光陰的迅速,，一眨眼就過去了,，成績已屬于過去，新一輪的工作即將來臨,，寫好計(jì)劃才不會(huì)讓我們努力的時(shí)候迷失方向哦。計(jì)劃書寫有哪些要求呢,？我們怎樣才能寫好一篇計(jì)劃呢,？下面是小編整理的個(gè)人今后的計(jì)劃范文，歡迎閱讀分享,，希望對(duì)大家有所幫助,。

慢病科工作計(jì)劃 老年人慢病管理服務(wù)計(jì)劃篇一

1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù),。

2,、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上,，今年要求完成80%,，力爭100%。

3,、通過建檔,，掌握0~36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦,、高血壓,、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù),，并實(shí)行分類指導(dǎo)和管理,。

4、按照規(guī)范化管理要求,，妥善記錄,、整理、保存,、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料,。

1,、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù),，各衛(wèi)生所要登記,、造冊、保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總。

2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄,。

3,、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)，并做好記錄,。

4,、通過入戶調(diào)查,，建立健康檔案,，要求開展村建檔率達(dá)到95%以上,，力爭100%，并達(dá)到規(guī)范化管理,。

1,、建立35歲以上人群首診測血壓制度,，及時(shí)篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達(dá)到95%以上,。

2,、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實(shí)行分類管理,，要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上,，力爭100%。

3,、對(duì)35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn),。

4、對(duì)于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門隨訪一次,，特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪,，做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng),。

5,、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導(dǎo),、行為干預(yù)等健康知識(shí),，合理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。

6,、按照規(guī)范化管理要求,，妥善記錄、整理,、保存,、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。

1,、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù),。

2,、建立2型糖尿病患者登記冊，實(shí)行分類管理,，并上報(bào),、匯總要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭100%,。

3、對(duì)2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn),。

4,、對(duì)于一般患者每三個(gè)月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪,，做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng),。

5,、按照規(guī)范化管理要求,，妥善記錄、整理,、保存,、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。

1,、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù)，并登記造冊上報(bào)匯總,。

2,、通過入戶調(diào)查,，建立健康檔案,，要求開展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭100%,。

3,、對(duì)重性精神病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。

4,、對(duì)于一般患者每三個(gè)月上門隨訪一次,，特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪,，做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng),。

慢病科工作計(jì)劃 老年人慢病管理服務(wù)計(jì)劃篇二

為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作,，進(jìn)步慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康,，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實(shí)際情況,，特制定20xx年慢病工作計(jì)劃。

扎實(shí)展開慢性病綜合防控工作,。高血壓和糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上,，規(guī)范化管理率達(dá)80%以上，控制率30%以上,；建立自我管理小組并規(guī)范展開自我管理活動(dòng)覆蓋率達(dá)30%以上,；門診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%，慢病監(jiān)測報(bào)告率達(dá)95%以上,，納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上,，高危人群主動(dòng)監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測覆蓋率100%。

(一)高血壓工作目標(biāo)

1,、發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名,；

2、對(duì)最少700名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理,，其血壓控制率≥60%,；

3、發(fā)現(xiàn)并最少登記高危人群100名,；

4,、高危人群每一年最少測血壓1次的比例達(dá)50%；

5,、高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià),；

6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達(dá)60%,；

7,、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%。

(二)糖尿病工作目標(biāo)

1,、發(fā)現(xiàn)并最少登記糖尿病患者240名,；

2、最少對(duì)其中200名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理,，血糖控制率達(dá)60%,；

3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名，每一年最少測1次血糖的比例達(dá)40%,；

4,、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%；

5,、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià),；

6、居民糖尿病防治知識(shí)知曉率達(dá)50%,。

1,、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)門診35歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%,，測血壓登記率達(dá)100%,，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區(qū),、村衛(wèi)生室為單位,，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動(dòng)監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者,，早管理,、早控制。

2,、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上,，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主,，進(jìn)戶隨訪為輔,，認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每一年提供很多于4次隨訪服務(wù),，隨訪服務(wù)信息真實(shí),；繼續(xù)展開慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果,，規(guī)范展開自我管理活動(dòng)轄區(qū)覆蓋率達(dá)30%以上,，自我管理活動(dòng)信息利用率100%，進(jìn)步管理質(zhì)量,；對(duì)納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢,，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化,、規(guī)范化,、動(dòng)態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上,，血壓和血糖控制率達(dá)30%以上,。

社區(qū)慢病管理工作計(jì)劃：

1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作,，有社區(qū)站—居委會(huì)防治網(wǎng)絡(luò)。

2、根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果,，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計(jì)學(xué)資料,，制定年度工作計(jì)劃和工作總結(jié)。

3,、按要求免費(fèi)為居民建立健康檔案,，對(duì)于慢性病人實(shí)行分類管理，定期入戶訪視,，并有詳細(xì)的記錄,。有條件的可實(shí)行微機(jī)管理。

4,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進(jìn)行防治慢性病的宣傳場所,，應(yīng)有黑板、桌椅,、錄音機(jī),、電視等必備的宣教設(shè)備。

5,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對(duì)不同人群定期舉辦慢病防治知識(shí)講座,；針對(duì)不同人群開展行為危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng)；要有詳細(xì)的記錄,；定期發(fā)放慢性病宣傳材料,。

6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開設(shè)慢性病咨詢電話熱線,。

7,、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育鍛煉場所，針對(duì)不同居民制定相應(yīng)的體育鍛煉計(jì)劃,，組織慢性病人開展相關(guān)的健身活動(dòng),。

8、建立慢性病各項(xiàng)工作登記記錄,，并按要求統(tǒng)計(jì)上報(bào),。

慢病科工作計(jì)劃 老年人慢病管理服務(wù)計(jì)劃篇三

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓,、糖尿病、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,，致殘率,、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人,、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān),。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層,，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo),，創(chuàng)造支持性的環(huán)境,，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路,。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求,，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。

1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人,。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率,。

3,、加強(qiáng)基層高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能,，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

4,、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼,，個(gè)體防治入手,，探索建立縣疾控中心管理,、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療,、提供技術(shù)支持,，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓,、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識(shí),。

6、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病檔案管理系統(tǒng),。

1、建立基層居民健康檔案,，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上,；

2、建立高血壓,、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄,。

1,、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案,、健康體檢,、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓,、血糖,、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,。

2,、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪,，并填寫《基層高血壓患者管理卡》,。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療,、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》,。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

1,、高血壓,、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),，通過日常診療、健康體檢,、建立健康檔案,、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

2,、高血壓,、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓,、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測量血壓,，血糖。

基層一般人群的健康促進(jìn)根據(jù)基層人群的健康需求,，在基層廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式,，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式,，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生,。

1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗,，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳單,，通過居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群,。

2,、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座,、義診等活動(dòng),。

3、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測血壓,、血糖活動(dòng),。

1、過程評(píng)估高血壓,、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況,，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,，35歲患者首診測血壓開展情況,，就診者的滿意度等。

2,、效果評(píng)估高血壓,、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,，高血壓、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。

1、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核,，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位,，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

2,、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度,，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查,。

慢病科工作計(jì)劃 老年人慢病管理服務(wù)計(jì)劃篇四

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓,、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢,，致殘率、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人,、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,，我區(qū)20xx年創(chuàng)省級(jí)慢病示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)辦公室充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性,，將健康教育；高血壓,、糖尿病,、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作列為重點(diǎn)，采取指派專人管理,，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育,，慢性病管理計(jì)劃如下：

20xx年度健康教育與慢性病科年度工作計(jì)劃表月份123456789月20號(hào)全國愛牙日10月8號(hào)全國高血壓日,、1010號(hào)世界精神衛(wèi)生日1111月14號(hào)世界糖尿病日129重性精神病,、高血壓、糖尿病,、死因監(jiān)測季度督導(dǎo),、指導(dǎo)重性精神病、高血壓,、糖尿病,、死因監(jiān)測季度督導(dǎo)、指導(dǎo)4月7號(hào)世界衛(wèi)生日（15--21）號(hào)全國腫瘤防治宣傳周5月31號(hào)世界無煙日重性精神病,、高血壓,、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導(dǎo),、指導(dǎo)重性精神病,、高血壓、糖尿病,、死因監(jiān)測季度督導(dǎo),、指導(dǎo)開展創(chuàng)建省級(jí)慢性病示范區(qū)工作宣傳主題備注1：慢性病備注2：健康教育備注：3正常工作開展,，收集匯總報(bào)表,。

1、對(duì)轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。

2,、每年為65歲及以上老年人進(jìn)行1次健康管理，包括影響健康的危險(xiǎn)因素咨詢指導(dǎo)和干預(yù),，進(jìn)行一般體格檢查、血常規(guī),、尿常規(guī),、肝腎功能、空腹血糖,、血脂和心電圖檢測等,。

3、對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理,。對(duì)存在危險(xiǎn)因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)查,。對(duì)老年居民進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施,、意外傷害和自救等健康指導(dǎo),。

1、對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測血壓,，對(duì)血壓異常者應(yīng)登記造冊,。

2、對(duì)高血壓患者進(jìn)行登記管理,，每年對(duì)原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行面對(duì)面隨訪至少4次,，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥,、飲食,、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo),。

3,、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合,，內(nèi)容包括血壓,、體重，一般體格檢查和口腔,、視力,、聽力、運(yùn)動(dòng)能力檢查,，并進(jìn)行健康評(píng)價(jià)和健康指導(dǎo),。

4,、管理人群血壓控制情況,。

1,、重點(diǎn)對(duì)35歲以上人群進(jìn)行篩查（門診服務(wù)、健康體檢等）,。

2,、對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，每年對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對(duì)面隨訪,，每次隨訪要詢問病情,、進(jìn)行一般體格檢查、免費(fèi)空腹血糖檢測及用藥,、飲食,、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo),。

3,、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合,，內(nèi)容包括血壓,、體重、空腹血糖,，一般體格檢查（含足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查）和口腔,、視力、聽力,、運(yùn)動(dòng)能力檢查,，并進(jìn)行健康評(píng)價(jià)和健康指導(dǎo)。

4,、管理人群血糖控制情況,。

1、對(duì)轄區(qū)確診的重性精神病患者進(jìn)行登記管理,。

2,、在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對(duì)在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進(jìn)行治療隨訪，填寫隨訪記錄表,，每年隨訪不少于4次,。

3、對(duì)重性精神病患者進(jìn)行健康檢查,。在患者病情許可的情況下,，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合,。內(nèi)容包括一般體格檢查,、血壓、體重,、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類),、轉(zhuǎn)氨酶、血糖,、心電圖,。

4、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范,；每年至少進(jìn)行1次綜合評(píng)價(jià),；對(duì)恢復(fù)期重性精神病患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練,；發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時(shí),，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù),。

1,、針對(duì)健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能、優(yōu)生優(yōu)育,、食品安全問題等內(nèi)容,，向轄區(qū)居民，尤其是重點(diǎn)人群提供健康教育宣傳信息,，利用各種健康主題日或節(jié)假日開展健康教育咨詢服務(wù),，在醒目位置設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容。

2,、針對(duì)轄區(qū)重點(diǎn)健康問題,，定期舉辦健康知識(shí)講座，講授健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能,，指導(dǎo)居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式,。

3、針對(duì)公共衛(wèi)生問題,，配合開展突發(fā)事件應(yīng)對(duì)的宣傳教育,。

1.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡人數(shù)達(dá)標(biāo)率是否有6‰。

2.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡及時(shí)率是否大于50%,。

3.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡報(bào)告完整率是否大于95%,。

慢病科工作計(jì)劃 老年人慢病管理服務(wù)計(jì)劃篇五

根據(jù)《縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中關(guān)于高血壓患者和2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范的要求，對(duì)農(nóng)村居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施,，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露,，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。為建立健全我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理系統(tǒng),，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際制定本實(shí)施方案,。

（一）通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對(duì)我鎮(zhèn)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施,，減少主要健康危險(xiǎn)因素,，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病,。

（二）20xx年度,，我鎮(zhèn)高血壓,、糖尿病等慢性疾病防治工作兩類人群登記管理率達(dá)到60％,。

(一)項(xiàng)目范圍

全鎮(zhèn)19個(gè)行政村，17個(gè)村衛(wèi)生室,。

(二)項(xiàng)目內(nèi)容

1,、高血壓患者管理

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)全鎮(zhèn)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理,。

（1）高血壓患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民首診測血壓,；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓,；通過宣傳教育讓高血壓患者主動(dòng)與村衛(wèi)生室聯(lián)系,；普通人群建立居民健康檔案過程中詢問等。對(duì)確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理,，對(duì)高血壓高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo),。

（2）對(duì)確診的高血壓患者，村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪,，每次隨訪要詢問病情,、進(jìn)行血壓測量等檢查和評(píng)估、對(duì)患者用藥,、飲食,、運(yùn)動(dòng)、心理等給予健康指導(dǎo),。

（3）高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓,、體重,、隨機(jī)血糖（指血），一般體格檢查和視力,、聽力,、活動(dòng)能力的一般檢查。

（4）建立首診測血壓制度

對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室首次就診時(shí)為其測量血壓,。

（5）高血壓高危人群的管理

高危人群（收縮壓介于120-139mmhg或舒張壓介于80-89mmhg之間；超重或肥胖（bmi≥24kg/㎡）;高血壓家族史（一,、二級(jí)親屬,；長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml’且每周飲酒在4次以上）；長期膳食高鹽,；每半年測量1次血壓,，并給予生活方式指導(dǎo)。

2,、2型糖尿病患者管理

根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》,，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理，

（1）2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖,；建議高危人群每年至少測量一次血糖,；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與村衛(wèi)生室聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問,。對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理,，對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。

（2）對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理,，村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪,，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評(píng)估,、對(duì)用藥,、飲食、運(yùn)動(dòng),、心理等給予健康指導(dǎo),。

（3）2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合,，內(nèi)容包括：血壓,、體重、空腹血糖（指血）測量,，一般體格檢查和視力,、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查,。

（一）組織形式

1,、我衛(wèi)生院全面負(fù)責(zé)慢病管理的組織實(shí)施、核撥經(jīng)費(fèi)和資金管理,。公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室的任務(wù)劃分和管理工作,，并與村衛(wèi)生室簽訂目標(biāo)責(zé)任書，以增強(qiáng)其責(zé)任意識(shí)。

2,、我衛(wèi)生院成立項(xiàng)目公衛(wèi)管理領(lǐng)導(dǎo)小組,，對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行慢性病管理。原則上項(xiàng)目由村衛(wèi)生室具體執(zhí)行,，我衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)其技術(shù)指導(dǎo),。

3、利用建立居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等各種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病，提高早診率,，早治率,。

4、落實(shí)35歲首診測血壓和慢病工作制度,，加強(qiáng)轄區(qū)慢病患者的隨訪管理,，提高規(guī)范管理率和控制率。

5,、對(duì)高血壓，糖尿病已健康管理的人員每年要提供一次健康體檢和至少四次面對(duì)面隨訪,，每次隨訪要詢問病情,，進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評(píng)估，對(duì)用藥,，飲食,，運(yùn)動(dòng)，心理等給與健康指導(dǎo),。對(duì)新增的病人進(jìn)行登記,，建檔工作。

6,、加強(qiáng)健康教育,，定期開展高血壓，糖尿病知識(shí)宣傳,，制作高血壓,，糖尿病知識(shí)宣傳單，通過居委會(huì),，村衛(wèi)生室發(fā)放給群眾,。每季度對(duì)轄區(qū)開展一次高血壓，糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座,，提高居民的健康意識(shí),。

7、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓，糖尿病防治知識(shí)宣傳欄,，每個(gè)季度更換一次內(nèi)容,。

8、村衛(wèi)生室人員對(duì)高血壓,，糖尿病患者進(jìn)行隨訪服務(wù)記錄表相關(guān)內(nèi)容的填寫,，每季度按時(shí)錄入電腦。由慢病負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)各村數(shù)據(jù),。一年一次的體檢由村衛(wèi)生室工作人員和公衛(wèi)科一同完成,。

（二）職責(zé)與任務(wù)

鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)工作的組織和協(xié)調(diào)，防保所為項(xiàng)目管理單位,，具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目督導(dǎo)和培訓(xùn),，并實(shí)施技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)驗(yàn)收和相關(guān)材料發(fā)放等,，指導(dǎo)村衛(wèi)生室開展高血壓患者和糖尿病患者管理包括患者發(fā)現(xiàn),、建檔、隨訪管理,、健康體檢,、健康教育、信息收集等,。

（三）技術(shù)保障

依據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》和《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》,，各項(xiàng)目管理單位應(yīng)制定詳細(xì)的實(shí)施計(jì)劃及質(zhì)控措施，并組織各項(xiàng)目相關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行,。

20xx年1月1日至20xx年12月31日,。

（一）監(jiān)督與考核次數(shù)

縣衛(wèi)生局將組織項(xiàng)目專家組針對(duì)我鎮(zhèn)方案實(shí)施的年度計(jì)劃，定期開展督導(dǎo)與檢查工作,。鎮(zhèn)衛(wèi)生院每季度一次組織項(xiàng)目人員對(duì)村衛(wèi)生室執(zhí)行進(jìn)度,、質(zhì)量等進(jìn)行督導(dǎo)。

（二）監(jiān)督與考核內(nèi)容

監(jiān)督人員落實(shí)及培訓(xùn),、工作進(jìn)度,、數(shù)據(jù)質(zhì)控、經(jīng)費(fèi)使用情況等,。項(xiàng)目執(zhí)行期末,具體考核指標(biāo)為：

1,、高血壓患者管理率要達(dá)到50％；

高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％,。

高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)到60%,；

高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。

2,、糖尿病患者管理率達(dá)到40％,；

糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％

糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到60%,；

糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。

3.高血壓,、糖尿病簽約服務(wù)率達(dá)95%,。

簽約服務(wù)率=簽約服務(wù)人數(shù)/管理人數(shù)×100％。

（三）獎(jiǎng)懲措施

對(duì)于完成年度工作指標(biāo)的項(xiàng)目的村衛(wèi)生室予以鼓勵(lì),，及時(shí)撥付項(xiàng)目經(jīng)費(fèi),；對(duì)于沒有完成年度工作指標(biāo)的，在第二年扣減相應(yīng)的經(jīng)費(fèi),，并追究村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人責(zé)任,。

慢病科工作計(jì)劃 老年人慢病管理服務(wù)計(jì)劃篇六

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓,、糖尿病、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,，致殘率、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人,、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要,，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境,，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路,。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求,，特制定20xx年我院慢性病管理工作計(jì)劃。

1,、建立慢病基礎(chǔ)信息登記,，針對(duì)重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進(jìn)行登記工作,，制定慢病管理工作制度,，由分管副院長分管此項(xiàng)工作，醫(yī)教科具體負(fù)責(zé)實(shí)施,，責(zé)任落實(shí)到人,。

2、加強(qiáng)高血壓,、糖尿病患者的初篩工作,，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療,，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

3,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及住院病人入院宣教,，普及居民高血壓,、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識(shí),。

4、創(chuàng)建無煙醫(yī)院,，無煙病房,，按照我院控?zé)煿ぷ髦贫燃蔼?jiǎng)懲方案執(zhí)行，醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設(shè)置控?zé)煻綄?dǎo)員,，對(duì)進(jìn)入我院公共場所的人員進(jìn)行控?zé)熜麄?，?duì)吸煙人員進(jìn)行勸導(dǎo)，各科室

建立控?zé)煻綄?dǎo)登記本,，有記錄可查,。

5、對(duì)我院健康食堂進(jìn)行規(guī)范化管理,，對(duì)職工進(jìn)行健康生活方式培訓(xùn),，對(duì)職工發(fā)放控鹽、控油壺,，每年舉行全院職工進(jìn)行一次健康知識(shí)竟賽,，有記錄可查。

對(duì)心腦血管事件及腫瘤病人進(jìn)行登記,，對(duì)死亡病人進(jìn)行死因監(jiān)測并登記上報(bào)金山社區(qū)疾婦站,，對(duì)35歲以上首診病人測血壓、對(duì)達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓病人進(jìn)行登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行相應(yīng)管理,。

建立慢病工作制度,；對(duì)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,，建立高血壓,、糖尿病綜合防治機(jī)制。

１,、高血壓,、糖尿病,、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢,、門診免費(fèi)測血壓,、血糖、主動(dòng)檢測,、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者。

２,、高血壓,、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記并上報(bào)金山社區(qū)疾婦站,。

３,、體檢中心每月上報(bào)體檢單位及體檢總?cè)藬?shù)，對(duì)達(dá)到高血壓,、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行詳細(xì)登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行管理,。

４、對(duì)社區(qū)進(jìn)行慢性病知識(shí)講座,，參加市疾控中心的慢性宣教,，對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，每年對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行慢性病知識(shí)培訓(xùn),。

5,、不定期邀請上級(jí)醫(yī)院專家對(duì)我院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

１,、高血壓,、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),，通過日常診療,、健康體檢、建立健康檔案,、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群,。

２,、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)：對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測量血壓,，血糖。

根據(jù)基層人群的健康需求,，廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式,，鼓勵(lì)群眾改變不良的生活方式,，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生,。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識(shí)和防治理念,，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)慢性非傳染性疾病的關(guān)注,，提高人群慢病防治知識(shí)知曉率，不斷增強(qiáng)廣大群眾的自我保健意識(shí),，促使人們改良不良的生活習(xí)慣,，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關(guān)危險(xiǎn)因素,，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率,。

4、建立高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳欄,，每1季度更換１次內(nèi)容，在導(dǎo)診臺(tái)發(fā)放高血壓,、糖尿病等慢性病防治知識(shí)宣傳單,。

5、在轄區(qū)舉辦高血壓,、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座,、義診等活動(dòng)。

6,、在轄區(qū)開展免費(fèi)測血壓,、血糖活動(dòng)。

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》,、《中國高血壓防治指南》,、《中國糖尿病防治指南》對(duì)我院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓,、糖尿病的管理質(zhì)量,。

１、過程評(píng)估

高血壓,、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,，高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,，3５歲患者首診測血壓開展情況,，就診者的滿意度等。

２,、效果評(píng)估

高血壓,、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,，高血壓、糖尿病的`血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。

我院醫(yī)教科負(fù)責(zé)對(duì)各臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢科室或到個(gè)人,，以便及時(shí)改進(jìn)工作,。

各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,，加強(qiáng)自我檢查,。

慢病科工作計(jì)劃 老年人慢病管理服務(wù)計(jì)劃篇七

加大力度推進(jìn)慢性病自我管理小組建設(shè),開展由專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)的社區(qū)健康自我管理小組活動(dòng)，建立“醫(yī)患合作,、患者互助,、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。

在20xx年底已建成的一個(gè)小組基礎(chǔ)上,，20xx年要進(jìn)一步擴(kuò)展參與人群,，在社區(qū)中建立十個(gè)以上慢性病自我管理小組。

（一）新建小組,，持續(xù)推進(jìn)已建成小組工作

尚未成立自我管理小組的有些中心,，今年要實(shí)現(xiàn)“0的突破”。已建成的中心,，要?jiǎng)?chuàng)新活動(dòng)形式,，使小組處于運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。

（二）培育健康促進(jìn)志愿者

以小組組長,、指導(dǎo)醫(yī)生為主,，培育一批社區(qū)健康促進(jìn)志愿者，通過他們的帶動(dòng)指導(dǎo)作用,，組織社區(qū)居民參加自我管理活動(dòng)。

1,、20xx年內(nèi)完成活動(dòng)的自我管理小組不少于10個(gè),，逐年增加,；（每個(gè)中心成立2個(gè)、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院成立1個(gè)）,。

2,、每個(gè)自我管理小組每年至少舉辦6次活動(dòng)。（每小組活動(dòng)人數(shù)為1015名患者,，年齡3575歲）,。

3、社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到30%及以上,。（共覆蓋17個(gè)社區(qū),、要求每個(gè)中心患者自我管理小組覆蓋3個(gè)社區(qū)、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院2個(gè)）,。

自我管理小組活動(dòng)覆蓋率=開展自我管理小組活動(dòng)的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)社區(qū)總數(shù)×100%,。（克區(qū)共計(jì)56個(gè)社區(qū)）

4、在參加者中確定組長和副組長各1名,，是經(jīng)過社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),。組織患者相互交流和學(xué)習(xí)疾病自我管理的技巧與技能。

5,、每次活動(dòng)有計(jì)劃,、有記錄、有圖片,、有總結(jié),。

6、小組活動(dòng)中要進(jìn)行問卷調(diào)查,、個(gè)人健康狀況評(píng)價(jià),。

（一）20xx年3月

參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心組織慢性病管理小組工作培訓(xùn)。

（二）20xx年3-12月

1,、各中心制定本中心年度工作計(jì)劃,。

20xx年各季度核心知識(shí)點(diǎn)（小組長和指導(dǎo)醫(yī)生負(fù)責(zé)收集相關(guān)內(nèi)容）：

第一季度健康自我管理,合理膳食相關(guān)知識(shí)。第二季度戒煙限酒相關(guān)知識(shí)第三季度適量運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)第四季度調(diào)適心情相關(guān)知識(shí)2,、各中心開展上,、下半年工作評(píng)估3、舉辦經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)4,、組織評(píng)估調(diào)查

5,、開展總結(jié)（內(nèi)容包括：具體做法，取得成效,，存在問題和不足,，下一步工作建議等。管理中心在20xx年11月15前，將全年小組工作總結(jié)上報(bào)區(qū)疾控）,。

（一）統(tǒng)一認(rèn)識(shí),，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。

各中心要高度重視,，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),，把建立和完善患者自我管理小組作為重點(diǎn)工作加以推進(jìn)。

（二）加大投入,，形成氛圍,。

各中心要制定具體的工作計(jì)劃，加大宣傳力度,，為健康自我管理小組營造良好的氛圍,。

（三）整合資源，部門配合,。

各中心要認(rèn)真做好組織協(xié)調(diào)工作,，發(fā)揮相關(guān)部門，尤其是社區(qū)等部門的工作積極性,，共同推進(jìn),。

（四）明確重點(diǎn)，加強(qiáng)管理,。

各中心要重點(diǎn)指導(dǎo)組員按照個(gè)人的健康危險(xiǎn)因素制定好個(gè)人的行為干預(yù)計(jì)劃,，并加強(qiáng)對(duì)個(gè)人計(jì)劃的過程實(shí)施情況評(píng)價(jià)，讓居民在參與中真正有所收獲,、有所提高,。并做好小組活動(dòng)記錄簿的記錄。

慢病科工作計(jì)劃 老年人慢病管理服務(wù)計(jì)劃篇八

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓、糖尿病,、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率,、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān),。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層,，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,。為此我院將慢性病防治工作納入基層年度考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境,，走“防治結(jié)合,，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求,，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。

1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度,，報(bào)告制度和獎(jiǎng)懲辦法,，并每月開展自查，責(zé)任落實(shí)到人,。

2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率,。

3,、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)以及技能,，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4,、以我院為核心,，鄉(xiāng)村醫(yī)生為基礎(chǔ)，從群體防治著眼,，個(gè)體防治入手,，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷,、個(gè)體化治療,、提供技術(shù)支持，各鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪管理高血壓,、糖尿病管理模式和機(jī)制,。

5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識(shí)講座,、自我管理小組活動(dòng)及大眾宣傳，普及基層居民高血壓,、糖尿病的防治知識(shí),，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí),。

6,、慢性病病例實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，一周內(nèi)網(wǎng)上卡片錄入及時(shí),，審核未通過的個(gè)案及時(shí)調(diào)查核對(duì),。同時(shí)每月8日按時(shí)上交各類慢性病卡片。對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例,，及時(shí)做好初訪并錄入,。平時(shí)注重?cái)?shù)據(jù)維護(hù)，做好死亡補(bǔ)發(fā)病及查重工作,。

7,、掌握轄區(qū)人口出生、死亡等基礎(chǔ)資料,，每月收集整理并實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào),，對(duì)審核未通過的個(gè)案及時(shí)調(diào)查核對(duì)。同時(shí)每月8日上交上月死亡醫(yī)學(xué)證明書,。

8,、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng),，應(yīng)有隨訪記錄,。

建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制,。

１,、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案,、健康體檢,、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓,、血糖,、主動(dòng)檢測,、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,。

２,、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪,，并填寫《基層高血壓患者報(bào)告卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村保健站繼續(xù)治療、隨訪,。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

４,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,，并填寫《基層糖尿病患者報(bào)告卡》,。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村保健站繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

１,、高血壓,、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),，通過日常診療、健康體檢,、建立健康檔案,、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病高危人群。

２,、高血壓,、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，至少半年隨訪管理一次,，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測量血壓、血糖,。

根據(jù)基層人群的健康需求,，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳,，提倡健康的生活方式,，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素,，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生。

１,、在我院及村保健站建立高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每２月更換１次慢性病健康知識(shí)宣傳內(nèi)容,，制作高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過居委會(huì),、保健站等發(fā)放給基層人群,。

２、在轄區(qū)各村每季舉辦一次高血壓,、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座,、義診等活動(dòng)。設(shè)立高血壓,、糖尿病自我管理小組的三個(gè)村每2個(gè)月舉辦一次活動(dòng),。

３、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測血壓,。

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》,、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對(duì)村保健站的醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn),，至少半年一次,，以提高對(duì)高血壓,、糖尿病的管理質(zhì)量。

１,、過程評(píng)估

高血壓,、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況,，35歲患者首診測血壓開展情況等。

２,、效果評(píng)估

高血壓,、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,，高血壓、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。

１、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村保健站督導(dǎo)和考核,，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作,。

２,、社區(qū)慢性病管理考核要求：

利用各種形式宣傳高血壓、糖尿病,、腫瘤等慢病健康知識(shí),，通過健康教育，使居民血壓知曉率≥70%,。

實(shí)施35歲以上首診測血壓制度,，要求首診測壓率≥95%。

對(duì)篩查出的高血壓高危人群進(jìn)行登記與干預(yù),，要求登記數(shù)不少于門診血壓異常數(shù),，干預(yù)率≥60%。社區(qū)高血壓患者發(fā)現(xiàn)率≥12%,，對(duì)高血壓患者實(shí)行分級(jí)管理,，隨訪頻次根據(jù)危險(xiǎn)分層確定，做好患者的隨訪記錄,，要求管理率≥95%,、規(guī)范管理率≥80%、血壓知曉率≥70%,、服藥率≥60%,、血壓控制率≥50%,。

對(duì)篩查出的糖尿病高危人群進(jìn)行登記與干預(yù)，干預(yù)率≥60%,。社區(qū)糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率≥20%,，對(duì)糖尿病患者實(shí)行分級(jí)管理，隨訪頻次根據(jù)危險(xiǎn)分層確定,，做好患者的隨訪記錄,，要求管理率95%，規(guī)范管理率80%以上,，藥物治療率70%以上,，血糖控制率60%以上，心腦血管急性事件死亡率逐年下降,。

對(duì)醫(yī)院監(jiān)測的腦卒中,、腫瘤、冠心病患者進(jìn)行登記,，社區(qū)登記數(shù)量不少于中心反饋數(shù),，登記率100%，每季開展隨訪一次,。

對(duì)20xx年首次診斷的腫瘤患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素調(diào)查,，填寫調(diào)查表，要求調(diào)查率100%,。

積極開通短信提醒平臺(tái),，通過短信群發(fā)方式提醒患者前來接受隨訪，70歲以上老年人或行動(dòng)不便的高血壓,、糖尿病患者實(shí)施主動(dòng)性入戶干預(yù),，入戶管理率≥90％。

組織責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),，每半年不少于1次,，收集培訓(xùn)資料，首次培訓(xùn)進(jìn)行考核,，要求合格率≥90%,。

及時(shí)收集、整理社區(qū)慢病管理季報(bào)表,，于每季度次月5號(hào)上報(bào)疾控中心,，報(bào)表內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。

3,、慢性病監(jiān)測考核要求：

對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例,，及時(shí)做好初訪并錄入,。平時(shí)注重?cái)?shù)據(jù)維護(hù),，做好死亡補(bǔ)發(fā)病及查重工作,。漏報(bào)率≤5%、報(bào)卡及時(shí)率≥95%、初訪及時(shí)率≥95%。

慢性病發(fā)病報(bào)卡填寫完整，字跡清晰可認(rèn),。

對(duì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提示需隨訪病例及時(shí)做好隨訪并錄入。

根據(jù)浙江省公共衛(wèi)生監(jiān)測方案要求,，每3年將開展1次居民慢病監(jiān)測漏報(bào)調(diào)查和成人行為危險(xiǎn)因素調(diào)查,，各監(jiān)測點(diǎn)應(yīng)配合完成資料收集，質(zhì)量符合要求,。

4,、全人群出生、死亡監(jiān)測考核要求：

要求報(bào)告率達(dá)100%,，報(bào)告及時(shí)率≥95%,。（有接生資格的醫(yī)療單位及時(shí)上報(bào)本院接生的所有出生個(gè)案，無資格接生的醫(yī)療單位每月僅上報(bào)本地戶籍在桐鄉(xiāng)市范圍以外出生的卡片,，網(wǎng)上錄入及時(shí),，內(nèi)容填寫完整準(zhǔn)確。）

出生,、死亡卡片內(nèi)容填寫完整,，字跡清晰可認(rèn)。

慢病科工作計(jì)劃 老年人慢病管理服務(wù)計(jì)劃篇九

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓、糖尿病,、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢,，致殘率,、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人,、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān),。因此，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓,、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)，指派專人管理,，成立慢病組等多種方法,。特制定今年慢性病管理計(jì)劃如下：

1、完成20xx年3月31號(hào)高血壓1938人,，12月31號(hào)完成3230人,。

2、完成20xx年12月糖尿病建檔數(shù)538人,。

3,、安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)免費(fèi)測量血壓和利用老年人免費(fèi)健康體檢、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式,，早起發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率。

4,、通過電話指導(dǎo),、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息,、門診35歲以上首診測血壓制度等,，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病的防治知識(shí),，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí),。

1,、建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá)35%,；

2,、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有年檢記錄,、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄,。

1,、新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者20xx名，糖尿病患者200名,；

2,、對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理,，其血壓控制率≥70%,；血糖控制率≥65%；

3,、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達(dá)50%,；

4、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià),。

慢病科工作計(jì)劃 老年人慢病管理服務(wù)計(jì)劃篇十

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓,、糖尿病,、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率,、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān),。為建立健全符合我鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng),，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露,，有效預(yù)防和控制高血壓,、糖尿病等慢性病，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》以及上級(jí)衛(wèi)生部門關(guān)于高血壓患者和ⅱ型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范的要求,，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況,，制定本年度工作計(jì)劃。

通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目,，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施,，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓,、糖尿病等慢性病,。

1、開展高血壓,、糖尿病等慢性非傳染病人的管理工作,，對(duì)高血壓、糖尿病病人建檔率≥50%,，管理率≥35%,。35歲以上人群首診血壓檢測率≥80%。

2,、高血壓,、糖尿病病人控制率達(dá)到60%。

早發(fā)現(xiàn),、早診斷和早治療高血壓患者,，盡早通過規(guī)范管理和行為干預(yù)有效地預(yù)防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生,，降低高血壓的危害,。

1、高血壓患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：

（1）機(jī)會(huì)性篩查

就醫(yī)：在醫(yī)生診療過程中,，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者,。

血壓測量點(diǎn)：如在社區(qū)內(nèi)的藥店、居委會(huì)等場所設(shè)置血壓測量點(diǎn),，增加檢出機(jī)會(huì),。

（2）重點(diǎn)人群篩查

開展35歲及以上居民首診測血壓；

高危人群篩查,，如超重,、肥胖等高危人群。

（3）人群健康檔案建立,，在建立人群健康檔案時(shí)血壓的測量和詢問,，發(fā)現(xiàn)患者。

（4）健康體檢,，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時(shí)查出的高血壓患者,，特別是無癥狀的高血壓患者。

（5）通過健康教育或健康咨詢,，發(fā)現(xiàn)高血壓患者,。

2、高血壓患者的規(guī)范管理

對(duì)確診的高血壓患者,，應(yīng)及時(shí)更新或建立居民健康檔案,，按《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》進(jìn)行管理。村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪,，每次隨訪要詢問病情,、進(jìn)行血壓、心率測量等檢查和評(píng)估,，做好隨訪記錄,；認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務(wù)登記表,、雙向轉(zhuǎn)診單等,，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備案,。建議高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合。

3,、高血壓患者的干預(yù)

（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識(shí),，提高社區(qū)人群自我保健意識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)高血壓防治的關(guān)注,；

（2）飲食干預(yù)：控制鈉鹽,、脂肪、煙草,、酒精等攝入量,，倡導(dǎo)使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等,；

（3）體力活動(dòng)：重視運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量,，適量運(yùn)動(dòng),；在社區(qū)內(nèi)結(jié)合全民健康生活方式行動(dòng)開展多種形式的活動(dòng)；

（4）精神因素：精神壓力及緊張等,，心理平衡,。

加強(qiáng)高血壓患者的自我管理，基層衛(wèi)生專業(yè)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo),。

早發(fā)現(xiàn),、早診斷社區(qū)糖尿病患者，及時(shí)登記患者信息,，為及早治療和隨訪管理奠定基礎(chǔ),，有效降低ⅱ型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

1,、ⅱ型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：

（1）機(jī)會(huì)性篩查：在各種臨床診療過程中,，通過檢查血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者；

（2）高危人群篩查：建議高危人群（如有糖尿病家族史等）每年應(yīng)至少進(jìn)行一次血糖檢測,；

（3）健康檔案：人群在居民健康檔案建立過程中詢問,、檢查血糖時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病患者；

（4）健康體檢：通過個(gè)人或單位組織的健康體檢,，檢查出糖尿病患者,；

（5）主動(dòng)檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動(dòng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系,，檢查血糖,。

2、ⅱ型糖尿病患者的管理

對(duì)確診的ⅱ型糖尿病患者進(jìn)行登記,，更新或建立居民健康檔案,，按《ⅱ型糖尿病患者健康管理服務(wù)指南》進(jìn)行管理。衛(wèi)生院村衛(wèi)生室應(yīng)依據(jù)病情對(duì)糖尿病患者采取有針對(duì)性的管理方式,，每年至少進(jìn)行四次面對(duì)面隨訪,，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評(píng)估,、對(duì)飲食,、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo),，做好隨訪記錄,。認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項(xiàng)漏項(xiàng),，做好備案,。建議ⅱ型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合,。

3,、ⅱ型糖尿病患者干預(yù)措施

（1）宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動(dòng),，提高人群對(duì)糖尿病的認(rèn)知度，在社區(qū)內(nèi)營造出支持性環(huán)境,。

（2）飲食干預(yù)：飲食治療和干預(yù)是糖尿病防治中最基礎(chǔ)和重要的一環(huán),，控制攝入總量，把握飲食調(diào)控的原則,。建議使用健康生活小工具。

（3）運(yùn)動(dòng)干預(yù)：兼顧適量,、經(jīng)常性和個(gè)體化的原則,，有針對(duì)性的指導(dǎo)糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，降低和穩(wěn)定血糖,，控制體重,。

（4）精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力,。

在對(duì)ⅱ型糖尿病患者管理和干預(yù)時(shí),，要加強(qiáng)患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性,。

對(duì)轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進(jìn)行登記,，如精神疾病等，開展有針對(duì)性的宣傳教育活動(dòng),，結(jié)合全民健康生活方式行動(dòng)開展系列宣教活動(dòng),，倡導(dǎo)健康的生活方式。

慢病科工作計(jì)劃 老年人慢病管理服務(wù)計(jì)劃篇十一

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓、糖尿病,、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率,、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān),。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù),，慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,，慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性,，以指派專人管理,，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組等多種方法進(jìn)行規(guī)范管理,，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn),。根據(jù)上級(jí)有關(guān)慢性病防治相關(guān)文件的要求,，特制定今年慢性病防治工作計(jì)劃如下：

1、建立慢性病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)高血壓,、糖尿病、惡性腫瘤和重型精神病的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作,，成立慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人,。衛(wèi)生院每季度對(duì)慢性病工作進(jìn)行檢查,、督導(dǎo)。

2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率，并對(duì)重性精神病人進(jìn)行規(guī)范管理,、病情評(píng)估和康復(fù)指導(dǎo),。

3、通過電話指導(dǎo),、入戶訪視,、建立居民健康檔安基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等,，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識(shí)。

5,、以衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手,，探索建立生米中心衛(wèi)生院衛(wèi)生院管理,、評(píng)價(jià)，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷,、個(gè)體化治療等技術(shù)支持,，衛(wèi)生院和衛(wèi)生室工作人員隨訪管理高血壓、糖尿病的管理模式和機(jī)制,。

6、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓,、糖尿病、重性精神病專題知識(shí)講座及大眾宣傳,，普及人民群眾的慢性病防治知識(shí),，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人民群眾的健康意識(shí),。

7,、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病,、重性精神病計(jì)算機(jī)檔案管理系統(tǒng),。

8、對(duì)全鎮(zhèn)65歲以上居民及高血壓,、糖尿病和重性精神病患者進(jìn)行一年一次的免費(fèi)體檢,，做好體檢表，并將體檢信息錄入慢性病管理軟件系統(tǒng)（高血壓,、糖尿病和重性精神病患者的體檢可與隨訪相結(jié)合）,。

1、建立各村居民健康電子檔案,，2013年居民健康檔案建檔率城市和農(nóng)村分別達(dá)到80%,、70%。,；

2,、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康電子檔案，應(yīng)有管理登記,、隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄。

1,、通過實(shí)施老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目,，對(duì)城鄉(xiāng)老年人進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預(yù)防,、自我保健及傷害預(yù)防,、自救等健康指導(dǎo)，減少主要健康危險(xiǎn)因素,，有效預(yù)防和控制慢性病和傷害,，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

2,、開展老年人保健工作,，一年一次定期為65歲以上老年人做健康檢查，到2013年底,，老年人健康登記管理率城鄉(xiāng)分別達(dá)90％,，規(guī)范化管理率≥95%。

1,、發(fā)現(xiàn)并積極登記高血壓患者,人群登記管理率城鄉(xiāng)達(dá)到90％,，

2、為高血壓患者建立健康電子檔案,，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化管理,，2個(gè)月一次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%,，并且每年至少進(jìn)行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合；

3,、高血壓高危人群每年至少測一次血壓并進(jìn)行干預(yù)和效果評(píng)

價(jià),；

4、繼續(xù)施行35歲以上居民首診測血壓制,，并做好登記,；

5、居民高血壓防治知識(shí)知曉率≥80%,。

1,、發(fā)現(xiàn)并積極登記糖尿病患者,人群登記管理率城鄉(xiāng)達(dá)到90％，

2,、為糖尿病患者建立健康電子檔案,，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化管理，每年至少提供4次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%,，并且每年至少進(jìn)行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合；

3,、糖尿病高危人群每年至少測一次血糖并進(jìn)行干預(yù)和效果評(píng)價(jià),；

4、居民糖尿病防治知識(shí)知曉率≥80%,。

1,、發(fā)現(xiàn)并積極登記重性精神病患者,至2013年底全鎮(zhèn)納入管理的重性精神病患者占總重性精神病患者人數(shù)的70%

2、為重性精神疾病患者建立健康電子檔案,，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化管理,，每年至少提供4次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%,，并且每年至少進(jìn)行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合；

3,、對(duì)確診的重性精神疾病患者進(jìn)行健康教育,、行為干預(yù)和康復(fù)指導(dǎo)。

建立并健全慢性病工作制度,，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，對(duì)全鎮(zhèn)65歲以上老年人,、高血壓,、糖尿病和重性精神病患者開展預(yù)防控制工作，建立綜合防治機(jī)制,。

（一）,、建立慢性病工作報(bào)告制度，責(zé)任落實(shí)到人,。對(duì)今年新增的65歲以上老年人,，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進(jìn)行登記建檔和管理,。

（二）,、高血壓、糖尿病,、重性精神病的管理

1,、高血壓、糖尿病,、重性精神病患者的檢出

利用建立社區(qū)居民電子檔案,、健康體檢、衛(wèi)生室工作人員和村衛(wèi)生室的診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓和血糖,、主動(dòng)監(jiān)測,、首診測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高高血壓、糖尿病和重性精神病患者,。

2,、高血壓、糖尿病,、重性精神病患者的登記

將檢出的高血壓,、糖尿病和重性精神病患者納入慢性病管理系統(tǒng)，信息錄入數(shù)據(jù)庫,，進(jìn)行規(guī)范化管理,。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

4,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

5,、重性精神病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

（三）、高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對(duì)高血壓,、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓,、血糖,。

（四）、一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)居民的健康需求,，廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式,，鼓勵(lì)居民改變不良的生活方式,，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生,。

１、在全鎮(zhèn)建立高血壓,、糖尿病,、重性精神病健康知識(shí)宣傳櫥窗，每２月舉辦一次高血壓,、糖尿病和重性精神病健康知識(shí)教育并制作宣傳單,，通過居委會(huì),、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給居民。

２,、每月舉辦一次高血壓,、糖尿病和重性精神病健康知識(shí)和健康生活方式講座。

３,、利用居民活動(dòng)室等居民較集中的地方作為高血壓,、糖尿病和重性精神病健康知識(shí)的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料,。

４,、在全鎮(zhèn)開展免費(fèi)測血壓、血糖活動(dòng),。

按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》對(duì)衛(wèi)生室工作人員和村衛(wèi)生室的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),，以提高對(duì)高血壓、糖尿病和重性精神病的管理質(zhì)量,。

在紅谷灘衛(wèi)生辦正確領(lǐng)導(dǎo)下和業(yè)務(wù)指導(dǎo)下,，我們將努力工作，腳踏實(shí)地干好本職工作,，為我鎮(zhèn)慢性病工作再上新臺(tái)階而奮斗,。

慢病科工作計(jì)劃 老年人慢病管理服務(wù)計(jì)劃篇十二

為認(rèn)真貫徹落實(shí)慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作,，結(jié)合學(xué)校教育的特點(diǎn),，落實(shí)與加強(qiáng)慢性病防治知識(shí)的普及，幫助師生樹立正確的健康觀,，采取健康的生活方式,，從群體防治著眼，個(gè)體服務(wù)入手,，認(rèn)真組織實(shí)施慢性病干預(yù)項(xiàng)目,，特制定20xx年工作計(jì)劃,。

為加強(qiáng)對(duì)慢性病綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo),，我校專門成立了慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全校慢性病綜合防治工作的組織領(lǐng)導(dǎo),、工作協(xié)調(diào),；責(zé)成專門科室負(fù)責(zé)項(xiàng)目工作的組織落實(shí)。開展綜合防治工作具體安排,、業(yè)務(wù)指導(dǎo),、人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制,、檢查考核等,。將慢性病防治,、健康教育等工作納入學(xué)校工作計(jì)劃，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責(zé)與任務(wù),，從而建立起了上下貫通,、各司其職、協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)和工作隊(duì)伍,。

為了實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病患者的干預(yù)與管理,，采取多種途徑發(fā)現(xiàn)慢病患者。通過每年一次的師生體檢,，及時(shí)統(tǒng)計(jì),，對(duì)確診高血壓、糖尿病患者,，進(jìn)行登記,，然后報(bào)鎮(zhèn)人民醫(yī)院及時(shí)建檔管理。之后,，配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴(yán)格按照防治方案相關(guān)要求及患者的臨床評(píng)估級(jí)別,、類別制定個(gè)體化隨訪管理方案，實(shí)行分類,、分級(jí),、動(dòng)態(tài)管理與干預(yù)，填寫慢病管理卡（冊）,。

我校對(duì)高血壓,、糖尿病等慢性病患者干預(yù)措施主要有以下方面：一是發(fā)放健康教育處方；二是要求患者定期隨訪指導(dǎo),，了解患者病情變化及用藥情況,，復(fù)查或了解患者血壓或血糖控制水平，督促其堅(jiān)持用藥,，并根據(jù)治療效果給予相應(yīng)指導(dǎo),，同時(shí)填寫慢病管理手冊和管理卡；三是實(shí)施面對(duì)面干預(yù),，針對(duì)每名患者的病情及其主要病因進(jìn)行面對(duì)面,、個(gè)體化干預(yù)，如指導(dǎo)其戒煙限酒,、低脂低鹽飲食,、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡以及鹽勺,、油壺的具體使用方法等,；四是開展防治知識(shí)講座，定期邀請專業(yè)人士為師生進(jìn)行慢性病防治知識(shí)講座,，講解相關(guān)防治知識(shí)并接受咨詢,。

為提高廣大師生特別是慢病高危人群的自我防病能力,，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點(diǎn)，利用各種形式如廣播,、講座,、健康專欄等，有針對(duì)性的開展健康教育,，普及慢性病防治知識(shí),，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng),、戒煙限酒,、心理平衡等健康生活方式，減少危險(xiǎn)因素,。全面落實(shí)健康教育課,，保證每學(xué)期8-9學(xué)時(shí)，結(jié)合地方及學(xué)校特點(diǎn),，保證有2課時(shí)的慢性病防治健康內(nèi)容,。有統(tǒng)一教案、有教師,、有考核,。

對(duì)照《xx省全民健康生活方式行動(dòng)示范創(chuàng)建工作實(shí)施方案（試行）》，積極爭創(chuàng)示范單位和示范食堂,，試行在食品加工中推行“食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽”,。按照職責(zé)分工加大食品安全監(jiān)管力度，普及食品安全知識(shí),，提高大眾自我防范和保健能力,。

以“走家庭、走社區(qū)”宣傳教育活動(dòng)為載體,，以校園網(wǎng),、宣傳展板、家長會(huì)等為宣傳平臺(tái),，讓學(xué)生及家長在學(xué)習(xí)生活中更便捷,、更自覺地提高對(duì)慢性病的認(rèn)識(shí)，形成學(xué)校,、家長,、社區(qū)的三方全力,，建立持久,、和諧的健康互動(dòng)關(guān)系。

努力改善學(xué)生學(xué)習(xí),，教師教學(xué)的硬件條件,，保證空氣清新,，無噪音，光線充足,，學(xué)具合格,，課桌椅可調(diào)，教室微小氣候定期監(jiān)測,。要求教師經(jīng)常性督促學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成,。如注意書寫要求，坐姿正確等,。

認(rèn)真組織好陽光體育一小時(shí)活動(dòng),，保證時(shí)間，保證項(xiàng)目,，要有檢查,，要有成效。實(shí)施體育,、藝術(shù)2+1項(xiàng)目,。重視學(xué)校體育工作，上好體育課,、組織好大課間及體育活動(dòng),，冬季長跑等。

對(duì)學(xué)生中常見病,、多發(fā)病,，如近視、齲齒,、肥胖,、營養(yǎng)不良等，加強(qiáng)監(jiān)測,，努力實(shí)施矯治計(jì)劃,。

慢病科工作計(jì)劃 老年人慢病管理服務(wù)計(jì)劃篇十三

隨著人們生活水平的不斷提高，慢性病在我國呈不斷上升的趨勢,，嚴(yán)重威脅人民身體健康,。慢性病在我國主要有心腦血管病、惡性腫瘤,、糖尿病,、慢性阻塞性肺部疾患、骨質(zhì)疏松等,。為加強(qiáng)慢性病管理,，制定工作計(jì)劃如下：

1、開展社區(qū)疾病調(diào)查工作,，了解本轄區(qū)內(nèi)慢病人數(shù)及分布并建立檔案,。

2,、重點(diǎn)對(duì)高血壓、冠心病加強(qiáng)管理,，對(duì)就醫(yī)的高血壓,、冠心病病人隨時(shí)建立檔案。

3,、為社區(qū)內(nèi)35歲以上人群進(jìn)行免費(fèi)查體,，進(jìn)一步篩選高血壓及冠心病病人，并進(jìn)行微機(jī)管理,。

4,、對(duì)高血壓及冠心病病人進(jìn)行監(jiān)測及治療，及時(shí)調(diào)整治療方案,，使心電圖及血壓控制在最佳水平,，防止并發(fā)癥的發(fā)生，為高血壓病人免費(fèi)測血壓,，對(duì)冠心病病人發(fā)放優(yōu)惠卡,，實(shí)行心電圖檢查半價(jià)等措施。

5,、定期訪視（包括入戶訪視,、電話訪視），對(duì)冠心病及高血壓病人隨時(shí)了解他們的病情,。

6,、開展健康教育工作，對(duì)就診的病人隨時(shí)進(jìn)行健康教育,，發(fā)放健康教育處方,，并通過“健康教育專欄”進(jìn)行宣傳高血壓、冠心病的有關(guān)知識(shí),，增進(jìn)居民防病治病意識(shí),。

7、定期開展高血壓,、冠心病專題講座,，參加對(duì)象為高血壓及冠心病病人。

8,、通過健康教育等措施對(duì)邊區(qū)居民進(jìn)行行為干預(yù),，使之采納健康生活方式，改變不良生活習(xí)慣,。如：宣傳戒煙,、少量飲酒、適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉等。

9,、年終對(duì)開展的工作進(jìn)行評(píng)估總結(jié),。

慢病科工作計(jì)劃 老年人慢病管理服務(wù)計(jì)劃篇十四

為全面推進(jìn)學(xué)生的健康工程,，結(jié)合本班教育的特點(diǎn),，落實(shí)與加強(qiáng)慢性病防治知識(shí)的普及，幫助學(xué)生樹立正確的健康觀,，采取健康的生活方式,，認(rèn)真組織實(shí)施慢性病防控措施，特制定慢性病防控計(jì)劃如下：

為提高學(xué)生特別是慢病高危人群的自我防病能力,，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點(diǎn),，利用各種形式如講座、健康專欄等,，有針對(duì)性的開展健康教育,，普及慢性病防治知識(shí)，倡導(dǎo)合理膳食,、適量運(yùn)動(dòng),、心理平衡等健康生活方式，減少危險(xiǎn)因素,。

1,、 嚴(yán)格執(zhí)行課程計(jì)劃，落實(shí)計(jì)劃,、教材,、課時(shí)，全面提高學(xué)生的健康知識(shí)知曉率和健康行為形成率,。

2. 認(rèn)真做好心理,、健康教育的學(xué)科滲透工作，在各學(xué)科中滲透心理,、健康教育,。

3. 積極認(rèn)真學(xué)習(xí)鉆研教材，制定好教學(xué)計(jì)劃,，上好每周的心理,、健康專題晨會(huì)，對(duì)學(xué)生進(jìn)行慢性非傳染性疾病防控知識(shí)宣傳,，保證每學(xué)期8-9學(xué)時(shí),。

1、學(xué)習(xí)慢性非傳染性疾病的相關(guān)知識(shí),，了解其危害,，掌握防控方法，加強(qiáng)對(duì)示范創(chuàng)建的認(rèn)識(shí)。

2,、開展“小手拉大手” 慢性非傳染性疾病防控宣傳活動(dòng),。

3、通過告家長書,、校訊通等加強(qiáng)預(yù)防慢性非傳染性疾病的知識(shí)宣傳,。

4、以校訊通,、班級(jí)黑板報(bào)為平臺(tái),，營造良好的健康教育氛圍。

5,、利用主題班隊(duì)會(huì)開展慢性非傳染性疾病防控教育活動(dòng),。

6.通過家長學(xué)校對(duì)家長進(jìn)行慢性非傳染性疾病防控知識(shí)講座，提升家長對(duì)慢性非傳染性疾病防控知識(shí)的認(rèn)識(shí),，積極參與社區(qū)健康教育互動(dòng)活動(dòng),，形成學(xué)校、家庭,、和社區(qū)的三方合力,，建立持久、和諧的健康互動(dòng)關(guān)系,，增強(qiáng)全民意識(shí),。

7、關(guān)注特異體質(zhì)和特殊疾病學(xué)生,，針對(duì)學(xué)生自身問題,，有針對(duì)性地開展教育。

1,、 扎實(shí)貫徹落實(shí)中央7號(hào)文件精神,，在沒有體育課的當(dāng)天，安排體育活動(dòng),，確保學(xué)生每天鍛煉一小時(shí),。

2、重視體育工作,，上好體育課,、組織好大課間及體育活動(dòng)，冬季長跑等,。實(shí)施體育,、藝術(shù)2+1項(xiàng)目。

3,、 積極參加校級(jí)春季田徑運(yùn)動(dòng)會(huì),。

1,、 積極配合衛(wèi)生部門，認(rèn)真組織學(xué)生進(jìn)行體檢,。

2,、 根據(jù)體檢匯總報(bào)告，發(fā)現(xiàn)問題,，積極采取有效措施,，預(yù)防常見病的發(fā)生，做好學(xué)生常見病,、多發(fā)病的防治工作,。對(duì)學(xué)生中常見病,、多發(fā)病,，如近視、齲齒,、肥胖,、營養(yǎng)不良等，加強(qiáng)監(jiān)測,，做好慢性非傳染性疾病預(yù)防和矯治工作,。

3、 加強(qiáng)體育鍛煉,，積極做好學(xué)生體質(zhì)健康測試,、匯總、上報(bào)等工作,。

1,、 加強(qiáng)健康教育計(jì)劃制定、備課,、考核等方面的檢查,。

2、 進(jìn)行健康知識(shí)競賽,，利用好網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),，參加“健康教育網(wǎng)絡(luò)競賽”。確保學(xué)生健康知識(shí)知曉率,，健康行為形成率不低于80%,。

慢病科工作計(jì)劃 老年人慢病管理服務(wù)計(jì)劃篇十五

慢性非傳染性疾病（簡稱慢?。┦且活惻c不良行為和生活方式密切相關(guān)的疾病,，如心血管疾病、腫瘤,、糖尿病,、慢性阻塞性肺部疾病等。研究證實(shí)，慢病的發(fā)生與吸煙,、酗酒,、不合理膳食、缺乏體力活動(dòng),、精神因素等有關(guān),。慢病具有病程長、病因復(fù)雜,、遷延性,、無自愈和極少治愈、健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn),。2011年我院在上級(jí)各部門的領(lǐng)導(dǎo)下,，按照《慢性非傳染性疾病預(yù)防控制規(guī)范》及國家、省,、市慢性病預(yù)防控制工作的相關(guān)要求,，為保證我鄉(xiāng)慢病防治工作穩(wěn)步推進(jìn)，結(jié)合石衛(wèi)辦[2009]130號(hào)《石棉縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目分項(xiàng)實(shí)施方案的通知》的要求,，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際,，慢病工作計(jì)劃如下：

1、開展重點(diǎn)慢?。ǜ哐獕?、糖尿病、精神,、腫瘤等）健康建檔建立和隨訪管理工作,。在今后采用衛(wèi)生部“慢病管理軟件”進(jìn)行電子信息化管理，暫時(shí)無條件的采用紙質(zhì)檔案管理,，并逐步過渡到電子化信息管理,。

工作要求：重點(diǎn)慢病建檔覆蓋率100％，高血壓,、糖尿病,、腫瘤、精神病建檔率100％,，慢病患者規(guī)范化管理100％,。

2、擬在年末進(jìn)一步擴(kuò)大示范我鄉(xiāng)慢病服務(wù)范圍,，增加建檔數(shù)量和管理病人數(shù)量,，并使用衛(wèi)生部“社區(qū)慢病管理軟件”進(jìn)行人群分類

管理，開展慢病病人的自我管理和病人管理效果評(píng)估,，開展健康教育和健康促進(jìn)相關(guān)活動(dòng),。

工作要求：高血壓,、糖尿病、腫瘤,、精神病建檔率100％,，慢病患者規(guī)范化管理率100％。

3,、要做到社區(qū)居民慢性病防治知識(shí)知曉率,、健康行為形成率達(dá)85%以上；社區(qū)居民高血壓和糖尿病防治知識(shí)知曉率≥80％,；門診35歲以上病人首診測血壓率達(dá)90%以上,；慢病隨訪每年不低于4次，高危人群半年隨訪一次,。

4,、認(rèn)真做好死亡病例網(wǎng)絡(luò)報(bào)告和監(jiān)測工作，人群死亡病例網(wǎng)絡(luò)直報(bào)達(dá)100%以上,，報(bào)告及時(shí)達(dá)100%,，《死亡醫(yī)學(xué)證明書》填寫準(zhǔn)確率大于95%,，無缺,、漏項(xiàng)和邏輯錯(cuò)誤，《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的根本死亡原因確定idc-10編碼正確率大于98%,。

（一）,、范圍全鄉(xiāng)4個(gè)行政村

(二)、項(xiàng)目內(nèi)容

1.高血壓患者管理

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》,，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理,。

(1)高血壓患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過2程測量血壓,；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓,；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問等,。

(2)對(duì)確診的高血壓患者,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要進(jìn)行登記管理，對(duì)高血壓高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo),。每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪,，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓測量等檢查和評(píng)估,，對(duì)用藥,、飲食、運(yùn)動(dòng),、心理等健康指導(dǎo),。

(3)高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓,、體重,、隨機(jī)血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力,、聽力,、活動(dòng)能力的一般檢查，還可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行血常規(guī),、尿常規(guī),、血脂、眼底檢查,、心電圖,、大便潛血、ｂ超,、k（鉀）,、na（鈉）檢查、認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查,。

2.ⅱ型糖尿病患者管理

根據(jù)《ⅱ型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》,，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上ⅱ型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。健康體檢及高危人群篩查檢測血糖,；建議高危人群每年至少測量一次血糖,；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問,。對(duì)確診的ⅱ型糖尿病患者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要進(jìn)行登記管理,，對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪,，每次隨訪要詢問病情,、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥,、飲食,、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo),。ⅱ型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓,、體重,、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力,、聽力,、活動(dòng)能力的一般檢查,，有條件的單位建議增加糖化血紅蛋白、血常規(guī),、尿常規(guī),、血脂、眼底檢查,、心電圖,、大便潛血、腹部ｂ超和認(rèn)知功能,、情感狀態(tài)的初篩檢查,。

1、開展“健康一二一”示范活動(dòng),。

開展居民對(duì)合理膳食和身體活動(dòng)知識(shí)知曉率抽樣摸底調(diào)查,，圍繞“日行一萬步，吃動(dòng)兩平衡,，健康一輩子”的內(nèi)涵,，以合理膳食和適量運(yùn)動(dòng)為切入點(diǎn)，開展多種健康教育活動(dòng),。

2,、進(jìn)一步強(qiáng)化重點(diǎn)慢病知識(shí)宣傳力度。

定期舉行慢病防治知識(shí)健康教育講座,，堅(jiān)持使用健康處方,，以慢病相關(guān)宣傳日為主線，組織人員下鄉(xiāng),、入戶等多種形式進(jìn)行慢病知識(shí)宣傳，擴(kuò)大健康教育范圍,，提高居民慢病知識(shí)知曉率,。

1、加強(qiáng)我院管理人員培訓(xùn),。積極參加上級(jí)疾病預(yù)防控制中心組織舉辦的慢病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)班,，提高自身慢病管理水平，為慢病工作的進(jìn)一步開展奠定良好的基礎(chǔ),。

2,、開展轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員培訓(xùn)。定期組織鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病管理人員進(jìn)行慢病相關(guān)知識(shí)及管理知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí),，進(jìn)一步提高慢病防治工作能力,，逐步達(dá)到規(guī)范管理。

具體實(shí)施步驟如下：

一,、按照縣疾控中心要求及時(shí)成立慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組,。

二,、3月15日開始對(duì)我鄉(xiāng)65歲以上老年人、重癥精神性疾病患者,、糖尿病人和高血壓患者進(jìn)行健康體檢工作,，每周向疾控中心上報(bào)慢病管理的進(jìn)展情況。

三,、由于多數(shù)老年人行動(dòng)不便,，我們決定抽調(diào)人員采取了入戶體檢的方式開展工作，以最大的努力盡可能地方便群眾,。

四,、按照考核方案的要求完成對(duì)慢病人員一年進(jìn)行四次隨訪，及時(shí)填寫和不斷地完善隨訪記錄,。