為了確保事情或工作有序有效開展,，通常需要提前準備好一份方案，方案屬于計劃類文書的一種,。那么我們該如何寫一篇較為完美的方案呢,？下面是小編精心整理的方案策劃范文,，歡迎閱讀與收藏,。

慢病實施方案和工作計劃篇一

（一）,、任務目標

1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度,；測血壓率100%,，每年至少測二次血壓和一次血糖,，

2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料,，建檔率和規(guī)范管理率達90%以上,，有效隨訪率達80%。

3.轄區(qū)內(nèi)戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應達7%,，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應達2%以上,。

4.對納入管理的高血壓,、糖尿病病人每年提供一次健康體檢。

5.高血壓,、糖尿病,、冠心病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確,、完整,、及時。

6.加大社區(qū)醫(yī)務人員的慢病防治知識培訓,。

7.加強健康教育和健康促進,，定期開展高血壓糖尿病知識講座和大眾宣傳，普及社區(qū)居民的高血壓糖尿病防治知識,，提高管理人群血壓血糖控制率,，使控制率≥50%，減少并發(fā)癥的發(fā)生,，提高生活質(zhì)量,。

8.做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規(guī)范化的高血壓糖尿病電子檔案管理系統(tǒng),。

9.落實基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范,，建立慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)，認真做好基本公共衛(wèi)生慢病月報工作,。

1,、凡經(jīng)門診、住院體檢或健康檔案普查中發(fā)現(xiàn)的高血壓,、糖尿病、冠心病,、腦卒中,、腫瘤（簡稱五病）,，經(jīng)臨床,、病理、心電圖,、x線或其它檢查,，首次確診新發(fā)病例均由首診醫(yī)生作好登記并填寫好“五”病報告本交防保所。在門診,、住院,、普查中發(fā)現(xiàn)的慢“五病”病人做到及時治療，并預約進行復診,。

2,、防保所有專人負責本地區(qū)“五病”的上報工作，具體負責報卡的收集、核對,、登記,、統(tǒng)計、上報工作,，每月1日前上報的卡片,、月報等。

3.將檢出的的患者建管理卡錄入信息管理平臺,，進行系統(tǒng)化管理,。

1.各服務站高血壓糖尿病管理率和建檔合格率

2.各服務站高血壓糖尿病規(guī)范管理率

3各服務站高血壓糖尿病控制率

4.社區(qū)醫(yī)務人員對慢性病管理規(guī)范和相關(guān)知識掌握程度

5.社區(qū)人群高血壓糖尿病防治知識知曉率

6.慢病工作制度和實施情況

7.各種活動的記錄和歸檔情況。

慢病實施方案和工作計劃篇二

為了落實紫陽縣疾病控制預防中心工作會議精神,，扎實做好高血壓,、糖尿病等慢性病的防治工作。根據(jù)縣慢性病管理工作計劃,，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況,，特制定本工作計劃：本頁地址：

1.執(zhí)行35歲以上全鎮(zhèn)轄區(qū)居民患者首診免費測血壓制度；提高高血壓病的檢出率,，我院及各村衛(wèi)生室在門診日志上登記血壓值,，每月執(zhí)行月報表制度。

2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓,、糖尿病病人必須建立規(guī)范,、真實、完整的檔案資料,，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上,，有效隨訪率達85%。

3.轄區(qū)內(nèi)高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應達85%,，并且執(zhí)行高血壓,、糖尿病規(guī)范化管理、隨訪,、體檢工作,。

4.高血壓、糖尿病,、腦卒中和腫瘤的上報資料準確,、完整、及時,。

1,、有專人負責社區(qū)各項慢病防治工作。

2,、發(fā)現(xiàn)可疑高血壓,、糖尿病病人立即建立高危人群監(jiān)測檔案,，及時行的進行隨訪。確診后納入高血壓,、糖尿病管理,。

3、加強宣傳,，告知服務內(nèi)容,，使更多患者和居民主動接受服務。

4,、掌握轄區(qū)居民高血壓,、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達5%,，糖尿病達2%）,，規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上。每季,、半年,、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率,、血糖控制達標良好率和個案效果評估,，均應達到要求。

5,、掌握轄區(qū)65歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊,，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作,，有開展工作記錄及資料,。

6、按要求對重點人群督導訪視,，并有記錄,。

7、按照慢性病防治要求,，及時、準確,、完整,、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報,。

8,、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治,，健康宣教育及健康促進工作,。

慢病實施方案和工作計劃篇三

隨著經(jīng)濟的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓,、糖尿病,、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,，致殘率,、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人,、家庭和社會帶來沉重的負擔,。因此，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的防治的重心則在社區(qū),，慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心要充分認識慢性病防治的重要性,，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務中心的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境,，走“防治結(jié)合,，預防為主”的道路。根據(jù)九臺市衛(wèi)生局慢性病防治相關(guān)文件的要求,，特制定今年慢性病防治工作計劃,。

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行網(wǎng)路直報工作,，制定慢病網(wǎng)絡直報工作制度，由領(lǐng)導分管此項工作,，責任落實到人,。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導,，并寫出簡報,。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率,。

3、加強社區(qū)高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4,、以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為基礎(chǔ),，從群體防治著眼，個體防治入手,，探索建立西營城街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心疾控中心管理,、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷,、個體化治療,、提供技術(shù)支持。管理高血壓,、糖尿病管理模式和機制,。

5、加強健康教育和健康促進,，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病的防治知識,，控制各種危險因素，提高人群的健康意識,。

6,、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng),。

1,、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務人口基線調(diào)查率大于40%,；

2,、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,，應有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄。

建立慢病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和工作制度,；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作,，在社區(qū)建立高血壓,、糖尿病綜合防治機制,。

1、高血壓,、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案,、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療,、社區(qū)免費測血壓,、血糖、主動檢測,、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者。

2,、高血壓,、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網(wǎng)絡所報告的屬于本社區(qū)的高血壓,、糖尿病患者,，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫,，進行微機化管理,。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史,，進行必要的體格檢查和實驗室檢查,，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪,，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》,。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務中心繼續(xù)治療,、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃,，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持,。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》,。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療,。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回

社區(qū)衛(wèi)生服務中心繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,，對糖尿病患者進行自我管理支持。

5,、高血壓,、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓,、糖尿病高危人群的界定標準,，通過日常診療、健康體檢,、建立健康檔案,、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群,。

6,、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,，給與健康方式的指導,，定期測量血壓，血糖,。

根據(jù)社區(qū)人群的健康需求,，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳,，提倡健康的生活方式,，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素,，預防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生。

7,、在社區(qū)建立高血壓,、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容,，制作高血壓,、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會,、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群,。

8、在社區(qū)每月舉辦1次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座,、義診等活動,。

9、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓,、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料,。

10,、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動,。

按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》,、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生進行培訓,，以提高對高血壓,、糖尿病的管理質(zhì)量。

1,、過程評估

高血壓,、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況,，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況,，就診者的滿意度等,。

2、效果評估

高血壓,、糖尿病防治知識知曉率,，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率,，高血壓,、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

1,、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導和考核,，考核意見及時反饋到被檢單位,，以便及時改進工作。

2,、各社區(qū)衛(wèi)生服務中心要制定內(nèi)部的工作制度,，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。慢病工作包括健康檔案管理,、慢病管理,、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務,、高血壓自我管理小組,、糖尿病社區(qū)項目等日常性工作，同時還有許多疾控中心布置的臨時性工作,。

(一),、加強對慢性病、健康檔案的管理：

主動上門,、電話追訪,、門診就醫(yī)者的健康檔案進行完善，并制定四種慢病干預計劃,，每個站每年要進行四次干預活動,。均需對慢病進行規(guī)范化管理。對轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進行分配,，對負責的轄區(qū)居民進行主動搜索,，提高健康檔案的利用率，積極主動利用電子健康檔案,。

1.規(guī)范化管理工作：根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署,，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%,，控制率為30%,，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%,，控制率為25%,，，每個社區(qū)服務站針對高血壓,、糖尿病管理,，開展多種形式的干預活動,，活動次數(shù)每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預活動,，全中心全年共需完成48場次的干預活動。包括門診咨詢,，健康講座,，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強控制質(zhì)量,，每個月進行一次考核。

2.宣傳咨詢講座和培訓工作：⑴在4月7日世界衛(wèi)生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日,，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛(wèi)生日(6)10月29日腦卒中日宣傳，(7)11月xx日糖尿病日,、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活相結(jié)合,，充分利用健康教育與健康促進活動廣泛開展慢病宣傳工作,。

3.居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個服務站建立網(wǎng)絡系統(tǒng),，建立電子信息平臺,，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享，實行統(tǒng)一化管理,。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接,，形成了門診、慢病和檔案管理相結(jié)合,，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理,。

4.繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作,，要求各社區(qū)服務站針對新建健康檔案,，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù),，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成,。

(二)居家養(yǎng)老工作：

1,、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會進行溝通協(xié)商,，組織轄區(qū)老人進行健康體檢,，20xx年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進行免費健康體檢。發(fā)現(xiàn)疾病及時轉(zhuǎn)診,，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進一步的檢查。

2,、20xx年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料:爭取得到街道辦事處、社管中心,、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單,，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單,，孤寡老人、空巢老人,、和高齡老人名單,。

3,、老年人慢病健康教育工作：20xx年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合，認真完成績效考核細則中對居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求,，保質(zhì)保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動。

(三)家庭醫(yī)生式服務

根據(jù)家庭醫(yī)生式服務工作方案,，每個團隊完成衛(wèi)生局下達的簽約數(shù)量和指標，并納入中心的績效考核中,。及時完成每個月的報表統(tǒng)計上傳工作，完成網(wǎng)絡專報工作,。加強家庭醫(yī)生式服務的宣傳。

(四),、高血壓自我管理工作

根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在xx年xxx創(chuàng)示范區(qū),，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作。

慢病實施方案和工作計劃篇四

慢性病的防治的重心在基本衛(wèi)生服務,，慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,。我院充分認識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理,，成立慢性病工作領(lǐng)導小組等多種方法進行規(guī)范管理,，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務工作的重點,。按照《國家基本公共衛(wèi)生規(guī)范（20xx版）》及上級要求，特制定20xx年慢性病防治工作計劃及實施方案如下：

1,、成立慢性病防治工作領(lǐng)導小組，責任落實到人,。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率,。

3,、通過電話指導、入戶訪視,、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等,，加強轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4,、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病的防治知識,，控制各種危險因素,，提高人群的健康意識。

1,、發(fā)現(xiàn)并積極登記高血壓患者。

2,、為高血壓患者建立健康檔案，對患者進行規(guī)范化管理,，隨訪不少于4次，并且每年至少進行1次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合,；

3、高血壓高危人群每半年至少測一次血壓并進行干預和效果評價,；

4、繼續(xù)施行35歲以上居民首診測血壓制,，并做好登記。

5,、高血壓患者健康管理率達到60%以上,，規(guī)范管理率達到95%以上,，規(guī)范管理人群血壓控制率達到60%以上。

1,、發(fā)現(xiàn)并積極登記糖尿病患者,。

2,、為糖尿病患者建立健康檔案，對患者進行規(guī)范化管理,，隨訪不少于4次，并且每年至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合,；

3,、糖尿病高危人群每半年至少測一次血糖并進行干預和效果評價,。

4、ⅱ型糖尿病患者健康管理率達到45%以上,，規(guī)范管理率達到95%以上，規(guī)范管理人群血糖控制率達到60%以上,。

建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領(lǐng)導小組,，對全鎮(zhèn)65歲以上老年人,、高血壓,、糖尿病患者開展預防控制工作，建立綜合防治機制,。

（一）、建立慢性病工作報告制度,，責任落實到人。對今年新增的65歲以上老年人,，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進行

登記建檔和管理,。

（二）、高血壓,、糖尿病的管理

1、高血壓,、糖尿病患者的檢出

利用健康體檢、中心衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的診療,、首診測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,。

2、高血壓,、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者納入慢性病管理進行規(guī)范化管理,。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

4,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

（三）,、高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導和干預

對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式,，提高其對高血壓,、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導,，定期測量血壓、血糖,。

（四）、一般人群的健康促進

根據(jù)一般人群的健康需求,，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳,，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式,，減少危險因素，預防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生。

在縣衛(wèi)生局正確領(lǐng)導下和縣疾控中心的業(yè)務指導下,，我們將努力工作，腳踏實地干好本職工作,，為我鎮(zhèn)慢性病工作再上新臺階而奮斗,。