光陰的迅速,，一眨眼就過去了,，成績已屬于過去,，新一輪的工作即將來臨，寫好計劃才不會讓我們努力的時候迷失方向哦。計劃書寫有哪些要求呢,？我們怎樣才能寫好一篇計劃呢？下面是小編整理的個人今后的計劃范文，歡迎閱讀分享,，希望對大家有所幫助。

慢病科工作計劃 老年人慢病管理服務(wù)計劃篇一

1,、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù),。

2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案,，在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上,，今年要求完成80%，力爭100%,。

3,、通過建檔，掌握0~36個月兒童,、孕產(chǎn)婦,、高血壓、2型糖尿病,、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù),，并實行分類指導(dǎo)和管理。

4,、按照規(guī)范化管理要求,，妥善記錄,、整理、保存,、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料,。

1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù),，各衛(wèi)生所要登記,、造冊、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總,。

2,、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄,。

3,、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗，并做好記錄,。

4,、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案,，要求開展村建檔率達(dá)到95%以上,，力爭100%，并達(dá)到規(guī)范化管理,。

1,、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人,，要求35歲以上人群首診測血壓比例達(dá)到95%以上,。

2、建立35歲以上高血壓患者登記冊,，實行分類管理,，要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭100%,。

3,、對35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗。

4,、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪,，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容,，不得缺項漏項。

5,、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范,，掌握慢病患者的健康指導(dǎo),、行為干預(yù)等健康知識，合理對患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo),。

6,、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄,、整理,、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料,。

1,、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。

2,、建立2型糖尿病患者登記冊,，實行分類管理，并上報,、匯總要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上,，力爭100%。

3,、對2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗,。

4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次,，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪,，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項,。

5,、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄,、整理,、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料,。

1,、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù)，并登記造冊上報匯總,。

2,、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案,，要求開展村建檔率達(dá)到95%以上,，力爭100%。

3、對重性精神病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗,。

4,、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪,，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容,，不得缺項漏項。

慢病科工作計劃 老年人慢病管理服務(wù)計劃篇二

為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項目工作,，進(jìn)步慢病的管理率和規(guī)范管理率,，更好地保障人民群眾的身體健康，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實際情況,，特制定20xx年慢病工作計劃,。

扎實展開慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上,，規(guī)范化管理率達(dá)80%以上,，控制率30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范展開自我管理活動覆蓋率達(dá)30%以上,；門診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%,，慢病監(jiān)測報告率達(dá)95%以上，納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上,，高危人群主動監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測覆蓋率100%,。

(一)高血壓工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名,；

2,、對最少700名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%,；

3,、發(fā)現(xiàn)并最少登記高危人群100名；

4,、高危人群每一年最少測血壓1次的比例達(dá)50%,；

5、高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價,；

6,、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達(dá)60%；

7,、居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%,。

(二)糖尿病工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并最少登記糖尿病患者240名,；

2,、最少對其中200名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理,，血糖控制率達(dá)60%；

3,、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名，每一年最少測1次血糖的比例達(dá)40%,；

4,、高危人群防治知識知曉率達(dá)60%；

5,、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價,；

6、居民糖尿病防治知識知曉率達(dá)50%,。

1,、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)門診35歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%,，測血壓登記率達(dá)100%,，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區(qū),、村衛(wèi)生室為單位,，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者,，早管理,、早控制。

2,、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上,，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主,，進(jìn)戶隨訪為輔,，認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每一年提供很多于4次隨訪服務(wù),，隨訪服務(wù)信息真實,；繼續(xù)展開慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果,，規(guī)范展開自我管理活動轄區(qū)覆蓋率達(dá)30%以上,，自我管理活動信息利用率100%，進(jìn)步管理質(zhì)量,；對納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢,，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化,、規(guī)范化,、動態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖控制率達(dá)30%以上,。

社區(qū)慢病管理工作計劃：

1,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作，有社區(qū)站—居委會防治網(wǎng)絡(luò),。

2,、根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計學(xué)資料,，制定年度工作計劃和工作總結(jié),。

3、按要求免費(fèi)為居民建立健康檔案,，對于慢性病人實行分類管理,，定期入戶訪視，并有詳細(xì)的記錄,。有條件的可實行微機(jī)管理,。

4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進(jìn)行防治慢性病的宣傳場所,，應(yīng)有黑板,、桌椅、錄音機(jī),、電視等必備的宣教設(shè)備,。

5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座,；針對不同人群開展行為危險因素干預(yù)活動,；要有詳細(xì)的記錄；定期發(fā)放慢性病宣傳材料,。

6,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開設(shè)慢性病咨詢電話熱線。

7,、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育鍛煉場所,，針對不同居民制定相應(yīng)的體育鍛煉計劃，組織慢性病人開展相關(guān)的健身活動,。

8,、建立慢性病各項工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計上報,。

慢病科工作計劃 老年人慢病管理服務(wù)計劃篇三

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓,、糖尿病,、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率,、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān),。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層,，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo),，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合,，預(yù)防為主”的道路,。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃,。

1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,，制定慢病管理工作制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人,。

2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率,。

3,、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4,、以我院為核心,，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),，從群體防治著眼，個體防治入手,，探索建立縣疾控中心管理,、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療,、提供技術(shù)支持,，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制,。

5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識,，控制各種危險因素,，提高人群的健康意識。

6,、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

1,、建立基層居民健康檔案,，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；

2,、建立高血壓,、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄,。

1、高血壓,、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案,、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療,、基層免費(fèi)測血壓,、血糖、主動檢測,、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者。

2,、高血壓,、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

3,、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估,，實行分級管理和隨訪,，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪,。幫助患者制定自我管理計劃,，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

4,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時,，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

1,、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出,。按照高血壓,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療,、健康體檢,、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病高危人群,。

2、高血壓,、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測量血壓，血糖,。

基層一般人群的健康促進(jìn)根據(jù)基層人群的健康需求,，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳,，提倡健康的生活方式,，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素,，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生。

1,、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓,、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容,，制作高血壓,、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會,、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群,。

2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓,、糖尿病知識講座和健康生活方式講座,、義診等活動。

3,、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測血壓,、血糖活動。

1,、過程評估高血壓,、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況,，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況,，就診者的滿意度等,。

2、效果評估高血壓,、糖尿病防治知識知曉率,，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓,、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

1,、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核,，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作,。

2,、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,，加強(qiáng)自我檢查,。

慢病科工作計劃 老年人慢病管理服務(wù)計劃篇四

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓,、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢，致殘率,、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān),。因此，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,，慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果，我區(qū)20xx年創(chuàng)省級慢病示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)辦公室充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性,，將健康教育,；高血壓、糖尿病,、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作列為重點(diǎn),，采取指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室,，特制定今年健康教育,，慢性病管理計劃如下：

20xx年度健康教育與慢性病科年度工作計劃表月份123456789月20號全國愛牙日10月8號全國高血壓日、1010號世界精神衛(wèi)生日1111月14號世界糖尿病日129重性精神病,、高血壓,、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導(dǎo),、指導(dǎo)重性精神病,、高血壓,、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導(dǎo),、指導(dǎo)4月7號世界衛(wèi)生日（15--21）號全國腫瘤防治宣傳周5月31號世界無煙日重性精神病,、高血壓、糖尿病,、死因監(jiān)測季度督導(dǎo),、指導(dǎo)重性精神病、高血壓,、糖尿病,、死因監(jiān)測季度督導(dǎo)、指導(dǎo)開展創(chuàng)建省級慢性病示范區(qū)工作宣傳主題備注1：慢性病備注2：健康教育備注：3正常工作開展,，收集匯總報表,。

1、對轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理,。

2,、每年為65歲及以上老年人進(jìn)行1次健康管理，包括影響健康的危險因素咨詢指導(dǎo)和干預(yù),，進(jìn)行一般體格檢查,、血常規(guī)、尿常規(guī),、肝腎功能,、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等,。

3,、對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)查,。對老年居民進(jìn)行慢性病危險因素和疫苗接種,、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導(dǎo),。

1,、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，對血壓異常者應(yīng)登記造冊,。

2,、對高血壓患者進(jìn)行登記管理，每年對原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行面對面隨訪至少4次,，每次隨訪要詢問病情,、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動,、心理等健康指導(dǎo),。

3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合,，內(nèi)容包括血壓、體重,，一般體格檢查和口腔,、視力、聽力,、運(yùn)動能力檢查,，并進(jìn)行健康評價和健康指導(dǎo)。

4,、管理人群血壓控制情況,。

1、重點(diǎn)對35歲以上人群進(jìn)行篩查（門診服務(wù),、健康體檢等）,。

2、對2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理,，每年對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對面隨訪,，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行一般體格檢查,、免費(fèi)空腹血糖檢測及用藥,、飲食、運(yùn)動,、心理等健康指導(dǎo),。

3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓,、體重,、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動脈搏動檢查）和口腔,、視力,、聽力、運(yùn)動能力檢查,，并進(jìn)行健康評價和健康指導(dǎo),。

4、管理人群血糖控制情況。

1,、對轄區(qū)確診的重性精神病患者進(jìn)行登記管理,。

2、在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進(jìn)行治療隨訪,，填寫隨訪記錄表,，每年隨訪不少于4次。

3,、對重性精神病患者進(jìn)行健康檢查,。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后,，每年進(jìn)行1次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查,、血壓,、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類),、轉(zhuǎn)氨酶,、血糖、心電圖,。

4,、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范；每年至少進(jìn)行1次綜合評價,；對恢復(fù)期重性精神病患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo),，實施康復(fù)訓(xùn)練；發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時,，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診,，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。

1,、針對健康素養(yǎng)基本知識和技能,、優(yōu)生優(yōu)育、食品安全問題等內(nèi)容,，向轄區(qū)居民,，尤其是重點(diǎn)人群提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節(jié)假日開展健康教育咨詢服務(wù),，在醒目位置設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容,。

2、針對轄區(qū)重點(diǎn)健康問題,，定期舉辦健康知識講座,，講授健康素養(yǎng)基本知識和技能,，指導(dǎo)居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。

3,、針對公共衛(wèi)生問題,，配合開展突發(fā)事件應(yīng)對的宣傳教育。

1.轄區(qū)內(nèi)上報死亡人數(shù)達(dá)標(biāo)率是否有6‰,。

2.轄區(qū)內(nèi)上報死亡及時率是否大于50%,。

3.轄區(qū)內(nèi)上報死亡報告完整率是否大于95%。

慢病科工作計劃 老年人慢病管理服務(wù)計劃篇五

根據(jù)《縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案》《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中關(guān)于高血壓患者和2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范的要求,，對農(nóng)村居民的慢性病實施干預(yù)措施,，減少主要健康危險因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓,、糖尿病等慢性病,。為建立健全我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理系統(tǒng)，結(jié)合我鎮(zhèn)實際制定本實施方案,。

（一）通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項目,，對我鎮(zhèn)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素,，有效預(yù)防和控制高血壓,、糖尿病等慢性病。

（二）20xx年度,，我鎮(zhèn)高血壓,、糖尿病等慢性疾病防治工作兩類人群登記管理率達(dá)到60％。

(一)項目范圍

全鎮(zhèn)19個行政村,，17個村衛(wèi)生室,。

(二)項目內(nèi)容

1、高血壓患者管理

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》,，對全鎮(zhèn)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理,。

（1）高血壓患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測量血壓,；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓,；通過宣傳教育讓高血壓患者主動與村衛(wèi)生室聯(lián)系；普通人群建立居民健康檔案過程中詢問等,。對確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理,，對高血壓高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。

（2）對確診的高血壓患者,，村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情,、進(jìn)行血壓測量等檢查和評估,、對患者用藥、飲食、運(yùn)動,、心理等給予健康指導(dǎo),。

（3）高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合,，內(nèi)容包括血壓,、體重、隨機(jī)血糖（指血）,，一般體格檢查和視力,、聽力、活動能力的一般檢查,。

（4）建立首診測血壓制度

對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民,，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室首次就診時為其測量血壓,。

（5）高血壓高危人群的管理

高危人群（收縮壓介于120-139mmhg或舒張壓介于80-89mmhg之間,；超重或肥胖（bmi≥24kg/㎡）;高血壓家族史（一、二級親屬,；長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml’且每周飲酒在4次以上）,；長期膳食高鹽；每半年測量1次血壓,，并給予生活方式指導(dǎo),。

2、2型糖尿病患者管理

根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》,，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理,，

（1）2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖,；通過宣傳教育讓患者主動與村衛(wèi)生室聯(lián)系,；人群居民健康檔案建立過程中詢問。對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理,，對糖尿病高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo),。

（2）對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對面隨訪,，每次隨訪要詢問病情,、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥,、飲食,、運(yùn)動、心理等給予健康指導(dǎo),。

（3）2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合,，內(nèi)容包括：血壓、體重,、空腹血糖（指血）測量,，一般體格檢查和視力、聽力,、活動能力的一般檢查,。

（一）組織形式

1、我衛(wèi)生院全面負(fù)責(zé)慢病管理的組織實施,、核撥經(jīng)費(fèi)和資金管理,。公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室的任務(wù)劃分和管理工作，并與村衛(wèi)生室簽訂目標(biāo)責(zé)任書,，以增強(qiáng)其責(zé)任意識,。

2、我衛(wèi)生院成立項目公衛(wèi)管理領(lǐng)導(dǎo)小組,，對村衛(wèi)生室進(jìn)行慢性病管理,。原則上項目由村衛(wèi)生室具體執(zhí)行，我衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對其技術(shù)指導(dǎo),。

3,、利用建立居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等各種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病,，提高早診率，早治率,。

4,、落實35歲首診測血壓和慢病工作制度，加強(qiáng)轄區(qū)慢病患者的隨訪管理,，提高規(guī)范管理率和控制率,。

5、對高血壓,，糖尿病已健康管理的人員每年要提供一次健康體檢和至少四次面對面隨訪,，每次隨訪要詢問病情，進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估,，對用藥,，飲食，運(yùn)動,，心理等給與健康指導(dǎo),。對新增的病人進(jìn)行登記，建檔工作,。

6,、加強(qiáng)健康教育,，定期開展高血壓，糖尿病知識宣傳,，制作高血壓，糖尿病知識宣傳單,，通過居委會,，村衛(wèi)生室發(fā)放給群眾。每季度對轄區(qū)開展一次高血壓,，糖尿病知識講座和健康生活方式講座,，提高居民的健康意識。

7,、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓,，糖尿病防治知識宣傳欄，每個季度更換一次內(nèi)容,。

8,、村衛(wèi)生室人員對高血壓，糖尿病患者進(jìn)行隨訪服務(wù)記錄表相關(guān)內(nèi)容的填寫,，每季度按時錄入電腦,。由慢病負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)統(tǒng)計各村數(shù)據(jù)。一年一次的體檢由村衛(wèi)生室工作人員和公衛(wèi)科一同完成,。

（二）職責(zé)與任務(wù)

鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)工作的組織和協(xié)調(diào),，防保所為項目管理單位，具體負(fù)責(zé)項目督導(dǎo)和培訓(xùn),，并實施技術(shù)指導(dǎo),、督導(dǎo)驗收和相關(guān)材料發(fā)放等,，指導(dǎo)村衛(wèi)生室開展高血壓患者和糖尿病患者管理包括患者發(fā)現(xiàn),、建檔,、隨訪管理,、健康體檢,、健康教育,、信息收集等,。

（三）技術(shù)保障

依據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》和《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》,，各項目管理單位應(yīng)制定詳細(xì)的實施計劃及質(zhì)控措施,，并組織各項目相關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行,。

20xx年1月1日至20xx年12月31日。

（一）監(jiān)督與考核次數(shù)

縣衛(wèi)生局將組織項目專家組針對我鎮(zhèn)方案實施的年度計劃,，定期開展督導(dǎo)與檢查工作,。鎮(zhèn)衛(wèi)生院每季度一次組織項目人員對村衛(wèi)生室執(zhí)行進(jìn)度、質(zhì)量等進(jìn)行督導(dǎo),。

（二）監(jiān)督與考核內(nèi)容

監(jiān)督人員落實及培訓(xùn),、工作進(jìn)度,、數(shù)據(jù)質(zhì)控、經(jīng)費(fèi)使用情況等,。項目執(zhí)行期末,具體考核指標(biāo)為：

1,、高血壓患者管理率要達(dá)到50％；

高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％,。

高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)到60%,；

高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。

2,、糖尿病患者管理率達(dá)到40％,；

糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％

糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到60%；

糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％,。

3.高血壓,、糖尿病簽約服務(wù)率達(dá)95%。

簽約服務(wù)率=簽約服務(wù)人數(shù)/管理人數(shù)×100％,。

（三）獎懲措施

對于完成年度工作指標(biāo)的項目的村衛(wèi)生室予以鼓勵,，及時撥付項目經(jīng)費(fèi)；對于沒有完成年度工作指標(biāo)的,，在第二年扣減相應(yīng)的經(jīng)費(fèi),，并追究村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人責(zé)任。

慢病科工作計劃 老年人慢病管理服務(wù)計劃篇六

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓、糖尿病,、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率,、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān),。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標(biāo),，創(chuàng)造支持性的環(huán)境,，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路,。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求,，特制定20xx年我院慢性病管理工作計劃。

1、建立慢病基礎(chǔ)信息登記,，針對重性精神病,、糖尿病和高血壓的首診病例進(jìn)行登記工作，制定慢病管理工作制度,，由分管副院長分管此項工作,，醫(yī)教科具體負(fù)責(zé)實施，責(zé)任落實到人,。

2,、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的初篩工作,，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療,，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

3,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教,，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識,，控制各種危險因素,，提高人群的健康意識。

4,、創(chuàng)建無煙醫(yī)院,，無煙病房，按照我院控?zé)煿ぷ髦贫燃蔼剳头桨笀?zhí)行,，醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設(shè)置控?zé)煻綄?dǎo)員,，對進(jìn)入我院公共場所的人員進(jìn)行控?zé)熜麄鳎瑢ξ鼰熑藛T進(jìn)行勸導(dǎo),，各科室

建立控?zé)煻綄?dǎo)登記本,，有記錄可查。

5,、對我院健康食堂進(jìn)行規(guī)范化管理,，對職工進(jìn)行健康生活方式培訓(xùn)，對職工發(fā)放控鹽,、控油壺,，每年舉行全院職工進(jìn)行一次健康知識竟賽，有記錄可查,。

對心腦血管事件及腫瘤病人進(jìn)行登記,，對死亡病人進(jìn)行死因監(jiān)測并登記上報金山社區(qū)疾婦站,，對35歲以上首診病人測血壓、對達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓病人進(jìn)行登記并上報金山疾婦站進(jìn)行相應(yīng)管理,。

建立慢病工作制度,；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,，建立高血壓,、糖尿病綜合防治機(jī)制。

１,、高血壓,、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診,、健康體檢,、門診免費(fèi)測血壓、血糖,、主動檢測,、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,。

２,、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記并上報金山社區(qū)疾婦站,。

３、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總?cè)藬?shù),，對達(dá)到高血壓,、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行詳細(xì)登記并上報金山疾婦站進(jìn)行管理。

４,、對社區(qū)進(jìn)行慢性病知識講座,，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識培訓(xùn),，每年對醫(yī)院職工進(jìn)行慢性病知識培訓(xùn),。

5、不定期邀請上級醫(yī)院專家對我院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn),。

１,、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案,、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病高危人群。

２,、高血壓,、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)：對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對高血壓,、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測量血壓,，血糖。

根據(jù)基層人群的健康需求,，廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式,，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素,，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日,，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念,，引導(dǎo)社會對慢性非傳染性疾病的關(guān)注，提高人群慢病防治知識知曉率,，不斷增強(qiáng)廣大群眾的自我保健意識,，促使人們改良不良的生活習(xí)慣，建立健康的生活和工作方式,，消除或減輕相關(guān)危險因素,，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。

4,、建立高血壓,、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換１次內(nèi)容,，在導(dǎo)診臺發(fā)放高血壓,、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。

5,、在轄區(qū)舉辦高血壓,、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

6,、在轄區(qū)開展免費(fèi)測血壓,、血糖活動。

按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》,、《中國高血壓防治指南》,、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓,、糖尿病的管理質(zhì)量,。

１、過程評估

高血壓,、糖尿病建檔動態(tài)管理情況,，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況,，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,，3５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等,。

２,、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率,，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓,、糖尿病的`血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

我院醫(yī)教科負(fù)責(zé)對各臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)和考核,，考核意見及時反饋到被檢科室或到個人,，以便及時改進(jìn)工作。

各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度,，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,，加強(qiáng)自我檢查。

慢病科工作計劃 老年人慢病管理服務(wù)計劃篇七

加大力度推進(jìn)慢性病自我管理小組建設(shè),開展由專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)的社區(qū)健康自我管理小組活動,，建立“醫(yī)患合作,、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式,。

在20xx年底已建成的一個小組基礎(chǔ)上,，20xx年要進(jìn)一步擴(kuò)展參與人群，在社區(qū)中建立十個以上慢性病自我管理小組,。

（一）新建小組,，持續(xù)推進(jìn)已建成小組工作

尚未成立自我管理小組的有些中心,，今年要實現(xiàn)“0的突破”。已建成的中心,，要創(chuàng)新活動形式,，使小組處于運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。

（二）培育健康促進(jìn)志愿者

以小組組長,、指導(dǎo)醫(yī)生為主,，培育一批社區(qū)健康促進(jìn)志愿者，通過他們的帶動指導(dǎo)作用,，組織社區(qū)居民參加自我管理活動,。

1、20xx年內(nèi)完成活動的自我管理小組不少于10個,，逐年增加,；（每個中心成立2個、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院成立1個）,。

2,、每個自我管理小組每年至少舉辦6次活動。（每小組活動人數(shù)為1015名患者,，年齡3575歲）,。

3、社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到30%及以上,。（共覆蓋17個社區(qū),、要求每個中心患者自我管理小組覆蓋3個社區(qū)、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院2個）,。

自我管理小組活動覆蓋率=開展自我管理小組活動的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)社區(qū)總數(shù)×100%,。（克區(qū)共計56個社區(qū)）

4,、在參加者中確定組長和副組長各1名,，是經(jīng)過社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)。組織患者相互交流和學(xué)習(xí)疾病自我管理的技巧與技能,。

5,、每次活動有計劃、有記錄,、有圖片,、有總結(jié)。

6,、小組活動中要進(jìn)行問卷調(diào)查,、個人健康狀況評價。

（一）20xx年3月

參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心組織慢性病管理小組工作培訓(xùn),。

（二）20xx年3-12月

1,、各中心制定本中心年度工作計劃,。

20xx年各季度核心知識點(diǎn)（小組長和指導(dǎo)醫(yī)生負(fù)責(zé)收集相關(guān)內(nèi)容）：

第一季度健康自我管理,合理膳食相關(guān)知識。第二季度戒煙限酒相關(guān)知識第三季度適量運(yùn)動相關(guān)知識第四季度調(diào)適心情相關(guān)知識2,、各中心開展上,、下半年工作評估3、舉辦經(jīng)驗交流會4,、組織評估調(diào)查

5,、開展總結(jié)（內(nèi)容包括：具體做法，取得成效,，存在問題和不足,，下一步工作建議等。管理中心在20xx年11月15前,，將全年小組工作總結(jié)上報區(qū)疾控）,。

（一）統(tǒng)一認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),。

各中心要高度重視,，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，把建立和完善患者自我管理小組作為重點(diǎn)工作加以推進(jìn),。

（二）加大投入,，形成氛圍。

各中心要制定具體的工作計劃,，加大宣傳力度,，為健康自我管理小組營造良好的氛圍。

（三）整合資源,，部門配合,。

各中心要認(rèn)真做好組織協(xié)調(diào)工作，發(fā)揮相關(guān)部門,，尤其是社區(qū)等部門的工作積極性,，共同推進(jìn)。

（四）明確重點(diǎn),，加強(qiáng)管理,。

各中心要重點(diǎn)指導(dǎo)組員按照個人的健康危險因素制定好個人的行為干預(yù)計劃，并加強(qiáng)對個人計劃的過程實施情況評價,，讓居民在參與中真正有所收獲,、有所提高。并做好小組活動記錄簿的記錄,。

慢病科工作計劃 老年人慢病管理服務(wù)計劃篇八

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓,、糖尿病,、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率,、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān),。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層,，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層年度考核目標(biāo),，創(chuàng)造支持性的環(huán)境,，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路,。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求,，特制定今年慢性病管理工作計劃。

1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度,，報告制度和獎懲辦法,，并每月開展自查，責(zé)任落實到人,。

2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率,。

3,、加強(qiáng)基層高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識以及技能,，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

4,、以我院為核心,，鄉(xiāng)村醫(yī)生為基礎(chǔ)，從群體防治著眼,，個體防治入手,，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷,、個體化治療,、提供技術(shù)支持，各鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪管理高血壓,、糖尿病管理模式和機(jī)制,。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座、自我管理小組活動及大眾宣傳,，普及基層居民高血壓,、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素,，提高人群的健康意識,。

6、慢性病病例實行網(wǎng)絡(luò)直報,，一周內(nèi)網(wǎng)上卡片錄入及時,，審核未通過的個案及時調(diào)查核對。同時每月8日按時上交各類慢性病卡片,。對本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例,，及時做好初訪并錄入。平時注重數(shù)據(jù)維護(hù),，做好死亡補(bǔ)發(fā)病及查重工作,。

7、掌握轄區(qū)人口出生,、死亡等基礎(chǔ)資料,，每月收集整理并實行網(wǎng)絡(luò)直報，對審核未通過的個案及時調(diào)查核對,。同時每月8日上交上月死亡醫(yī)學(xué)證明書,。

8、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病檔案管理系統(tǒng),，應(yīng)有隨訪記錄。

建立慢病工作制度,；對基層一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制,。

１,、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案,、健康體檢,、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓,、血糖,、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,。

２、高血壓,、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

３,、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估,，實行分級管理和隨訪,，并填寫《基層高血壓患者報告卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村保健站繼續(xù)治療、隨訪,。幫助患者制定自我管理計劃,，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

４,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,，并填寫《基層糖尿病患者報告卡》,。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時,，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村保健站繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

１,、高血壓,、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),，通過日常診療、健康體檢,、建立健康檔案,、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群,。

２,、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，至少半年隨訪管理一次,，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓,、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓,、血糖,。

根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識宣傳,，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式,，減少危險因素,，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生,。

１,、在我院及村保健站建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,，每２月更換１次慢性病健康知識宣傳內(nèi)容,，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單,，通過居委會,、保健站等發(fā)放給基層人群。

２、在轄區(qū)各村每季舉辦一次高血壓,、糖尿病知識講座和健康生活方式講座,、義診等活動。設(shè)立高血壓,、糖尿病自我管理小組的三個村每2個月舉辦一次活動,。

３、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測血壓,。

按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》,、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村保健站的醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn),，至少半年一次,，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量,。

１,、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況,，高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況，35歲患者首診測血壓開展情況等,。

２,、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率,，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓,、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

１,、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村保健站督導(dǎo)和考核,，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作,。

２,、社區(qū)慢性病管理考核要求：

利用各種形式宣傳高血壓、糖尿病,、腫瘤等慢病健康知識,，通過健康教育，使居民血壓知曉率≥70%,。

實施35歲以上首診測血壓制度,，要求首診測壓率≥95%。

對篩查出的高血壓高危人群進(jìn)行登記與干預(yù)，要求登記數(shù)不少于門診血壓異常數(shù),，干預(yù)率≥60%,。社區(qū)高血壓患者發(fā)現(xiàn)率≥12%，對高血壓患者實行分級管理,，隨訪頻次根據(jù)危險分層確定,，做好患者的隨訪記錄,，要求管理率≥95%,、規(guī)范管理率≥80%、血壓知曉率≥70%,、服藥率≥60%,、血壓控制率≥50%。

對篩查出的糖尿病高危人群進(jìn)行登記與干預(yù),，干預(yù)率≥60%,。社區(qū)糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率≥20%，對糖尿病患者實行分級管理,，隨訪頻次根據(jù)危險分層確定,，做好患者的隨訪記錄，要求管理率95%,，規(guī)范管理率80%以上,，藥物治療率70%以上，血糖控制率60%以上,，心腦血管急性事件死亡率逐年下降,。

對醫(yī)院監(jiān)測的腦卒中、腫瘤,、冠心病患者進(jìn)行登記,，社區(qū)登記數(shù)量不少于中心反饋數(shù)，登記率100%,，每季開展隨訪一次,。

對20xx年首次診斷的腫瘤患者進(jìn)行危險因素調(diào)查，填寫調(diào)查表,，要求調(diào)查率100%,。

積極開通短信提醒平臺，通過短信群發(fā)方式提醒患者前來接受隨訪,，70歲以上老年人或行動不便的高血壓,、糖尿病患者實施主動性入戶干預(yù)，入戶管理率≥90％,。

組織責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),，每半年不少于1次，收集培訓(xùn)資料，首次培訓(xùn)進(jìn)行考核,，要求合格率≥90%,。

及時收集、整理社區(qū)慢病管理季報表,，于每季度次月5號上報疾控中心,，報表內(nèi)容真實準(zhǔn)確。

3,、慢性病監(jiān)測考核要求：

對本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例,，及時做好初訪并錄入。平時注重數(shù)據(jù)維護(hù),，做好死亡補(bǔ)發(fā)病及查重工作,。漏報率≤5%、報卡及時率≥95%,、初訪及時率≥95%,。

慢性病發(fā)病報卡填寫完整，字跡清晰可認(rèn),。

對網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提示需隨訪病例及時做好隨訪并錄入,。

根據(jù)浙江省公共衛(wèi)生監(jiān)測方案要求，每3年將開展1次居民慢病監(jiān)測漏報調(diào)查和成人行為危險因素調(diào)查,，各監(jiān)測點(diǎn)應(yīng)配合完成資料收集,，質(zhì)量符合要求。

4,、全人群出生,、死亡監(jiān)測考核要求：

要求報告率達(dá)100%，報告及時率≥95%,。（有接生資格的醫(yī)療單位及時上報本院接生的所有出生個案,，無資格接生的醫(yī)療單位每月僅上報本地戶籍在桐鄉(xiāng)市范圍以外出生的卡片，網(wǎng)上錄入及時,，內(nèi)容填寫完整準(zhǔn)確,。）

出生、死亡卡片內(nèi)容填寫完整,，字跡清晰可認(rèn),。

慢病科工作計劃 老年人慢病管理服務(wù)計劃篇九

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓,、糖尿病、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢,，致殘率,、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人,、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān),。因此，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù),，慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性,，目前已將高血壓,、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)，指派專人管理,，成立慢病組等多種方法,。特制定今年慢性病管理計劃如下：

1,、完成20xx年3月31號高血壓1938人,，12月31號完成3230人。

2,、完成20xx年12月糖尿病建檔數(shù)538人,。

3、安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)免費(fèi)測量血壓和利用老年人免費(fèi)健康體檢,、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式,，早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率。

4,、通過電話指導(dǎo),、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息,、門診35歲以上首診測血壓制度等,，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能,，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病的防治知識,，控制各種危險因素，提高人群的健康意識,。

1,、建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá)35%,；

2,、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有年檢記錄,、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄,。

1,、新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者20xx名，糖尿病患者200名,；

2,、對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理,，其血壓控制率≥70%,；血糖控制率≥65%；

3,、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達(dá)50%,；

4、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價,。

慢病科工作計劃 老年人慢病管理服務(wù)計劃篇十

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓,、糖尿病,、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,，致殘率,、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人,、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān),。為建立健全符合我鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預(yù)措施,，減少主要健康危險因素暴露,，有效預(yù)防和控制高血壓,、糖尿病等慢性病，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》以及上級衛(wèi)生部門關(guān)于高血壓患者和ⅱ型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范的要求,，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況,，制定本年度工作計劃。

通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項目,，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施,，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制高血壓,、糖尿病等慢性病,。

1、開展高血壓,、糖尿病等慢性非傳染病人的管理工作,，對高血壓、糖尿病病人建檔率≥50%,，管理率≥35%,。35歲以上人群首診血壓檢測率≥80%。

2,、高血壓,、糖尿病病人控制率達(dá)到60%,。

早發(fā)現(xiàn),、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規(guī)范管理和行為干預(yù)有效地預(yù)防和控制高血壓,，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生,，降低高血壓的危害。

1,、高血壓患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：

（1）機(jī)會性篩查

就醫(yī)：在醫(yī)生診療過程中,，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。

血壓測量點(diǎn)：如在社區(qū)內(nèi)的藥店,、居委會等場所設(shè)置血壓測量點(diǎn),，增加檢出機(jī)會。

（2）重點(diǎn)人群篩查

開展35歲及以上居民首診測血壓,；

高危人群篩查,，如超重、肥胖等高危人群,。

（3）人群健康檔案建立,，在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問，發(fā)現(xiàn)患者,。

（4）健康體檢,，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者,，特別是無癥狀的高血壓患者。

（5）通過健康教育或健康咨詢,，發(fā)現(xiàn)高血壓患者,。

2、高血壓患者的規(guī)范管理

對確診的高血壓患者,，應(yīng)及時更新或建立居民健康檔案,，按《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》進(jìn)行管理。村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對面隨訪,，每次隨訪要詢問病情,、進(jìn)行血壓、心率測量等檢查和評估,，做好隨訪記錄,；認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務(wù)登記表,、雙向轉(zhuǎn)診單等,，不缺項漏項，做好備案,。建議高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合。

3,、高血壓患者的干預(yù)

（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識,，提高社區(qū)人群自我保健意識，引導(dǎo)社會對高血壓防治的關(guān)注,；

（2）飲食干預(yù)：控制鈉鹽,、脂肪、煙草,、酒精等攝入量,，倡導(dǎo)使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等,；

（3）體力活動：重視運(yùn)動形式和運(yùn)動量,，適量運(yùn)動；在社區(qū)內(nèi)結(jié)合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動,；

（4）精神因素：精神壓力及緊張等,，心理平衡。

加強(qiáng)高血壓患者的自我管理,，基層衛(wèi)生專業(yè)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo),。

早發(fā)現(xiàn)、早診斷社區(qū)糖尿病患者,，及時登記患者信息,，為及早治療和隨訪管理奠定基礎(chǔ),，有效降低ⅱ型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

1,、ⅱ型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：

（1）機(jī)會性篩查：在各種臨床診療過程中,，通過檢查血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者；

（2）高危人群篩查：建議高危人群（如有糖尿病家族史等）每年應(yīng)至少進(jìn)行一次血糖檢測,；

（3）健康檔案：人群在居民健康檔案建立過程中詢問,、檢查血糖時發(fā)現(xiàn)糖尿病患者；

（4）健康體檢：通過個人或單位組織的健康體檢,，檢查出糖尿病患者,；

（5）主動檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系,，檢查血糖,。

2、ⅱ型糖尿病患者的管理

對確診的ⅱ型糖尿病患者進(jìn)行登記,，更新或建立居民健康檔案,，按《ⅱ型糖尿病患者健康管理服務(wù)指南》進(jìn)行管理。衛(wèi)生院村衛(wèi)生室應(yīng)依據(jù)病情對糖尿病患者采取有針對性的管理方式,，每年至少進(jìn)行四次面對面隨訪,，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估,、對飲食,、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo),，做好隨訪記錄,。認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項漏項,，做好備案。建議ⅱ型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合,。

3、ⅱ型糖尿病患者干預(yù)措施

（1）宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動,，提高人群對糖尿病的認(rèn)知度,，在社區(qū)內(nèi)營造出支持性環(huán)境。

（2）飲食干預(yù)：飲食治療和干預(yù)是糖尿病防治中最基礎(chǔ)和重要的一環(huán),，控制攝入總量,，把握飲食調(diào)控的原則。建議使用健康生活小工具,。

（3）運(yùn)動干預(yù)：兼顧適量,、經(jīng)常性和個體化的原則,，有針對性的指導(dǎo)糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動，降低和穩(wěn)定血糖,，控制體重,。

（4）精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力,。

在對ⅱ型糖尿病患者管理和干預(yù)時,，要加強(qiáng)患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性,。

對轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進(jìn)行登記,，如精神疾病等，開展有針對性的宣傳教育活動,，結(jié)合全民健康生活方式行動開展系列宣教活動,，倡導(dǎo)健康的生活方式。

慢病科工作計劃 老年人慢病管理服務(wù)計劃篇十一

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓、糖尿病,、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率,、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān),。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù),，慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,，慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性,，以指派專人管理,，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組等多種方法進(jìn)行規(guī)范管理，并將高血壓,、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn),。根據(jù)上級有關(guān)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃如下：

1,、建立慢性病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤和重型精神病的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報工作,，成立慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人,。衛(wèi)生院每季度對慢性病工作進(jìn)行檢查,、督導(dǎo)。

2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率，并對重性精神病人進(jìn)行規(guī)范管理,、病情評估和康復(fù)指導(dǎo),。

3、通過電話指導(dǎo),、入戶訪視,、建立居民健康檔安基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等,，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病的防治知識,，控制各種危險因素，提高人群的健康意識,。

5、以衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),，從群體防治著眼,，個體防治入手，探索建立生米中心衛(wèi)生院衛(wèi)生院管理、評價,，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷,、個體化治療等技術(shù)支持，衛(wèi)生院和衛(wèi)生室工作人員隨訪管理高血壓,、糖尿病的管理模式和機(jī)制,。

6、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓,、糖尿病、重性精神病專題知識講座及大眾宣傳,，普及人民群眾的慢性病防治知識,，控制各種危險因素，提高人民群眾的健康意識,。

7,、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病,、重性精神病計算機(jī)檔案管理系統(tǒng),。

8、對全鎮(zhèn)65歲以上居民及高血壓,、糖尿病和重性精神病患者進(jìn)行一年一次的免費(fèi)體檢,，做好體檢表，并將體檢信息錄入慢性病管理軟件系統(tǒng)（高血壓,、糖尿病和重性精神病患者的體檢可與隨訪相結(jié)合）,。

1、建立各村居民健康電子檔案,，2013年居民健康檔案建檔率城市和農(nóng)村分別達(dá)到80%,、70%。,；

2,、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康電子檔案,，應(yīng)有管理登記,、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄,。

1,、通過實施老年人健康管理服務(wù)項目，對城鄉(xiāng)老年人進(jìn)行健康危險因素調(diào)查和一般體格檢查,，提供疾病預(yù)防,、自我保健及傷害預(yù)防,、自救等健康指導(dǎo)，減少主要健康危險因素,，有效預(yù)防和控制慢性病和傷害,，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

2,、開展老年人保健工作,，一年一次定期為65歲以上老年人做健康檢查，到2013年底,，老年人健康登記管理率城鄉(xiāng)分別達(dá)90％,，規(guī)范化管理率≥95%。

1,、發(fā)現(xiàn)并積極登記高血壓患者,人群登記管理率城鄉(xiāng)達(dá)到90％,，

2、為高血壓患者建立健康電子檔案,，對患者進(jìn)行規(guī)范化管理,，2個月一次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%,，并且每年至少進(jìn)行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合；

3,、高血壓高危人群每年至少測一次血壓并進(jìn)行干預(yù)和效果評

價,；

4、繼續(xù)施行35歲以上居民首診測血壓制,，并做好登記,；

5、居民高血壓防治知識知曉率≥80%,。

1,、發(fā)現(xiàn)并積極登記糖尿病患者,人群登記管理率城鄉(xiāng)達(dá)到90％，

2,、為糖尿病患者建立健康電子檔案,，對患者進(jìn)行規(guī)范化管理，每年至少提供4次隨訪,，規(guī)范化管理率≥95%,，并且每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合,；

3,、糖尿病高危人群每年至少測一次血糖并進(jìn)行干預(yù)和效果評價,；

4,、居民糖尿病防治知識知曉率≥80%,。

1,、發(fā)現(xiàn)并積極登記重性精神病患者,至2013年底全鎮(zhèn)納入管理的重性精神病患者占總重性精神病患者人數(shù)的70%

2,、為重性精神疾病患者建立健康電子檔案,，對患者進(jìn)行規(guī)范化管理，每年至少提供4次隨訪,，規(guī)范化管理率≥95%,，并且每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合,；

3,、對確診的重性精神疾病患者進(jìn)行健康教育、行為干預(yù)和康復(fù)指導(dǎo),。

建立并健全慢性病工作制度,，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對全鎮(zhèn)65歲以上老年人,、高血壓,、糖尿病和重性精神病患者開展預(yù)防控制工作，建立綜合防治機(jī)制,。

（一）,、建立慢性病工作報告制度，責(zé)任落實到人,。對今年新增的65歲以上老年人,，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進(jìn)行登記建檔和管理,。

（二）,、高血壓、糖尿病,、重性精神病的管理

1,、高血壓、糖尿病,、重性精神病患者的檢出

利用建立社區(qū)居民電子檔案,、健康體檢、衛(wèi)生室工作人員和村衛(wèi)生室的診療,、社區(qū)免費(fèi)測血壓和血糖,、主動監(jiān)測、首診測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高高血壓,、糖尿病和重性精神病患者,。

2、高血壓,、糖尿病,、重性精神病患者的登記

將檢出的高血壓,、糖尿病和重性精神病患者納入慢性病管理系統(tǒng)，信息錄入數(shù)據(jù)庫,，進(jìn)行規(guī)范化管理,。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

4,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

5,、重性精神病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

（三）、高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓,、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓,、血糖,。

（四）、一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)居民的健康需求,，廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式,，鼓勵居民改變不良的生活方式,，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生,。

１、在全鎮(zhèn)建立高血壓,、糖尿病,、重性精神病健康知識宣傳櫥窗，每２月舉辦一次高血壓,、糖尿病和重性精神病健康知識教育并制作宣傳單,，通過居委會、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給居民,。

２,、每月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識和健康生活方式講座,。

３,、利用居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識的宣傳陣地,，擺放各種宣傳資料,。

４,、在全鎮(zhèn)開展免費(fèi)測血壓、血糖活動,。

按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》對衛(wèi)生室工作人員和村衛(wèi)生室的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),，以提高對高血壓、糖尿病和重性精神病的管理質(zhì)量,。

在紅谷灘衛(wèi)生辦正確領(lǐng)導(dǎo)下和業(yè)務(wù)指導(dǎo)下,，我們將努力工作，腳踏實地干好本職工作,，為我鎮(zhèn)慢性病工作再上新臺階而奮斗。

慢病科工作計劃 老年人慢病管理服務(wù)計劃篇十二

為認(rèn)真貫徹落實慢性病防治工作總體要求,，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作,，結(jié)合學(xué)校教育的特點(diǎn)，落實與加強(qiáng)慢性病防治知識的普及,，幫助師生樹立正確的健康觀,，采取健康的生活方式，從群體防治著眼,，個體服務(wù)入手,，認(rèn)真組織實施慢性病干預(yù)項目，特制定20xx年工作計劃,。

為加強(qiáng)對慢性病綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo),，我校專門成立了慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全校慢性病綜合防治工作的組織領(lǐng)導(dǎo),、工作協(xié)調(diào),；責(zé)成專門科室負(fù)責(zé)項目工作的組織落實。開展綜合防治工作具體安排,、業(yè)務(wù)指導(dǎo),、人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制,、檢查考核等,。將慢性病防治、健康教育等工作納入學(xué)校工作計劃,，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責(zé)與任務(wù),，從而建立起了上下貫通、各司其職,、協(xié)調(diào)聯(lián)動的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)和工作隊伍,。

為了實現(xiàn)對慢性病患者的干預(yù)與管理，采取多種途徑發(fā)現(xiàn)慢病患者,。通過每年一次的師生體檢,，及時統(tǒng)計,，對確診高血壓、糖尿病患者,，進(jìn)行登記,，然后報鎮(zhèn)人民醫(yī)院及時建檔管理。之后,，配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴(yán)格按照防治方案相關(guān)要求及患者的臨床評估級別,、類別制定個體化隨訪管理方案，實行分類,、分級,、動態(tài)管理與干預(yù)，填寫慢病管理卡（冊）,。

我校對高血壓,、糖尿病等慢性病患者干預(yù)措施主要有以下方面：一是發(fā)放健康教育處方；二是要求患者定期隨訪指導(dǎo),，了解患者病情變化及用藥情況,，復(fù)查或了解患者血壓或血糖控制水平，督促其堅持用藥,，并根據(jù)治療效果給予相應(yīng)指導(dǎo),，同時填寫慢病管理手冊和管理卡；三是實施面對面干預(yù),，針對每名患者的病情及其主要病因進(jìn)行面對面,、個體化干預(yù)，如指導(dǎo)其戒煙限酒,、低脂低鹽飲食,、適量運(yùn)動、心理平衡以及鹽勺,、油壺的具體使用方法等,；四是開展防治知識講座，定期邀請專業(yè)人士為師生進(jìn)行慢性病防治知識講座,，講解相關(guān)防治知識并接受咨詢,。

為提高廣大師生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點(diǎn),，利用各種形式如廣播,、講座、健康專欄等,，有針對性的開展健康教育,，普及慢性病防治知識，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動,、戒煙限酒,、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素,。全面落實健康教育課,，保證每學(xué)期8-9學(xué)時，結(jié)合地方及學(xué)校特點(diǎn),，保證有2課時的慢性病防治健康內(nèi)容,。有統(tǒng)一教案、有教師,、有考核,。

對照《xx省全民健康生活方式行動示范創(chuàng)建工作實施方案（試行）》，積極爭創(chuàng)示范單位和示范食堂,，試行在食品加工中推行“食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽”,。按照職責(zé)分工加大食品安全監(jiān)管力度，普及食品安全知識,，提高大眾自我防范和保健能力。

以“走家庭,、走社區(qū)”宣傳教育活動為載體,，以校園網(wǎng)、宣傳展板,、家長會等為宣傳平臺,，讓學(xué)生及家長在學(xué)習(xí)生活中更便捷、更自覺地提高對慢性病的認(rèn)識,，形成學(xué)校,、家長、社區(qū)的三方全力,，建立持久,、和諧的健康互動關(guān)系。

努力改善學(xué)生學(xué)習(xí),，教師教學(xué)的硬件條件,，保證空氣清新，無噪音,，光線充足,，學(xué)具合格，課桌椅可調(diào),，教室微小氣候定期監(jiān)測,。要求教師經(jīng)常性督促學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成。如注意書寫要求,，坐姿正確等,。

認(rèn)真組織好陽光體育一小時活動,，保證時間，保證項目,，要有檢查,，要有成效。實施體育,、藝術(shù)2+1項目,。重視學(xué)校體育工作，上好體育課,、組織好大課間及體育活動,，冬季長跑等。

對學(xué)生中常見病,、多發(fā)病,，如近視、齲齒,、肥胖,、營養(yǎng)不良等，加強(qiáng)監(jiān)測,，努力實施矯治計劃,。

慢病科工作計劃 老年人慢病管理服務(wù)計劃篇十三

隨著人們生活水平的不斷提高，慢性病在我國呈不斷上升的趨勢,，嚴(yán)重威脅人民身體健康,。慢性病在我國主要有心腦血管病、惡性腫瘤,、糖尿病,、慢性阻塞性肺部疾患、骨質(zhì)疏松等,。為加強(qiáng)慢性病管理,，制定工作計劃如下：

1、開展社區(qū)疾病調(diào)查工作,，了解本轄區(qū)內(nèi)慢病人數(shù)及分布并建立檔案,。

2、重點(diǎn)對高血壓,、冠心病加強(qiáng)管理,，對就醫(yī)的高血壓、冠心病病人隨時建立檔案,。

3,、為社區(qū)內(nèi)35歲以上人群進(jìn)行免費(fèi)查體，進(jìn)一步篩選高血壓及冠心病病人，并進(jìn)行微機(jī)管理,。

4,、對高血壓及冠心病病人進(jìn)行監(jiān)測及治療，及時調(diào)整治療方案,，使心電圖及血壓控制在最佳水平,，防止并發(fā)癥的發(fā)生，為高血壓病人免費(fèi)測血壓,，對冠心病病人發(fā)放優(yōu)惠卡,，實行心電圖檢查半價等措施。

5,、定期訪視（包括入戶訪視,、電話訪視），對冠心病及高血壓病人隨時了解他們的病情,。

6,、開展健康教育工作，對就診的病人隨時進(jìn)行健康教育,，發(fā)放健康教育處方,，并通過“健康教育專欄”進(jìn)行宣傳高血壓、冠心病的有關(guān)知識,，增進(jìn)居民防病治病意識,。

7、定期開展高血壓,、冠心病專題講座，參加對象為高血壓及冠心病病人,。

8,、通過健康教育等措施對邊區(qū)居民進(jìn)行行為干預(yù)，使之采納健康生活方式,，改變不良生活習(xí)慣,。如：宣傳戒煙、少量飲酒,、適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉等,。

9、年終對開展的工作進(jìn)行評估總結(jié),。

慢病科工作計劃 老年人慢病管理服務(wù)計劃篇十四

為全面推進(jìn)學(xué)生的健康工程,，結(jié)合本班教育的特點(diǎn)，落實與加強(qiáng)慢性病防治知識的普及,，幫助學(xué)生樹立正確的健康觀,，采取健康的生活方式，認(rèn)真組織實施慢性病防控措施，特制定慢性病防控計劃如下：

為提高學(xué)生特別是慢病高危人群的自我防病能力,，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點(diǎn),，利用各種形式如講座、健康專欄等,，有針對性的開展健康教育,，普及慢性病防治知識，倡導(dǎo)合理膳食,、適量運(yùn)動,、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素,。

1,、 嚴(yán)格執(zhí)行課程計劃，落實計劃,、教材,、課時，全面提高學(xué)生的健康知識知曉率和健康行為形成率,。

2. 認(rèn)真做好心理,、健康教育的學(xué)科滲透工作，在各學(xué)科中滲透心理,、健康教育,。

3. 積極認(rèn)真學(xué)習(xí)鉆研教材，制定好教學(xué)計劃,，上好每周的心理,、健康專題晨會，對學(xué)生進(jìn)行慢性非傳染性疾病防控知識宣傳,，保證每學(xué)期8-9學(xué)時,。

1、學(xué)習(xí)慢性非傳染性疾病的相關(guān)知識,，了解其危害,，掌握防控方法，加強(qiáng)對示范創(chuàng)建的認(rèn)識,。

2,、開展“小手拉大手” 慢性非傳染性疾病防控宣傳活動。

3,、通過告家長書,、校訊通等加強(qiáng)預(yù)防慢性非傳染性疾病的知識宣傳。

4,、以校訊通,、班級黑板報為平臺,，營造良好的健康教育氛圍。

5,、利用主題班隊會開展慢性非傳染性疾病防控教育活動,。

6.通過家長學(xué)校對家長進(jìn)行慢性非傳染性疾病防控知識講座，提升家長對慢性非傳染性疾病防控知識的認(rèn)識,，積極參與社區(qū)健康教育互動活動,，形成學(xué)校、家庭,、和社區(qū)的三方合力,，建立持久、和諧的健康互動關(guān)系,，增強(qiáng)全民意識,。

7、關(guān)注特異體質(zhì)和特殊疾病學(xué)生,，針對學(xué)生自身問題,，有針對性地開展教育。

1,、 扎實貫徹落實中央7號文件精神,，在沒有體育課的當(dāng)天，安排體育活動,，確保學(xué)生每天鍛煉一小時,。

2、重視體育工作,，上好體育課,、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等,。實施體育,、藝術(shù)2+1項目。

3,、 積極參加校級春季田徑運(yùn)動會。

1,、 積極配合衛(wèi)生部門,，認(rèn)真組織學(xué)生進(jìn)行體檢。

2,、 根據(jù)體檢匯總報告,，發(fā)現(xiàn)問題，積極采取有效措施,，預(yù)防常見病的發(fā)生,，做好學(xué)生常見病,、多發(fā)病的防治工作。對學(xué)生中常見病,、多發(fā)病,，如近視、齲齒,、肥胖,、營養(yǎng)不良等，加強(qiáng)監(jiān)測,，做好慢性非傳染性疾病預(yù)防和矯治工作,。

3、 加強(qiáng)體育鍛煉,，積極做好學(xué)生體質(zhì)健康測試,、匯總、上報等工作,。

1,、 加強(qiáng)健康教育計劃制定、備課,、考核等方面的檢查,。

2、 進(jìn)行健康知識競賽,，利用好網(wǎng)絡(luò)平臺,，參加“健康教育網(wǎng)絡(luò)競賽”。確保學(xué)生健康知識知曉率,，健康行為形成率不低于80%,。

慢病科工作計劃 老年人慢病管理服務(wù)計劃篇十五

慢性非傳染性疾病（簡稱慢?。┦且活惻c不良行為和生活方式密切相關(guān)的疾病,，如心血管疾病、腫瘤,、糖尿病,、慢性阻塞性肺部疾病等。研究證實,，慢病的發(fā)生與吸煙,、酗酒、不合理膳食,、缺乏體力活動,、精神因素等有關(guān)。慢病具有病程長,、病因復(fù)雜,、遷延性,、無自愈和極少治愈、健康損害和社會危害嚴(yán)重等特點(diǎn),。2011年我院在上級各部門的領(lǐng)導(dǎo)下,，按照《慢性非傳染性疾病預(yù)防控制規(guī)范》及國家、省,、市慢性病預(yù)防控制工作的相關(guān)要求,，為保證我鄉(xiāng)慢病防治工作穩(wěn)步推進(jìn)，結(jié)合石衛(wèi)辦[2009]130號《石棉縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目分項實施方案的通知》的要求,，結(jié)合我鄉(xiāng)實際,，慢病工作計劃如下：

1、開展重點(diǎn)慢?。ǜ哐獕?、糖尿病、精神,、腫瘤等）健康建檔建立和隨訪管理工作,。在今后采用衛(wèi)生部“慢病管理軟件”進(jìn)行電子信息化管理，暫時無條件的采用紙質(zhì)檔案管理,，并逐步過渡到電子化信息管理,。

工作要求：重點(diǎn)慢病建檔覆蓋率100％，高血壓,、糖尿病,、腫瘤、精神病建檔率100％,，慢病患者規(guī)范化管理100％,。

2、擬在年末進(jìn)一步擴(kuò)大示范我鄉(xiāng)慢病服務(wù)范圍,，增加建檔數(shù)量和管理病人數(shù)量,，并使用衛(wèi)生部“社區(qū)慢病管理軟件”進(jìn)行人群分類

管理，開展慢病病人的自我管理和病人管理效果評估,，開展健康教育和健康促進(jìn)相關(guān)活動,。

工作要求：高血壓、糖尿病,、腫瘤,、精神病建檔率100％，慢病患者規(guī)范化管理率100％,。

3、要做到社區(qū)居民慢性病防治知識知曉率,、健康行為形成率達(dá)85%以上,；社區(qū)居民高血壓和糖尿病防治知識知曉率≥80％,；門診35歲以上病人首診測血壓率達(dá)90%以上；慢病隨訪每年不低于4次,，高危人群半年隨訪一次,。

4、認(rèn)真做好死亡病例網(wǎng)絡(luò)報告和監(jiān)測工作,，人群死亡病例網(wǎng)絡(luò)直報達(dá)100%以上,，報告及時達(dá)100%，《死亡醫(yī)學(xué)證明書》填寫準(zhǔn)確率大于95%,，無缺,、漏項和邏輯錯誤，《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的根本死亡原因確定idc-10編碼正確率大于98%,。

（一）,、范圍全鄉(xiāng)4個行政村

(二)、項目內(nèi)容

1.高血壓患者管理

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》,，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理,。

(1)高血壓患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過2程測量血壓,；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓,；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問等,。

(2)對確診的高血壓患者,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要進(jìn)行登記管理，對高血壓高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo),。每年要提供至少四次面對面隨訪,，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓測量等檢查和評估,，對用藥,、飲食、運(yùn)動,、心理等健康指導(dǎo),。

(3)高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合,，內(nèi)容包括血壓,、體重、隨機(jī)血糖（指血）測量,，一般體格檢查和視力,、聽力、活動能力的一般檢查,，還可根據(jù)實際情況進(jìn)行血常規(guī),、尿常規(guī),、血脂、眼底檢查,、心電圖,、大便潛血、ｂ超,、k（鉀）,、na（鈉）檢查、認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查,。

2.ⅱ型糖尿病患者管理

根據(jù)《ⅱ型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》,，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上ⅱ型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。健康體檢及高危人群篩查檢測血糖,；建議高危人群每年至少測量一次血糖,；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問,。對確診的ⅱ型糖尿病患者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要進(jìn)行登記管理,，對糖尿病高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。每年要提供至少四次面對面隨訪,，每次隨訪要詢問病情,、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥,、飲食,、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo),。ⅱ型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓,、體重,、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力,、聽力,、活動能力的一般檢查，有條件的單位建議增加糖化血紅蛋白,、血常規(guī),、尿常規(guī)、血脂,、眼底檢查,、心電圖、大便潛血、腹部ｂ超和認(rèn)知功能,、情感狀態(tài)的初篩檢查,。

1、開展“健康一二一”示范活動,。

開展居民對合理膳食和身體活動知識知曉率抽樣摸底調(diào)查，圍繞“日行一萬步,，吃動兩平衡,，健康一輩子”的內(nèi)涵，以合理膳食和適量運(yùn)動為切入點(diǎn),，開展多種健康教育活動,。

2、進(jìn)一步強(qiáng)化重點(diǎn)慢病知識宣傳力度,。

定期舉行慢病防治知識健康教育講座,，堅持使用健康處方，以慢病相關(guān)宣傳日為主線,，組織人員下鄉(xiāng),、入戶等多種形式進(jìn)行慢病知識宣傳，擴(kuò)大健康教育范圍,，提高居民慢病知識知曉率,。

1、加強(qiáng)我院管理人員培訓(xùn),。積極參加上級疾病預(yù)防控制中心組織舉辦的慢病相關(guān)知識培訓(xùn)班,，提高自身慢病管理水平，為慢病工作的進(jìn)一步開展奠定良好的基礎(chǔ),。

2,、開展轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員培訓(xùn)。定期組織鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病管理人員進(jìn)行慢病相關(guān)知識及管理知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí),，進(jìn)一步提高慢病防治工作能力,，逐步達(dá)到規(guī)范管理。

具體實施步驟如下：

一,、按照縣疾控中心要求及時成立慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組,。

二、3月15日開始對我鄉(xiāng)65歲以上老年人,、重癥精神性疾病患者,、糖尿病人和高血壓患者進(jìn)行健康體檢工作，每周向疾控中心上報慢病管理的進(jìn)展情況,。

三,、由于多數(shù)老年人行動不便，我們決定抽調(diào)人員采取了入戶體檢的方式開展工作，以最大的努力盡可能地方便群眾,。

四,、按照考核方案的要求完成對慢病人員一年進(jìn)行四次隨訪，及時填寫和不斷地完善隨訪記錄,。