為了確保我們的努力取得實(shí)效,，就不得不需要事先制定方案,，方案是書面計(jì)劃,，具有內(nèi)容條理清楚、步驟清晰的特點(diǎn),。方案書寫有哪些要求呢,？我們?cè)鯓硬拍軐懞靡黄桨改?？以下是小編為大家收集的方案范文,，歡迎大家分享閱讀。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作方案篇一

1,、建立慢病基礎(chǔ)信息登記,，針對(duì)重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進(jìn)行登記工作,，制定慢病管理工作制度,，由分管副院長(zhǎng)分管此項(xiàng)工作，醫(yī)教科具體負(fù)責(zé)實(shí)施,，責(zé)任落實(shí)到人,。

2、加強(qiáng)高血壓,、糖尿病患者的初篩工作,，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療,，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

3,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識(shí)講座及住院病人入院宣教,，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識(shí)。

4,、創(chuàng)建無煙醫(yī)院,，無煙病房，按照我院控?zé)煿ぷ髦贫燃蔼?jiǎng)懲方案執(zhí)行,，醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設(shè)置控?zé)煻綄?dǎo)員,，對(duì)進(jìn)入我院公共場(chǎng)所的人員進(jìn)行控?zé)熜麄鳎瑢?duì)吸煙人員進(jìn)行勸導(dǎo),，各科室

建立控?zé)煻綄?dǎo)登記本,，有記錄可查。

5,、對(duì)我院健康食堂進(jìn)行規(guī)范化管理,，對(duì)職工進(jìn)行健康生活方式培訓(xùn),，對(duì)職工發(fā)放控鹽、控油壺,，每年舉行全院職工進(jìn)行一次健康知識(shí)竟賽，有記錄可查,。

對(duì)心腦血管事件及腫瘤病人進(jìn)行登記,，對(duì)死亡病人進(jìn)行死因監(jiān)測(cè)并登記上報(bào)金山社區(qū)疾婦站，對(duì)35歲以上首診病人測(cè)血壓,、對(duì)達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓病人進(jìn)行登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行相應(yīng)管理,。

建立慢病工作制度；對(duì)一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,，建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制,。

１,、高血壓、糖尿病,、重性精神病的檢出：利用患者就診,、健康體檢、門診免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖,、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,。

２、高血壓,、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記并上報(bào)金山社區(qū)疾婦站。

３,、體檢中心每月上報(bào)體檢單位及體檢總?cè)藬?shù),，對(duì)達(dá)到高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行詳細(xì)登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行管理,。

４,、對(duì)社區(qū)進(jìn)行慢性病知識(shí)講座，參加市疾控中心的慢性宣教,，對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn),，每年對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行慢性病知識(shí)培訓(xùn)。

5,、不定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家對(duì)我院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn),。

１,、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),，通過日常診療、健康體檢,、建立健康檔案,、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群,。

２,、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)：對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測(cè)量血壓，血糖,。

根據(jù)基層人群的健康需求,，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳,，提倡健康的生活方式,，鼓勵(lì)群眾改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素,，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日,，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識(shí)和防治理念,，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)慢性非傳染性疾病的關(guān)注，提高人群慢病防治知識(shí)知曉率,，不斷增強(qiáng)廣大群眾的自我保健意識(shí),，促使人們改良不良的生活習(xí)慣，建立健康的生活和工作方式,，消除或減輕相關(guān)危險(xiǎn)因素,，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。

4,、建立高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳欄，每1季度更換１次內(nèi)容,，在導(dǎo)診臺(tái)發(fā)放高血壓,、糖尿病等慢性病防治知識(shí)宣傳單,。

5、在轄區(qū)舉辦高血壓,、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座,、義診等活動(dòng)。

6,、在轄區(qū)開展免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖活動(dòng)。

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》,、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)我院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn),，以提高對(duì)高血壓,、糖尿病的管理質(zhì)量。

１,、過程評(píng)估

高血壓,、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況,，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，3５歲患者首診測(cè)血壓開展情況,，就診者的滿意度等,。

２、效果評(píng)估

高血壓,、糖尿病防治知識(shí)知曉率,，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,，高血壓,、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。

我院醫(yī)教科負(fù)責(zé)對(duì)各臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)和考核,，考核意見及時(shí)反饋到被檢科室或到個(gè)人，以便及時(shí)改進(jìn)工作,。

各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度,，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查,。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作方案篇二

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓,、糖尿病,、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率,、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān),。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層,，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo),，創(chuàng)造支持性的環(huán)境,，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路,。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求,，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。

1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,，責(zé)任落實(shí)到人。

2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率。

3,、加強(qiáng)基層高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),，從群體防治著眼,，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理,、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷,、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持,，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓,、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳,，普及基層居民高血壓,、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識(shí)。

6,、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

1,、建立基層居民健康檔案,，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上。

2,、建立高血壓,、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄,。

建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制,。

１,、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案,、健康體檢,、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖,、主動(dòng)檢測(cè),、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,。

２,、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪,，并填寫《基層高血壓患者管理卡》,。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療,、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》,。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。

高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

１、高血壓,、糖尿病高危人群的界定和檢出

按照高血壓,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療,、健康體檢,、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群,。

２,、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測(cè)量血壓，血糖,。

基層一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)基層人群的健康需求,，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳,，提倡健康的生活方式,，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素,，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生。

１,、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容,，制作高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳單,，通過居委會(huì),、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。

２,、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓,、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng),。

３,、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng),。

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》,、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),，以提高對(duì)高血壓,、糖尿病的管理質(zhì)量。

１、過程評(píng)估

高血壓,、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況,，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,，３５歲患者首診測(cè)血壓開展情況，就診者的滿意度等,。

２,、效果評(píng)估

高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率,，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓,、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

１,、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核,，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作,。

２,、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,，加強(qiáng)自我檢查,。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作方案篇三

為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作，進(jìn)步慢病的管理率和規(guī)范管理率,，更好地保障人民群眾的身體健康,，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實(shí)際情況，特制定20xx年慢病工作計(jì)劃,。

扎實(shí)展開慢性病綜合防控工作,。高血壓和糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上，規(guī)范化管理率達(dá)80%以上,，控制率30%以上,；建立自我管理小組并規(guī)范展開自我管理活動(dòng)覆蓋率達(dá)30%以上；門診35歲以上救治測(cè)血壓覆蓋率100%,，慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告率達(dá)95%以上,，納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)覆蓋率100%,。

(一)高血壓工作目標(biāo)

1,、發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名,；

2、對(duì)最少700名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理,，其血壓控制率≥60%,；

3、發(fā)現(xiàn)并最少登記高危人群100名,；

4,、高危人群每一年最少測(cè)血壓1次的比例達(dá)50%；

5,、高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià),；

6、35歲以上居民每一年最少測(cè)1次血壓的比例達(dá)60%,；

7,、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%。

(二)糖尿病工作目標(biāo)

1,、發(fā)現(xiàn)并最少登記糖尿病患者240名,；

2、最少對(duì)其中200名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理,，血糖控制率達(dá)60%,；

3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名,，每一年最少測(cè)1次血糖的比例達(dá)40%,；

4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%,；

5,、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)；

6,、居民糖尿病防治知識(shí)知曉率達(dá)50%,。

1、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)門診35歲以上救治測(cè)血壓登記制度,，門診測(cè)血壓覆蓋率100%,，測(cè)血壓登記率達(dá)100%,，測(cè)血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上,；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位,，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理,、早控制,。

2,、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上，建卡率100%,；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主,，進(jìn)戶隨訪為輔，認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理,，每一年提供很多于4次隨訪服務(wù),，隨訪服務(wù)信息真實(shí)；繼續(xù)展開慢病患者自我管理活動(dòng),，鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果,，規(guī)范展開自我管理活動(dòng)轄區(qū)覆蓋率達(dá)30%以上，自我管理活動(dòng)信息利用率100%,，進(jìn)步管理質(zhì)量,；對(duì)納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合,；做好慢病患者系統(tǒng)化,、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化管理,，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上,，血壓和血糖控制率達(dá)30%以上。

社區(qū)慢病管理工作計(jì)劃：

1,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作,，有社區(qū)站—居委會(huì)防治網(wǎng)絡(luò)。

2,、根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果,，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，制定年度工作計(jì)劃和工作總結(jié),。

3,、按要求免費(fèi)為居民建立健康檔案，對(duì)于慢性病人實(shí)行分類管理,，定期入戶訪視,，并有詳細(xì)的記錄。有條件的可實(shí)行微機(jī)管理,。

4,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進(jìn)行防治慢性病的宣傳場(chǎng)所，應(yīng)有黑板,、桌椅,、錄音機(jī)、電視等必備的宣教設(shè)備,。

5,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對(duì)不同人群定期舉辦慢病防治知識(shí)講座,；針對(duì)不同人群開展行為危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng)；要有詳細(xì)的記錄,；定期發(fā)放慢性病宣傳材料,。

6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開設(shè)慢性病咨詢電話熱線,。

7,、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育鍛煉場(chǎng)所，針對(duì)不同居民制定相應(yīng)的體育鍛煉計(jì)劃,，組織慢性病人開展相關(guān)的健身活動(dòng),。

8、建立慢性病各項(xiàng)工作登記記錄,，并按要求統(tǒng)計(jì)上報(bào),。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作方案篇四

為了落實(shí)市、縣防病工作會(huì)議精神,，扎實(shí)做好高血壓,、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作,，慢性病管理工作計(jì)劃,。根據(jù)縣慢性病管理工作計(jì)劃，聯(lián)系我鎮(zhèn)實(shí)際情況,，特制定本計(jì)劃：

1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓制度,；每年至少測(cè)一次血壓和血糖。

2.對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓,、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料,，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%,。

3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%,，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。

4.高血壓,、糖尿病,、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整,、及時(shí),。

1、有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作,，工作計(jì)劃《慢性病管理工作計(jì)劃》,。

2,、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查,，不準(zhǔn)開抗癆藥,。

3、對(duì)傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施全程督導(dǎo)治療,。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上,。并及時(shí)囑病人按時(shí)做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時(shí)處理或報(bào)告,。

4,、對(duì)戶籍人口實(shí)施20歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓，35歲以上居民每年至少測(cè)一次血壓和血糖,，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）,。

5、掌握轄區(qū)居民高血壓,、糖尿病人數(shù),，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%）,，規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上,。每季、半年,、年終的評(píng)估中等各項(xiàng)工作指標(biāo),，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果評(píng)估,，均應(yīng)達(dá)到要求,。

6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊(cè),，健康檔案等資料齊全,，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料,。

7,、按要求對(duì)重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄,。

8,、按照慢性病防治要求，及時(shí),、準(zhǔn)確,、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表,，按時(shí)上報(bào),。

9、按照各類慢病防治的需要,，積極開展相應(yīng)的慢病防治,，健康宣教育及健康促進(jìn)工作,。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作方案篇五

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓,、糖尿病、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì),，致殘率、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人,、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,。為此我院將慢性病防治工作納入基層年度考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境,，走“防治結(jié)合,，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求,，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃,。

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,，制定慢病管理工作制度，報(bào)告制度和獎(jiǎng)懲辦法,，并每月開展自查,，責(zé)任落實(shí)到人。

2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率。

3,、加強(qiáng)基層高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)以及技能,，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

4,、以我院為核心,，鄉(xiāng)村醫(yī)生為基礎(chǔ),，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手,，探索建立縣疾控中心管理,、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療,、提供技術(shù)支持,，各鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制,。

5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識(shí)講座,、自我管理小組活動(dòng)及大眾宣傳，普及基層居民高血壓,、糖尿病的防治知識(shí),，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí),。

6,、慢性病病例實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，一周內(nèi)網(wǎng)上卡片錄入及時(shí),，審核未通過的個(gè)案及時(shí)調(diào)查核對(duì),。同時(shí)每月8日按時(shí)上交各類慢性病卡片。對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例,，及時(shí)做好初訪并錄入,。平時(shí)注重?cái)?shù)據(jù)維護(hù)，做好死亡補(bǔ)發(fā)病及查重工作,。

7,、掌握轄區(qū)人口出生、死亡等基礎(chǔ)資料,，每月收集整理并實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào),，對(duì)審核未通過的個(gè)案及時(shí)調(diào)查核對(duì)。同時(shí)每月8日上交上月死亡醫(yī)學(xué)證明書。

8,、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病檔案管理系統(tǒng)，應(yīng)有隨訪記錄,。

建立慢病工作制度,；對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,，在基層建立高血壓,、糖尿病綜合防治機(jī)制。

１,、高血壓,、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢,、基層衛(wèi)生院的診療,、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖,、主動(dòng)檢測(cè),、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,。

２,、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪,，并填寫《基層高血壓患者報(bào)告卡》,。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村保健站繼續(xù)治療,、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,，并填寫《基層糖尿病患者報(bào)告卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村保健站繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

１,、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出,。

按照高血壓,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),，通過日常診療,、健康體檢、建立健康檔案,、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病高危人群。

２,、高血壓,、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，至少半年隨訪管理一次,，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測(cè)量血壓、血糖,。

根據(jù)基層人群的健康需求,，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳,，提倡健康的生活方式,，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素,，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生。

１,、在我院及村保健站建立高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每２月更換１次慢性病健康知識(shí)宣傳內(nèi)容，制作高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳單,，通過居委會(huì)、保健站等發(fā)放給基層人群,。

２,、在轄區(qū)各村每季舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座,、義診等活動(dòng),。設(shè)立高血壓、糖尿病自我管理小組的三個(gè)村每2個(gè)月舉辦一次活動(dòng),。

３,、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測(cè)血壓。

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》,、《中國(guó)高血壓防治指南》,、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村保健站的醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，至少半年一次,，以提高對(duì)高血壓,、糖尿病的管理質(zhì)量。

１,、過程評(píng)估

高血壓,、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況,，35歲患者首診測(cè)血壓開展情況等。

２,、效果評(píng)估

高血壓,、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,，高血壓、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。

１、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村保健站督導(dǎo)和考核,，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位,，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

２,、社區(qū)慢性病管理考核要求：

利用各種形式宣傳高血壓,、糖尿病,、腫瘤等慢病健康知識(shí)，通過健康教育,，使居民血壓知曉率≥70%,。

實(shí)施35歲以上首診測(cè)血壓制度，要求首診測(cè)壓率≥95%,。

對(duì)篩查出的高血壓高危人群進(jìn)行登記與干預(yù),，要求登記數(shù)不少于門診血壓異常數(shù)，干預(yù)率≥60%,。社區(qū)高血壓患者發(fā)現(xiàn)率≥12%,，對(duì)高血壓患者實(shí)行分級(jí)管理，隨訪頻次根據(jù)危險(xiǎn)分層確定,，做好患者的隨訪記錄,，要求管理率≥95%、規(guī)范管理率≥80%,、血壓知曉率≥70%,、服藥率≥60%、血壓控制率≥50%,。

對(duì)篩查出的糖尿病高危人群進(jìn)行登記與干預(yù),，干預(yù)率≥60%,。社區(qū)糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率≥20%,，對(duì)糖尿病患者實(shí)行分級(jí)管理，隨訪頻次根據(jù)危險(xiǎn)分層確定,，做好患者的隨訪記錄,，要求管理率95%，規(guī)范管理率80%以上,，藥物治療率70%以上,，血糖控制率60%以上，心腦血管急性事件死亡率逐年下降,。

對(duì)醫(yī)院監(jiān)測(cè)的腦卒中,、腫瘤、冠心病患者進(jìn)行登記,，社區(qū)登記數(shù)量不少于中心反饋數(shù),，登記率100%，每季開展隨訪一次,。

對(duì)20xx年首次診斷的腫瘤患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素調(diào)查,，填寫調(diào)查表，要求調(diào)查率100%,。

積極開通短信提醒平臺(tái),，通過短信群發(fā)方式提醒患者前來接受隨訪,，70歲以上老年人或行動(dòng)不便的高血壓、糖尿病患者實(shí)施主動(dòng)性入戶干預(yù),，入戶管理率≥90％,。

組織責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，每半年不少于1次,，收集培訓(xùn)資料,，首次培訓(xùn)進(jìn)行考核，要求合格率≥90%,。

及時(shí)收集,、整理社區(qū)慢病管理季報(bào)表，于每季度次月5號(hào)上報(bào)疾控中心,，報(bào)表內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確,。

3、慢性病監(jiān)測(cè)考核要求：

對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例,，及時(shí)做好初訪并錄入,。平時(shí)注重?cái)?shù)據(jù)維護(hù)，做好死亡補(bǔ)發(fā)病及查重工作,。漏報(bào)率≤5%,、報(bào)卡及時(shí)率≥95%、初訪及時(shí)率≥95%,。

慢性病發(fā)病報(bào)卡填寫完整,，字跡清晰可認(rèn)。

對(duì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提示需隨訪病例及時(shí)做好隨訪并錄入,。

根據(jù)浙江省公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)方案要求,，每3年將開展1次居民慢病監(jiān)測(cè)漏報(bào)調(diào)查和成人行為危險(xiǎn)因素調(diào)查，各監(jiān)測(cè)點(diǎn)應(yīng)配合完成資料收集,，質(zhì)量符合要求,。

4、全人群出生,、死亡監(jiān)測(cè)考核要求：

要求報(bào)告率達(dá)100%,，報(bào)告及時(shí)率≥95%。（有接生資格的醫(yī)療單位及時(shí)上報(bào)本院接生的所有出生個(gè)案,，無資格接生的醫(yī)療單位每月僅上報(bào)本地戶籍在桐鄉(xiāng)市范圍以外出生的卡片,，網(wǎng)上錄入及時(shí)，內(nèi)容填寫完整準(zhǔn)確,。）

出生,、死亡卡片內(nèi)容填寫完整，字跡清晰可認(rèn),。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作方案篇六

為建立健全符合我鎮(zhèn)社會(huì)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng),，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施,，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓,、糖尿病等慢性病,，貫徹落實(shí)好《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級(jí)有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況,，特制定本計(jì)劃：

1,、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。

2,、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案,，在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成80%,，力爭(zhēng)100%,。

3、通過建檔,，掌握0~36個(gè)月兒童,、孕產(chǎn)婦、高血壓,、2型糖尿病,、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實(shí)行分類指導(dǎo)和管理,。

4,、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄,、整理,、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料,。

1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù),，各衛(wèi)生所要登記,、造冊(cè)、保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總,。

2,、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄20xx年慢性病管理工作計(jì)劃5篇20xx年慢性病管理工作計(jì)劃5篇,。

3,、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)，并做好記錄,。

4,、通過入戶調(diào)查,，建立健康檔案，要求開展村建檔率達(dá)到95%以上,，力爭(zhēng)100%,，并達(dá)到規(guī)范化管理。

1,、建立35歲以上人群首診測(cè)血壓制度,，及時(shí)篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測(cè)血壓比例達(dá)到95%以上,。

2,、建立35歲以上高血壓患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理,，要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上,，力爭(zhēng)100%。

3,、對(duì)35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn),。

4、對(duì)于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門隨訪一次,，特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪,，做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)

5,、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范,，掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識(shí),，合理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo),。

6、按照規(guī)范化管理要求,，妥善記錄,、整理、保存,、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料20xx年慢性病管理工作計(jì)劃5篇工作計(jì)劃,。

1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù),。

2,、建立2型糖尿病患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理,，并上報(bào),、匯總要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%,。

3,、對(duì)2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn),。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作方案篇七

對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo),，對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓制,。對(duì)高血壓、糖尿病患者實(shí)行接診制度,，對(duì)轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理,。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次,，隨訪工作必須落到實(shí)處,。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥,、飲食,、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo),，慢性病患者管理率達(dá)30%以上,，控制率達(dá)60%以上。

1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,，責(zé)任落實(shí)到人。

2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方

式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率。

3,、加強(qiáng)社區(qū)高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能,，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4,、以我院為核心,，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手,，探索建立縣疾控中心管理,、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療,、提供技術(shù)支持,，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制,。

5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳,，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識(shí)。

6,、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng),。

1,、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到40%,；

2,、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄。

建立慢病工作制度,；對(duì)社區(qū)一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓,、糖尿病綜合防治機(jī)制,。

１、高血壓,、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案,、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖,、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,。

２、高血壓,、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

３,、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估,，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪,，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪,。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。

４,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,，對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室,，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。

血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測(cè)量血壓，血糖,。

根據(jù)社區(qū)人群的健康需求,，在社區(qū)廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳,，提倡健康的生活方式,，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素,，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生。

１,、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容,，制作高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過居委會(huì),、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群,。

２、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓,、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座,、義診等活動(dòng)。

３,、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖活動(dòng)。

１,、過程評(píng)估

高血壓,、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況,，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開展情況,，就診者的滿意度等,。

２、效果評(píng)估

高血壓,、糖尿病防治知識(shí)知曉率,，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,，高血壓,、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核,，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位,，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

羅家洼衛(wèi)生院

20xx年xx月xx日

慢病工作計(jì)劃 慢病工作方案篇八

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓、糖尿病,、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率,、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān),。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層,，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo),，創(chuàng)造支持性的環(huán)境,，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路,。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求,，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。

1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,，責(zé)任落實(shí)到人。

2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率。

3,、加強(qiáng)基層高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能,，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

4,、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),，從群體防治著眼,，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理,、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療,、提供技術(shù)支持,，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制,。

5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳,，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識(shí)。

6,、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

1,、建立基層居民健康檔案,，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；

2,、建立高血壓,、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄,。

1、高血壓,、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案,、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療,、基層免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖,、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,。

2、高血壓,、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

3,、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估,，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪,，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪,。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

4,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的`糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》,。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

1,、高血壓,、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),，通過日常診療、健康體檢,、建立健康檔案,、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病高危人群。

2,、高血壓,、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓,、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測(cè)量血壓,，血糖。

基層一般人群的健康促進(jìn)根據(jù)基層人群的健康需求,，在基層廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式,，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素,，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生。

1,、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容,，制作高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過居委會(huì),、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群,。2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓,、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座,、義診等活動(dòng)。3,、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖活動(dòng)。

1,、過程評(píng)估高血壓,、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況,，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,，35歲患者首診測(cè)血壓開展情況，就診者的滿意度等,。

2,、效果評(píng)估高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率,，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓,、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

1,、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核,，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作,。

2,、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,，加強(qiáng)自我檢查,。