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慢病工作總結(jié)與計劃慢病工作計劃篇一

為進(jìn)一步推進(jìn)我市慢性病防控工作,，健全慢性病防控專業(yè)網(wǎng)絡(luò)，不斷擴(kuò)大慢性病知識宣傳覆蓋面,，提高高血壓,、糖尿病患者管理服務(wù)質(zhì)量，逐步拓展慢性病防治工作,，根據(jù)《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)疾控發(fā)〔20xx〕18號）等文件要求,，特制定20xx年全市慢性病防控工作計劃。

完善“政府主導(dǎo),、部門合作,、社會參與”的慢性病防控工作機(jī)制，健全慢性病專業(yè)防控體系,，逐步拓展慢性病防治工作,，提高慢性病防治工作質(zhì)量。

1,、按現(xiàn)住址,、審核日期統(tǒng)計，全人群報告粗死亡率達(dá)650/10萬以上,。多死因填寫完整率不低于60%,，死因編碼錯誤率控制在5%以內(nèi)。

2,、高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到90%,，管理人群血壓,、血糖控制率達(dá)到60%；重精檢出率達(dá)4.5‰,，檢出患者規(guī)范管理率達(dá)85%,。

3、創(chuàng)建健康社區(qū)等示范點(diǎn)不低于4個,。培訓(xùn)健康指導(dǎo)員不低于200人,。開展無煙醫(yī)院、無煙校園,、無煙單位等無煙環(huán)境創(chuàng)建不少于3家。慢性病防控與營養(yǎng)工作進(jìn)展季度報表按時完成率達(dá)100%,。

4,、慢性病防控核心信息人群知曉率達(dá)50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)到70%和50%,。

5,、適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)對20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi),。

7,、各縣(區(qū))疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)設(shè)立單獨(dú)的慢性病防控科（股），慢性病防控專業(yè)人員占疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的比例達(dá)5%以上,。

(一)加快體系建設(shè),，完善防控網(wǎng)絡(luò)

各縣(區(qū))繼續(xù)加快推進(jìn)慢性病防控體系建設(shè)，加強(qiáng)政策倡導(dǎo)和領(lǐng)導(dǎo)層開發(fā),，完善“政府主導(dǎo),、多部門合作、全社會參與”的工作機(jī)制,。確定慢性病防控專職人員,，死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動,、腫瘤隨訪登記等重點(diǎn)工作的專職人員各1名,，確保轄區(qū)慢性病防控工作任務(wù)的落實。

(二)加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo),，提高死因監(jiān)測質(zhì)量

各縣(區(qū))要加強(qiáng)與公安,、民政部門的數(shù)據(jù)交換，強(qiáng)化對死因直報單位的指導(dǎo),，細(xì)化專業(yè)培訓(xùn),，提高死因直報單位專業(yè)人員專業(yè)技能，確保20xx年全市死因監(jiān)測工作質(zhì)量再上一個臺階,。各縣(區(qū))報告粗死亡率,、填報完整率,、審核率、根本死因正確率等主要指標(biāo)達(dá)到《全國死因監(jiān)測工作規(guī)范》要求,，如期完成死因監(jiān)測季度,、年報分析。市中區(qū),、資中縣作為全國死因監(jiān)測點(diǎn),，務(wù)必嚴(yán)格按照項目工作要求，確保項目目標(biāo)的完成,。

（三）有效整合資源,，積極開展全民健康生活方式行動

各縣（區(qū)）要以示范創(chuàng)建、健康指導(dǎo)員培訓(xùn),、主題日宣傳等為重點(diǎn),，不斷深化全民健康生活方式行動內(nèi)涵。加強(qiáng)對全民健康生活方式行動信息系統(tǒng)的管理,，及時報送,、審核轄區(qū)內(nèi)活動信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動信息,，不斷豐富我市全民健康生活方式活動信息,，確保各類工作信息及時、完整上報,。

（四）完善工作機(jī)制,，全面開展腫瘤隨訪登記工作

各縣（區(qū)）要進(jìn)一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機(jī)制，建立縣-鄉(xiāng)（社區(qū)）-村三級腫瘤登記報告網(wǎng)絡(luò),，對轄區(qū)內(nèi)腫瘤報告程序,、核實和隨訪、職責(zé)分工等進(jìn)行明確和細(xì)化,。還未成立腫瘤登記處的縣（區(qū)）務(wù)必在20xx年成立,，明確登記處人員職責(zé)，加強(qiáng)對報告單位的指導(dǎo)和培訓(xùn),，確保腫瘤隨訪登記工作順利進(jìn)行,。

（五）豐富宣傳形式，有序開展慢性病系列宣傳

持續(xù)加強(qiáng)對慢性病相關(guān)知識的宣傳,，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò),、電視、微博,、微信等媒介作用,，不斷擴(kuò)大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強(qiáng)慢性病宣傳教育的針對性和實效性，有序開展慢性病主題宣傳日活動,，對世界高血壓日,、聯(lián)合國糖尿病日、全民健康生活方式行動日等開展集中宣傳活動,，注重分類實施,，準(zhǔn)確傳播慢性病科普知識。

（六）加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn),，提升隊伍能力

各縣區(qū)要進(jìn)一步加強(qiáng)自身能力建設(shè),，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提升專業(yè)人員慢性病防控能力,。20xx年要重點(diǎn)針對死因監(jiān)測,、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記,、重點(diǎn)慢性病患者管理服務(wù)等內(nèi)容進(jìn)行專項培訓(xùn),，市級將面向全市舉辦死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動,、腫瘤隨訪登記等技術(shù)培訓(xùn)班。

(七)加強(qiáng)督導(dǎo)與考核,，提升慢病防控質(zhì)量,。

要將慢性病防控工作與基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核力度,，各縣區(qū)可結(jié)合本地實際,，考慮將死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動,、腫瘤隨訪登記等當(dāng)前重點(diǎn)工作,，納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)考核內(nèi)容。市本級將以季度為周期,，定期對慢性病防治工作進(jìn)行總結(jié),，對工作滯后、工作質(zhì)量差的縣（區(qū)）進(jìn)行通報,。慢性病防控工作執(zhí)行季度督導(dǎo)制,。

慢病工作總結(jié)與計劃慢病工作計劃篇二

（一）、任務(wù)目標(biāo)

2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓,、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料,，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)90%以上，有效隨訪率達(dá)80%,。

3.轄區(qū)內(nèi)戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)7%,，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。

4.對納入管理的高血壓、糖尿病病人每年提供一次健康體檢,。

5.高血壓,、糖尿病、冠心病,、腦卒中和腫瘤的上報資料準(zhǔn)確,、完整、及時,。

6.加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的慢病防治知識培訓(xùn),。

7.加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓糖尿病知識講座和大眾宣傳,，普及社區(qū)居民的高血壓糖尿病防治知識,，提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率≥50%,，減少并發(fā)癥的發(fā)生,，提高生活質(zhì)量。

8.做好各種活動記錄和歸檔情況,，建立規(guī)范化的高血壓糖尿病電子檔案管理系統(tǒng),。

9.落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，建立慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng),，認(rèn)真做好基本公共衛(wèi)生慢病月報工作,。

1、凡經(jīng)門診,、住院體檢或健康檔案普查中發(fā)現(xiàn)的高血壓,、糖尿病、冠心病,、腦卒中,、腫瘤（簡稱五病）,，經(jīng)臨床,、病理、心電圖,、x線或其它檢查,，首次確診新發(fā)病例均由首診醫(yī)生作好登記并填寫好“五”病報告本交防保所。在門診,、住院,、普查中發(fā)現(xiàn)的慢“五病”病人做到及時治療，并預(yù)約進(jìn)行復(fù)診,。

2,、防保所有專人負(fù)責(zé)本地區(qū)“五病”的上報工作，具體負(fù)責(zé)報卡的收集、核對,、登記,、統(tǒng)計、上報工作,，每月1日前上報的卡片,、月報等。

3.將檢出的的患者建管理卡錄入信息管理平臺,，進(jìn)行系統(tǒng)化管理,。

1.各服務(wù)站高血壓糖尿病管理率和建檔合格率

2.各服務(wù)站高血壓糖尿病規(guī)范管理率

3各服務(wù)站高血壓糖尿病控制率

4.社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢性病管理規(guī)范和相關(guān)知識掌握程度

5.社區(qū)人群高血壓糖尿病防治知識知曉率

6.慢病工作制度和實施情況

7.各種活動的記錄和歸檔情況。

慢病工作總結(jié)與計劃慢病工作計劃篇三

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者,；2型糖尿病患者,。

（全科4、5診室）

（一）,、高血壓患者管理

對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民,，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測量1次血壓,，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)（在門診登記中反映）,。

按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解,，62408*86%*18.8%*50%≈5045人（中心4454人,；服務(wù)站591人）。

（二）,、隨訪評估

對原發(fā)性高血壓患者,，每年要提供至少4次面對面的隨訪,。

（1）測量血壓并評估是否存在危急情況,，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmhg和（或）舒張壓≥110mmhg；意識改變,、劇烈頭痛或頭暈,、惡心嘔吐、視力模糊,、眼痛,、心悸、胸悶,、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一,，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診,。對于緊急轉(zhuǎn)診者,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況,。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診,，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

（3）測量體重,、心率,，計算體質(zhì)指數(shù)（bmi）。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式,，包括心腦血管疾病,、糖尿病、吸煙,、飲酒,、運(yùn)動、攝鹽情況等,。

（5）了解患者服藥情況,。

（三）分類干預(yù)

（1）對血壓控制滿意（收縮壓140且舒張壓90mmhg）、無藥物不良反應(yīng),、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者,，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。

（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意,，即收縮壓≥140 mmhg和（或）舒張壓≥90mmhg,，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性,，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量,、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪,。

（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者,，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況,。

（4）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育,，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診,。

（四）健康體檢

對原發(fā)性高血壓患者,，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合,。內(nèi)容包括體溫,、脈搏、呼吸,、血壓,、身高,、體重、腰圍,、皮膚,、淺表淋巴結(jié)、心臟,、肺部,、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔,、視力,、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表,。

（一）,、糖尿病患者管理

對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿病）進(jìn)行有針對性的健康教育,，建議其每年至少測量1次空腹血糖,，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)（在門診登記中反映）。

按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù),，20xx年全年應(yīng)完成糖尿病管理人數(shù)按所管轄人口比例分解,， 62408*86%*9.7%*40% ≈20xx人（中心1838人；服務(wù)站244人）

（二）隨訪評估

對確診的2型糖尿病患者,，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測,，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。