計(jì)劃是人們?cè)诿鎸?duì)各種挑戰(zhàn)和任務(wù)時(shí)，為了更好地組織和管理自己的時(shí)間,、資源和能力而制定的一種指導(dǎo)性工具。通過制定計(jì)劃,，我們可以將時(shí)間、有限的資源分配給不同的任務(wù),，并設(shè)定合理的限制。這樣,，我們就能夠提高工作效率,。下面是小編整理的個(gè)人今后的計(jì)劃范文，歡迎閱讀分享,，希望對(duì)大家有所幫助,。

慢病管理工作計(jì)劃篇一

6,、做好各種活動(dòng)記錄和歸檔情況,，建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病電子檔案管理系統(tǒng),。高危人群干預(yù)慢性病篩查,。

建立慢病網(wǎng)格化管理系統(tǒng)和工作制度，對(duì)社區(qū)一般人群,、高血壓和糖尿病開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓,、糖尿病防治機(jī)制,。

(一)、高血壓,、糖尿病的管理：

2、登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺(tái),，進(jìn)行系統(tǒng)化管理;

3,、隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對(duì)檢出的患者詳細(xì)搜集病史進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，按要求進(jìn)行臨床評(píng)估,，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪登記,。對(duì)高血壓和糖尿病采用藥物治療和非藥物治療方案，當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓,、糖尿病防治基層使用規(guī)范》中規(guī)定情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)中心繼續(xù)治療,、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行自我管理技術(shù)支持,。

(二)、健康指導(dǎo)和干預(yù)：

2,、在社區(qū)定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座,、義診等活動(dòng);

3、在社區(qū)開展免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖,。

1、各團(tuán)隊(duì)高血壓,、糖尿病管理率和建檔合格率;

2,、各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病規(guī)范管理率;

3,、各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病控制率;

4,、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢性病管理規(guī)范和相關(guān)知識(shí)掌握程度;

5,、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率;

6,、工作制度(什么制度?)和實(shí)施情況;

7,、各種活動(dòng)的記錄和歸檔情況。

慢病管理工作計(jì)劃篇二

為全面推進(jìn)學(xué)生的健康工程,，結(jié)合本班教育的特點(diǎn),，落實(shí)與加強(qiáng)慢性病防治知識(shí)的普及，幫助學(xué)生樹立正確的健康觀,，采取健康的生活方式,，認(rèn)真組織實(shí)施慢性病防控措施，特制定慢性病防控計(jì)劃如下：

為提高學(xué)生特別是慢病高危人群的自我防病能力,，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點(diǎn),，利用各種形式如講座,、健康專欄等，有針對(duì)性的開展健康教育,，普及慢性病防治知識(shí),，倡導(dǎo)合理膳食,、適量運(yùn)動(dòng),、心理平衡等健康生活方式，減少危險(xiǎn)因素,。

1、嚴(yán)格執(zhí)行課程計(jì)劃,，落實(shí)計(jì)劃、教材,、課時(shí)，全面提高學(xué)生的健康知識(shí)知曉率和健康行為形成率,。

2.認(rèn)真做好心理、健康教育的學(xué)科滲透工作,，在各學(xué)科中滲透心理,、健康教育。

3.積極認(rèn)真學(xué)習(xí)鉆研教材,，制定好教學(xué)計(jì)劃，上好每周的心理,、健康專題晨會(huì),，對(duì)學(xué)生進(jìn)行慢性非傳染性疾病防控知識(shí)宣傳，保證每學(xué)期8-9學(xué)時(shí),。

1、學(xué)習(xí)慢性非傳染性疾病的相關(guān)知識(shí),，了解其危害,，掌握防控方法，加強(qiáng)對(duì)示范創(chuàng)建的認(rèn)識(shí),。

2、開展“小手拉大手”慢性非傳染性疾病防控宣傳活動(dòng),。

3,、通過告家長書、校訊通等加強(qiáng)預(yù)防慢性非傳染性疾病的知識(shí)宣傳,。

4、以校訊通,、班級(jí)黑板報(bào)為平臺(tái)，營造良好的健康教育氛圍,。

5,、利用主題班隊(duì)會(huì)開展慢性非傳染性疾病防控教育活動(dòng)。

6.通過家長學(xué)校對(duì)家長進(jìn)行慢性非傳染性疾病防控知識(shí)講座,，提升家長對(duì)慢性非傳染性疾病防控知識(shí)的認(rèn)識(shí)，積極參與社區(qū)健康教育互動(dòng)活動(dòng),，形成學(xué)校,、家庭、和社區(qū)的三方合力,，建立持久,、和諧的健康互動(dòng)關(guān)系，增強(qiáng)全民意識(shí)。

7,、關(guān)注特異體質(zhì)和特殊疾病學(xué)生,，針對(duì)學(xué)生自身問題，有針對(duì)性地開展教育,。

1,、扎實(shí)貫徹落實(shí)中央7號(hào)文件精神，在沒有體育課的當(dāng)天,，安排體育活動(dòng),，確保學(xué)生每天鍛煉一小時(shí)。

2,、重視體育工作,，上好體育課、組織好大課間及體育活動(dòng),，冬季長跑等,。實(shí)施體育、藝術(shù)2+1項(xiàng)目,。

3,、積極參加校級(jí)春季田徑運(yùn)動(dòng)會(huì)。

1,、積極配合衛(wèi)生部門,，認(rèn)真組織學(xué)生進(jìn)行體檢。

2,、根據(jù)體檢匯總報(bào)告,，發(fā)現(xiàn)問題，積極采取有效措施,，預(yù)防常見病的發(fā)生,，做好學(xué)生常見病、多發(fā)病的防治工作,。對(duì)學(xué)生中常見病、多發(fā)病,，如近視、齲齒,、肥胖,、營養(yǎng)不良等,，加強(qiáng)監(jiān)測(cè),，做好慢性非傳染性疾病預(yù)防和矯治工作,。

3,、加強(qiáng)體育鍛煉，積極做好學(xué)生體質(zhì)健康測(cè)試,、匯總、上報(bào)等工作,。

1,、加強(qiáng)健康教育計(jì)劃制定、備課,、考核等方面的檢查。

2,、進(jìn)行健康知識(shí)競(jìng)賽，利用好網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),，參加“健康教育網(wǎng)絡(luò)競(jìng)賽”,。確保學(xué)生健康知識(shí)知曉率，健康行為形成率不低于80%,。

慢病管理工作計(jì)劃篇三

為全面推進(jìn)學(xué)生的健康工程，結(jié)合本班教育的特點(diǎn),，落實(shí)與加強(qiáng)慢性病防治知識(shí)的普及,，幫助學(xué)生樹立正確的健康觀,，采取健康的生活方式,，認(rèn)真組織實(shí)施慢性病防控措施,，特制定慢性病防控計(jì)劃如下：

為提高學(xué)生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點(diǎn),，利用各種形式如講座、健康專欄等,，有針對(duì)性的開展健康教育,，普及慢性病防治知識(shí)，倡導(dǎo)合理膳食,、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡等健康生活方式,，減少危險(xiǎn)因素,。

1．嚴(yán)格執(zhí)行課程計(jì)劃，落實(shí)計(jì)劃,、教材,、課時(shí)，全面提高學(xué)生的健康知識(shí)知曉率和健康行為形成率,。

2.認(rèn)真做好心理、健康教育的學(xué)科滲透工作,，在各學(xué)科中滲透心理、健康教育,。

3.積極認(rèn)真學(xué)習(xí)鉆研教材，制定好教學(xué)計(jì)劃,，上好每周的.心理、健康專題晨會(huì),，對(duì)學(xué)生進(jìn)行慢性非傳染性疾病防控知識(shí)宣傳，保證每學(xué)期8-9學(xué)時(shí),。

1．學(xué)習(xí)慢性非傳染性疾病的相關(guān)知識(shí)，了解其危害,，掌握防控方法,，加強(qiáng)對(duì)示范創(chuàng)建的認(rèn)識(shí)。

2．開展“小手拉大手”慢性非傳染性疾病防控宣傳活動(dòng),。

3．通過告家長書,、校訊通等加強(qiáng)預(yù)防慢性非傳染性疾病的知識(shí)宣傳,。

4．以校訊通,、班級(jí)黑板報(bào)為平臺(tái),，營造良好的健康教育氛圍,。

5．利用主題班隊(duì)會(huì)開展慢性非傳染性疾病防控教育活動(dòng)。

6.通過家長學(xué)校對(duì)家長進(jìn)行慢性非傳染性疾病防控知識(shí)講座,，提升家長對(duì)慢性非傳染性疾病防控知識(shí)的認(rèn)識(shí),，積極參與社區(qū)健康教育互動(dòng)活動(dòng),，形成學(xué)校,、家庭、和社區(qū)的三方合力,，建立持久、和諧的健康互動(dòng)關(guān)系,，增強(qiáng)全民意識(shí)。

7．關(guān)注特異體質(zhì)和特殊疾病學(xué)生,，針對(duì)學(xué)生自身問題，有針對(duì)性地開展教育,。

1．扎實(shí)貫徹落實(shí)中央7號(hào)文件精神，在沒有體育課的當(dāng)天,，安排體育活動(dòng)，確保學(xué)生每天鍛煉一小時(shí),。

2．重視體育工作，上好體育課,、組織好大課間及體育活動(dòng),，冬季長跑等。實(shí)施體育,、藝術(shù)2+1項(xiàng)目。

3．積極參加校級(jí)春季田徑運(yùn)動(dòng)會(huì),。

1．積極配合衛(wèi)生部門,，認(rèn)真組織學(xué)生進(jìn)行體檢,。

3．加強(qiáng)體育鍛煉,，積極做好學(xué)生體質(zhì)健康測(cè)試,、匯總,、上報(bào)等工作。

1．加強(qiáng)健康教育計(jì)劃制定,、備課,、考核等方面的檢查。

2．進(jìn)行健康知識(shí)競(jìng)賽,，利用好網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，參加“健康教育網(wǎng)絡(luò)競(jìng)賽”,。確保學(xué)生健康知識(shí)知曉率，健康行為形成率不低于80%,。

慢病管理工作計(jì)劃篇四

20xx年是我中心公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化管理再上新臺(tái)階的開頭年,，任重道遠(yuǎn)，慢性病防治重心在社區(qū),，社區(qū)預(yù)防是最有效的手段，以防治結(jié)合,，預(yù)防為主,，根據(jù)慢性病防治要求，結(jié)合社區(qū)實(shí)際情況，制定今年工作計(jì)劃,。

1.落實(shí)管理工作制度,，將慢病管理工作責(zé)任落實(shí)到人;

2.加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病防治知識(shí)培訓(xùn);

4.加強(qiáng)隨訪管理，提高管理率,，使規(guī)范管理率大于等于80%;

6.做好各種活動(dòng)記錄和歸檔情況,，建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病電子檔案管理系統(tǒng)。高危人群干預(yù)慢性病篩查,。

建立慢病網(wǎng)格化管理系統(tǒng)和工作制度，對(duì)社區(qū)一般人群,、高血壓和糖尿病開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓,、糖尿病防治機(jī)制。

2.登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺(tái),，進(jìn)行系統(tǒng)化管理;

3、隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對(duì)檢出的患者詳細(xì)搜集病史進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,，按要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪登記,。對(duì)高血壓和糖尿病采用藥物治療和非藥物治療方案，當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓,、糖尿病防治基層使用規(guī)范》中規(guī)定情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)中心繼續(xù)治療、隨訪,。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行自我管理技術(shù)支持,。

2.在社區(qū)定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座,、義診等活動(dòng);

3.在社區(qū)開展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖,。

1.各團(tuán)隊(duì)高血壓,、糖尿病管理率和建檔合格率;

2.各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病規(guī)范管理率;

3.各團(tuán)隊(duì)高血壓,、糖尿病控制率;

4.社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢性病管理規(guī)范和相關(guān)知識(shí)掌握程度;

5.社區(qū)人群高血壓,、糖尿病防治知識(shí)知曉率;

6.工作制度(什么制度?)和實(shí)施情況;

7.各種活動(dòng)的記錄和歸檔情況。

慢病管理工作計(jì)劃篇五

1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人,。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率。

3,、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

4,、以我院為核心,，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),，從群體防治著眼,，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理,、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷,、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓,、糖尿病管理模式和機(jī)制,。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳,，普及基層居民高血壓,、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識(shí),。

6、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病檔案管理系統(tǒng),。

1、建立基層居民健康檔案,，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上;。

2,、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄,。

建立慢病工作制度;對(duì)基層一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,，在基層建立高血壓,、糖尿病綜合防治機(jī)制。

1,、高血壓、糖尿病的檢出,。

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢,、基層衛(wèi)生院的診療,、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖,、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,。

2、高血壓,、糖尿病患者的登記。

將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

3,、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診,。

對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估,，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》,。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療,、隨訪,。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。

4,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。

對(duì)檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》,。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。

高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)。

1,、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出,。

按照高血壓,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療,、健康體檢、建立健康檔案,、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群,。

2,、高血壓,、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。

對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓,、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測(cè)量血壓，血糖,。

基層一般人群的健康促進(jìn)。

根據(jù)基層人群的健康需求,，在基層廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式,，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素,，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生。

慢病管理工作計(jì)劃篇六

為了落實(shí)市,、縣防病工作會(huì)議精神，扎實(shí)做好高血壓,、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作,，慢性病管理工作計(jì)劃。根據(jù)縣慢性病管理工作計(jì)劃,，聯(lián)系我鎮(zhèn)實(shí)際情況,，特制定本計(jì)劃：

1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓制度,；每年至少測(cè)一次血壓和血糖。

2.對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓,、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上,，有效隨訪率達(dá)85%。

3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%,，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上,。

4.高血壓、糖尿病,、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確,、完整,、及時(shí)。

1,、有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作，工作計(jì)劃《慢性病管理工作計(jì)劃》,。

2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查,，不準(zhǔn)開抗癆藥,。

3,、對(duì)傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施全程督導(dǎo)治療。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上,。并及時(shí)囑病人按時(shí)做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時(shí)處理或報(bào)告。

4、對(duì)戶籍人口實(shí)施20歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓,，35歲以上居民每年至少測(cè)一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）,。

5、掌握轄區(qū)居民高血壓,、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%,，糖尿病達(dá)2%），規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上,。每季、半年,、年終的評(píng)估中等各項(xiàng)工作指標(biāo),，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果評(píng)估,，均應(yīng)達(dá)到要求。

6,、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊(cè),，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作,，有開展工作記錄及資料。

7,、按要求對(duì)重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄,。

8、按照慢性病防治要求,，及時(shí)、準(zhǔn)確,、完整,、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào),。

9、按照各類慢病防治的需要,，積極開展相應(yīng)的慢病防治,，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。

慢病管理工作計(jì)劃篇七

1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,，制定慢病管理工作制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,，責(zé)任落實(shí)到人,。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率,。

3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能,，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4,、以我院為核心,，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼,，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理,、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療,、提供技術(shù)支持,，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制,。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳,，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí),。

6、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

1,、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上,；

2、建立高血壓,、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄。

建立慢病工作制度,；對(duì)基層一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓,、糖尿病綜合防治機(jī)制,。

1,、高血壓,、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案,、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療,、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖,、主動(dòng)檢測(cè),、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,。

2、高血壓,、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估,，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》,。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療,、隨訪,。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。

5、高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：

（1）高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出

按照高血壓,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),，通過日常診療、健康體檢,、建立健康檔案,、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病高危人群,。

（2）高血壓,、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓,、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測(cè)量血壓,，血糖,。

6、基層一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)基層人群的健康需求,，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳,，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式,，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生,。

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》,、《中國高血壓防治指南》,、《中國糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),，以提高對(duì)高血壓,、糖尿病的管理質(zhì)量,。

1,、過程評(píng)估

高血壓,、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,，35歲患者首診測(cè)血壓開展情況,，就診者的滿意度等。

2,、效果評(píng)估

高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率,，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓,、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。

1,、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核,，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作,。

2,、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,，加強(qiáng)自我檢查。

慢病管理工作計(jì)劃篇八

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓,、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢(shì),，致殘率,、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人,、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,，慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,，我區(qū)20__年創(chuàng)省級(jí)慢病示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)辦公室充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性，將健康教育;高血壓,、糖尿病,、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作列為重點(diǎn)，采取指派專人管理,，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育,，慢性病管理計(jì)劃如下：

20__年度健康教育與慢性病科年度工作計(jì)劃表月份123456789月20號(hào)全國愛牙日10月8號(hào)全國高血壓日、1010號(hào)世界精神衛(wèi)生日1111月14號(hào)世界糖尿病日129重性精神病,、高血壓,、糖尿病、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo),、指導(dǎo)重性精神病、高血壓,、糖尿病,、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo)、指導(dǎo)4月7號(hào)世界衛(wèi)生日(15--21)號(hào)全國腫瘤防治宣傳周5月31號(hào)世界無煙日重性精神病,、高血壓、糖尿病,、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo)、指導(dǎo)重性精神病,、高血壓、糖尿病,、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo)、指導(dǎo)開展創(chuàng)建省級(jí)慢性病示范區(qū)工作宣傳主題備注1：慢性病備注2：健康教育備注：3正常工作開展,，收集匯總報(bào)表,。

一、老年人管理,、督導(dǎo)。

1,、對(duì)轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。

2,、每年為65歲及以上老年人進(jìn)行1次健康管理，包括影響健康的危險(xiǎn)因素咨詢指導(dǎo)和干預(yù),，進(jìn)行一般體格檢查、血常規(guī),、尿常規(guī),、肝腎功能、空腹血糖,、血脂和心電圖檢測(cè)等。

3,、對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理,。對(duì)存在危險(xiǎn)因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)查。對(duì)老年居民進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素和疫苗接種,、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施,、意外傷害和自救等健康指導(dǎo),。

二、高血壓管理,、督導(dǎo)。

1,、對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓,，對(duì)血壓異常者應(yīng)登記造冊(cè)。

2,、對(duì)高血壓患者進(jìn)行登記管理，每年對(duì)原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行面對(duì)面隨訪至少4次,，每次隨訪要詢問病情,、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食,、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo),。

3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合,，內(nèi)容包括血壓、體重,，一般體格檢查和口腔、視力、聽力,、運(yùn)動(dòng)能力檢查，并進(jìn)行健康評(píng)價(jià)和健康指導(dǎo),。

4,、管理人群血壓控制情況。

三,、糖尿病管理、督導(dǎo),。

1,、重點(diǎn)對(duì)35歲以上人群進(jìn)行篩查(門診服務(wù)、健康體檢等),。

2、對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理,，每年對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對(duì)面隨訪,，每次隨訪要詢問病情,、進(jìn)行一般體格檢查,、免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)及用藥、飲食,、運(yùn)動(dòng),、心理等健康指導(dǎo)。

3,、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合,，內(nèi)容包括血壓,、體重,、空腹血糖，一般體格檢查(含足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查)和口腔,、視力、聽力,、運(yùn)動(dòng)能力檢查，并進(jìn)行健康評(píng)價(jià)和健康指導(dǎo),。

4,、管理人群血糖控制情況。

四,、重性精神病管理、督導(dǎo),。

1,、對(duì)轄區(qū)確診的重性精神病患者進(jìn)行登記管理。

2,、在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對(duì)在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進(jìn)行治療隨訪,，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于4次,。

3,、對(duì)重性精神病患者進(jìn)行健康檢查,。在患者病情許可的情況下,，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后,，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合,。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓,、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類),、轉(zhuǎn)氨酶,、血糖,、心電圖。

4,、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范;每年至少進(jìn)行1次綜合評(píng)價(jià);對(duì)恢復(fù)期重性精神病患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練;發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時(shí),，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診,，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。

五,、健康教育。

1,、針對(duì)健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能,、優(yōu)生優(yōu)育,、食品安全問題等內(nèi)容,，向轄區(qū)居民,，尤其是重點(diǎn)人群提供健康教育宣傳信息,，利用各種健康主題日或節(jié)假日開展健康教育咨詢服務(wù)，在醒目位置設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容,。

2、針對(duì)轄區(qū)重點(diǎn)健康問題,，定期舉辦健康知識(shí)講座,，講授健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能，指導(dǎo)居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式,。

3,、針對(duì)公共衛(wèi)生問題,，配合開展突發(fā)事件應(yīng)對(duì)的宣傳教育,。

六,、死因監(jiān)測(cè)管理、督導(dǎo),。

1.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡人數(shù)達(dá)標(biāo)率是否有6‰,。

2.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡及時(shí)率是否大于50%,。

3.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡報(bào)告完整率是否大于95%,。

慢病管理工作計(jì)劃篇九

為建立健全符合我鎮(zhèn)社會(huì)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng),，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施,，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓,、糖尿病等慢性病，貫徹落實(shí)好《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級(jí)有關(guān)部門要求,，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：

1,、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù),。

2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案,，在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成80%,，力爭(zhēng)100%,。

3,、通過建檔,，掌握0~36個(gè)月兒童,、孕產(chǎn)婦、高血壓,、2型糖尿病,、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù),，并實(shí)行分類指導(dǎo)和管理,。

4,、按照規(guī)范化管理要求,，妥善記錄、整理,、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。

1,、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記,、造冊(cè)、保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總,。

2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢,，并做好記錄。

3,、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)，并做好記錄,。

4、通過入戶調(diào)查,，建立健康檔案,，要求開展村建檔率達(dá)到95%以上,，力爭(zhēng)100%,，并達(dá)到規(guī)范化管理,。

1、建立35歲以上人群首診測(cè)血壓制度,，及時(shí)篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測(cè)血壓比例達(dá)到95%以上,。

2、建立35歲以上高血壓患者登記冊(cè),，實(shí)行分類管理,，要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%,。

3、對(duì)35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn),。

4、對(duì)于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門隨訪一次,，特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪,，做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng),。

5、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范,，掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識(shí),，合理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。

6,、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄,、整理,、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料,。

1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù),。

2,、建立2型糖尿病患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理，并上報(bào),、匯總要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%,。

3、對(duì)2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn),。

4、對(duì)于一般患者每三個(gè)月上門隨訪一次,，特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪，做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng),。

5、按照規(guī)范化管理要求,，妥善記錄,、整理、保存,、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。

1,、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù)，并登記造冊(cè)上報(bào)匯總,。

2、通過入戶調(diào)查,，建立健康檔案,，要求開展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%,。

3、對(duì)重性精神病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn),。

4,、對(duì)于一般患者每三個(gè)月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪,，做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng),。