光陰的迅速,，一眨眼就過去了，成績已屬于過去,，新一輪的工作即將來臨,，寫好計(jì)劃才不會讓我們努力的時(shí)候迷失方向哦,。大家想知道怎么樣才能寫一篇比較優(yōu)質(zhì)的計(jì)劃嗎,？以下是小編為大家收集的計(jì)劃范文,，僅供參考,，大家一起來看看吧,。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃?篇一

1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計(jì)算機(jī)管理,，對我院慢病示范區(qū)對應(yīng)服務(wù)人群的高血壓,、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

2,、利用居民健康檔案,、組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,，提高高血壓、糖尿病

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的早診率和早治率,。

3,、加強(qiáng)村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能,，減少或延緩高血壓,、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。

4,、以我院為基礎(chǔ),，從群體防治出發(fā)，個(gè)人防治入手,，建立慢病隨訪管理模式,。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓,、糖尿病的防治知識,，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識,。

6,、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng),。

1,、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民,。

2,、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄,。

建立慢病各種制度；對一般人群,、慢病患者開展預(yù)防控制工作,，建立建全慢病管理綜合防治機(jī)制。

1,、對各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢,。

2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案,、健康體檢,、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗(yàn)室

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血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者。

3,、高血壓,、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。

4,、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出高血壓,、糖尿病患者收集詳細(xì)的病史,，幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。

5,、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對檢出高血壓,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險(xiǎn)因素的了解,，給以健康方式的指導(dǎo),，定期測血壓、血糖,。

6,、一般人群的健康促進(jìn)：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識宣傳,，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式,，減少危險(xiǎn)因素,，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生,。

（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識宣傳刊欄,，每個(gè)季度更換一次內(nèi)容。

（2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識講座,，健康生活方式講座及義診等活動(dòng),。

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（3）院內(nèi)開展免費(fèi)測量血壓,。

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓,、糖尿病防治指南》全院職工進(jìn)行培訓(xùn),。以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量,。

評估時(shí)按照慢病建檔動(dòng)態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況,、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等,，慢病知識知曉率,、相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評估,。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃?篇二

一,、求真務(wù)實(shí)，科學(xué)防治,，全面落實(shí)慢病預(yù)防控制工作

1,、開展轄區(qū)主要慢病的健康教育今年1月~7月，舉辦咨詢,、開展健康講座,，受4次益居民近近百人次。發(fā)放教育處方5余種,，共近80余份份,，制作慢病防治健康教育板報(bào)3期。

2,、進(jìn)一步加大慢病健康教育力度,。以三病防治知識為重點(diǎn)，利用“3.24世界防治結(jié)核病日”,、 “4.26全國瘧疾日”等宣傳日,，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動(dòng)，普及防病知識,，接受咨詢100余人次,，發(fā)放宣傳資料200余份。

二,、工作體會,、存在問題、打算

20xx年我村慢病防治工作取得顯著成績，但還需要努力協(xié)調(diào),。在改善轄區(qū)居民健康知識,，健康行為的同時(shí)提高醫(yī)務(wù)人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個(gè)轄區(qū),。

但也存在不足之處,，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強(qiáng),，我村慢病隊(duì)伍建設(shè)有待整體提高,，高血壓健康教育活動(dòng)有待進(jìn)一步拓展。在今后的工作中,，我們將進(jìn)一步探索疾控機(jī)構(gòu)科學(xué)規(guī)范管理的新機(jī)制,，進(jìn)一步拓展慢性病預(yù)防控制服務(wù)的新功能，加強(qiáng)慢病人員素質(zhì)培養(yǎng),，努力開創(chuàng)慢性病預(yù)防控制工作的新局面,。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃?篇三

慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理,、居家養(yǎng)老,、家庭醫(yī)生式服務(wù)、高血壓自我管理小組,、糖尿病社區(qū)項(xiàng)目等日常性工作,，同時(shí)還有許多疾控中心布置的臨時(shí)性工作。

主動(dòng)上門,、電話追訪,、門診就醫(yī)者的健康檔案進(jìn)行完善，并制定四種慢病干預(yù)計(jì)劃,，每個(gè)站每年要進(jìn)行四次干預(yù)活動(dòng),。均需對慢病進(jìn)行規(guī)范化管理。對轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進(jìn)行分配,，對負(fù)責(zé)的轄區(qū)居民進(jìn)行主動(dòng)搜索,，提高健康檔案的利用率，積極主動(dòng)利用電子健康檔案,。

1.規(guī)范化管理工作：根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署,，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%,，控制率為30%,，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%,，控制率為25%,，,，每個(gè)社區(qū)服務(wù)站針對高血壓、糖尿病管理,，開展多種形式的干預(yù)活動(dòng),，活動(dòng)次數(shù)每個(gè)管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預(yù)活動(dòng),，全中心全年共需完成48場次的干預(yù)活動(dòng),。包括門診咨詢，健康講座,，電話訪談等,。按疾控規(guī)中心加強(qiáng)控制質(zhì)量，每個(gè)月進(jìn)行一次考核,。

2.宣傳咨詢講座和培訓(xùn)工作：⑴在4月7日世界衛(wèi)生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日,，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛(wèi)生日(6)10月29日腦卒中日宣傳，(7)11月14日糖尿病日,、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動(dòng)。同時(shí)與健康教育活相結(jié)合,，充分利用健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)廣泛開展慢病宣傳工作,。

3.居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個(gè)服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立電子信息平臺,，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享,，實(shí)行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接,，形成了門診,、慢病和檔案管理相結(jié)合，形成系統(tǒng)管理,，連續(xù)管理,。

4.繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務(wù)站針對新建健康檔案,，追訪管理人數(shù),，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成,。

1,、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會進(jìn)行溝通協(xié)商,，組織轄區(qū)老人進(jìn)行健康體檢,，20xx年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進(jìn)行免費(fèi)健康體檢。發(fā)現(xiàn)疾病及時(shí)轉(zhuǎn)診,，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查,。

2、20xx年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料:爭取得到街道辦事處、社管中心,、低保所等單位的積極配合,，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單,，殘疾人名單,，孤寡老人、空巢老人,、和高齡老人名單,。

3、老年人慢病健康教育工作：20xx年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合,，認(rèn)真完成績效考核細(xì)則中對居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求,，保質(zhì)保量的完成12個(gè)居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動(dòng)。

根據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案,，每個(gè)團(tuán)隊(duì)完成衛(wèi)生局下達(dá)的簽約數(shù)量和指標(biāo),，并納入中心的績效考核中。及時(shí)完成每個(gè)月的報(bào)表統(tǒng)計(jì)上傳工作,，完成網(wǎng)絡(luò)專報(bào)工作,。加強(qiáng)家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳。

根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署,，在20xx年x創(chuàng)示范區(qū),，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃?篇四

為認(rèn)真貫徹落實(shí)慢性病防治工作總體要求,，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作,，結(jié)合學(xué)校教育的特點(diǎn)，落實(shí)與加強(qiáng)慢性病防治知識的普及,，幫助師生樹立正確的健康觀,，采取健康的生活方式，從群體防治著眼,，個(gè)體服務(wù)入手,，認(rèn)真組織實(shí)施慢性病干預(yù)項(xiàng)目，特制定20xx年工作計(jì)劃,。

為加強(qiáng)對慢性病綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo),，我校專門成立了慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全校慢性病綜合防治工作的組織領(lǐng)導(dǎo),、工作協(xié)調(diào),；責(zé)成專門科室負(fù)責(zé)項(xiàng)目工作的組織落實(shí)。開展綜合防治工作具體安排,、業(yè)務(wù)指導(dǎo),、人員培訓(xùn),、質(zhì)量控制、檢查考核等,。將慢性病防治,、健康教育等工作納入學(xué)校工作計(jì)劃，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責(zé)與任務(wù),，從而建立起了上下貫通,、各司其職、協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)和工作隊(duì)伍,。

為了實(shí)現(xiàn)對慢性病患者的干預(yù)與管理,，采取多種途徑發(fā)現(xiàn)慢病患者。通過每年一次的師生體檢,，及時(shí)統(tǒng)

統(tǒng)計(jì),，對確診高血壓、糖尿病患者,，進(jìn)行登記,，然后報(bào)鎮(zhèn)人民醫(yī)院及時(shí)建檔管理,。之后,，配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴(yán)格按照防治方案相關(guān)要求及患者的臨床評估級別,、類別制定個(gè)體化隨訪管理方案,，實(shí)行分類,、分級,、動(dòng)態(tài)管理與干預(yù),，填寫慢病管理卡（冊）,。

我校對高血壓,、糖尿病等慢性病患者干預(yù)慢病管理小組工作計(jì)劃-工作計(jì)劃措施主要有以下方面：

一是發(fā)放健康教育處方；

二是要求患者定期隨訪指導(dǎo),，了解患者病情變化及用藥情況,，復(fù)查或了解患者血壓或血糖控制水平，督促其堅(jiān)持用藥,，并根據(jù)治療效果給予相應(yīng)指導(dǎo),，同時(shí)填寫慢病管理手冊和管理卡；

三是實(shí)施面對面干預(yù),，針對每名患者的病情及其主要病因進(jìn)行面對面,、個(gè)體化干預(yù)，如指導(dǎo)其戒煙限酒,、低脂低鹽飲食,、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡以及鹽勺,、油壺的具體使用方法等,；四是開展防治知識講座,，定期邀請專業(yè)人士為師生進(jìn)行慢性病防治知識講座，講解相關(guān)防治知識并接受咨詢,。

為提高廣大師生特別是慢病高危人群的自我防病能力,，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點(diǎn)，利用各種形式如廣播,、講座,、健康專欄等，有針對性的開展健康教育,，普及慢性病防治知識,，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng),、戒煙限酒,、心理平衡等健康生活方式，減少危險(xiǎn)因素,。全面落實(shí)健康教育課,，保證每學(xué)期8-9學(xué)時(shí)，結(jié)合地方及學(xué)校特點(diǎn),，保證有2課時(shí)的慢性病防治健康內(nèi)容,。有統(tǒng)一教案、有教師,、有考核,。

對照《江蘇省全民健康生活方式行動(dòng)示范創(chuàng)建工作實(shí)施方案（試行）》，積極爭創(chuàng)示范單位和示范食堂,，試行在食品加工中推行“食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽”,。按照職責(zé)分工加大食品安全監(jiān)管力度，普及食品安全知識,，提高大眾自我防范和保健能力,。

以“走家庭、走社區(qū)”宣傳教育活動(dòng)為載體,，以校園網(wǎng),、宣傳展板、家長會等為宣傳平臺,，讓學(xué)生及家長在學(xué)習(xí)生活中更便捷,、更自覺地提高對慢性病的認(rèn)識，形成學(xué)校,、家長,、社區(qū)的三方全力，建立持久,、和諧的健康互動(dòng)關(guān)系,。

努力改善學(xué)生學(xué)習(xí),，教師教學(xué)的硬件條件，保證空氣清新,，無噪音,，光線充足，學(xué)具合格,，課桌椅可調(diào),，教室微小氣候定期監(jiān)測。要求教師經(jīng)常性督促學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成,。如注意書寫要求,，坐姿正確等。

認(rèn)真組織好陽光體育一小時(shí)活動(dòng),，保證時(shí)間,，保證項(xiàng)目，要有檢查,，要有成效,。實(shí)施體育、藝術(shù)2 1項(xiàng)目,。重視學(xué)校體育工作,，上好體育課、組織好大課間及體育活動(dòng),，冬季長跑等,。

對學(xué)生中常見病、多發(fā)病,，如近視,、齲齒、肥胖,、營養(yǎng)不良等,，加強(qiáng)監(jiān)測,，努力實(shí)施矯治計(jì)劃,。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃?篇五

隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發(fā)展,，慢性病所導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)逐年呈上升趨勢,，已超過傳染病，以心腦血管病,、腫瘤,、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國居民的主要公共衛(wèi)生問題,。為切實(shí)加強(qiáng)并做好我市慢病防控工作,，按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(20xx版)和全國慢病預(yù)防控制工作規(guī)范等文件的要求,，特制定今年慢病防治工作計(jì)劃。

1,、建立慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng),。各區(qū)縣要認(rèn)真做好基本公共衛(wèi)生慢病項(xiàng)目月報(bào)工作，對基層上報(bào)的報(bào)表進(jìn)行審核,，于每月2日前各區(qū)縣將上一月慢病工作開展情況上報(bào)市疾控中心,。

2、規(guī)范做好慢病篩查工作,。各區(qū)縣要督導(dǎo)所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站),、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用建立居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率,。

3,、主動(dòng)開展各項(xiàng)干預(yù)服務(wù)工作。加強(qiáng)慢病高危人群的健康管理,，定期監(jiān)測危險(xiǎn)因素水平,，高危人群每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次,，同時(shí)對其進(jìn)行合理膳食,、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控?zé)熛蘧频壬罘绞降母深A(yù)指導(dǎo),，不斷調(diào)整干預(yù)強(qiáng)度,，必要時(shí)進(jìn)行藥物預(yù)防。

加強(qiáng)高血壓,、糖尿病患者的社區(qū),、鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪管理，每年定期隨訪行為干預(yù)和治療指導(dǎo)不少于4次,，以提高規(guī)范管理率和控制率,。高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別不低于80%,，血壓,、血糖控制率分別不低于30%、25%,，提高高血壓,、糖尿病患者的自我管理知識和技能。

完成20xx年衛(wèi)生局下達(dá)的高血壓,、糖尿病患者指標(biāo)數(shù),。

4,、大力推進(jìn)健康教育與健康促進(jìn)行動(dòng)。區(qū)縣要加強(qiáng)慢病防控健康教育和健康促進(jìn)工作,，采取多種形式,，利用各種慢性病預(yù)防控制相關(guān)的健康主題日，開展相關(guān)主題活動(dòng),。定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病防治知識,，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群健康意識,。

5,、扎實(shí)做好評估診斷工作。社區(qū),、鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)完成社區(qū)衛(wèi)生與健康年度報(bào)告工作,。各區(qū)縣疾控中心要完成慢病的社區(qū)診斷工作，上報(bào)市疾控中心,。

根據(jù)《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的精神,，為推動(dòng)我市慢病防控示范區(qū)建設(shè)，形成示范和帶動(dòng)效應(yīng),，今年在xx區(qū)開展慢病防控示范區(qū)創(chuàng)建工作,，其它區(qū)縣也要做好創(chuàng)建前準(zhǔn)備工作。市疾控中心將按照指導(dǎo)方案的要求,，定期對示范創(chuàng)建工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查,。

為進(jìn)一步推動(dòng)全民健康生活方式的深入開展，根據(jù)銅川市《全民健康生活方式行動(dòng)方案》的'要求,，各區(qū)縣要結(jié)合本地實(shí)際情況,，積極開展“示范單位”、“示范社區(qū)”,、“示范食堂/餐廳”的創(chuàng)建工作,，積累經(jīng)驗(yàn)，不斷擴(kuò)大創(chuàng)建示范的種類和覆蓋的范圍,，將全民健康生活方式行動(dòng)逐步推向深入,。同時(shí)做好全民健康生活方式的信息收集上報(bào)工作,。

為了加強(qiáng)我市慢病防控工作隊(duì)伍建設(shè),，按照《慢病預(yù)防控制工作規(guī)范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的要求,，建立定期逐級指導(dǎo)和培訓(xùn)制度,，區(qū)縣疾控中心對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次。各級慢病防治人員接受省市培訓(xùn)每年不少于2次,。

為了不斷提高我市慢病防控工作質(zhì)量,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正工作中存在的問題，各區(qū)縣疾控中心要定期對鄉(xiāng)鎮(zhèn),、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病防治工作進(jìn)行考核評估和督導(dǎo)檢查,，市疾控中心每半年對區(qū)縣督導(dǎo)一次，并將督導(dǎo)意見及時(shí)反饋給被督導(dǎo)單位,。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃?篇六

慢性非傳染性疾病是一組發(fā)病率,、致殘率和死亡率高，嚴(yán)重耗費(fèi)社會資源,，危害人民群眾身體健康的疾病,。區(qū)創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)工作是今年工作的重中之重，也是國家衛(wèi)生城市必備的條件之一,。為了落實(shí)區(qū)創(chuàng)建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作會議精神,，扎實(shí)做好高血壓、結(jié)核病,、糖尿病等慢性病的防治工作,。結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：

門診各科診室配備血壓計(jì),，首診醫(yī)師需對區(qū)35歲以上的首診病人進(jìn)行血壓測量,，并將血壓值記錄在門診病歷的“備注欄”內(nèi)，對血壓異常的門診病人進(jìn)行必要的健康宣教,。門診部負(fù)責(zé)對門診各診室血壓監(jiān)測情況及門診病歷,、門診日志登記情況進(jìn)行日常督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題,，制定措施整改,，確保該項(xiàng)工作有序開展。

在醫(yī)院門診大廳設(shè)立健康自測點(diǎn)（健康小屋）,，配備電子血壓計(jì),、身高體重計(jì)、體質(zhì)指數(shù)模板,、腰圍尺,、血糖儀，方便就診群眾進(jìn)行健康自測,，并專人負(fù)責(zé)對自測結(jié)果進(jìn)行登記,。健康小屋的搭建由門診部及后勤保障部負(fù)責(zé)。健康小屋設(shè)施的配備、檢測結(jié)果登記及日常管理由門診部負(fù)責(zé),。

門急診,、住院轄區(qū)內(nèi)的初診病人，如確診為：

1,、心肌梗死和心臟性猝死,、腦卒中（包括原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血、腦栓塞,、腦血栓形成,、蛛網(wǎng)膜下腔出血）

2、惡性腫瘤病例,。由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫報(bào)告卡,，為分析評價(jià)心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病的發(fā)生,、流行,、控制、預(yù)后和預(yù)防控制效果,、衛(wèi)生決策,、科學(xué)研究提供數(shù)據(jù)支持。

要求臨床醫(yī)生對發(fā)生我院院內(nèi)的所有死亡病人均填寫死亡報(bào)卡,，并在死亡一周內(nèi)上報(bào)預(yù)防保健科進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào),。死亡報(bào)告率要求100%。

切實(shí)做好5月31日世界無煙日慶?；顒?dòng)及10月8日全國高血壓宣傳日,、11月14日國際糖尿病宣傳日等健康宣傳活動(dòng)。每月定期舉辦高血壓,、糖尿病等慢病的預(yù)防知識健康講座,，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識,，真正架起了醫(yī)患之間,、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護(hù)傘,。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃?篇七

為進(jìn)一步推進(jìn)我市慢性病防控工作,，健全慢性病防控專業(yè)網(wǎng)絡(luò)，不斷擴(kuò)大慢性病知識宣傳覆蓋面,，提高高血壓,、糖尿病患者管理服務(wù)質(zhì)量，逐步拓展慢性病防治工作,，根據(jù)《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)疾控發(fā)〔20xx〕18號）等文件要求,，特制定20xx年全市慢性病防控工作計(jì)劃,。

完善“政府主導(dǎo)、部門合作,、社會參與”的慢性病防控工作機(jī)制,，健全慢性病專業(yè)防控體系,，逐步拓展慢性病防治工作,，提高慢性病防治工作質(zhì)量。

1,、按現(xiàn)住址,、審核日期統(tǒng)計(jì)，全人群報(bào)告粗死亡率達(dá)650/10萬以上,。多死因填寫完整率不低于60%,，死因編碼錯(cuò)誤率控制在5%以內(nèi)。

2,、高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到90%,，管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%,；重精檢出率達(dá)4.5‰,，檢出患者規(guī)范管理率達(dá)85%。

3,、創(chuàng)建健康社區(qū)等示范點(diǎn)不低于4個(gè),。培訓(xùn)健康指導(dǎo)員不低于200人。開展無煙醫(yī)院,、無煙校園,、無煙單位等無煙環(huán)境創(chuàng)建不少于3家。慢性病防控與營養(yǎng)工作進(jìn)展季度報(bào)表按時(shí)完成率達(dá)100%,。

4,、慢性病防控核心信息人群知曉率達(dá)50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)到70%和50%,。

5,、適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)對20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi),。

6,、腫瘤隨訪登記工作審核率100%，重復(fù)率2%以下,；病理組織學(xué)診斷所占比例>66%,；同期登記的全部惡性腫瘤死亡與發(fā)病數(shù)之比(m/i)在0.6到0.8之間;

7、各縣(區(qū))疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)設(shè)立單獨(dú)的慢性病防控科（股）,，慢性病防控專業(yè)人員占疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的比例達(dá)5%以上,。

(一)加快體系建設(shè),，完善防控網(wǎng)絡(luò)

各縣(區(qū))繼續(xù)加快推進(jìn)慢性病防控體系建設(shè)，加強(qiáng)政策倡導(dǎo)和領(lǐng)導(dǎo)層開發(fā),，完善“政府主導(dǎo),、多部門合作、全社會參與”的工作機(jī)制,。確定慢性病防控專職人員,，死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動(dòng),、腫瘤隨訪登記等重點(diǎn)工作的專職人員各1名,，確保轄區(qū)慢性病防控工作任務(wù)的落實(shí)。

(二)加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo),，提高死因監(jiān)測質(zhì)量

各縣(區(qū))要加強(qiáng)與公安,、民政部門的數(shù)據(jù)交換，強(qiáng)化對死因直報(bào)單位的指導(dǎo),，細(xì)化專業(yè)培訓(xùn),，提高死因直報(bào)單位專業(yè)人員專業(yè)技能，確保20xx年全市死因監(jiān)測工作質(zhì)量再上一個(gè)臺階,。各縣(區(qū))報(bào)告粗死亡率,、填報(bào)完整率、審核率,、根本死因正確率等主要指標(biāo)達(dá)到《全國死因監(jiān)測工作規(guī)范》要求,，如期完成死因監(jiān)測季度、年報(bào)分析,。市中區(qū),、資中縣作為全國死因監(jiān)測點(diǎn)，務(wù)必嚴(yán)格按照項(xiàng)目工作要求,，確保項(xiàng)目目標(biāo)的完成,。

（三）有效整合資源，積極開展全民健康生活方式行動(dòng)

各縣（區(qū)）要以示范創(chuàng)建,、健康指導(dǎo)員培訓(xùn),、主題日宣傳等為重點(diǎn)，不斷深化全民健康生活方式行動(dòng)內(nèi)涵,。加強(qiáng)對全民健康生活方式行動(dòng)信息系統(tǒng)的管理,，及時(shí)報(bào)送、審核轄區(qū)內(nèi)活動(dòng)信息,，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動(dòng)信息,，不斷豐富我市全民健康生活方式活動(dòng)信息，確保各類工作信息及時(shí),、完整上報(bào),。

（四）完善工作機(jī)制,，全面開展腫瘤隨訪登記工作

各縣（區(qū)）要進(jìn)一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機(jī)制，建立縣-鄉(xiāng)（社區(qū)）-村三級腫瘤登記報(bào)告網(wǎng)絡(luò),，對轄區(qū)內(nèi)腫瘤報(bào)告程序,、核實(shí)和隨訪、職責(zé)分工等進(jìn)行明確和細(xì)化,。還未成立腫瘤登記處的縣（區(qū)）務(wù)必在20xx年成立,，明確登記處人員職責(zé)，加強(qiáng)對報(bào)告單位的指導(dǎo)和培訓(xùn),，確保腫瘤隨訪登記工作順利進(jìn)行,。

（五）豐富宣傳形式,，有序開展慢性病系列宣傳

持續(xù)加強(qiáng)對慢性病相關(guān)知識的宣傳,，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、電視,、微博,、微信等媒介作用，不斷擴(kuò)大慢性病健康教育工作覆蓋面,。要增強(qiáng)慢性病宣傳教育的針對性和實(shí)效性,，有序開展慢性病主題宣傳日活動(dòng)，對世界高血壓日,、聯(lián)合國糖尿病日,、全民健康生活方式行動(dòng)日等開展集中宣傳活動(dòng)，注重分類實(shí)施,，準(zhǔn)確傳播慢性病科普知識,。

（六）加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，提升隊(duì)伍能力

各縣區(qū)要進(jìn)一步加強(qiáng)自身能力建設(shè),，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn),，不斷提升專業(yè)人員慢性病防控能力。20xx年要重點(diǎn)針對死因監(jiān)測,、全民健康生活方式行動(dòng),、腫瘤隨訪登記、重點(diǎn)慢性病患者管理服務(wù)等內(nèi)容進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn),，市級將面向全市舉辦死因監(jiān)測,、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等技術(shù)培訓(xùn)班,。

(七)加強(qiáng)督導(dǎo)與考核,，提升慢病防控質(zhì)量。

要將慢性病防控工作與基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作有機(jī)結(jié)合,，充分發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核力度,，各縣區(qū)可結(jié)合本地實(shí)際,，考慮將死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動(dòng),、腫瘤隨訪登記等當(dāng)前重點(diǎn)工作,，納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)考核內(nèi)容。市本級將以季度為周期,，定期對慢性病防治工作進(jìn)行總結(jié),，對工作滯后、工作質(zhì)量差的縣（區(qū)）進(jìn)行通報(bào),。慢性病防控工作執(zhí)行季度督導(dǎo)制,。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃?篇八

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓,、糖尿病、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,，致殘率、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人,、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直

接關(guān)系到慢性病防治的效果,。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要充分認(rèn)識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的考核目標(biāo),，創(chuàng)造支持性的環(huán)境,，走防治結(jié)合，預(yù)防為主的道路,。根據(jù)**市**區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求,，特制定今年慢性病防治工作計(jì)劃。

1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中,、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報(bào)工作,，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,，責(zé)任落實(shí)到人,。疾控中心每季度對慢病報(bào)告工作進(jìn)行檢查,、督導(dǎo)，并寫出簡報(bào),。

2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率,。

3,、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

4,、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為基礎(chǔ)，從群體防治著眼,，個(gè)體防治入手,，探索建立**區(qū)疾控中心管理、評價(jià),，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷,、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)隨訪管理高血壓,、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,，普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病的防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識,。

6、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng),。

1,、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%;

2,、建立高血壓,、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄,。

1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名;

2,、對至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理,，其血壓控制率≥60%;

3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名;

4,、高危人群每年至少測1次血壓得比例達(dá)50%;

5,、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價(jià);

6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達(dá)60%;

7,、居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%,。

1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名;

2,、至少對其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理,，血糖控制率到60%;

3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名,，每年至少測1次血糖的比例達(dá)40%;

4,、高危人群防治知識知曉率達(dá)60%;

5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價(jià),。

建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度;對社區(qū)一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓,、糖尿病綜合防治機(jī)制,。

(一)、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng),，對今年新發(fā)的冠心病,、糖尿病、腦卒中,、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào),。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人,。

(二),、高血壓、糖尿病的管理

1、高血壓,、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案,、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療,、社區(qū)免費(fèi)測血壓,、血糖、主動(dòng)檢測,、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者。

2,、高血壓,、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報(bào)告網(wǎng)絡(luò)所報(bào)告的屬于本社區(qū)的高血壓,、糖尿病患者,，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫,，進(jìn)行微機(jī)化管理,。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪,，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》,。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療、隨訪,。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

4,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》,。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。

(三),、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

1,、高血壓,、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),，通過日常診療、健康體檢,、建立健康檔案,、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群,。

2,、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險(xiǎn)因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測量血壓，血糖,。

(四),、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識宣傳,，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式,，減少危險(xiǎn)因素,，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生,。

1,、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,，每2月更換1次內(nèi)容,，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單,，通過居委會,、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。

2、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓,、糖尿病知識講座和健康生活方式講座,、義診等活動(dòng)。

3,、利用社區(qū)居民活動(dòng)室等居民較集中的地方作為高血壓,、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料,。

4,、在社區(qū)開展免費(fèi)測血壓、血糖活動(dòng),。

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》,、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),，以提高對高血壓,、糖尿病的管理質(zhì)量。

1,、過程評估

高血壓,、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況,，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況,，就診者的滿意度等,。

2、效果評估

高血壓,、糖尿病防治知識知曉率,，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,，高血壓,、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。

(一)、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核,，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位,，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

(二),、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要制定內(nèi)部的工作制度,，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

(三),、考核指標(biāo)

1,、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率;

2,、社區(qū)高血壓,、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率;

3、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率;

4,、社區(qū)人群高血壓,、糖尿病防治知識知曉率;

5、高血壓,、糖尿病患者生活方式改變率;

6,、高血壓、糖尿病控制率;

7,、工作制度制定和實(shí)施情況;

8,、各種活動(dòng)的記錄和歸檔情況。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃?篇九

根據(jù)現(xiàn)中心轄區(qū)人口數(shù)62408人(其中中心55093人,，利民路服務(wù)站7315人)的基本情況,，結(jié)合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》的要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本項(xiàng)目績效考核辦法》中慢病管理的目標(biāo)任務(wù),，特?cái)M定工作計(jì)劃如下：

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者,；2型糖尿病患者。

（全科4,、5診室）

（一）,、高血壓患者管理

對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測量血壓,。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測量1次血壓,，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)（在門診登記中反映）。

按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù),，20xx年全年應(yīng)完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解,，62408*86%*18.8%*50%≈5045人（中心4454人；服務(wù)站591人）,。

（二）,、隨訪評估

對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪,。

（1）測量血壓并評估是否存在危急情況,，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmhg和（或）舒張壓≥110mmhg；意識改變,、劇烈頭痛或頭暈,、惡心嘔吐,、視力模糊、眼痛,、心悸,、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一,，或存在不能處理的其他疾病時(shí),，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況,。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診,，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

（3）測量體重,、心率,，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（bmi）。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式,，包括心腦血管疾病,、糖尿病、吸煙,、飲酒,、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等,。

（5）了解患者服藥情況,。

（三）分類干預(yù)

（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmhg）、無藥物不良反應(yīng),、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者,，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。

（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意,，即收縮壓≥140 mmhg和（或）舒張壓≥90mmhg,，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性,，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量,、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪,。

（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者,，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況,。

（4）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育,，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診,。

（四）健康體檢

對原發(fā)性高血壓患者,，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合,。內(nèi)容包括體溫,、脈搏、呼吸,、血壓,、身高、體重,、腰圍,、皮膚、淺表淋巴結(jié),、心臟,、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查,，并對口腔,、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷,。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表,。

（一）、糖尿病患者管理

對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿?。┻M(jìn)行有針對性的健康教育,，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)（在門診登記中反映）,。

按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù),，20xx年全年應(yīng)完成糖尿病管理人數(shù)按所管轄人口比例分解， 62408*86%*9.7%*40% ≈20xx人（中心1838人,；服務(wù)站244人）

（二）隨訪評估

對確診的2型糖尿病患者,，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪,。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃?篇十

慢病工作包括健康檔案管理,、慢病管理、居家養(yǎng)老,、家庭醫(yī)生式服務(wù),、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項(xiàng)目等日常性工作,，同時(shí)還有許多疾控中心布置的臨時(shí)性工作,。

(一),、加強(qiáng)對慢性病、健康檔案的管理

主動(dòng)上門,、電話追訪,、門診就醫(yī)者的健康檔案進(jìn)行完善，并制定四種慢病干預(yù)計(jì)劃,，每個(gè)站每年要進(jìn)行四次干預(yù)活動(dòng),。均需對慢病進(jìn)行規(guī)范化管理。對轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進(jìn)行分配,，對負(fù)責(zé)的轄區(qū)居民進(jìn)行主動(dòng)搜索,，提高健康檔案的利用率，積極主動(dòng)利用電子健康檔案,。

1.規(guī)范化管理工作：根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署,，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%,，控制率為30%,，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%,，控制率為25%每個(gè)社區(qū)服務(wù)站針對高血壓,、糖尿病管理，開展多種形式的干預(yù)活動(dòng),，活動(dòng)次數(shù)每個(gè)管轄的居委會至少開展2次高血壓,、糖尿病干預(yù)活動(dòng)，全中心全年共需完成48場次的干預(yù)活動(dòng),。包括門診咨詢,，健康講座，電話訪談等,。按疾控規(guī)中心加強(qiáng)控制質(zhì)量,，每個(gè)月進(jìn)行一次考核。

2.宣傳咨詢講座和培訓(xùn)工作：⑴在4月7日世界衛(wèi)生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日,，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛(wèi)生日(6)10月29日腦卒中日宣傳,，(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動(dòng),。同時(shí)與健康教育活相結(jié)合,，充分利用健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)廣泛開展慢病宣傳工作。

3.居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個(gè)服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),，建立電子信息平臺,，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享，實(shí)行統(tǒng)一化管理,。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接,，形成了門診,、慢病和檔案管理相結(jié)合，形成系統(tǒng)管理,，連續(xù)管理,。

4.繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務(wù)站針對新建健康檔案,，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù),，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成,。

(二)居家養(yǎng)老工作

1、我們與街道社區(qū)辦,、12家居委會進(jìn)行溝通協(xié)商,，組織轄區(qū)老人進(jìn)行健康體檢，20xx年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進(jìn)行免費(fèi)健康體檢,。發(fā)現(xiàn)疾病及時(shí)轉(zhuǎn)診,，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查。

2,、20xx年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料:爭取得到街道辦事處,、社管中心、低保所等單位的積極配合,，收集60歲以上老人名單,，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單,，孤寡老人,、空巢老人、和高齡老人名單,。

3,、老年人慢病健康教育工作：20xx年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合，認(rèn)真完成績效考核細(xì)則中對居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求,，保質(zhì)保量的完成12個(gè)居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動(dòng),。

(三)家庭醫(yī)生式服務(wù)

根據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案，每個(gè)團(tuán)隊(duì)完成衛(wèi)生局下達(dá)的簽約數(shù)量和指標(biāo),，并納入中心的績效考核中,。及時(shí)完成每個(gè)月的報(bào)表統(tǒng)計(jì)上傳工作，完成網(wǎng)絡(luò)專報(bào)工作,。加強(qiáng)家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳,。

(四)、高血壓自我管理工作

根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署,，在20xx年x創(chuàng)示范區(qū),，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作,。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃?篇十一

慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理,、居家養(yǎng)老,、家庭醫(yī)生式服務(wù)、高血壓自我管理小組,、糖尿病社區(qū)項(xiàng)目等日常性工作,，同時(shí)還有許多疾控中心布置的臨時(shí)性工作。

主動(dòng)上門,、電話追訪,、門診就醫(yī)者的健康檔案進(jìn)行完善，并制定四種慢病干預(yù)計(jì)劃,，每個(gè)站每年要進(jìn)行四次干預(yù)活動(dòng),。均需對慢病進(jìn)行規(guī)范化管理。對轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進(jìn)行分配,，對負(fù)責(zé)的轄區(qū)居民進(jìn)行主動(dòng)搜索,，提高健康檔案的利用率，積極主動(dòng)利用電子健康檔案,。

1.規(guī)范化管理工作：根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署,，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%,，控制率為30%,，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%,，控制率為25%每個(gè)社區(qū)服務(wù)站針對高血壓,、糖尿病管理，開展多種形式的干預(yù)活動(dòng),，活動(dòng)次數(shù)每個(gè)管轄的居委會至少開展2次高血壓,、糖尿病干預(yù)活動(dòng)，全中心全年共需完成48場次的干預(yù)活動(dòng),。包括門診咨詢,，健康講座，電話訪談等,。按疾控規(guī)中心加強(qiáng)控制質(zhì)量,，每個(gè)月進(jìn)行一次考核。

2.宣傳咨詢講座和培訓(xùn)工作：

⑴在4月7日世界衛(wèi)生日

⑵9月1日健康生活方式日

⑶9月20日愛牙日,，

⑷10月8日高血壓日

⑸10月10日精神衛(wèi)生日

(6)10月29日腦卒中日宣傳,，

(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動(dòng)。同時(shí)與健康教育活相結(jié)合,，充分利用健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)廣泛開展慢病宣傳工作,。

3.居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個(gè)服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立電子信息平臺,，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享,，實(shí)行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接,，形成了門診,、慢病和檔案管理相結(jié)合，形成系統(tǒng)管理,，連續(xù)管理,。

4.繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務(wù)站針對新建健康檔案,，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù),，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成,。

1、我們與街道社區(qū)辦,、12家居委會進(jìn)行溝通協(xié)商,，組織轄區(qū)老人進(jìn)行健康體檢，xx年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進(jìn)行免費(fèi)健康體檢,。發(fā)現(xiàn)疾病及時(shí)轉(zhuǎn)診,，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查。

2,、xx年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料:爭取得到街道辦事處,、社管中心、低保所等單位的積極配合,，收集60歲以上老人名單,，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單,，孤寡老人,、空巢老人、和高齡老人名單,。

3,、老年人慢病健康教育工作：xx年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合，認(rèn)真完成績效考核細(xì)則中對居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求,，保質(zhì)保量的完成12個(gè)居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動(dòng),。

根據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案，每個(gè)團(tuán)隊(duì)完成衛(wèi)生局下達(dá)的簽約數(shù)量和指標(biāo)，并納入中心的績效考核中,。及時(shí)完成每個(gè)月的報(bào)表統(tǒng)計(jì)上傳工作,，完成網(wǎng)絡(luò)專報(bào)工作。加強(qiáng)家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳,。

根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署,，在xx年**創(chuàng)示范區(qū)，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作,。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃?篇十二

房縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計(jì)劃 為進(jìn)一步落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目工作在我縣全面開展,，遵循突出重點(diǎn)，分級管理的原則,，以規(guī)范化建設(shè)管理為標(biāo)準(zhǔn),，以創(chuàng)建“慢病綜合防治示范區(qū)”、“健康湖北”,、“疾控工作強(qiáng)基工程”為契機(jī),，結(jié)合我縣慢病防治實(shí)際情況，努力推進(jìn)湖北省全民健康生活方式行動(dòng),，逐步開展示范創(chuàng)建等健康促進(jìn)活動(dòng),，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，為我縣慢病綜合防治的開展,，特制訂20xx年慢病綜合防治工作計(jì)劃,。

（一）全面實(shí)施基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目服務(wù)慢性非傳染性疾病管理工作，以《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（20xx年版）為依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn),，全力做好慢性病相關(guān)的基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目服務(wù)的工作落實(shí),。20xx年常住人口居民健康檔案建檔率要達(dá)到100%（紙質(zhì)和電子），65歲以上老年人,、高血壓,、糖尿病、重性精神病患者登記率達(dá)到60%及以上,，規(guī)范化管理率達(dá)到60%及以上,，血壓、血糖控制率達(dá)到45%及以上,。

（二）重點(diǎn)做好慢性病綜合防治工作,，以城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔為支撐，積極探索以人群分類管理為基礎(chǔ),，以高血壓,、糖尿病、老年人健康管理,、重性精神疾病為重點(diǎn)的慢病防治工作方法與途徑,。

（三）積極開展慢性病控制工作。促進(jìn)縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死因監(jiān)測、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作及腫瘤監(jiān)測工作的進(jìn)一步實(shí)施,。督導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔工作任務(wù)的落實(shí),，加強(qiáng)質(zhì)量控制，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量,。

（四）積極推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng),，以示范創(chuàng)建工作為重心，指導(dǎo)全縣開展形式多樣的慢性非傳染性疾病相關(guān)的健康宣傳,、健康促進(jìn)活動(dòng),。

（一）全面落實(shí)居民健康檔案、慢性非傳染性疾病相關(guān)的基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目服務(wù)工作,。

1,、以建立居民健康檔案為基礎(chǔ)，慢性病健康教育為重點(diǎn),，探索疾控機(jī)構(gòu)指導(dǎo)基層公共衛(wèi)生開展慢病防治的方法與模式,。

2、做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)與培訓(xùn),，推廣國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和湖北省慢病社區(qū)綜合防治技術(shù),，舉辦慢性病綜合防治培訓(xùn)班，加強(qiáng)慢病防治隊(duì)伍能力建設(shè),。

3、每季度開展居民健康檔案,、慢病管理情況的督導(dǎo),、統(tǒng)計(jì)和評估，并在全縣進(jìn)行信息通報(bào),。每月及時(shí)上報(bào),、審核公共衛(wèi)生信息報(bào)表。

（二）做好慢性非傳染性疾病相關(guān)的死因監(jiān)測,、腫瘤監(jiān)測工作,。

（1）在縣直醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展死因監(jiān)測、腫瘤監(jiān)測工作,，做好常規(guī)死因網(wǎng)報(bào)審核及分析工作,。

（2）加強(qiáng)死因、腫瘤監(jiān)測工作督導(dǎo),，提高死因,、腫瘤監(jiān)測工作質(zhì)量。

（3）舉辦死因監(jiān)測培訓(xùn)班,，提高專業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力,。

（三） 慢性病人隨訪管理

1、通過居民健康體檢對發(fā)現(xiàn)的慢性病進(jìn)行登記、管理,，重點(diǎn)做好高血壓,、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理,，積極推廣患者自我管理模式,。

2、督促落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對轄區(qū)內(nèi)的高血壓病人,、糖尿病病人進(jìn)行一年不低于四次面對面隨訪工作,，落實(shí)對老年人進(jìn)行一年一次健康體檢和重性精神病人的隨訪管理，按要求做好相關(guān)項(xiàng)目檢查,，做好隨訪記錄,、填寫存檔備查并保證信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性,。同時(shí)做好服務(wù)券的督導(dǎo),、管理工作。

（四 ）開展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)

1,、采取多種形式開展慢性非傳染性疾病相關(guān)知識的宣傳健康教育活動(dòng),、充分利用廣播電視進(jìn)行宣傳慢性病防治知識。

2,、組織專業(yè)技術(shù)人員對慢性病人進(jìn)行慢性病防治知識講座,。

（五 ）積極推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)。

1,、按照省衛(wèi)生廳《湖北省全民健康生活方式行動(dòng)實(shí)施方案》的要求,，協(xié)助衛(wèi)生行政部門在全市開展全民健康生活方式行動(dòng)，重點(diǎn)開展全民健康生活方式示范創(chuàng)建活動(dòng),，有計(jì)劃地在全縣建立

示范社區(qū),，示范單位、示范食堂,、示范餐廳,、示范超市等，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)廣大居民的積極性,，逐步提高居民健康素質(zhì),。

2、在城關(guān),、紅塔,、軍店、化龍等重點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展全民健康生活方式行動(dòng)的健康教育和行為干預(yù)試點(diǎn),。規(guī)范和完善健康促進(jìn)活動(dòng)內(nèi)容,，為全面推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)探索和經(jīng)驗(yàn)收集,，并做好全民健康生活方式行動(dòng)信息上報(bào)工作。

1,、指導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)制定本年度慢性病防治工作計(jì)劃,，制定完成每季度督導(dǎo)計(jì)劃和方案

2、制定完成“5,、31”世界無煙日,、“9、20”全國愛牙日,、“10,、8”全國高血壓日、“11,、14”世界糖尿病日等相關(guān)慢性病宣傳日計(jì)劃,、方案，指導(dǎo)開展好宣傳活動(dòng),，并完成宣傳總結(jié)工作,。。

3,、全年開展“腫瘤監(jiān)測”,、“死因監(jiān)測”、“全民健康行動(dòng)”工作,，并做好報(bào)表,、年報(bào)分析、統(tǒng)計(jì)總結(jié)工作,。

4,、12月份整理資料，迎接上級有關(guān)部門的年終檢查和考評工作,。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃?篇十三

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速,，高血壓,、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴(yán)重影響患者的身心健康,，并且給個(gè)人,、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防

是慢性病防治最有效的手段,，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果,。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū),，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo),，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進(jìn)一步完善,，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路,。根據(jù)上級慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求,，特制定瓦店衛(wèi)生院院20xx年慢病管理工作計(jì)劃：

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),。利用計(jì)算機(jī)管理,，對我院慢病示范區(qū)對應(yīng)服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作,，制定慢病管理制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人,。

2,、利用居民健康檔案、組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，

早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率,。

3、加強(qiáng)村級高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能,，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生,。

4,、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治出發(fā),，個(gè)人防治入手,，建立慢病隨訪管理模式。

5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座

及大眾宣傳,，普及基層居民高血壓,、糖尿病的防治知識,，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識,。

6,、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng),。

1,、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民,。

2,、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄,。

建立慢病各種制度；對一般人群,、慢病患者開展預(yù)防控制工作,，建立建全慢病管理綜合防治機(jī)制。

1,、對各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢,。

2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案,、健康體檢,、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗(yàn)室血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,。

3,、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。

4、高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出高血壓,、糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，幫助患者制定自我管理計(jì)劃,，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

5,、高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),、篩查出高血壓,、糖尿病高危人群采取群體或個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓,、糖尿病相

關(guān)知識及危險(xiǎn)因素的了解,，給以健康方式的指導(dǎo)，定期測血壓,、血糖,。

6、一般人群的健康促進(jìn)：根據(jù)基層人群的健康需求,，在基層廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式,，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式,，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生,。

（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個(gè)季度更換一次內(nèi)容,。

（2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識講座,，健康生活方式講座及義診等活動(dòng)。

（3）院內(nèi)開展免費(fèi)測量血壓,。

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》,、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進(jìn)行培訓(xùn),。以提高對高血壓,、糖尿病的管理質(zhì)量。

評估時(shí)按照慢病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,、隨訪管理開展情況,、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況,、就診者的滿意度等,，慢病知識知曉率、相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況,，綜合評估,。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃?篇十四

一、

扎實(shí)開展慢性病綜合防控工作,。高血壓和ⅱ型糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上,，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，控制率50%以上,；建立自我管理小組并規(guī)范開展自我管理活動(dòng)覆蓋率達(dá)30%以上,；門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%,，測血壓登記率95%以上，門診慢病患者就診信息利用率100%,；慢病監(jiān)測報(bào)告率達(dá)95%以上,，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動(dòng)監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測覆蓋率100%,。

二,、

一是高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%,，測血壓登記率達(dá)95%以上,，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以鎮(zhèn),、社區(qū)為單位,，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動(dòng)監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者,，早管理,、早控制。

二是患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上,，建卡率100%,；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔,，認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理,，每年提供不少于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實(shí),；繼續(xù)開展慢病患者自我管理活動(dòng),，鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果，規(guī)范開展自我管理活動(dòng)轄區(qū)村覆蓋率達(dá)30%以上,，自我管理活動(dòng)信息利用率100%,，提高管理質(zhì)量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較為全面的健康體檢,，可與65歲以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合,；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化,、動(dòng)態(tài)化管理,，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖控制率達(dá)50%以上,，年內(nèi)動(dòng)態(tài)管理達(dá)10%以上,。

三是加強(qiáng)慢病監(jiān)測報(bào)告工作。認(rèn)真落實(shí)死因監(jiān)測報(bào)告工作，報(bào)告數(shù)達(dá)到粗死亡率的6.3‰以上,，加強(qiáng)部門間協(xié)調(diào)，定期開展主動(dòng)搜索工作,，死亡證明書（推斷書）四聯(lián)單利用率100%,；加強(qiáng)腦卒中和冠心病監(jiān)測報(bào)告，20xx年起,，各村衛(wèi)生室要落實(shí)門診腦卒中,、冠心病監(jiān)測登記報(bào)告制度，實(shí)行門診醫(yī)生負(fù)責(zé)制,，對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診門診康復(fù)治療的腦卒中,、冠心病患者進(jìn)行登記和報(bào)告；納入系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內(nèi)容,，鄉(xiāng)村醫(yī)生對隨訪發(fā)現(xiàn)的腦卒中和冠心病及時(shí)登記報(bào)告,。做好腫瘤發(fā)病登記報(bào)告，對轄區(qū)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的腫瘤患者進(jìn)行登記報(bào)告,，嚴(yán)格控制漏報(bào)率,；要做好慢病監(jiān)測及時(shí)審核、剔重,、補(bǔ)充和訂正工作,，確保監(jiān)測報(bào)告質(zhì)量。

四是認(rèn)真開展示范創(chuàng)建工作,。鞏固示范村居,、示范餐廳、食堂創(chuàng)建成果,，逐步擴(kuò)大示范創(chuàng)建覆蓋面,，高質(zhì)量完成20xx年度基層醫(yī)療衛(wèi)生單位示范創(chuàng)建任務(wù)，各類功能單位示范創(chuàng)建覆蓋率30%以上,。五是做好信息數(shù)據(jù)的利用,。年底（11月30日）將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者，從建檔建卡管理,、隨訪服務(wù)和自我管理活動(dòng)情況,、規(guī)范化管理情況、控制情況,、并發(fā)癥發(fā)生情況,、死亡情況等諸方面進(jìn)行年度統(tǒng)計(jì)分析，形成管轄區(qū)域內(nèi)的慢病患者管理情況分析評價(jià)報(bào)告,，將轄區(qū)內(nèi)慢病監(jiān)測報(bào)告數(shù)據(jù)形成年度分析報(bào)告,。隨訪工作必須落到實(shí)處。正確對患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥,、飲食,、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo),。

三：

1.高血壓

（一）篩查

1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民,，每年在其第一次到醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診時(shí)為其測量血壓,。

2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmhg和（或）舒張壓≥90mmhg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查,，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓,。如有必要,，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果,，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理,。對可疑繼發(fā)性高血壓患者,，及時(shí)轉(zhuǎn)診,。

3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓,，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

（二）隨訪評估

對原發(fā)性高血壓患者,，每年要提供至少4次面對面的隨訪,。

（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmhg和（或）舒張壓≥110mmhg,；意識改變,、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐,、視力模糊,、眼痛、心悸,、胸悶,、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí),，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診,。對于緊急轉(zhuǎn)診者，村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況,。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診,，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

（3）測量體重,、心率,，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（bmi）,。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病,、糖尿病,、吸煙、飲酒,、運(yùn)動(dòng),、攝鹽情況等。

（5）了解患者服藥情況,。

（三）分類干預(yù)

（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmhg）、無藥物不良反應(yīng),、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者,，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。

（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意,，即收縮壓≥140 mmhg和（或）舒張壓≥90mmhg,，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性,，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量,、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪,。

（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者,，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況,。

（4）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育,，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診,。

（四）健康體檢

對原發(fā)性高血壓患者,，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合,。內(nèi)容包括體溫,、脈搏、呼吸,、血壓,、身高、體重,、腰圍,、皮膚、淺表淋巴結(jié),、心臟,、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔,、視力,、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表,。

慢病工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃?篇十五

一,、工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,，責(zé)任落實(shí)到人,。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率,。

3、加強(qiáng)基層高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

4,、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),，從群體防治著眼,，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理,、評價(jià)我院協(xié)助診斷,、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持,，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓,、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓,、糖尿病的防治知識,，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識,。

6,、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng),。

二,、建檔工作目標(biāo)

1、建立基層居民健康檔案,，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上;

2,、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄,。

三,、實(shí)施計(jì)劃

建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,，在基層建立高血壓,、糖尿病綜合防治機(jī)制。

1,、高血壓,、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢,、基層衛(wèi)生院的診療,、基層免費(fèi)測血壓、血糖,、主動(dòng)檢測,、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,。

2,、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估,，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》,。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療,、隨訪,。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。

4,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。