做任何工作都應(yīng)改有個(gè)計(jì)劃,，以明確目的，避免盲目性，使工作循序漸進(jìn),，有條不紊,。那關(guān)于計(jì)劃格式是怎樣的呢,？而個(gè)人計(jì)劃又該怎么寫呢,？以下是小編為大家收集的計(jì)劃范文,，僅供參考,，大家一起來看看吧,。

疾控慢病科工作計(jì)劃篇一

一、服務(wù)對(duì)象：

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者,；2型糖尿病患者,。

二、慢病管理服務(wù)流程：

（全科4,、5診室）

三,、

（一）、高血壓患者管理

對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民,，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓,。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)（在門診登記中反映）,。

按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù),，20xx年全年應(yīng)完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408*86%*18.8%*50%≈5045人（中心4454人,；服務(wù)站591人）,。

（二）、隨訪評(píng)估

對(duì)原發(fā)性高血壓患者,，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪,。

（1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmhg和（或）舒張壓≥110mmhg,；意識(shí)改變,、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐,、視力模糊,、眼痛、心悸,、胸悶,、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診,。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況,。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀,。

（3）測(cè)量體重,、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（bmi）,。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式,，包括心腦血管疾病、糖尿病,、吸煙,、飲酒、運(yùn)動(dòng),、攝鹽情況等,。

（5）了解患者服藥情況。

（三）分類干預(yù)

（1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmhg）,、無藥物不良反應(yīng),、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間,。

（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmhg和（或）舒張壓≥90mmhg,，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者,，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量,、更換或增加不同類的降壓藥物,，2周內(nèi)隨訪。

（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者,，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院,，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育,，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展,。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

（四）健康體檢

對(duì)原發(fā)性高血壓患者,，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏,、呼吸,、血壓、身高,、體重,、腰圍、皮膚,、淺表淋巴結(jié),、心臟、肺部,、腹部等常規(guī)體格檢查,，并對(duì)口腔、視力,、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷,。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

（一）,、糖尿病患者管理

對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿?。┻M(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖,，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)（在門診登記中反映）,。

按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成糖尿病管理人數(shù)按所管轄人口比例分解,，62408*86%*9.7%*40% ≈20xx人（中心1838人,；服務(wù)站244人）

（二）隨訪評(píng)估

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè),，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪,。

疾控慢病科工作計(jì)劃篇二

慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理,、居家養(yǎng)老,、家庭醫(yī)生式服務(wù)、高血壓自我管理小組,、糖尿病社區(qū)項(xiàng)目等日常性工作,，同時(shí)還有許多疾控中心布置的臨時(shí)性工作。

(一),、加強(qiáng)對(duì)慢性病,、健康檔案的管理

主動(dòng)上門、電話追訪,、門診就醫(yī)者的健康檔案進(jìn)行完善,，并制定四種慢病干預(yù)計(jì)劃,，每個(gè)站每年要進(jìn)行四次干預(yù)活動(dòng)。均需對(duì)慢病進(jìn)行規(guī)范化管理,。對(duì)轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進(jìn)行分配,，對(duì)負(fù)責(zé)的轄區(qū)居民進(jìn)行主動(dòng)搜索，提高健康檔案的利用率,，積極主動(dòng)利用電子健康檔案,。

1.規(guī)范化管理工作：根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%,，規(guī)范管理率為35%,，控制率為30%，糖尿病登記率為60%,，規(guī)范管理率為30%,，控制率為25%每個(gè)社區(qū)服務(wù)站針對(duì)高血壓、糖尿病管理,，開展多種形式的干預(yù)活動(dòng),，活動(dòng)次數(shù)每個(gè)管轄的居委會(huì)至少開展2次高血壓、糖尿病干預(yù)活動(dòng),，全中心全年共需完成48場(chǎng)次的干預(yù)活動(dòng),。包括門診咨詢，健康講座,，電話訪談等,。按疾控規(guī)中心加強(qiáng)控制質(zhì)量，每個(gè)月進(jìn)行一次考核,。

2.宣傳咨詢講座和培訓(xùn)工作：

⑴在4月7日世界衛(wèi)生日

⑵9月1日健康生活方式日

⑶9月20日愛牙日,，⑷10月8日高血壓日

⑸10月10日精神衛(wèi)生日

(6)10月29日腦卒中日宣傳，(7)11月14日糖尿病日,、以及健康科普知識(shí)宣傳等開展宣傳活動(dòng),。同時(shí)與健康教育活相結(jié)合，充分利用健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)廣泛開展慢病宣傳工作,。

3.居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個(gè)服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立電子信息平臺(tái),，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享,，實(shí)行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接,，形成了門診,、慢病和檔案管理相結(jié)合，形成系統(tǒng)管理,，連續(xù)管理,。

4.繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作,，要求各社區(qū)服務(wù)站針對(duì)新建健康檔案，追訪管理人數(shù),，新篩慢病人數(shù),，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成。

(二)居家養(yǎng)老工作

1,、我們與街道社區(qū)辦,、12家居委會(huì)進(jìn)行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進(jìn)行健康體檢,，xx年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進(jìn)行免費(fèi)健康體檢,。發(fā)現(xiàn)疾病及時(shí)轉(zhuǎn)診，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查,。

2,、xx年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料:爭取得到街道辦事處、社管中心,、低保所等單位的積極配合,，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單,，殘疾人名單,，孤寡老人、空巢老人,、和高齡老人名單,。

3、老年人慢病健康教育工作：xx年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合,，認(rèn)真完成績效考核細(xì)則中對(duì)居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求,，保質(zhì)保量的完成12個(gè)居委會(huì)全年48次老年人健康教育大課堂活動(dòng)。

(三)家庭醫(yī)生式服務(wù)

根據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案,，每個(gè)團(tuán)隊(duì)完成衛(wèi)生局下達(dá)的簽約數(shù)量和指標(biāo),，并納入中心的績效考核中。及時(shí)完成每個(gè)月的報(bào)表統(tǒng)計(jì)上傳工作,，完成網(wǎng)絡(luò)專報(bào)工作,。加強(qiáng)家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳。

(四),、高血壓自我管理工作

根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署,，在xx年**創(chuàng)示范區(qū)，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作,。

疾控慢病科工作計(jì)劃篇三

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓,、糖尿病,、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率,、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān),。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū),，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直

接關(guān)系到慢性病防治的效果。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性,，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的考核目標(biāo),，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走防治結(jié)合,，預(yù)防為主的道路,。根據(jù)**市**區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計(jì)劃,。

一,、工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)冠心病,、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報(bào)工作,，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人,。疾控中心每季度對(duì)慢病報(bào)告工作進(jìn)行檢查,、督導(dǎo)，并寫出簡報(bào),。

2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率,。

3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能,，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4,、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為基礎(chǔ),，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手,，探索建立**區(qū)疾控中心管理,、評(píng)價(jià)，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷,、個(gè)體化治療,、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)隨訪管理高血壓,、糖尿病管理模式和機(jī)制,。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病的防治知識(shí),，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí),。

6,、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng),。

二,、建檔工作目標(biāo)

1、建立社區(qū)居民健康檔案,，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%;

2,、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄。

三,、高血壓工作目標(biāo)

1,、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名;

2、對(duì)至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理,，其血壓控制率≥60%;

3,、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名;

4,、高危人群每年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)50%;

5、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià);

6,、35歲以上居民3年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)60%;

7,、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%。

四,、糖尿病工作目標(biāo)

1,、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名;

2、至少對(duì)其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理,，血糖控制率到60%;

3,、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測(cè)1次血糖的比例達(dá)40%;

4,、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%;

5,、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)。

五,、實(shí)施計(jì)劃

建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度;對(duì)社區(qū)一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓,、糖尿病綜合防治機(jī)制,。

(一)、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng),，對(duì)今年新發(fā)的冠心病,、糖尿病、腦卒中,、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào),。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人,。

(二),、高血壓、糖尿病的管理

1,、高血壓,、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療,、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖,、主動(dòng)檢測(cè),、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

2,、高血壓,、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報(bào)告網(wǎng)絡(luò)所報(bào)告的屬于本社區(qū)的高血壓,、糖尿病患者，建立高血壓,、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫,，進(jìn)行微機(jī)化管理。

3,、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估,，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪,，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療、隨訪,。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

4,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》,。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。

(三)、高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

1,、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出,。

按照高血壓,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢,、建立健康檔案,、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群,。

2,、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測(cè)量血壓，血糖,。

(四),、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳,，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式,，減少危險(xiǎn)因素,，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生,。

1,、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗,，每2月更換1次內(nèi)容,，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單,，通過居委會(huì),、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。

2,、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓,、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng),。

3,、利用社區(qū)居民活動(dòng)室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識(shí)的宣傳陣地,，擺放各種宣傳資料,。

4、在社區(qū)開展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng),。

六,、培訓(xùn)

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》,、《中國糖尿病防治指南》對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量,。

七,、評(píng)估

1、過程評(píng)估

高血壓,、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況,，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開展情況,，就診者的滿意度等,。

2、效果評(píng)估

高血壓,、糖尿病防治知識(shí)知曉率,，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,，高血壓,、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。

八,、督導(dǎo)和考核

(一)、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核,，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位,，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

(二),、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要制定內(nèi)部的工作制度,，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查,。

(三),、考核指標(biāo)

1、社區(qū)高血壓,、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率;

2,、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率;

3、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率;

4,、社區(qū)人群高血壓,、糖尿病防治知識(shí)知曉率;

5、高血壓,、糖尿病患者生活方式改變率;

6,、高血壓、糖尿病控制率;

7,、工作制度制定和實(shí)施情況;

8,、各種活動(dòng)的記錄和歸檔情況。

疾控慢病科工作計(jì)劃篇四

為認(rèn)真貫徹落實(shí)慢性病防治工作總體要求,，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作,，結(jié)合學(xué)校教育的特點(diǎn)，落實(shí)與加強(qiáng)慢性病防治知識(shí)的普及,，幫助師生樹立正確的健康觀,，采取健康的生活方式，從群體防治著眼,，個(gè)體服務(wù)入手,，認(rèn)真組織實(shí)施慢性病干預(yù)項(xiàng)目，特制定20xx年工作計(jì)劃,。

一,、建立組織、完善網(wǎng)絡(luò),、落實(shí)責(zé)任

為加強(qiáng)對(duì)慢性病綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo),，我校專門成立了慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全校慢性病綜合防治工作的組織領(lǐng)導(dǎo),、工作協(xié)調(diào),；責(zé)成專門科室負(fù)責(zé)項(xiàng)目工作的組織落實(shí),。開展綜合防治工作具體安排,、業(yè)務(wù)指導(dǎo),、人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制,、檢查考核等,。將慢性病防治、健康教育等工作納入學(xué)校工作計(jì)劃,，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責(zé)與任務(wù),，從而建立起了上下貫通、各司其職,、協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)和工作隊(duì)伍,。

二,、摸清底數(shù)、建檔建卡,、實(shí)施干預(yù)管理,。

為了實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病患者的干預(yù)與管理，采取多種途徑發(fā)現(xiàn)慢病患者,。通過每年一次的師生體檢,，及時(shí)統(tǒng)

統(tǒng)計(jì)，對(duì)確診高血壓,、糖尿病患者,，進(jìn)行登記，然后報(bào)鎮(zhèn)人民醫(yī)院及時(shí)建檔管理,。之后,，配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴(yán)格按照防治方案相關(guān)要求及患者的臨床評(píng)估級(jí)別、類別制定個(gè)體化隨訪管理方案,，實(shí)行分類,、分級(jí)、動(dòng)態(tài)管理與干預(yù),，填寫慢病管理卡（冊(cè)）。

我校對(duì)高血壓,、糖尿病等慢性病患者干預(yù)慢病管理小組工作計(jì)劃-工作計(jì)劃措施主要有以下方面：

一是發(fā)放健康教育處方,；

二是要求患者定期隨訪指導(dǎo)，了解患者病情變化及用藥情況,，復(fù)查或了解患者血壓或血糖控制水平,，督促其堅(jiān)持用藥，并根據(jù)治療效果給予相應(yīng)指導(dǎo),，同時(shí)填寫慢病管理手冊(cè)和管理卡,；

三是實(shí)施面對(duì)面干預(yù)，針對(duì)每名患者的病情及其主要病因進(jìn)行面對(duì)面,、個(gè)體化干預(yù),，如指導(dǎo)其戒煙限酒、低脂低鹽飲食,、適量運(yùn)動(dòng),、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等,；四是開展防治知識(shí)講座,，定期邀請(qǐng)專業(yè)人士為師生進(jìn)行慢性病防治知識(shí)講座，講解相關(guān)防治知識(shí)并接受咨詢,。

三,、廣泛宣傳,，開展教育活動(dòng)，提高自我防病意識(shí),。

為提高廣大師生特別是慢病高危人群的自我防病能力,，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點(diǎn)，利用各種形式如廣播,、講座,、健康專欄等，有針對(duì)性的開展健康教育,，普及慢性病防治知識(shí),，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng),、戒煙限酒,、心理平衡等健康生活方式，減少危險(xiǎn)因素,。全面落實(shí)健康教育課,，保證每學(xué)期8-9學(xué)時(shí)，結(jié)合地方及學(xué)校特點(diǎn),，保證有2課時(shí)的慢性病防治健康內(nèi)容,。有統(tǒng)一教案、有教師,、有考核,。

四、積極爭創(chuàng)示范食堂,、示范單位活動(dòng),。

對(duì)照《江蘇省全民健康生活方式行動(dòng)示范創(chuàng)建工作實(shí)施方案（試行）》，積極爭創(chuàng)示范單位和示范食堂,，試行在食品加工中推行“食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽”,。按照職責(zé)分工加大食品安全監(jiān)管力度，普及食品安全知識(shí),，提高大眾自我防范和保健能力,。

五、開展“小手拉大手”慢性病防控知識(shí)宣傳活動(dòng),。

以“走家庭,、走社區(qū)”宣傳教育活動(dòng)為載體，以校園網(wǎng),、宣傳展板,、家長會(huì)等為宣傳平臺(tái)，讓學(xué)生及家長在學(xué)習(xí)生活中更便捷,、更自覺地提高對(duì)慢性病的認(rèn)識(shí),，形成學(xué)校,、家長、社區(qū)的三方全力,，建立持久,、和諧的健康互動(dòng)關(guān)系。

六,、改善師生

教學(xué)

努力改善學(xué)生學(xué)習(xí),，教師教學(xué)的硬件條件，保證空氣清新,，無噪音,，光線充足，學(xué)具合格,，課桌椅可調(diào),，教室微小氣候定期監(jiān)測(cè)。要求教師經(jīng)常性督促學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成,。如注意書寫要求,，坐姿正確等。

七,、深入開展全民健身運(yùn)動(dòng),。

認(rèn)真組織好陽光體育一小時(shí)活動(dòng)，保證時(shí)間,，保證項(xiàng)目，要有檢查,，要有成效,。實(shí)施體育、藝術(shù)2 1項(xiàng)目,。重視學(xué)校體育工作,，上好體育課、組織好大課間及體育活動(dòng),，冬季長跑等,。

八、做好學(xué)生常見病,、多發(fā)病的防治工作,。

對(duì)學(xué)生中常見病、多發(fā)病,，如近視,、齲齒,、肥胖、營養(yǎng)不良等,，加強(qiáng)監(jiān)測(cè),，努力實(shí)施矯治計(jì)劃。

疾控慢病科工作計(jì)劃篇五

隨著全球化,、城市化和老齡化的不斷發(fā)展,，慢性病所導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)逐年呈上升趨勢(shì)，已超過傳染病,，以心腦血管病,、腫瘤、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病為代表的慢性病,，已成為威脅我國居民的主要公共衛(wèi)生問題,。為切實(shí)加強(qiáng)并做好我市慢病防控工作，按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(20xx版)和全國慢病預(yù)防控制工作規(guī)范等文件的要求,，特制定今年慢病防治工作計(jì)劃,。

一、落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

1,、建立慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng),。各區(qū)縣要認(rèn)真做好基本公共衛(wèi)生慢病項(xiàng)目月報(bào)工作，對(duì)基層上報(bào)的報(bào)表進(jìn)行審核,，于每月2日前各區(qū)縣將上一月慢病工作開展情況上報(bào)市疾控中心,。

2、規(guī)范做好慢病篩查工作,。各區(qū)縣要督導(dǎo)所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站),、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用建立居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率,。

3,、主動(dòng)開展各項(xiàng)干預(yù)服務(wù)工作。加強(qiáng)慢病高危人群的健康管理,，定期監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素水平,，高危人群每半年測(cè)量血壓1次，每年檢測(cè)空腹血糖1次,，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行合理膳食,、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控?zé)熛蘧频壬罘绞降母深A(yù)指導(dǎo),，不斷調(diào)整干預(yù)強(qiáng)度,，必要時(shí)進(jìn)行藥物預(yù)防,。

加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的.社區(qū),、鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪管理,，每年定期隨訪行為干預(yù)和治療指導(dǎo)不少于4次，以提高規(guī)范管理率和控制率,。高血壓,、糖尿病規(guī)范管理率分別不低于80%，血壓,、血糖控制率分別不低于30%,、25%，提高高血壓,、糖尿病患者的自我管理知識(shí)和技能,。

完成20xx年衛(wèi)生局下達(dá)的高血壓、糖尿病患者指標(biāo)數(shù),。

4,、大力推進(jìn)健康教育與健康促進(jìn)行動(dòng)。區(qū)縣要加強(qiáng)慢病防控健康教育和健康促進(jìn)工作,，采取多種形式,，利用各種慢性病預(yù)防控制相關(guān)的健康主題日，開展相關(guān)主題活動(dòng),。定期開展高血壓,、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病防治知識(shí),，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群健康意識(shí),。

5,、扎實(shí)做好評(píng)估診斷工作。社區(qū),、鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)完成社區(qū)衛(wèi)生與健康年度報(bào)告工作,。各區(qū)縣疾控中心要完成慢病的社區(qū)診斷工作,，上報(bào)市疾控中心,。

二、積極創(chuàng)建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)

根據(jù)《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的精神,，為推動(dòng)我市慢病防控示范區(qū)建設(shè),，形成示范和帶動(dòng)效應(yīng)，今年在xx區(qū)開展慢病防控示范區(qū)創(chuàng)建工作,，其它區(qū)縣也要做好創(chuàng)建前準(zhǔn)備工作,。市疾控中心將按照指導(dǎo)方案的要求,，定期對(duì)示范創(chuàng)建工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

三,、全面啟動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)

為進(jìn)一步推動(dòng)全民健康生活方式的深入開展,，根據(jù)銅川市《全民健康生活方式行動(dòng)方案》的要求，各區(qū)縣要結(jié)合本地實(shí)際情況,，積極開展“示范單位”,、“示范社區(qū)”、“示范食堂/餐廳”的創(chuàng)建工作,，積累經(jīng)驗(yàn),，不斷擴(kuò)大創(chuàng)建示范的種類和覆蓋的范圍，將全民健康生活方式行動(dòng)逐步推向深入,。同時(shí)做好全民健康生活方式的信息收集上報(bào)工作,。

四、強(qiáng)化慢病防治人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)

為了加強(qiáng)我市慢病防控工作隊(duì)伍建設(shè),，按照《慢病預(yù)防控制工作規(guī)范》,、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的要求，建立定期逐級(jí)指導(dǎo)和培訓(xùn)制度,，區(qū)縣疾控中心對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次。各級(jí)慢病防治人員接受省市培訓(xùn)每年不少于2次,。

五,、組織開展工作督導(dǎo)評(píng)估

為了不斷提高我市慢病防控工作質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正工作中存在的問題,，各區(qū)縣疾控中心要定期對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn),、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病防治工作進(jìn)行考核評(píng)估和督導(dǎo)檢查，市疾控中心每半年對(duì)區(qū)縣督導(dǎo)一次,，并將督導(dǎo)意見及時(shí)反饋給被督導(dǎo)單位,。

疾控慢病科工作計(jì)劃篇六

慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理,、居家養(yǎng)老,、家庭醫(yī)生式服務(wù)、高血壓自我管理小組,、糖尿病社區(qū)項(xiàng)目等日常性工作,，同時(shí)還有許多疾控中心布置的臨時(shí)性工作。

（一）,、加強(qiáng)對(duì)慢性病,、健康檔案的管理

主動(dòng)上門、電話追訪、門診就醫(yī)者的健康檔案進(jìn)行完善,，并制定四種慢病干預(yù)計(jì)劃,，每個(gè)站每年要進(jìn)行四次干預(yù)活動(dòng)。均需對(duì)慢病進(jìn)行規(guī)范化管理,。對(duì)轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進(jìn)行分配,，對(duì)負(fù)責(zé)的轄區(qū)居民進(jìn)行主動(dòng)搜索，提高健康檔案的利用率,，積極主動(dòng)利用電子健康檔案,。

1。規(guī)范化管理工作：根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署,，要求高血壓登記率為60%,，規(guī)范管理率為35%，控制率為30%,，糖尿病登記率為60%,，規(guī)范管理率為30%，控制率為25%每個(gè)社區(qū)服務(wù)站針對(duì)高血壓,、糖尿病管理,，開展多種形式的干預(yù)活動(dòng)，活動(dòng)次數(shù)每個(gè)管轄的居委會(huì)至少開展2次高血壓,、糖尿病干預(yù)活動(dòng),，全中心全年共需完成48場(chǎng)次的干預(yù)活動(dòng)。包括門診咨詢,，健康講座,，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強(qiáng)控制質(zhì)量,，每個(gè)月進(jìn)行一次考核,。

2。宣傳咨詢講座和培訓(xùn)工作：⑴在4月7日世界衛(wèi)生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日,，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛(wèi)生日（6）10月29日腦卒中日宣傳,，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普知識(shí)宣傳等開展宣傳活動(dòng),。同時(shí)與健康教育活相結(jié)合,，充分利用健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)廣泛開展慢病宣傳工作。

3,。居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個(gè)服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),，建立電子信息平臺(tái)，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享,，實(shí)行統(tǒng)一化管理,。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門診,、慢病和檔案管理相結(jié)合,，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理,。

4,。繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務(wù)站針對(duì)新建健康檔案,，追訪管理人數(shù),，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成,。

（二）居家養(yǎng)老工作

1,、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會(huì)進(jìn)行溝通協(xié)商,，組織轄區(qū)老人進(jìn)行健康體檢,，xx年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進(jìn)行免費(fèi)健康體檢。發(fā)現(xiàn)疾病及時(shí)轉(zhuǎn)診,，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查,。

2、xx年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料：爭取得到街道辦事處,、社管中心,、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單,，六種特殊老年人低保人員名單,，殘疾人名單，孤寡老人,、空巢老人,、和高齡老人名單。

3,、老年人慢病健康教育工作：xx年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合,，認(rèn)真完成績效考核細(xì)則中對(duì)居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求，保質(zhì)保量的完成12個(gè)居委會(huì)全年48次老年人健康教育大課堂活動(dòng),。

（三）家庭醫(yī)生式服務(wù)

根據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案,，每個(gè)團(tuán)隊(duì)完成衛(wèi)生局下達(dá)的簽約數(shù)量和指標(biāo)，并納入中心的績效考核中,。及時(shí)完成每個(gè)月的報(bào)表統(tǒng)計(jì)上傳工作,，完成網(wǎng)絡(luò)專報(bào)工作。加強(qiáng)家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳,。

（四）,、高血壓自我管理工作

根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在xx年**創(chuàng)示范區(qū)，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作,。

疾控慢病科工作計(jì)劃篇七

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓,、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì),，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并且給個(gè)人,、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān),。因此，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn),，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果,。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū),，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo),，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進(jìn)一步完善,，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路,。根據(jù)上級(jí)慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求,，特制定瓦店衛(wèi)生院院20xx年慢病管理工作計(jì)劃：

一、工作目標(biāo)

1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),。利用計(jì)算機(jī)管理，對(duì)我院慢病示范區(qū)對(duì)應(yīng)服務(wù)人群的高血壓,、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作,，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人,。

2、利用居民健康檔案,、組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率。

3,、加強(qiáng)村級(jí)高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識(shí)和技能,，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生,。

4、以我院為基礎(chǔ),，從群體防治出發(fā),，個(gè)人防治入手，建立慢病隨訪管理模式,。

5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳,，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識(shí)。

6,、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二,、建檔目標(biāo)

1,、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民,。

2,、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄,。

三、實(shí)施計(jì)劃

建立慢病各種制度,；對(duì)一般人群,、慢病患者開展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機(jī)制,。

1,、對(duì)各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢。

2,、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案,、健康體檢,、本院門診35歲以上首診血壓測(cè)量制度及化驗(yàn)室血糖檢測(cè)記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,。

3,、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。

4、高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對(duì)檢出高血壓,、糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，幫助患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。

5、高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對(duì)檢出高血壓,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)、篩查出高血壓,、糖尿病高危人群采取群體或個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓,、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,，給以健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)血壓,、血糖,。

6、一般人群的健康促進(jìn)：根據(jù)基層人群的健康需求,，在基層廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式,，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式,，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生,。

（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識(shí)宣傳刊欄，每個(gè)季度更換一次內(nèi)容,。

（2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識(shí)講座,，健康生活方式講座及義診等活動(dòng)。

（3）院內(nèi)開展免費(fèi)測(cè)量血壓,。

四,、培訓(xùn)及評(píng)估

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》,、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進(jìn)行培訓(xùn),。以提高對(duì)高血壓,、糖尿病的管理質(zhì)量。

評(píng)估時(shí)按照慢病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,、隨訪管理開展情況,、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況,、就診者的滿意度等,，慢病知識(shí)知曉率、相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況,，綜合評(píng)估,。