在床，醫(yī)療機構(gòu)未能提供有力證據(jù)自證清白的,；患者癥狀明顯不符合入院指征,，經(jīng)核實確屬低標入院的；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)未設(shè)立便民門診,，或?qū)渭內(nèi)∷幖奥圆《ㄆ跈z查等不需另外提供新的治療方案的患者就醫(yī),，違反贛發(fā)改收費〔2017〕962號文件超過3元/次標準收費的；
4,、通過電話,、走訪等方式與患者、患者家屬或舉報人溝通,，經(jīng)核實醫(yī)療機構(gòu)確有虛構(gòu)服務(wù)等違規(guī)違法行為的,。
（二）零售藥店串換項目
1、通過比對分析藥店相關(guān)信息記錄,，發(fā)現(xiàn)藥店進銷存記錄與實際庫存“賬實不符”或與上傳醫(yī)保系統(tǒng)信息明顯矛盾,，未能提供有力證據(jù)自證清白的；
2,、現(xiàn)場檢查中,，發(fā)現(xiàn)藥店擺放生活用品（包括結(jié)算臺的獎品、促銷物品等）的,，書面通知1個月內(nèi)全部撤柜,，未在期限內(nèi)整改到位的,；
3、通過電話,、走訪等方式與購藥的參保人員或舉報人溝通,，經(jīng)核實，藥店確有串換項目等違規(guī)違法行為的,。
四,、區(qū)域劃分
鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室、定點零售藥店（鎮(zhèn)里無定點）的專項治理由鎮(zhèn)醫(yī)保所負責,。
五,、時間安排
專項治理工作從20__年4月開始，11月底結(jié)束,，分為四個階段：
（一）部署啟動階段（20__年4月）
研究制定工作方案,，召開專項治理動員會，部署啟動專項治理工作,，公布投訴舉報方式（含電話,、微信、郵箱等）,。
（二）自查自糾階段（20__年5—8月）
鎮(zhèn)醫(yī)保所要以日常檢查為基礎(chǔ),，與20__年“監(jiān)督檢查全覆蓋”工作目標相結(jié)合，創(chuàng)新監(jiān)管手段,，充分發(fā)揮智能監(jiān)控系統(tǒng)作用,，切實加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)管。要組織力量,，對2018年以來定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)行為和定點零售藥店的經(jīng)營行為進行全面排查（必要時可以向前追溯）,，嚴肅查處定點醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)和定點零售藥店串換項目行為，轄區(qū)范圍內(nèi)所有定點醫(yī)藥機構(gòu)要做到逐一過篩,。
自查自糾完成后,，及時匯總情況，形成自查自糾工作總結(jié)報告,，8月15日前報區(qū)專項治理工作領(lǐng)導小組辦公室,。
（三）抽查復查階段（20__年9—10月）
自查自糾工作是否認真，排查范圍是否做到全覆蓋,，問題核查證據(jù)鏈是否完整,，排查出來的問題處置是否符合規(guī)定，對于違規(guī)的形式是否及時報送等,。通過抽查,，總結(jié)經(jīng)驗，指出問題,，督促整改,。對工作調(diào)度有力,、查處問題堅決、挽回基金損失較大的,，要通報表揚,；對自查自糾不認真、問題排查不徹底,、違法違規(guī)處置不力的,，將予以通報批評。
（四）總結(jié)報告階段（20__年11月）
鎮(zhèn)專項治理領(lǐng)導小組對專項治理工作進行總結(jié),，于20__年11月15日前將總結(jié)報告報送區(qū)市醫(yī)療保障局,。
六、工作要求
（一）高度重視,，加強領(lǐng)導,。鎮(zhèn)醫(yī)保所要高度重視專項治理工作，把這項工作納入鎮(zhèn)醫(yī)保工作的重要議事日程和督辦事項,，要充分認識到打擊欺詐騙保是黨和政府賦予新組建的醫(yī)保單位的首要政治任務(wù),。鎮(zhèn)醫(yī)保所要比照區(qū)局成立專項治理領(lǐng)導小組，所領(lǐng)導要靠前指揮,，協(xié)調(diào)解決工作中遇到的問題，確保專項治理順利進行,。要通過專項治理達到規(guī)范定點機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為的目的,；要加強醫(yī)保扶貧領(lǐng)域相關(guān)欺詐騙保行為的清理整頓，把好政策落實好,；要切實加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍建設(shè)和經(jīng)費保障，必要時可以購買服務(wù)或與第三方合作,。
（二）嚴肅紀律,，廉潔工作。對定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查要避免選擇性檢查,，要規(guī)范對定點醫(yī)藥機構(gòu)的檢查程序,，檢查時確保兩人以上同時在場，配置執(zhí)法記錄儀等設(shè)備,，做好案卷,，固定證據(jù)。要建立專項治理自查自糾工作臺賬,，確保轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋,。對核查出來的違法違規(guī)行為要嚴肅處理、嚴厲打擊,，形成震懾,。對定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為嚴禁不按國家,、省、市,、區(qū)政策規(guī)定避重就輕處理,。要按照“治理一項，杜絕一項”的目標,，一項一項地徹底治理,，要以專項治理為契機，舉一反三,，推動建立長效機制,。專項治理結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)仍然存在虛構(gòu)服務(wù)的,，主要責任在醫(yī)療機構(gòu)的立即解除定點服務(wù)協(xié)議,，主要責任在相關(guān)醫(yī)生的，永久取消醫(yī)保醫(yī)生資格,；
（三）加強宣傳,，營造氛圍。要結(jié)合4月份“打擊欺詐騙保,，維護基金安全”集中宣傳月活動,，動員社會各方力量積極參與打擊欺詐騙保，為專項治理營造良好的社會氛圍,。要進一步規(guī)范打擊欺詐騙保群眾舉報投訴電話,，統(tǒng)一接受群眾醫(yī)療保障領(lǐng)域的政策咨詢、舉報投訴和意見建議,，4月份必須落實到位,；對群眾舉報的問題線索核實后，符合條件的按規(guī)定給予獎勵,；鎮(zhèn)醫(yī)保所要按照專項治理區(qū)域劃分的安排布置好定點醫(yī)藥機構(gòu)在顯著位置通過滾動顯示屏,、條幅、海報,、廣播等進行打擊欺詐騙保宣傳（長期）,，公布舉報投訴電話。對不按規(guī)定配合宣傳的定點醫(yī)藥機構(gòu)要及時約談限期整改,，不及時整改的,，解除服務(wù)協(xié)議。
（四）報送信息,，總結(jié)經(jīng)驗,。鎮(zhèn)衛(wèi)生院、各村衛(wèi)生所每月12日、27日各上報一次工作情況（逢休息日,，前移到周五）,，填報專項治理工作調(diào)度表，重要情況及時上報,。鎮(zhèn)領(lǐng)導小組要及時了解掌握工作情況,，總結(jié)經(jīng)驗，通報問題,，指導和推動開展專項治理工作,。
信息報送聯(lián)系人：__、聯(lián)系電話：__,、
篇三：打擊欺詐騙保專項治理工作方案
根據(jù)《__市醫(yī)療保障局__市公安局__市衛(wèi)生健康委員會<關(guān)于印發(fā)關(guān)于開展打擊欺詐騙保專項整治行動的工作方案>的通知》（__醫(yī)保發(fā)〔20__〕15號）,，結(jié)合__縣委第六巡視組對縣醫(yī)療保障局巡察反饋問題整改和市醫(yī)療保障局20__年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作相關(guān)部署，并結(jié)合工作實際,，制度本工作方案,。
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中,、三中、四中,、五中全會精神,，特別是習近平總書記關(guān)于巡視工作的重要講話精神，切實增強“四個意識”,，堅定“四個自信”,，做到“兩個維護”，結(jié)合醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作實際，重點聚焦“假病人,、假病情,、假票據(jù)”等欺詐騙保問題，在全縣范圍內(nèi)開展專項整治,，深度凈化醫(yī)療保障制度運行環(huán)境,，筑牢醫(yī)保基金安全防線,。
二,、整治時間與范圍
（一）整治時間：20__年4月-12月。
（二）整治范圍：全縣各醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu),。
三,、整治內(nèi)容
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)整治重點
1、通過“假病人、假病情,、假票據(jù)”方式套取騙取醫(yī)?；鹦袨椋?/p>
2,、誘導,、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥,，提供虛假證明材料,，或者串通他人虛開費用單據(jù)；
3,、偽造,、變造、隱匿,、涂改,、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明,、會計憑證,、電子信息等有關(guān)資料；
4,、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目,；
5、定點醫(yī)藥機構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的,，實施的以下行為：
（1）分解住院,、掛床住院；
（2）違反診療規(guī)范過度診療,、過度檢查,、分解處方、超量開藥,、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù),；
（3）重復收費、超標準收費,、分解項目收費,；
（4）串換藥品、醫(yī)用耗材,、診療項目和服務(wù)設(shè)施,；
（5）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金,、實物或者獲得其他非法利益提供便利,；
（6）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算,；
6、其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為,。
（二）定點連鎖醫(yī)藥公司,、零售藥店、門診刷卡機構(gòu)整治重點
1,、誘導,、協(xié)助他人冒名或者虛假購藥，提供虛假證明材料或者串通他人虛開費用單據(jù),；
2,、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；
3,、特門特藥藥店串換藥品,；
4、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算,；
5,、組織參保人員集中套刷醫(yī)保卡套現(xiàn)行為,；
6,、組織或誘導參保人員套刷醫(yī)保卡購買生活用品行為,；
7,、為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品、接受返還現(xiàn)金,、實物或者獲得其他非法利益提供便利,；
8、其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為,。
四,、整治步驟
（一）自查自糾階段（4月13日前）
針對整治重點，各醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)全面開展自查自糾,。重點自查2020年6月1日至20__年3月31日期間,，對履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保政策以及是否存在騙取套取醫(yī)?；鸬惹闆r進行自查自糾，4月13日前向縣醫(yī)療保障局報送自查自糾工作報告和自查自糾問題臺賬（格式見附件1）紙質(zhì)版和電子版,，并將違規(guī)金額主動退回醫(yī)?；鹳~戶。定點醫(yī)藥機構(gòu)在規(guī)定時間前主動,、及時清退違約違規(guī)資金的,，經(jīng)研究后可從輕處理；不主動退還的，經(jīng)監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)存在違約違規(guī)行為的,，一律從嚴處理,，涉嫌犯罪的移送司法機關(guān)追究法律責任，涉嫌違紀的移送紀委監(jiān)委依紀依規(guī)處理,。
各定點醫(yī)藥機構(gòu)要根據(jù)自查自糾情況,，迅速制定整改方案，確保4月15日前整改到位,。
（二）督導檢查階段（12月底前）
縣醫(yī)保,、公安、衛(wèi)生健康部門結(jié)合工作實際,，制定專項整治督導檢查方案,，抽查復查定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾整改情況；組織定點醫(yī)藥機構(gòu)深挖徹查問題根源,，認真制定整改措施,，確保整改到位。對敷衍整改,、虛假整改,、表面整改嚴肅追責問責。對檢查過程中發(fā)現(xiàn)的普遍性多發(fā)性問題,，要組織轄區(qū)內(nèi)全面排查,，形成以點帶面，立查立改的放大效應,。
（三）配合省,、市級督導檢查（4-6月）
1、配合省,、市飛行檢查（4-5月）
省,、市將組建醫(yī)保、公安,、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門聯(lián)合檢查隊伍,，根據(jù)各地醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾及相關(guān)線索排查的情況，抽查部分定點醫(yī)藥機構(gòu),?？h醫(yī)療保障局將配合省、市督導檢查,，檢查過程邀請媒體參與,，加大媒體曝光力度。相關(guān)工作安排再行通知,。
2,、集中處理階段（5月）
按照屬地管理原則,，縣醫(yī)保、公安,、衛(wèi)生健康部門根據(jù)相關(guān)職責分別牽頭飛行檢查后續(xù)處理工作,。于5月28日前，匯總本地后續(xù)處理情況,，以書面形式向市醫(yī)療保障局報送查處結(jié)果,。
3、線索移交紀檢監(jiān)察階段（6月底前）
縣醫(yī)療保障局嚴格落實《國家醫(yī)療保障局關(guān)于醫(yī)療保障部門向紀檢監(jiān)察機關(guān)移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的通知》（醫(yī)保發(fā)〔20__〕13號）,，在規(guī)定時間內(nèi)向紀檢監(jiān)察部門移交相關(guān)線索,。
五、工作要求
（一）強化組織保障,。成立打擊欺詐騙保專項整治行動領(lǐng)導小組（以下簡稱領(lǐng)導小組）,，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全縣打擊欺詐騙保專項整治行動，研究解決工作中的重大問題,。專項整治行動接受縣委第六巡察組,、駐縣醫(yī)保局紀檢監(jiān)察組全程監(jiān)督。
組長：縣醫(yī)療保障局局長__,、
副組長：縣衛(wèi)生健康局副局長__,、
縣醫(yī)療保障局副局長__、
縣公安局副局長__,、
成員：縣醫(yī)保事務(wù)中心主任__,、
縣醫(yī)療保障局相關(guān)股室負責人
縣公安局相關(guān)股室負責人
縣衛(wèi)生健康局相關(guān)股室負責人
領(lǐng)導小組辦公室設(shè)縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股，負責制定工作方案并組織實施,，督導工作進展,，總結(jié)工作情況等。
醫(yī)保,、公安,、衛(wèi)生健康部門要進一步提高思想認識，切實履職盡責,，建立專項整治聯(lián)合工作專班,，主要負責同志親自抓，分管負責同志直接負責,，明確責任分工,，層層壓實責任，確保專項整治行動取得實效,。對于因工作不到位,、不落實而引起重大欺詐騙保事件的，要嚴肅追究相關(guān)人員責任,。要注重對監(jiān)督檢查力量和資金等方面給予支持和保障,，強化技術(shù)手段支撐，充分發(fā)揮第三方機構(gòu)優(yōu)勢,，不斷提升基金監(jiān)督檢查能力,。
（二）確保工作實效。醫(yī)保,、公安,、衛(wèi)生健康部門是專項整治行動的牽頭單位，應強化部門協(xié)同,，健全工作機制,，確保聯(lián)合整治效果。醫(yī)保部門負責對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費用進行監(jiān)管,，依法查處違法違規(guī)行為,；公安部門依法查處打擊各類欺詐騙保行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查,；衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管,，規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，對醫(yī)藥機構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依法查處,。要建立部門信息共享機制,，加強行刑銜接，查處一批欺詐騙保大案要案,，懲處一批違法犯罪人員,；要及時曝光一批典型案件，形成有力震懾氛圍,；要督促醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)主動落實自我管理主體責任,，推進履行行業(yè)自律公約，樹立一批遵紀守法先進典型,。
（三）注重機制建設(shè),。要以落實巡察問題整改為契機，對醫(yī)?；鸨O(jiān)管措施,、工作機制進行全面排查。不僅注重采取“當下改”的舉措,，更注重強化“長久立”的機制,，加快推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革,，構(gòu)建醫(yī)?；鹗褂萌I(lǐng)域、全流程的安全防控機制,，切實為參保群眾守護好“看病錢”,、“救命錢”,，促進醫(yī)療保障制度健康可持續(xù)發(fā)展。
（四）強化社會監(jiān)督,。要切實落實20__年基金監(jiān)管集中宣傳月活動要求,，開展多種形式宣傳解讀，充分利用網(wǎng)絡(luò),、媒體,、電視等渠道，全面深入宣講《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及相關(guān)法規(guī)政策,，營造“人人知法,、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境。暢通舉報投訴渠道,，運用好舉報獎勵辦法,，鼓勵和引導社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管,，形成監(jiān)督合力,。
聯(lián)系人：
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篇四：打擊欺詐騙保專項治理工作方案
為貫徹落實黨中央,、國務(wù)院和省委,、省政府關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管工作決策部署,，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為,，切實維護醫(yī)保基金安全,，按照國家醫(yī)保局,、最高檢、公安部,、財政部,、國家衛(wèi)健委《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2023〕15號)要求，省醫(yī)保局,、省檢察院,、省公安廳、省財政廳、省衛(wèi)健委決定2023年繼續(xù)在全省范圍開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作,，現(xiàn)結(jié)合實際制定本實施方案,。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,，全面貫徹落實黨的二十大和習近平總書記關(guān)于加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神,，忠實履職，密切配合,，深入開展專項整治，查處一批大案要案,，打擊一批犯罪團伙,，不斷完善制度規(guī)范，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€,，實現(xiàn)好、維護好,、發(fā)展好最廣大人民根本利益,。
二、基本原則
(一)堅持問題導向,。聚焦黨中央,、國務(wù)院和省委、省政府重點關(guān)注以及人民群眾反映強烈的突出問題,，聚焦基金監(jiān)管重點難點問題,，著力打擊超越底線、屢禁不止的欺詐騙保行為,。
(二)堅持信息賦能,。以國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺為依托，構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型,，篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索,，不斷完善非現(xiàn)場監(jiān)管與現(xiàn)場監(jiān)管有機結(jié)合的整體布局。建立部門間數(shù)據(jù)共享與研判機制,，精準打擊各類欺詐騙保行為,。
(三)堅持協(xié)調(diào)聯(lián)動。統(tǒng)籌監(jiān)管資源,，明確責任分工,，加強各部門間的協(xié)同配合和各層級間的上下聯(lián)動，完善各司其職,、各負其責,、相互配合、齊抓共管的協(xié)同監(jiān)管機制,，實現(xiàn)全省“一盤棋”,。
三,、職責分工
各部門要依法依職責開展專項整治工作，確保整治效果,。醫(yī)保部門負責牽頭開展專項整治,，加強人員力量，強化技術(shù)手段,，對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費用進行監(jiān)督,，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。檢察機關(guān)負責依法審查逮捕,、審查起訴各類欺詐騙保犯罪案件,，并對相關(guān)案件辦理實施法律監(jiān)督。結(jié)合專項整治需要,，進一步解決欺詐騙保司法實踐過程中反映突出的法律適用問題,，并探索形成指導性或典型性案例。公安部門負責制定醫(yī)保領(lǐng)域辦案指引,，規(guī)范辦案流程,，加強打擊欺詐騙保專業(yè)隊伍建設(shè)，嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為,，對醫(yī)保領(lǐng)域不構(gòu)成刑事處罰的犯罪嫌疑人需要行政處理的,，依法移送醫(yī)保部門。財政部門依職責對醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r實施監(jiān)督,，協(xié)助完成醫(yī)療收費電子票據(jù)查驗等。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管,，督促醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為,；根據(jù)核實的情況，對醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依規(guī)依法處理,。各部門要不斷完善協(xié)同監(jiān)管機制,，強化線索排查和案件情況通報，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度,，推動行政執(zhí)法與刑事司法深度銜接,。
四、工作舉措
(一)聚焦整治重點,。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中有關(guān)規(guī)定,，對“假病人”“假病情”等欺詐騙保行為進行重點打擊。
1,、聚焦骨科,、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查,、檢驗,、康復理療等重點領(lǐng)域。對骨科,、血液凈化,、心血管內(nèi)科領(lǐng)域，各級醫(yī)保部門要結(jié)合本地實際,，按照國家醫(yī)保局印發(fā)的《骨科高值醫(yī)用耗材專項檢查工作指南(2023版)》,、《冠狀動脈介入治療專項檢查工作指南(2023版)》、《血液凈化專項檢查工作指南(2023版)》全面開展排查整治,。對檢查,、檢驗、康復理療領(lǐng)域,，通過大數(shù)據(jù)篩查、飛行檢查等,，查處欺詐騙保典型案例,。
2、聚焦重點藥品,、耗材,。運用我省的大數(shù)據(jù)分析子系統(tǒng)，對2022年醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前重點藥品耗材(附件2)的基金使用情況予以監(jiān)測,，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品,、耗材等，也要予以重點關(guān)注,，分析其中可能存在的欺詐騙保行為,，并予以嚴厲打擊。結(jié)合省醫(yī)保局印發(fā)的《關(guān)于開展十屆省委第二輪巡視發(fā)現(xiàn)違規(guī)套取醫(yī)保資金問題專項整治工作方案》《重點藥品醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督專項行動工作方案》要求,，聚焦單人多次、單次大額,、單品種藥品使用異常,、日均金額過大等異常數(shù)據(jù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)及藥品，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)疑點,，精準鎖定線索,。
3、聚焦虛假就醫(yī),、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為,。特別要針對異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌等政策實施后容易發(fā)生的違法違規(guī)行為(附件3)，嚴厲打擊涉嫌違法違規(guī)的機構(gòu)和團伙,，采取有效措施加強監(jiān)管,。
(二)強化大數(shù)據(jù)監(jiān)管。
1,、認真核查國家醫(yī)保局下發(fā)的疑點數(shù)據(jù),。國家醫(yī)保局通過“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型篩查可疑線索，并聯(lián)合公安部門下發(fā)各地核查,，省醫(yī)保局將及時對相關(guān)線索轉(zhuǎn)發(fā)各市進行核查,，并對核查情況適時進行督導。
2,、認真核查省醫(yī)保局下發(fā)的疑點數(shù)據(jù),。省醫(yī)保局已在國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建立了“門診藥店”“疑點數(shù)據(jù)”“群體違規(guī)”等違規(guī)模型，各市要強化對分解住院,、掛床住院,、重復收費、超標準收費,、分解項目收費,、遠程套現(xiàn)等問題的疑點篩查，發(fā)現(xiàn)問題及時進行處理,。省醫(yī)保局將持續(xù)篩查違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}疑點數(shù)據(jù)，下發(fā)各市核查處理,。
3,、堅持規(guī)定動作與自選動作相結(jié)合，各市要認真完成國家和省下發(fā)的核查任務(wù),，逐條核查,、逐條反饋、逐級上報,。要結(jié)合當?shù)貙嶋H,，主動豐富監(jiān)管規(guī)則，積極開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管,，有針對性的開展疑點數(shù)據(jù)篩查分析,。
4、加強部門間數(shù)據(jù)共享運用,。打破數(shù)據(jù)壁壘,，不斷強化數(shù)據(jù)賦能，提升精準化,、智能化水平,。
(三)加強宣傳曝光和輿情監(jiān)測,。
各地各部門要結(jié)合專項整治工作重點及進展，梳理總結(jié)典型經(jīng)驗,，曝光典型案例,，強化警示震懾。建立輿情應對機制,，做好輿情風險評估,，制定輿情應對預案，對有重大輿情風險的要及時處置并上報,。
(四)健全長效機制,。各地各部門要將完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度機制貫穿專項整治工作始終,，制定有效措施,，不斷健全打擊欺詐騙保長效機制。
五,、工作安排
(一)啟動整治工作,。五部門聯(lián)合印發(fā)《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治實施方案》，召開2023年全省打擊欺詐騙保專項整治工作會議,，對整治工作進行動員部署,。(2023年5月上旬完成)
(二)開展集中整治。按照整治重點,，依法依規(guī)依紀開展聯(lián)合整治工作,。(2023年12月底完成)
(三)總結(jié)上報情況,。各級醫(yī)保部門要及時梳理專項整治進展情況,，分析典型案例，加強經(jīng)驗總結(jié)并及時上報,。按季度填報醫(yī)?；鸸ぷ髑闆r統(tǒng)計表，2023年12月全面總結(jié)匯報專項整治行動情況,。(2023年12月底完成)
六,、工作要求
各級醫(yī)保、檢察,、公安,、財政、衛(wèi)健部門要充分認識做好專項整治的重要性,，加強協(xié)調(diào)聯(lián)動,，形成強大合力，有力打擊欺詐騙保行為,，確保高質(zhì)量完成專項整治任務(wù),。
(一)加強組織領(lǐng)導,。成立河北省醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作領(lǐng)導小組，省醫(yī)保局主要負責同志任組長,，省醫(yī)保局,、省檢察院、省公安廳,、省財政廳,、省衛(wèi)健委分管負責同志任副組長，五部門相關(guān)處室負責同志為成員(附件1),。要嚴肅工作紀律,，嚴格遵守執(zhí)法、安全,、保密,、廉潔等各項規(guī)定，明確整治重點,，細化責任分工,，依法忠實履職。
(二)堅持統(tǒng)籌兼顧,。要將此次專項整治工作與重點藥品專項整治,、規(guī)范診療行為提高實際報銷比例專項行動和巡視發(fā)現(xiàn)違規(guī)套取醫(yī)保資金問題專項整治統(tǒng)籌謀劃、一體推進,，推動各專項行動相互協(xié)同,、效應疊加，不斷提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平,。
(三)深化部門聯(lián)動。要充分發(fā)揮各部門優(yōu)勢,，強化部門合力,，加強線索排查、案件移送,、聯(lián)查聯(lián)辦,、情況通報等。要加強與紀檢監(jiān)察部門的銜接配合,，積極移交涉嫌腐敗相關(guān)問題線索,，推進打擊欺詐騙保、糾正醫(yī)藥領(lǐng)域不正之風與腐敗問題一體糾治,。
(四)強化責任落實,。要壓實工作責任，建立健全評價考核機制,。省醫(yī)保局,、省公安廳將把專項整治工作開展情況與全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管綜合評價、全省刑偵工作績效考核等相銜接,，對積極作為,、成效顯著的市予以通報表揚，對進展緩慢,、敷衍塞責的市予以督導落實,。
(五)強化保障措施。要加大對監(jiān)督檢查機構(gòu),、人員,、車輛等方面的支持力度，強化技術(shù)手段支撐,，尤其是對大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面給予有力支撐,，推動開發(fā)監(jiān)管新工具、新方法,，構(gòu)建基金監(jiān)管新格局,，不斷提升基金監(jiān)督檢查能力。
篇五：打擊欺詐騙保專項治理工作方案
為進一步貫徹落實黨中央,、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保障工作的決策部署,，整治和規(guī)范醫(yī)療保障秩序，凈化醫(yī)?；鹗褂铆h(huán)境,，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理規(guī)范使用，根據(jù)市醫(yī)療保障局,、市公安局,、市衛(wèi)生健康委《關(guān)于做好20__年全省打擊欺詐騙保專項整治行動工作的通知》（武醫(yī)保發(fā)〔20__〕45號）要求,，結(jié)合我縣實際,，制定20__年__縣打擊欺詐騙保專項整治行動工作實施方案。
一,、工作目標
縣醫(yī)保,、公安、衛(wèi)生健康等部門要堅持短期突破與長效機制并重,、行業(yè)自律與專項治理并重的原則,，聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”（以下簡稱“三假”）等欺詐騙保行為，結(jié)合前期國家醫(yī)保局安排部署的定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”,、結(jié)合全年基金監(jiān)管重點工作,，分類施治,，重拳出擊，集中力量在全縣范圍內(nèi)開展專項整治,，迅速形成打擊欺詐騙保的壓倒性態(tài)勢,。同時，要建立信息共享機制,，加強部門間數(shù)據(jù)共享,、篩查、比對和分析,。建立日常聯(lián)絡(luò)機制,，實現(xiàn)要情互通，強化欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作,，充分發(fā)揮各部門專業(yè)優(yōu)勢和部門聯(lián)合優(yōu)勢,。建立問題線索雙向移送機制，加強欺詐騙保案件“行刑銜接”,，確保案件定性準確,，應送盡送。通過查處一批大案要案,，曝光一批典型案例,，形成有力震懾氛圍；通過樹立一批先進典型,，推進定點醫(yī)藥機構(gòu)自覺履行行業(yè)自律公約,。
二、整治范圍及時間
（一）整治范圍：全縣各級醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu),。
（二）整治時間：20__年5—12月
三,、整治重點及內(nèi)容
充分運用日常全覆蓋監(jiān)管檢查結(jié)果和投訴舉報線索，重點打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為,。充分利用大數(shù)據(jù)篩查等方式,，查找、比對,、鎖定可疑線索,，綜合運用司法、行政,、協(xié)議等手段,，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》相關(guān)規(guī)定，開展打擊“三假”欺詐騙保專項整治行動,。
（一）誘導,、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥,，提供虛假證明材料,，或者串通他人虛開費用單據(jù),；
（二）偽造、變造,、隱匿,、涂改、銷毀醫(yī)學文書,、醫(yī)學證明,、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料,；
（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目,；
（四）定點醫(yī)藥機構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施的以下行為：
1,、分解住院,、掛床住院；
2,、違反診療規(guī)范過度診療,、過度檢查、分解處方,、超量開藥,、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
3,、重復收費,、超標準收費、分解項目收費,；
4,、串換藥品、醫(yī)用耗材,、診療項目和服務(wù)設(shè)施,；
5、為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品,，接受返還現(xiàn)金,、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
6,、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算,；
（五）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為,。
四,、整治步驟
（一）動員部署階段（5月15日前）
縣醫(yī)保、公安,、衛(wèi)健部門要加強溝通協(xié)商,，及時建立部門間案件線索移送及“行刑銜接”機制,，圍繞整治重點，結(jié)合工作實際制定專項整治實施方案,，明確工作目標,、方向、范圍及定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾問題清單,，并召開動員部署會議,，傳達專項整治行動及自查自糾工作要求，確保專項整治工作保質(zhì)保量按期完成,。
（二）自查自糾階段（5月15日-6月30日）
縣醫(yī)保部門要針對整治重點,，組織轄區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)藥機構(gòu)就2020年1月1日至20__年4月30日醫(yī)保基金使用情況全面開展自查自糾,。要統(tǒng)籌經(jīng)辦力量,，結(jié)合經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)場稽核目標任務(wù)及時開展現(xiàn)場督導，督促定點醫(yī)藥機構(gòu)查找問題漏洞,，深挖問題根源,，制定整改措施，確保自查自糾深入徹底,，不走形式,。要明確自查自糾工作時間節(jié)點，督促定點醫(yī)藥機構(gòu)及時向醫(yī)保部門報送自查自糾工作報告和問題臺賬（附件2）,，并主動退回相關(guān)違規(guī)資金,，同時要及時匯總上報定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況（附件3）。
（三）督導檢查階段（7月1日-10月31日）
縣醫(yī)保,、公安,、衛(wèi)生健康部門要緊盯整治重點，組織專門力量,，充分發(fā)揮部門優(yōu)勢,，采取交叉互查、上下聯(lián)查,、部門協(xié)查等方式,，對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展專項檢查，確保專項整治全覆蓋?，F(xiàn)場檢查時要重點對國家及省級飛行檢查,、日常檢查、病歷審查,、自查自糾發(fā)現(xiàn)的各類問題整改情況進行抽查復查,、逐一評估整改成效；對存在敷衍查改、表面查改,、虛假整改等問題的定點醫(yī)藥機構(gòu),，要嚴肅追責問責、從嚴處理,；對檢查過程中新發(fā)現(xiàn)的普遍性和多發(fā)性問題,，要舉一反三，迅速組織轄區(qū)內(nèi)同類機構(gòu)開展全面排查,，進一步擴大檢查成效,，形成即查即改的聯(lián)動效應?？h醫(yī)保局,、公安局、衛(wèi)健局將適時對投訴舉報案件辦理及專項整治落實情況開展重點督查,，督查結(jié)果列入醫(yī)保重點工作通報內(nèi)容,，通報抄報縣委、縣政府,。
（四）成果鞏固階段（11月1日-12月31日）
縣醫(yī)保,、公安、衛(wèi)健部門要對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)“三假”問題專項整治情況及各類監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問題整改情況進行“回頭看”,，對不主動整改,、弄虛作假及反復整改不到位的定點醫(yī)藥機構(gòu)要從嚴從重處理，向社會曝光,。
五,、工作要求
（一）提高政治站位，加強組織領(lǐng)導,?？h醫(yī)保、公安,、衛(wèi)健部門要切實提高政治站位,，統(tǒng)一思想認識，充分認識做好聯(lián)合專項整治的重要政治意義和社會意義,。成立__縣打擊欺詐騙保專項整治行動領(lǐng)導小組及聯(lián)合工作專班（名單見附件3）,，主要負責同志要親自抓，分管負責同志直接負責,，健全完善工作機制,，細化工作舉措，明確任務(wù)分工,，壓實工作責任,，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全縣打擊欺詐騙保專項整治工作,，確保工作取得實效。對于因工作不到位,、不落實而出現(xiàn)重大欺詐騙保事件的,，要嚴肅追究相關(guān)人員責任,。
（二）強化協(xié)同配合,，發(fā)揮部門優(yōu)勢?？h醫(yī)保,、公安、衛(wèi)健部門是本次專項整治行動的牽頭單位,，應結(jié)合實際聯(lián)合其他相關(guān)部門,，凝聚共識，強化協(xié)同配合,，充分發(fā)揮醫(yī)保,、衛(wèi)生健康等部門專業(yè)知識與公安機關(guān)偵查手段的聯(lián)合優(yōu)勢。
縣醫(yī)保部門負責對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費用進行監(jiān)管,，依法查處違法違規(guī)行為,；對涉嫌犯罪的案件線索及時以書面形式移送公安部門，并配合做好調(diào)查取證工作,；對涉及醫(yī)療服務(wù)行為違法違規(guī)問題線索及時移送衛(wèi)生健康部門予以查處,。
縣公安部門負責依法查處各類欺詐騙保犯罪行為，對醫(yī)保部門移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查,，協(xié)助醫(yī)療保障部門辦理案情復雜,、疑難或性質(zhì)難以認定的案件；對受理的涉及醫(yī)療保障領(lǐng)域投訴舉報的案件線索及時移送或?qū)⑻幚斫Y(jié)果通報同級醫(yī)療保障部門,。
縣衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管,，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，對醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依法處理,；對涉及醫(yī)療保障領(lǐng)域投訴舉報的案件線索及時移送醫(yī)療保障部門予以查處,。
（三）完善法制保障，提升監(jiān)管能力,?？h醫(yī)保局要堅持問題導向、法治思維,，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治能力建設(shè)，以貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及相關(guān)配套文件為契機,，提升基金監(jiān)管法規(guī)政策水平,。要明確工作思路，積極爭取黨委政府支持，在設(shè)立執(zhí)法專職機構(gòu),、人員隊伍和資金等方面給予保障,。要不斷強化技術(shù)手段支撐，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu),、信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu),、會計師事務(wù)所等第三方機構(gòu)優(yōu)勢，協(xié)助開展監(jiān)督檢查,，提升基金監(jiān)督檢查能力,。
（四）加大宣傳力度，強化社會監(jiān)督,。要切實落實20__年基金監(jiān)管集中宣傳月活動要求,，開展多種形式宣傳解讀，充分利用網(wǎng)絡(luò),、媒體,、電視等渠道，全面深入宣講《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及相關(guān)法規(guī)政策,，營造“人人知法,、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境。暢通各級舉報投訴渠道,，主動向社會征集欺詐騙保問題舉報線索,，運用好舉報獎勵辦法，鼓勵內(nèi)部舉報,，對查實的投訴舉報案件線索,，依法依規(guī)重獎快獎，鼓勵動員社會各界參與監(jiān)督,，形成監(jiān)督合力,。
（五）上報相關(guān)材料及時間：
1、5月15日前將實施方案報市醫(yī)保局備案,；
2,、6月20日前報送各部門間線索移送和“行刑銜接”工作機制的建立情況；
3,、6月30日前匯總上報定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況（附件3）,；
4、每季度填報《20__年打擊欺詐騙專項整治行動情況統(tǒng)計表》（附件4）,；
5,、梳理總結(jié)好的工作經(jīng)驗和整治成效，于12月10日前報送專項整治行動總結(jié)報告,。
__縣醫(yī)療保障局聯(lián)系人：__
電話：__
郵箱：__
__縣公安局聯(lián)系人：__
電話：__
郵箱：__
__縣衛(wèi)生健康委員會聯(lián)系人：__
電話：__
郵箱：__
篇六：打擊欺詐騙保專項治理工作方案
為貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》,，根據(jù)《__省醫(yī)療保障局等7部門關(guān)于印發(fā)〈__省深入開展打擊欺詐騙保專項整治行動工作方案〉的通知》要求,，制定如下實施方案。
一,、總體要求
（一）行動目標
廣泛宣傳貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》,，推動基金監(jiān)管法治化、規(guī)范化,，加快醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管數(shù)字化轉(zhuǎn)型，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管專業(yè)化,、常態(tài)化,，推進醫(yī)?；鸲嗖块T綜合協(xié)同監(jiān)管，提升監(jiān)管體系和監(jiān)管能力現(xiàn)代化水平,，確保醫(yī)?；鸢踩咝А⒑侠硪?guī)范使用,、平穩(wěn)可持續(xù)運行,。
（二）基本原則
1、堅持全面覆蓋與突出重點并重,，預防與查處并重,，行業(yè)自律和專項治理并重，短期突破與長效機制并重,，統(tǒng)一部署,、抓好落實。
2,、堅持打擊震懾和宣傳教育相結(jié)合,，一方面要重拳出擊，迅速扭轉(zhuǎn)醫(yī)保欺詐騙保行為多發(fā)局面,，形成打擊欺詐騙保的震懾作用,；一方面要廣泛宣傳貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，提高定點醫(yī)藥機構(gòu),、參保人員的法律意識和社會責任意識,。
3、堅持醫(yī)?；鸸仓喂补芨窬?，一要壓實醫(yī)藥機構(gòu)自我管理監(jiān)督主體責任，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為,；深化醫(yī)保支付方式和醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革,，加強醫(yī)保對醫(yī)療和醫(yī)藥的激勵約束,。二要借助第三方外力，通過政府購買服務(wù),，充分發(fā)揮第三方機構(gòu)作用,，提升醫(yī)保基金智慧監(jiān)管水平,。三要落實工作責任,，醫(yī)保部門履行好牽頭作用和主體責任，公安,、司法,、財政、衛(wèi)生健康,、市場監(jiān)管等部門依法履職盡責,，健全部門協(xié)同執(zhí)法工作機制，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào),，形成工作合力,。
二,、工作任務(wù)
（一）行動時間
20__年5月至20__年5月,。
（二）整治對象和范圍
專項整治覆蓋全縣所有定點醫(yī)藥機構(gòu)，覆蓋20__年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費用,，重點聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”（以下簡稱“三假”）等欺詐騙保行為,。
（三）重點任務(wù)
1,、打擊一批違規(guī)行為。充分利用大數(shù)據(jù)篩查等方式,，查找,、比對、鎖定可疑線索,，綜合運用司法,、行政、協(xié)議等手段嚴懲“三假”等欺詐騙保行為,，加強參保人員就醫(yī)管理,，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)和收費行為。集中整治分解住院,、掛床住院,、過度診療、過度檢查,、分解處方,、重復收費、分解收費,、超標準收費,、套用項目收費,、串換（藥品、醫(yī)用耗材,、診療項目和服務(wù)設(shè)施）等違規(guī)行為,。（縣醫(yī)保局牽頭，縣公安局,、縣司法局,、縣財政局、縣衛(wèi)生健康委,、縣市場監(jiān)管局按職責分工負責）
2,、查處一批重點案件。完善醫(yī)保,、公安,、司法、財政,、衛(wèi)生健康,、市場監(jiān)管等部門的信息共享機制,，加強部門間數(shù)據(jù)篩查,、比對和共享（縣醫(yī)保局牽頭，縣公安局,、縣司法局,、縣財政局、縣衛(wèi)生健康委,、縣市場監(jiān)管局按職責分工負責）,。加強欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作，完善日常聯(lián)絡(luò)機制,，及時通報日常工作信息和重要工作情況及大數(shù)據(jù)篩查比對發(fā)現(xiàn)的問題（縣醫(yī)保局牽頭,，縣公安局、縣衛(wèi)生健康委,、縣市場監(jiān)管局按職責分工負責）,。加強行刑銜接，充分發(fā)揮醫(yī)保,、衛(wèi)生健康,、市場監(jiān)管等部門專業(yè)知識與公安機關(guān)偵查手段的聯(lián)合優(yōu)勢，深挖欺詐騙保犯罪行為,，查處一批欺詐騙保重點案件,，懲處一批違法犯罪嫌疑人員（縣公安局牽頭，縣司法局,、縣衛(wèi)生健康委,、縣市場監(jiān)管局,、縣醫(yī)保局按職責分工負責）。
3,、曝光一批典型案件,。定期開展打擊欺詐騙保形勢分析，梳理匯總欺詐騙保案例,，結(jié)合專項整治重點任務(wù),，及時曝光欺詐騙保典型案例，讓違法行為暴露在聚光燈下,，提升社會對各類欺詐騙保行為的識別能力,，形成有力震懾氛圍（縣醫(yī)保局牽頭，縣衛(wèi)生健康委按職責分工負責）,。
4,、樹立一批先進典型。開展行業(yè)自律示范點建設(shè),，鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)爭創(chuàng)行業(yè)自律示范點（縣醫(yī)保局牽頭,，縣衛(wèi)生健康委、縣市場監(jiān)管局按職責分工負責）,。組織定點醫(yī)藥機構(gòu)開展欺詐騙保警示教育,，主動落實自我管理主體責任，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和內(nèi)部管理服務(wù),。充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用,，加強行業(yè)自律管理，推進定點醫(yī)藥機構(gòu)履行行業(yè)自律公約,，樹立一批管理規(guī)范,、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的遵紀守法先進典型。（縣醫(yī)保局牽頭,，縣衛(wèi)生健康委,、縣市場監(jiān)管局按職責分工負責）
5、建立完善長效機制,。強化源頭治理,，做到“少發(fā)生”，完善醫(yī)保事前準入,、支付方式,、信用評價、信息公開等制度,；推進醫(yī)保信用體系建設(shè),，實施醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師,、參保人員信用體系建設(shè)試點,；加強宣傳教育,，提高監(jiān)管對象合規(guī)使用醫(yī)保基金的法治意識,。強化監(jiān)測預警,，做到“早發(fā)現(xiàn)”，深化大數(shù)據(jù)挖掘和智能審核等手段,；完善舉報獎勵辦法,，暢通舉報途徑，擴充“兩微一端”監(jiān)督舉報平臺,，激發(fā)群眾舉報積極性,。強化數(shù)字賦能，做到“高效率”,，完善醫(yī)保詐騙犯罪預警模型,，提升欺詐騙保線索發(fā)現(xiàn)能力。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾常態(tài)工作機制,。推進定點醫(yī)藥機構(gòu)公開醫(yī)藥費用,、費用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會監(jiān)督（縣醫(yī)保局牽頭,，縣衛(wèi)生健康委,、縣市場監(jiān)管局按職責分工負責）。
三,、實施步驟
（一）加強組織領(lǐng)導,，做實做細工作準備（20__年6月）。根據(jù)全省打擊欺詐騙保專項整治行動電視電話會議精神,，動員部署專項整治行動。成立由縣醫(yī)保局,、縣公安局,、縣司法局、縣財政局,、縣衛(wèi)生健康委,、縣市場監(jiān)督管理局等部門組成的專項整治行動工作專班，負責協(xié)調(diào)組織各成員單位開展相關(guān)工作（縣醫(yī)保局牽頭,，縣公安局,、縣司法局、縣財政局,、縣衛(wèi)生健康委,、縣市場監(jiān)管局按職責分工負責）。
（二）落實醫(yī)藥機構(gòu)主體責任,，主動開展自查自糾（20__年5月）,。組織轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu),，根據(jù)“三假”等欺詐騙保行為典型情形和《__省醫(yī)保基金監(jiān)管手冊》所列問題（包含但不限于所列問題）,，對20__年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費用進行自查自糾,，督促定點醫(yī)藥機構(gòu)強化自我管理監(jiān)督，落實規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為,、促進合理檢查用藥,、規(guī)范使用醫(yī)保基金主體責任（縣醫(yī)保局牽頭,，縣衛(wèi)生健康委按職責分工負責）
（三）廣泛收集線索,，開展集中整治（20__年6—8月）。各區(qū)縣根據(jù)大數(shù)分析據(jù)篩查疑點,、定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾,、舉報投訴線索、日常監(jiān)管,、疑似虛假票據(jù)甄別等情況,，聚焦重點對象和場所，采取飛行檢查,、跨部門“雙隨機,、一公開”抽查等方式開展重點檢查。配合省市醫(yī)保局做好對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的飛行檢查（縣醫(yī)保局牽頭,，縣公安局,、縣財政局、縣衛(wèi)生健康委,、縣市場監(jiān)管局按職責分工負責）,。
（四）加大打擊力度，形成有力震懾（20__年9—12月）,。各區(qū)縣要根據(jù)現(xiàn)場檢查結(jié)果,，區(qū)分不同情形分類處理。嚴格法律責任,，加大處罰力度,，涉嫌違法犯罪的一律按照《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》《__省醫(yī)療保障局__省公安局關(guān)于做好醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐案件移送和查處工作的通知》要求移送公安部門，涉嫌違紀的一律按照《中共中央辦公廳關(guān)于印發(fā)<執(zhí)法機關(guān)和司法機關(guān)向紀檢監(jiān)察機關(guān)移送問題線索工作辦法>的通知》移送紀檢監(jiān)察機關(guān),，其他問題按照部門職責分別移送衛(wèi)生健康,、稅務(wù)、藥監(jiān)等部門按規(guī)定處理,。堅決杜絕以罰代刑,，以協(xié)議處理代替行政處罰。集中曝光一批欺詐騙保典型案件（縣公安局牽頭，縣衛(wèi)生健康委,、縣市場監(jiān)管局,、縣醫(yī)保局按職責分工負責）。
（五）總結(jié)評估,，完善機制（20__年5月底前）,。及時評估打擊整治成效、梳理總結(jié)專項整治發(fā)現(xiàn)的問題,，完善線索移交,、案情會商、聯(lián)合督查,、情況通報等工作制度,，推進信息交換共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法工作機制（縣醫(yī)保局牽頭,，縣公安局,、縣衛(wèi)生健康委、縣市場監(jiān)管局按職責分工負責）,。完善診療規(guī)范,、臨床路徑、臨床診療指南,，推進規(guī)范診療推廣擴面（縣衛(wèi)生健康委牽頭,，縣醫(yī)保局、縣市場監(jiān)管局按職責分工負責）,。引導定點醫(yī)藥機構(gòu)加強內(nèi)設(shè)醫(yī)保部門和內(nèi)控部門建設(shè),，督促定點醫(yī)藥機構(gòu)落實問題整改，不能立查立改的要制定整改工作方案,，明確責任人,、整改措施和完成時限。對逾期未整改到位的嚴肅處理（縣醫(yī)保局牽頭,，縣衛(wèi)生健康委,、縣市場監(jiān)管局按職責分工負責）。
四,、工作要求
（一）提高政治站位。各相關(guān)部門要切實提高政治站位,，統(tǒng)一思想認識,，以堅決的態(tài)度、扎實的部署,、有力的行動,，聚焦我省“五個一批”重點任務(wù)，持續(xù)打擊欺詐騙保，強化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢,。
（二）強化工作保障,。縣專項整治行動工作專班,，統(tǒng)籌全縣專項整治行動,，明確責任分工，落實經(jīng)費保障,，確保專項整治行動取得實效,。
（三）建立聯(lián)合機制。持續(xù)完善常態(tài)化監(jiān)管工作機制,，健全欺詐騙保案件信息共享,、聯(lián)合查處、共同會商,、成果共用機制,，實現(xiàn)“一案多查”“一案多處”。在檢查中發(fā)現(xiàn)重大欺詐騙保問題線索的要及時向?qū)ｍ椪涡袆庸ぷ鲗０鄨蟾妗?/p>
（四）壓實工作責任,?？h級專項整治行動工作專班適時對整治落實情況開展督導，對因工作不到位,、不落實而引起重大欺詐騙保事件的,，嚴肅追究相關(guān)人員責任。
（五）嚴肅工作紀律,。在監(jiān)督檢查中要嚴格遵守各項廉政規(guī)定和紀律要求,，不得利用工作之便通風報信或刁難檢查對象，不得泄露檢查對象的商業(yè)秘密,、技術(shù)機密以及舉報人信息和患者個人隱私,；不得接受檢查對象的財物和宴請等；不得因檢查影響檢查對象的正常工作秩序,。
及時匯總專項整治行動開展情況,，每月4日前將《20__年打擊欺詐騙保專項整治行動情況統(tǒng)計表》，20__年12月22日前將專項整治行動總結(jié)報告上報市級部門,。
篇七：打擊欺詐騙保專項治理工作方案
為進一步鞏固打擊欺詐騙保成果,、保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，根據(jù)《__省醫(yī)療保障局__省公安廳__省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)<__省20__年打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案>的通知》（__醫(yī)保發(fā)〔20__〕7號）的文件精神,，決定今年在全縣范圍內(nèi)開展以醫(yī)保,、公安、衛(wèi)生健康部門聯(lián)合打擊欺詐騙保專項整治行動（以下簡稱“專項整治”）,。為確保專項整治順利進行,，特制定本實施方案,。
一、總體要求
認真落實中央領(lǐng)導同志關(guān)于加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神,，按照全面覆蓋與突出重點并重,、預防與查處并重、行業(yè)自律與專項治理并重,、短期突破與長效機制并重的整治思路,，聚焦易發(fā)多發(fā)欺詐騙保行為，加強政策引導和部門聯(lián)動,，打響聯(lián)合專項整治阻擊戰(zhàn),，在全縣范圍形成打擊欺詐騙保的壓倒性態(tài)勢，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理規(guī)范使用。
二,、目標任務(wù)
重點聚焦“假病人,、假病情、假票據(jù)”(以下簡稱三假”)等欺詐騙保行為,，開展打擊欺詐騙保專項整治行動,，覆蓋全縣所有定點醫(yī)藥機構(gòu)，以及20__年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費用,，進一步加強參保人員就醫(yī)管理,，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)和收費行為。
（一）查處一批大案要案,。推進醫(yī)保,、公安、衛(wèi)生健康等部門信息共享,，加強欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作,，建立日常聯(lián)絡(luò)機制，及時通報重要工作情況及大數(shù)據(jù)篩查比對發(fā)現(xiàn)的問題,。按照《__省涉嫌醫(yī)療保險欺詐犯罪案件查處和移送工作辦法(試行)》要求,，加強行刑銜接，充分發(fā)揮醫(yī)保,、衛(wèi)生健康等部門專業(yè)知識與公安機關(guān)偵查手段的聯(lián)合優(yōu)勢,，深挖欺詐騙保犯罪行為，查處一批欺詐騙保大案要案,，懲處一批違法犯罪嫌疑人,。
（二）曝光一批典型案件。定期開展打擊欺詐騙保形勢分析,，梳理匯總欺詐騙保案例，結(jié)合專項整治重點任務(wù)，及時曝光欺詐騙保典型案件,，持續(xù)開展“以案釋法”,，讓違法行為暴露在聚光燈下提升社會對各類欺詐騙保行為的識別能力，形成有力震懾氛圍,。
（三）樹立一批先進典型,。各定點醫(yī)藥機構(gòu)開展欺詐騙保警示教育，主動落實自我管理主體責任,，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和內(nèi)部管理服務(wù),。加快推進基金監(jiān)管信用體系建設(shè)，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用,，加強行業(yè)自律管理,，推動定點醫(yī)藥機構(gòu)履行行業(yè)自律公約，樹立一批管理規(guī)范,、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的遵紀守法先進典型,。
三、組織領(lǐng)導
本次專項行動醫(yī)保,、公安,、衛(wèi)生健康部門是專項整治行動的牽頭單位應結(jié)合實際聯(lián)合其他相關(guān)部門，健全工作機制,，確保聯(lián)合整治效果,。為加強對專項治理工作的組織領(lǐng)導，成立縣專項治理領(lǐng)導小組,，由縣醫(yī)保局局長陳群同志任組長,，縣公安局副政委汪進進同志、縣衛(wèi)生健康委員會副主任科員危向群任副組長,，辦公室設(shè)在縣醫(yī)保局,，具體負責專項行動的組織協(xié)調(diào)和日常工作，萬浩同志任辦公室主任,。專項行動成員單位職責分工如下：
醫(yī)保部門負責對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費用進行監(jiān)管,，依法查處違法違規(guī)行為；
公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保犯罪行為,，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查,；
衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為,，依法處理醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為,。
四、時間安排
按照省市統(tǒng)一部署,，此次專項整治行動時限為20__年4月至20__年12月底,。我縣專項整治分為以下三個階段
（一）動員部署階段(20__年4月底前),，召開全縣醫(yī)保基金監(jiān)管專題工作會,，傳達學習貫徹全國醫(yī)?；鸨O(jiān)管專題工作電視電話會議精神，部署開展20__年打擊欺詐騙保專項整治行動和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》貫徹實施工作,。制定《__縣20__年打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案》,，明確全縣專項整治的目標任務(wù)和工作要求。
（二）具體實施階段(20__年4月至11月底前),。各部門結(jié)合開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管存量問題“清零行動”、飛行檢查或交叉檢查日?；说裙ぷ?，充分利用大數(shù)據(jù)篩查等方式，查找,、比對,、鎖定違法違規(guī)使用醫(yī)保基金可疑線索,，讓欺詐騙保行為無處遁形,。用好用足《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，綜合運用司法,、行政,、協(xié)議等手段，加強綜合監(jiān)管,、聯(lián)合執(zhí)法,，依法依規(guī)嚴厲查處各類騙保、套保行為,，并及時曝光,，同時，要堅持示范引領(lǐng),，積極選樹一批管理規(guī)范,、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的遵紀守法先進典型。對專項整治期間查處的欺詐騙保案件和選樹的先進典型情況,，向省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處報送,、曝光。
（三）總結(jié)鞏固階段(20__年12月底前),，及時梳理總結(jié)專項整治進展情況,，注重總結(jié)提煉工作中的經(jīng)驗做法，在此基礎(chǔ)上建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制,，切實鞏固整治工作成果,。
五、工作要求
（一）統(tǒng)一思想,，提高認識,。提高政治站位，高度重視本次打擊欺詐騙保專項整治行動,，認真貫徹本次行動的治理方案。及時抽調(diào)人員,，為本次行動提供保障,，協(xié)調(diào)解決工作中遇到的困難和問題，確保專項治理各項工作任務(wù)順利完成,。
（二）協(xié)調(diào)聯(lián)動,，形成合力。醫(yī)療保障局要充分發(fā)揮牽頭抓總作用,，動員各方力量,，組成多部門聯(lián)合稽查組，根據(jù)部門的職責和分工,，各司其職,，集中查辦違法案件，各成員單位要積極配合,，指定專人參加專項整治行動,。同時各成員單位之間要互通信息，共同取證,、共享證據(jù),，及時反饋工作動態(tài)，真正形成打擊欺詐騙保專項整治行動小組合力,。
（三）嚴格要求,，確保實效。各部門要嚴格按照方案要求,，采取有力措施,，嚴查深挖、主動作為,。要通過開展集中宣傳,，暢通舉報渠道，明確舉報獎勵實施細則,，專人負責,，限時響應，限時反饋,。要聚焦重點內(nèi)容嚴查騙保行為,，綜合運用協(xié)議處理與行政處罰手段,，對檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，要依法依規(guī)從快從重查處,，檢查中遇到的重大事項和難以處置的問題,，要及時上報。
（四）強化宣傳,，營造氛圍,。各部門要采取多種形式，加強輿論引導和正面宣傳,，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī),，不斷強化定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員法治意識，自覺維護醫(yī)?；鸢踩?。同時，加大輿論引導,，通過網(wǎng)站,、微信、電子屏等渠道,，進一步發(fā)動社會力量積極參與保障醫(yī)?；鸢踩?/p>
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