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天津港爆炸事故調(diào)查報(bào)告篇一

2014年8月2日7時(shí)34分，位于江蘇省蘇州市昆山市昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)（以下簡(jiǎn)稱昆山開(kāi)發(fā)區(qū)）的昆山中榮金屬制品有限公司（臺(tái)商獨(dú)資企業(yè),，以下簡(jiǎn)稱中榮公司）拋光二車(chē)間（即4號(hào)廠房,，以下簡(jiǎn)稱事故車(chē)間）發(fā)生特別重大鋁粉塵爆炸事故，當(dāng)天造成75人死亡,、185人受傷,。依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定的事故發(fā)生后30日?qǐng)?bào)告期，共有97人死亡,、163人受傷（事故報(bào)告期后,，經(jīng)全力搶救醫(yī)治無(wú)效陸續(xù)死亡49人，尚有95名傷員在醫(yī)院治療,，病情基本穩(wěn)定）,，直接經(jīng)濟(jì)損失3.51億元。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),、依法依規(guī),、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn),、查閱資料、調(diào)查取證,、實(shí)驗(yàn)測(cè)試,、檢測(cè)鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因,、經(jīng)過(guò),、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施,。

一,、基本情況

(一)事故單位情況。 1.企業(yè)概況,。

中榮公司成立于1998年8月,，是由臺(tái)灣中允工業(yè)股份有限公司通過(guò)子公司英屬維京銀鷹國(guó)際有限公司在昆山開(kāi)發(fā)區(qū)投資設(shè)立的臺(tái)商獨(dú)資企業(yè)，位于昆山開(kāi)發(fā)區(qū)南河路189號(hào),，法人代表吳基滔（中國(guó)臺(tái)灣人）,、總經(jīng)理林伯昌（中國(guó)臺(tái)灣人），注冊(cè)資本880萬(wàn)美元,，總用地面積34974.8平方米,，規(guī)劃總建筑面積33746.6平方米，員工總數(shù)527人,。該企業(yè)主要從事汽車(chē)零配件等五金件金屬表面處理加工,，主要生產(chǎn)工序是輪轂打磨、拋光,、電鍍等,，設(shè)計(jì)年生產(chǎn)能力50萬(wàn)件,，2013年主營(yíng)業(yè)務(wù)收入1.65億元。

2.建設(shè)情況,。

該公司于1998年8月取得土地使用權(quán)和企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照,。同年9月開(kāi)始一期建設(shè)（電鍍車(chē)間、前處理車(chē)間,、宿舍）,。2002年5月進(jìn)行二期建設(shè)（2個(gè)拋銅車(chē)間）。2004年6月開(kāi)始三期建設(shè)（4個(gè)廠房,、辦公樓及毛坯檢驗(yàn)區(qū)）,，其中4號(hào)廠房為本次事故廠房，該廠房由江蘇省淮安市建筑設(shè)計(jì)研究院設(shè)計(jì),，江蘇省漣水縣建筑安裝工程公司承建,，2005年投入使用。

（二）事故車(chē)間情況,。 1.建筑情況,。

事故車(chē)間位于整個(gè)廠區(qū)的西南角，建筑面積2145平方米,，廠房南北長(zhǎng)44.24米,、東西寬24.24米,，兩層鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，層高4.5米,，每層分3跨,，每跨8米。屋頂為鋼梁和彩鋼板,，四周墻體為磚墻。

廠房南北兩端各設(shè)置一部載重2噸的貨梯和連接二層的敞開(kāi)式樓梯,，每層北端設(shè)有男女衛(wèi)生間，其余為生產(chǎn)區(qū),。一層設(shè)有通向室外的鋼板推拉門(mén)（4米×4米）2個(gè)，地面為水泥地面,，二層樓面為鋼筋混凝土,。2.工藝布局,。

事故車(chē)間為鋁合金汽車(chē)輪轂打磨車(chē)間,，共設(shè)計(jì)32條生產(chǎn)線,，一,、二層各16條，每條生產(chǎn)線設(shè)有12個(gè)工位,，沿車(chē)間橫向布置,，總工位數(shù)384個(gè)。該車(chē)間生產(chǎn)工藝設(shè)計(jì),、布局與設(shè)備選型均由林伯昌（中榮公司總經(jīng)理）自己完成,。

事故發(fā)生時(shí)，一層實(shí)際有生產(chǎn)線13條,，二層16條,，實(shí)際總工位數(shù)348個(gè)。打磨拋光均為人工作業(yè),，工具為手持式電動(dòng)磨槍（根據(jù)不同光潔度要求,，使用粗細(xì)不同規(guī)格的磨頭或砂紙）。

3.除塵系統(tǒng),。

2006年3月,，該車(chē)間

一、二層共建設(shè)安裝8套除塵系統(tǒng),。每個(gè)工位設(shè)置有吸塵罩,，每4條生產(chǎn)線48個(gè)工位合用1套除塵系統(tǒng)，除塵器為機(jī)械振打袋式除塵器,。2012年改造后,，8套除塵系統(tǒng)的室外排放管全部連通，由一個(gè)主排放管排出。事故車(chē)間除塵設(shè)備與收塵管道,、手動(dòng)工具插座及其配電箱均未按規(guī)定采取接地措施,。

除塵系統(tǒng)由昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備有限公司總承包（設(shè)計(jì)、設(shè)備制造,、施工安裝及后續(xù)改造）,。4.工作時(shí)間及人員配置。

事故車(chē)間工作時(shí)間為早7時(shí)至晚7時(shí),，截至2014年7月31日,，車(chē)間在冊(cè)員工250人。

（三）事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場(chǎng)人員情況,。

現(xiàn)場(chǎng)共有員工265人,，其中：車(chē)間打卡上班員工261人（含新入職人員12人）、本車(chē)間經(jīng)理1人,、臨時(shí)到該車(chē)間工作人員3人。

二,、事故發(fā)生經(jīng)過(guò),、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2014年8月2日7時(shí),，事故車(chē)間員工上班,。7時(shí)10分，除塵風(fēng)機(jī)開(kāi)啟,，員工開(kāi)始作業(yè),。7時(shí)34分，1號(hào)除塵器發(fā)生爆炸,。爆炸沖擊波沿除塵管道向車(chē)間傳播,揚(yáng)起的除塵系統(tǒng)內(nèi)和車(chē)間集聚的鋁粉塵發(fā)生系列爆炸,。當(dāng)場(chǎng)造成47人死亡、當(dāng)天經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡28人,，185人受傷,，事故車(chē)間和車(chē)間內(nèi)的生產(chǎn)設(shè)備被損毀,。

（二）救援及現(xiàn)場(chǎng)處置情況,。

8月2日7時(shí)35分，昆山市公安消防部門(mén)接到報(bào)警,，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案,，第一輛消防車(chē)于8分鐘內(nèi)抵達(dá),，先后調(diào)集7個(gè)中隊(duì)、21輛車(chē)輛,、111人,，組織了25個(gè)小組赴現(xiàn)場(chǎng)救援。8時(shí)03分，現(xiàn)場(chǎng)明火被撲滅,，共救出被困人員130人,。交通運(yùn)輸部門(mén)調(diào)度8輛公交車(chē)、3輛卡車(chē)運(yùn)送傷員至昆山各醫(yī)院救治,。環(huán)境保護(hù)部門(mén)立即關(guān)閉雨水總排口和工業(yè)廢水總排口,，防止消防廢水排入外環(huán)境，并開(kāi)展水體,、大氣應(yīng)急監(jiān)測(cè),。安全監(jiān)管部門(mén)迅速檢查事故車(chē)間內(nèi)是否使用危險(xiǎn)化學(xué)品，防范發(fā)生次生事故,。江蘇省及蘇州市人民政府接到報(bào)告后,，立即啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案，省委書(shū)記羅志軍,、省長(zhǎng)李學(xué)勇,，省委副書(shū)記、蘇州市委書(shū)記石泰峰等同志迅速帶領(lǐng)省,、市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場(chǎng),，及時(shí)成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部，組織開(kāi)展應(yīng)急救援和傷員救治工作,。蘇州軍分區(qū),、昆山人武部和解放軍一〇〇醫(yī)院等先后出動(dòng)120余人投入事故救援和傷員救治工作。

（三）醫(yī)療救治和善后處理情況,。

地方黨委政府及有關(guān)部門(mén)千方百計(jì)做好醫(yī)療救治,、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ?，按照醫(yī)療救治,、善后安撫兩個(gè)“一對(duì)一”的要求，對(duì)遇難者家屬,、受傷人員及其家屬分步驟進(jìn)行了心理疏導(dǎo),，全力開(kāi)展善后工作，保持了社會(huì)穩(wěn)定,。

衛(wèi)生計(jì)生委高度重視事故現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救助工作,，面對(duì)傷員傷勢(shì)嚴(yán)重、搶救任務(wù)十分艱巨的情況,，克服困難,，集中力量，調(diào)動(dòng)各方醫(yī)療專家,、器械,、藥品等,，投入救治工作。

三,、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因,。

事故車(chē)間除塵系統(tǒng)較長(zhǎng)時(shí)間未按規(guī)定清理，鋁粉塵集聚,。除塵系統(tǒng)風(fēng)機(jī)開(kāi)啟后,，打磨過(guò)程產(chǎn)生的高溫顆粒在集塵桶上方形成粉塵云。1號(hào)除塵器集塵桶銹蝕破損,，桶內(nèi)鋁粉受潮,，發(fā)生氧化放熱反應(yīng)，達(dá)到粉塵云的引燃溫度,，引發(fā)除塵系統(tǒng)及車(chē)間的系列爆炸,。

因沒(méi)有泄爆裝置，爆炸產(chǎn)生的高溫氣體和燃燒物瞬間經(jīng)除塵管道從各吸塵口噴出,，導(dǎo)致全車(chē)間所有工位操作人員直接受到爆炸沖擊,，造成群死群傷。

原因分析：

由于一系列違法違規(guī)行為,，整個(gè)環(huán)境具備了粉塵爆炸的五要素,，引發(fā)爆炸。粉塵爆炸的五要素包括：可燃粉塵,、粉塵云、引火源,、助燃物,、空間受限。

1.可燃粉塵,。

事故車(chē)間拋光輪轂產(chǎn)生的拋光鋁粉,，主要成分為88.3%的鋁和10.2%的硅，拋光鋁粉的粒徑中位值為19微米,，經(jīng)實(shí)驗(yàn)測(cè)試,，該粉塵為爆炸性粉塵，粉塵云引燃溫度為500℃,。事故車(chē)間,、除塵系統(tǒng)未按規(guī)定清理，鋁粉塵沉積,。

2.粉塵云,。

除塵系統(tǒng)風(fēng)機(jī)啟動(dòng)后，每套除塵系統(tǒng)負(fù)責(zé)的4條生產(chǎn)線共48個(gè)工位拋光粉塵通過(guò)一條管道進(jìn)入除塵器內(nèi),，由濾袋捕集落入到集塵桶內(nèi),，在除塵器灰斗和集塵桶上部空間形成爆炸性粉塵云。

3.引火源。 集塵桶內(nèi)超細(xì)的拋光鋁粉,，在拋光過(guò)程中具有一定的初始溫度,，比表面積大，吸濕受潮,，與水及鐵銹發(fā)生放熱反應(yīng),。除塵風(fēng)機(jī)開(kāi)啟后，在集塵桶上方形成一定的負(fù)壓,，加速了桶內(nèi)鋁粉的放熱反應(yīng),，溫度升高達(dá)到粉塵云引燃溫度。

（1）鋁粉沉積:1號(hào)除塵器集塵桶未及時(shí)清理,，估算沉積鋁粉約20千克,。

（2）吸濕受潮:事發(fā)前兩天當(dāng)?shù)剡B續(xù)降雨；平均氣溫31℃,，最高氣溫34℃,，空氣濕度最高達(dá)到97%;1號(hào)除塵器集塵桶底部銹蝕破損,桶內(nèi)鋁粉吸濕受潮。

（3）反應(yīng)放熱：根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)條件,，利用化學(xué)反應(yīng)熱力學(xué)理論,，模擬計(jì)算集塵桶內(nèi)拋光鋁粉與水發(fā)生的放熱反應(yīng)，在拋光鋁粉呈絮狀堆積,、散熱條件差的條件下,，可使集塵桶內(nèi)的鋁粉表層溫度達(dá)到粉塵云引燃溫度500℃。

桶底銹蝕產(chǎn)生的氧化鐵和鋁粉在前期放熱反應(yīng)觸發(fā)下,，可發(fā)生“鋁熱反應(yīng)”,，釋放大量熱量使體系的溫度進(jìn)一步增加。

放熱反應(yīng)方程式：

2al+6h2o=2al(oh)3+3h2 4al+3o2=2al2o3 2al+fe2o3=al2o3+2fe 4.助燃物,。

在除塵器風(fēng)機(jī)作用下,，大量新鮮空氣進(jìn)入除塵器內(nèi)，支持了爆炸發(fā)生,。5.空間受限,。

除塵器本體為倒錐體鋼殼結(jié)構(gòu)，內(nèi)部是有限空間,，容積約8立方米,。

（二）管理原因。

1.中榮公司無(wú)視國(guó)家法律,，違法違規(guī)組織項(xiàng)目建設(shè)和生產(chǎn),，是事故發(fā)生的主要原因。（1）廠房設(shè)計(jì)與生產(chǎn)工藝布局違法違規(guī),。

事故車(chē)間廠房原設(shè)計(jì)建設(shè)為戊類,，而實(shí)際使用應(yīng)為乙類,，導(dǎo)致一層原設(shè)計(jì)泄爆面積不足，疏散樓梯未采用封閉樓梯間,，貫通上下兩層,。事故車(chē)間生產(chǎn)工藝及布局未按規(guī)定規(guī)范設(shè)計(jì)，是由林伯昌根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)非規(guī)范設(shè)計(jì)的,。生產(chǎn)線布置過(guò)密,，作業(yè)工位排列擁擠，在每層1072.5平方米車(chē)間內(nèi)設(shè)置了16條生產(chǎn)線,，在13米長(zhǎng)的生產(chǎn)線上布置有12個(gè)工位,，人員密集，有的生產(chǎn)線之間員工背靠背間距不到1米,，且通道中放置了輪轂,，造成疏散通道不暢通，加重了人員傷害,。

（2）除塵系統(tǒng)設(shè)計(jì),、制造、安裝,、改造違規(guī),。事故車(chē)間除塵系統(tǒng)改造委托無(wú)設(shè)計(jì)安裝資質(zhì)的昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備公司設(shè)計(jì)、制造,、施工安裝,。除塵器本體及管道未設(shè)置導(dǎo)除靜電的接地裝置、未按《粉塵爆炸泄壓指南》（gb/t15605-2008）要求設(shè)置泄爆裝置,，集塵器未設(shè)置防水防潮設(shè)施,，集塵桶底部破損后未及時(shí)修復(fù)，外部潮濕空氣滲入集塵桶內(nèi),，造成鋁粉受潮，產(chǎn)生氧化放熱反應(yīng),。

（3）車(chē)間鋁粉塵集聚嚴(yán)重,。

事故現(xiàn)場(chǎng)吸塵罩大小為500毫米×200毫米，輪轂中心距離吸塵罩500毫米,，每個(gè)吸塵罩的風(fēng)量為600立方米/小時(shí),，每套除塵系統(tǒng)總風(fēng)量為28800立方米/小時(shí)，支管內(nèi)平均風(fēng)速為20.8米/秒,。按照《鋁鎂粉加工粉塵防爆安全規(guī)程》（gb17269-2003）規(guī)定的23米/秒支管平均風(fēng)速計(jì)算,，該總風(fēng)量應(yīng)達(dá)到31850 立方米/小時(shí)，原始設(shè)計(jì)差額為9.6%,。因此,，現(xiàn)場(chǎng)除塵系統(tǒng)吸風(fēng)量不足,，不能滿足工位粉塵捕集要求,不能有效抽出除塵管道內(nèi)粉塵。同時(shí),，企業(yè)未按規(guī)定及時(shí)清理粉塵,，造成除塵管道內(nèi)和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)殘留鋁粉塵多，加大了爆炸威力,。

（4）安全生產(chǎn)管理混亂,。

中榮公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全、不規(guī)范,，盲目組織生產(chǎn),，未建立崗位安全操作規(guī)程，現(xiàn)有的規(guī)章制度未落實(shí)到車(chē)間,、班組,。未建立隱患排查治理制度，無(wú)隱患排查治理臺(tái)賬,。風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面,，對(duì)鋁粉塵爆炸危險(xiǎn)未進(jìn)行辨識(shí)，缺乏預(yù)防措施,。未開(kāi)展粉塵爆炸專項(xiàng)教育培訓(xùn)和新員工三級(jí)安全培訓(xùn),，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)責(zé)任不落實(shí)，造成員工對(duì)鋁粉塵存在爆炸危險(xiǎn)沒(méi)有認(rèn)知,。

（5）安全防護(hù)措施不落實(shí),。

事故車(chē)間電氣設(shè)施設(shè)備不符合《爆炸和火災(zāi)危險(xiǎn)環(huán)境電力裝置設(shè)計(jì)規(guī)范》（gb50058-1992）規(guī)定，均不防爆,，電纜,、電線敷設(shè)方式違規(guī)，電氣設(shè)備的金屬外殼未作可靠接地?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員密集,，崗位粉塵防護(hù)措施不完善，未按規(guī)定配備防靜電工裝等勞動(dòng)保護(hù)用品,，進(jìn)一步加重了人員傷害,。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,，江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司“8?2”特別重大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。

五、事故防范措施

（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任,，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理,。各類粉塵爆炸危險(xiǎn)企業(yè)不分內(nèi)外資、不分所有制,、不分中央地方,、不分規(guī)模大小,，必須遵守國(guó)家法律法規(guī)，把保護(hù)職工的生命安全與健康放在首位,，堅(jiān)決不能以犧牲職工的生命和健康為代價(jià)換取經(jīng)濟(jì)效益,。必須堅(jiān)決貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《嚴(yán)防企業(yè)粉塵爆炸五條規(guī)定》（安全監(jiān)管總局令第68號(hào)）,，認(rèn)真開(kāi)展隱患排查治理和自查自改,，要按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范設(shè)計(jì)、安裝,、維護(hù)和使用通風(fēng)除塵系統(tǒng),，除塵系統(tǒng)必須配備泄爆裝置，一定要切記加強(qiáng)定時(shí)規(guī)范清理粉塵,，使用防爆電氣設(shè)備,，落實(shí)防雷、防靜電等技術(shù)措施,，配備鋁鎂等金屬粉塵生產(chǎn),、收集、貯存防水防潮設(shè)施,，加強(qiáng)對(duì)粉塵爆炸危險(xiǎn)性的辨識(shí)和對(duì)職工粉塵防爆等安全知識(shí)的教育培訓(xùn),，建立健全粉塵防爆規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程和勞動(dòng)防護(hù)制度,。

（二）加大政府監(jiān)管力度,，強(qiáng)化開(kāi)發(fā)區(qū)安全監(jiān)管。各地區(qū)特別是江蘇省,、蘇州市,、昆山市都要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)黨的十八屆四中全會(huì)關(guān)于全面推進(jìn)依法治國(guó)的決定要求,，強(qiáng)化依法治安,，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé),、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系,，落實(shí)安全發(fā)展，堅(jiān)持安全第一,，切實(shí)解決好安全生產(chǎn)在地方經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展中的“擺位”問(wèn)題,，堅(jiān)守安全生產(chǎn)“紅線”,。招商引資,、上項(xiàng)目要嚴(yán)把安全生產(chǎn)關(guān)，對(duì)達(dá)不到安全條件的企業(yè),，堅(jiān)決淘汰退出,；要嚴(yán)厲打擊企業(yè)非法違法行為,，保護(hù)員工健康與安全；要切實(shí)理順開(kāi)發(fā)區(qū)安全監(jiān)管體制,，建立健全安全監(jiān)管機(jī)構(gòu),，加強(qiáng)基層執(zhí)法力量；要切實(shí)解決對(duì)開(kāi)發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)違法違規(guī)企業(yè)放松監(jiān)管,、大開(kāi)綠燈,、聽(tīng)之任之的問(wèn)題，嚴(yán)防安全監(jiān)管“盲區(qū)”,。要提高安全監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì),，提高履職能力，加強(qiáng)企業(yè)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任制度建設(shè),，研究探索政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式,，引入和培育第三方專業(yè)安全管理力量，指導(dǎo)企業(yè)加強(qiáng)安全管理,，幫助基層和企業(yè)解決安全生產(chǎn)難題,。

（三）落實(shí)部門(mén)監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)格行政許可審批,。各地區(qū)特別是江蘇省,、蘇州市、昆山市各有關(guān)部門(mén)要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求,，認(rèn)真履行職責(zé),，把好準(zhǔn)入和監(jiān)督關(guān)。安全監(jiān)管部門(mén)要準(zhǔn)確掌握存在粉塵爆炸危險(xiǎn)企業(yè)的底數(shù)和情況,；加強(qiáng)安全培訓(xùn)工作,，認(rèn)真落實(shí)專項(xiàng)治理和檢查，嚴(yán)格執(zhí)法,，監(jiān)督企業(yè)及時(shí)消除隱患,。公安消防部門(mén)要在消防設(shè)計(jì)審核、消防驗(yàn)收中依法依規(guī)核定廠房的火災(zāi)危險(xiǎn)性分類,，依法對(duì)易燃易爆企業(yè)開(kāi)展消防監(jiān)督檢查,，督促企業(yè)落實(shí)消防安全主體責(zé)任，堅(jiān)決依法查處火災(zāi)隱患和消防違法行為,。環(huán)境保護(hù)部門(mén)要嚴(yán)格落實(shí)環(huán)境影響評(píng)價(jià)各項(xiàng)工作要求,，嚴(yán)把除塵系統(tǒng)項(xiàng)目技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和竣工驗(yàn)收關(guān)，加強(qiáng)對(duì)粉塵排放情況的檢查監(jiān)測(cè),。住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門(mén)要規(guī)范廠房建設(shè)項(xiàng)目審查程序,，嚴(yán)格審批和備案。有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,，確保中介機(jī)構(gòu)合法合規(guī)地開(kāi)展建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì),、安全評(píng)價(jià),、環(huán)境檢測(cè)等業(yè)務(wù)，對(duì)弄虛作假和違法違規(guī)行為堅(jiān)決查處,，發(fā)揮好中介機(jī)構(gòu)的支撐作用,。

（四）深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化粉塵防爆專項(xiàng)整治,。各地區(qū)特別是江蘇省,、蘇州市、昆山市及其有關(guān)部門(mén)要認(rèn)真開(kāi)展粉塵防爆專項(xiàng)整治工作,，對(duì)轄區(qū)內(nèi)存在粉塵爆炸危險(xiǎn)的企業(yè)進(jìn)行全面排查,，摸清企業(yè)基本情況，建立基礎(chǔ)臺(tái)賬,，將《嚴(yán)防企業(yè)粉塵爆炸五條規(guī)定》宣貫到每個(gè)企業(yè),。要與“六打六治”打非治違專項(xiàng)行動(dòng)緊密結(jié)合，借助專業(yè)力量,，采取“四不兩直”的方式深入企業(yè)檢查,，重點(diǎn)查廠房、防塵,、防火,、防水、管理制度和泄爆裝置,、防靜電措施等內(nèi)容,，及時(shí)消除安全隱患，確保專項(xiàng)治理取得實(shí)效,。對(duì)違法違規(guī)和不落實(shí)整改措施的企業(yè)要列入“黑名單”并向社會(huì)公開(kāi)曝光,，嚴(yán)格落實(shí)停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締,、上限處罰和嚴(yán)厲追責(zé)的“四個(gè)一律”執(zhí)法措施,，集中處罰一批、停產(chǎn)一批,、取締一批典型非法違法企業(yè),。

（五）加強(qiáng)粉塵爆炸機(jī)理研究，完善安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范,。學(xué)習(xí)借鑒國(guó)外先進(jìn)方法,，建立粉塵特性參數(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)，為修訂不同類型可燃性粉塵安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),、粉塵爆炸預(yù)防提供科學(xué)依據(jù),；加強(qiáng)與國(guó)際勞工組織及發(fā)達(dá)國(guó)家相關(guān)研究機(jī)構(gòu)交流，制定出臺(tái)《鋁鎂制品機(jī)械加工防爆安全技術(shù)規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；加強(qiáng)對(duì)可燃性粉塵企業(yè)生產(chǎn)工藝,、安全生產(chǎn)條件、安全監(jiān)管等基礎(chǔ)情況的調(diào)查研究,，建立可燃性粉塵重點(diǎn)監(jiān)管目錄,，提出涉及可燃性粉塵企業(yè)安全設(shè)施技術(shù)指導(dǎo)意見(jiàn)；推廣采用濕法除塵工藝和機(jī)械自動(dòng)化拋光技術(shù),，提高企業(yè)本質(zhì)安全水平,，有效預(yù)防和堅(jiān)決遏制重特大粉塵爆炸事故發(fā)生。

天津港爆炸事故調(diào)查報(bào)告篇二

江蘇昆山“8?2”特別重大爆炸事故調(diào)查報(bào)告

江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司

“8?2”特別重大爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2014年8月2日7時(shí)34分,，位于江蘇省蘇州市昆山市昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)(以下簡(jiǎn)稱昆山開(kāi)發(fā)區(qū))的昆山中榮金屬制品有限公司(臺(tái)商獨(dú)資企業(yè),，以下簡(jiǎn)稱中榮公司)拋光二車(chē)間(即4號(hào)廠房，以下簡(jiǎn)稱事故車(chē)間)發(fā)生特別重大鋁粉塵爆炸事故,，當(dāng)天造成75人死亡,、185人受傷。依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))規(guī)定的事故發(fā)生后30日?qǐng)?bào)告期,，共有97人死亡,、163人受傷(事故報(bào)告期后，經(jīng)全力搶救醫(yī)治無(wú)效陸續(xù)死亡49人,，尚有95名傷員在醫(yī)院治療,，病情基本穩(wěn)定)，直接經(jīng)濟(jì)損失3.51億元,。

事故發(fā)生后,，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視,，習(xí)近平總書(shū)記,、李克強(qiáng)總理立即作出重要批示，要求全力救治傷員,，做好遇難者親屬安撫工作,，查明事故原因，追究責(zé)任人責(zé)任,，吸取血的教訓(xùn),，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任制，保障人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全,。張高麗,、劉延?xùn)|、馬凱副總理,，楊晶,、郭聲琨、王勇國(guó)務(wù)委員也都作出重要批示。受習(xí)近平總書(shū)記,、李克強(qiáng)總理委派,，8月2日下午王勇國(guó)務(wù)委員帶領(lǐng)國(guó)務(wù)院相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織指揮搶險(xiǎn)救援,，全力開(kāi)展對(duì)受傷人員的救治,，調(diào)動(dòng)全國(guó)數(shù)十名專家支持醫(yī)療救助工作，到11家醫(yī)院慰問(wèn)受傷人員,，對(duì)做好善后處理和事故調(diào)查工作提出了明確要求,。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn),，8月4日,，成立了由安全監(jiān)管總局局長(zhǎng)楊棟梁任組長(zhǎng)，安全監(jiān)管總局,、監(jiān)察部,、工業(yè)和信息化部、公安部,、全國(guó)總工會(huì),、江蘇省人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的國(guó)務(wù)院江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司“8?2”特別重大爆炸事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，開(kāi)展事故調(diào)查工作,。同時(shí),，邀請(qǐng)最高人民檢察院派員參加，聘請(qǐng)了國(guó)內(nèi)粉塵爆炸,、消防,、建筑、機(jī)械,、材料,、電氣等方面的院士、專家參加事故調(diào)查工作,。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),、依法依規(guī)、實(shí)事求是,、注重實(shí)效”的原則,，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料,、調(diào)查取證,、實(shí)驗(yàn)測(cè)試、檢測(cè)鑒定和專家分析論證,，查明了事故發(fā)生的原因,、經(jīng)過(guò),、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施,。

一,、基本情況

(一)事故單位情況。

1.企業(yè)概況,。

中榮公司成立于1998年8月，是由臺(tái)灣中允工業(yè)股份有限公司通過(guò)子公司英屬維京銀鷹國(guó)際有限公司在昆山開(kāi)發(fā)區(qū)投資設(shè)立的臺(tái)商獨(dú)資企業(yè),，位于昆山開(kāi)發(fā)區(qū)南河路189號(hào),，法人代表吳基滔(中國(guó)臺(tái)灣人)、總經(jīng)理林伯昌(中國(guó)臺(tái)灣人),，注冊(cè)資本880萬(wàn)美元,，總用地面積34974.8平方米，規(guī)劃總建筑面積33746.6平方米,，員工總數(shù)527人,。該企業(yè)主要從事汽車(chē)零配件等五金件金屬表面處理加工，主要生產(chǎn)工序是輪轂打磨,、拋光,、電鍍等，設(shè)計(jì)年生產(chǎn)能力50萬(wàn)件,，2013年主營(yíng)業(yè)務(wù)收入1.65億元,。

2.建設(shè)情況。

該公司于1998年8月取得土地使用權(quán)和企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照,。同年9月開(kāi)始一期建設(shè)(電鍍車(chē)間,、前處理車(chē)間、宿舍),。2002年5月進(jìn)行二期建設(shè)(2個(gè)拋銅車(chē)間),。2004年6月開(kāi)始三期建設(shè)(4個(gè)廠房、辦公樓及毛坯檢驗(yàn)區(qū)),，其中4號(hào)廠房為本次事故廠房,，該廠房由江蘇省淮安市建筑設(shè)計(jì)研究院設(shè)計(jì)，江蘇省漣水縣建筑安裝工程公司承建,，2005年投入使用,。

(二)事故車(chē)間情況。

1.建筑情況,。

事故車(chē)間位于整個(gè)廠區(qū)的西南角,，建筑面積2145平方米,，廠房南北長(zhǎng)44.24米、東西寬24.24米,，兩層鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu),，層高4.5米，每層分3跨,，每跨8米,。屋頂為鋼梁和彩鋼板，四周墻體為磚墻,。

廠房南北兩端各設(shè)置一部載重2噸的貨梯和連接二層的敞開(kāi)式樓梯,，每層北端設(shè)有男女衛(wèi)生間，其余為生產(chǎn)區(qū),。

一層設(shè)有通向室外的鋼板推拉門(mén)(4米×4米)2個(gè),，地面為水泥地面，二層樓面為鋼筋混凝土,。

2.工藝布局,。

事故車(chē)間為鋁合金汽車(chē)輪轂打磨車(chē)間，共設(shè)計(jì)32條生產(chǎn)線,，一,、二層各16條，每條生產(chǎn)線設(shè)有12個(gè)工位,，沿車(chē)間橫向布置,，總工位數(shù)384個(gè)。該車(chē)間生產(chǎn)工藝設(shè)計(jì),、布局與設(shè)備選型均由林伯昌(中榮公司總經(jīng)理)自己完成,。

事故發(fā)生時(shí)，一層實(shí)際有生產(chǎn)線13條,，二層16條,，實(shí)際總工位數(shù)348個(gè)。打磨拋光均為人工作業(yè),，工具為手持式電動(dòng)磨槍(根據(jù)不同光潔度要求,，使用粗細(xì)不同規(guī)格的磨頭或砂紙)。

3.除塵系統(tǒng),。

2006年3月,，該車(chē)間一、二層共建設(shè)安裝8套除塵系統(tǒng),。每個(gè)工位設(shè)置有吸塵罩,，每4條生產(chǎn)線48個(gè)工位合用1套除塵系統(tǒng)，除塵器為機(jī)械振打袋式除塵器,。2012年改造后,，8套除塵系統(tǒng)的室外排放管全部連通,，由一個(gè)主排放管排出。事故車(chē)間除塵設(shè)備與收塵管道,、手動(dòng)工具插座及其配電箱均未按規(guī)定采取接地措施,。

除塵系統(tǒng)由昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備有限公司總承包(設(shè)計(jì)、設(shè)備制造,、施工安裝及后續(xù)改造),。

4.工作時(shí)間及人員配置。

事故車(chē)間工作時(shí)間為早7時(shí)至晚7時(shí),，截至2014年7月31日,，車(chē)間在冊(cè)員工250人。

(三)事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場(chǎng)人員情況,。

現(xiàn)場(chǎng)共有員工265人,，其中：車(chē)間打卡上班員工261人(含新入職人員12人)、本車(chē)間經(jīng)理1人,、臨時(shí)到該車(chē)間工作人員3人,。

二,、事故發(fā)生經(jīng)過(guò),、應(yīng)急救援及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2014年8月2日7時(shí),，事故車(chē)間員工上班,。7時(shí)10分，除塵風(fēng)機(jī)開(kāi)啟,，員工開(kāi)始作業(yè),。7時(shí)34分，1號(hào)除塵器發(fā)生爆炸,。爆炸沖擊波沿除塵管道向車(chē)間傳播,揚(yáng)起的除塵系統(tǒng)內(nèi)和車(chē)間集聚的鋁粉塵發(fā)生系列爆炸,。當(dāng)場(chǎng)造成47人死亡、當(dāng)天經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡28人,，185人受傷,，事故車(chē)間和車(chē)間內(nèi)的生產(chǎn)設(shè)備被損毀。

(二)救援及現(xiàn)場(chǎng)處置情況,。

8月2日7時(shí)35分,，昆山市公安消防部門(mén)接到報(bào)警，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案,，第一輛消防車(chē)于8分鐘內(nèi)抵達(dá),，先后調(diào)集7個(gè)中隊(duì)、21輛車(chē)輛,、111人,，組織了25個(gè)小組赴現(xiàn)場(chǎng)救援,。8時(shí)03分，現(xiàn)場(chǎng)明火被撲滅,，共救出被困人員130人,。交通運(yùn)輸部門(mén)調(diào)度8輛公交車(chē)、3輛卡車(chē)運(yùn)送傷員至昆山各醫(yī)院救治,。環(huán)境保護(hù)部門(mén)立即關(guān)閉雨水總排口和工業(yè)廢水總排口,，防止消防廢水排入外環(huán)境，并開(kāi)展水體,、大氣應(yīng)急監(jiān)測(cè),。安全監(jiān)管部門(mén)迅速檢查事故車(chē)間內(nèi)是否使用危險(xiǎn)化學(xué)品，防范發(fā)生次生事故,。

江蘇省及蘇州市人民政府接到報(bào)告后,，立即啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案，省委書(shū)記羅志軍,、省長(zhǎng)李學(xué)勇,，省委副書(shū)記、蘇州市委書(shū)記石泰峰等同志迅速帶領(lǐng)省,、市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場(chǎng),，及時(shí)成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部，組織開(kāi)展應(yīng)急救援和傷員救治工作,。蘇州軍分區(qū),、昆山人武部和解放軍一〇〇醫(yī)院等先后出動(dòng)120余人投入事故救援和傷員救治工作。

(三)醫(yī)療救治和善后處理情況,。

地方黨委政府及有關(guān)部門(mén)千方百計(jì)做好醫(yī)療救治,、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ?，按照醫(yī)療救治,、善后安撫兩個(gè)“一對(duì)一”的要求，對(duì)遇難者家屬,、受傷人員及其家屬分步驟進(jìn)行了心理疏導(dǎo),，全力開(kāi)展善后工作，保持了社會(huì)穩(wěn)定,。

衛(wèi)生計(jì)生委高度重視事故現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救助工作,，面對(duì)傷員傷勢(shì)嚴(yán)重、搶救任務(wù)十分艱巨的情況,，克服困難,，集中力量，調(diào)動(dòng)各方醫(yī)療專家,、器械,、藥品等,，投入救治工作。

三,、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因,。

事故車(chē)間除塵系統(tǒng)較長(zhǎng)時(shí)間未按規(guī)定清理，鋁粉塵集聚,。除塵系統(tǒng)風(fēng)機(jī)開(kāi)啟后,，打磨過(guò)程產(chǎn)生的高溫顆粒在集塵桶上方形成粉塵云。1號(hào)除塵器集塵桶銹蝕破損,，桶內(nèi)鋁粉受潮,，發(fā)生氧化放熱反應(yīng)，達(dá)到粉塵云的引燃溫度,，引發(fā)除塵系統(tǒng)及車(chē)間的系列爆炸,。

因沒(méi)有泄爆裝置，爆炸產(chǎn)生的高溫氣體和燃燒物瞬間經(jīng)除塵管道從各吸塵口噴出,，導(dǎo)致全車(chē)間所有工位操作人員直接受到爆炸沖擊,，造成群死群傷。

原因分析：

由于一系列違法違規(guī)行為,，整個(gè)環(huán)境具備了粉塵爆炸的五要素,，引發(fā)爆炸。粉塵爆炸的五要素包括：可燃粉塵,、粉塵云,、引火源,、助燃物,、空間受限。

1.可燃粉塵,。

事故車(chē)間拋光輪轂產(chǎn)生的拋光鋁粉,，主要成分為88.3%的鋁和10.2%的硅，拋光鋁粉的粒徑中位值為19微米,，經(jīng)實(shí)驗(yàn)測(cè)試,，該粉塵為爆炸性粉塵，粉塵云引燃溫度為500℃,。事故車(chē)間,、除塵系統(tǒng)未按規(guī)定清理,，鋁粉塵沉積,。

2.粉塵云,。

除塵系統(tǒng)風(fēng)機(jī)啟動(dòng)后,，每套除塵系統(tǒng)負(fù)責(zé)的4條生產(chǎn)線共48個(gè)工位拋光粉塵通過(guò)一條管道進(jìn)入除塵器內(nèi),，由濾袋捕集落入到集塵桶內(nèi)，在除塵器灰斗和集塵桶上部空間形成爆炸性粉塵云,。

3.引火源,。

集塵桶內(nèi)超細(xì)的拋光鋁粉，在拋光過(guò)程中具有一定的初始溫度,，比表面積大,，吸濕受潮，與水及鐵銹發(fā)生放熱反應(yīng),。除塵風(fēng)機(jī)開(kāi)啟后,，在集塵桶上方形成一定的負(fù)壓，加速了桶內(nèi)鋁粉的放熱反應(yīng),，溫度升高達(dá)到粉塵云引燃溫度,。

(1)鋁粉沉積:1號(hào)除塵器集塵桶未及時(shí)清理，估算沉積鋁粉約20千克,。

(2)吸濕受潮:事發(fā)前兩天當(dāng)?shù)剡B續(xù)降雨;平均氣溫31℃,，最高氣溫34℃，空氣濕度最高達(dá)到97%;1號(hào)除塵器集塵桶底部銹蝕破損,桶內(nèi)鋁粉吸濕受潮,。

(3)反應(yīng)放熱：根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)條件,，利用化學(xué)反應(yīng)熱力學(xué)理論，模擬計(jì)算集塵桶內(nèi)拋光鋁粉與水發(fā)生的放熱反應(yīng),，在拋光鋁粉呈絮狀堆積,、散熱條件差的條件下，可使集塵桶內(nèi)的鋁粉表層溫度達(dá)到粉塵云引燃溫度500℃,。

桶底銹蝕產(chǎn)生的氧化鐵和鋁粉在前期放熱反應(yīng)觸發(fā)下,，可發(fā)生“鋁熱反應(yīng)”，釋放大量熱量使體系的溫度進(jìn)一步增加,。

放熱反應(yīng)方程式：

2al+6h2o=2al(oh)3+3h2

4al+3o2=2al2o3

2al+fe2o3=al2o3+2fe

4.助燃物,。

在除塵器風(fēng)機(jī)作用下，大量新鮮空氣進(jìn)入除塵器內(nèi),，支持了爆炸發(fā)生,。

5.空間受限。

除塵器本體為倒錐體鋼殼結(jié)構(gòu),，內(nèi)部是有限空間,，容積約8立方米。

(二)管理原因,。

1.中榮公司無(wú)視國(guó)家法律,，違法違規(guī)組織項(xiàng)目建設(shè)和生產(chǎn)，是事故發(fā)生的主要原因,。

(1)廠房設(shè)計(jì)與生產(chǎn)工藝布局違法違規(guī),。

事故車(chē)間廠房原設(shè)計(jì)建設(shè)為戊類，而實(shí)際使用應(yīng)為乙類，導(dǎo)致一層原設(shè)計(jì)泄爆面積不足,，疏散樓梯未采用封閉樓梯間,，貫通上下兩層。事故車(chē)間生產(chǎn)工藝及布局未按規(guī)定規(guī)范設(shè)計(jì),，是由林伯昌根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)非規(guī)范設(shè)計(jì)的,。生產(chǎn)線布置過(guò)密，作業(yè)工位排列擁擠,，在每層1072.5平方米車(chē)間內(nèi)設(shè)置了16條生產(chǎn)線,，在13米長(zhǎng)的生產(chǎn)線上布置有12個(gè)工位，人員密集,，有的生產(chǎn)線之間員工背靠背間距不到1米,，且通道中放置了輪轂，造成疏散通道不暢通,，加重了人員傷害,。

(2)除塵系統(tǒng)設(shè)計(jì)、制造,、安裝,、改造違規(guī)。

事故車(chē)間除塵系統(tǒng)改造委托無(wú)設(shè)計(jì)安裝資質(zhì)的昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備公司設(shè)計(jì),、制造,、施工安裝。除塵器本體及管道未設(shè)置導(dǎo)除靜電的接地裝置,、未按《粉塵爆炸泄壓指南》(gb/t15605-2008)要求設(shè)置泄爆裝置,，集塵器未設(shè)置防水防潮設(shè)施，集塵桶底部破損后未及時(shí)修復(fù),，外部潮濕空氣滲入集塵桶內(nèi),，造成鋁粉受潮，產(chǎn)生氧化放熱反應(yīng),。

(3)車(chē)間鋁粉塵集聚嚴(yán)重,。

事故現(xiàn)場(chǎng)吸塵罩大小為500毫米×200毫米,，輪轂中心距離吸塵罩500毫米,，每個(gè)吸塵罩的風(fēng)量為600立方米/小時(shí)，每套除塵系統(tǒng)總風(fēng)量為28800立方米/小時(shí),，支管內(nèi)平均風(fēng)速為20.8米/秒,。按照《鋁鎂粉加工粉塵防爆安全規(guī)程》(gb17269-2003)規(guī)定的23米/秒支管平均風(fēng)速計(jì)算，該總風(fēng)量應(yīng)達(dá)到31850 立方米/小時(shí),，原始設(shè)計(jì)差額為9.6%,。因此，現(xiàn)場(chǎng)除塵系統(tǒng)吸風(fēng)量不足,，不能滿足工位粉塵捕集要求,不能有效抽出除塵管道內(nèi)粉塵,。同時(shí),，企業(yè)未按規(guī)定及時(shí)清理粉塵，造成除塵管道內(nèi)和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)殘留鋁粉塵多,，加大了爆炸威力,。

(4)安全生產(chǎn)管理混亂。

中榮公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全,、不規(guī)范,，盲目組織生產(chǎn)，未建立崗位安全操作規(guī)程,，現(xiàn)有的規(guī)章制度未落實(shí)到車(chē)間,、班組。未建立隱患排查治理制度,，無(wú)隱患排查治理臺(tái)賬,。風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面，對(duì)鋁粉塵爆炸危險(xiǎn)未進(jìn)行辨識(shí),，缺乏預(yù)防措施,。未開(kāi)展粉塵爆炸專項(xiàng)教育培訓(xùn)和新員工三級(jí)安全培訓(xùn)，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)責(zé)任不落實(shí),，造成員工對(duì)鋁粉塵存在爆炸危險(xiǎn)沒(méi)有認(rèn)知,。

(5)安全防護(hù)措施不落實(shí)。

事故車(chē)間電氣設(shè)施設(shè)備不符合《爆炸和火災(zāi)危險(xiǎn)環(huán)境電力裝置設(shè)計(jì)規(guī)范》(gb50058-1992)規(guī)定,，均不防爆,，電纜、電線敷設(shè)方式違規(guī),，電氣設(shè)備的金屬外殼未作可靠接地?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員密集，崗位粉塵防護(hù)措施不完善,，未按規(guī)定配備防靜電工裝等勞動(dòng)保護(hù)用品,，進(jìn)一步加重了人員傷害。

2.蘇州市,、昆山市和昆山開(kāi)發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)紅線意識(shí)不強(qiáng),、對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不夠，是事故發(fā)生的重要原因,。

(1)昆山開(kāi)發(fā)區(qū)不重視安全生產(chǎn),，屬地監(jiān)管責(zé)任不落實(shí),，對(duì)中榮公司無(wú)視員工安全與健康,、違反國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)的行為打擊治理嚴(yán)重不力，沒(méi)有落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，沒(méi)有專門(mén)的安全監(jiān)管機(jī)構(gòu),，對(duì)安全監(jiān)管職責(zé)不清,、人員不足,、執(zhí)法不落實(shí)等問(wèn)題未予以重視和解決，落實(shí)國(guó)務(wù)院安委辦部署的鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作不認(rèn)真,、不徹底;未能吸取轄區(qū)內(nèi)曾發(fā)生的多起金屬粉塵燃爆事故教訓(xùn),，未能舉一反三組織全面排查,、消除隱患,。

(2)昆山市忽視安全生產(chǎn),，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí),，對(duì)區(qū)鎮(zhèn)和部門(mén)安全生產(chǎn)考核工作流于形式,，組織安全檢查,、隱患排查治理不深入,、不徹底，未認(rèn)真落實(shí)國(guó)務(wù)院安委辦部署的鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作;對(duì)所屬區(qū)鎮(zhèn)和部門(mén)在行政審批,、監(jiān)督檢查方面存在的問(wèn)題失察;未能吸取轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的多起金屬粉塵燃爆事故教訓(xùn),，未能舉一反三組織全面排查,，消除隱患。

(3)蘇州市對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不夠,，貫徹落實(shí)國(guó)家和江蘇省安全生產(chǎn)工作部署要求不認(rèn)真,、不扎實(shí),，對(duì)國(guó)務(wù)院安委辦要求開(kāi)展的鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作部署不明確,、督促檢查不到位，對(duì)安全監(jiān)管部門(mén)未及時(shí)開(kāi)展專項(xiàng)治理工作失察,。對(duì)昆山市開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查情況督促檢查不力,，未按要求檢查隱患排查治理體系建設(shè)工作落實(shí)情況。

3.負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任的有關(guān)部門(mén)未認(rèn)真履行職責(zé),，審批把關(guān)不嚴(yán),，監(jiān)督檢查不到位，專項(xiàng)治理工作不深入,、不落實(shí),，是事故發(fā)生的重要原因。

(1)安全監(jiān)管部門(mén),。

昆山開(kāi)發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)局(下設(shè)安全生產(chǎn)科)履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位,，安全培訓(xùn)把關(guān)不嚴(yán)，專項(xiàng)檢查不落實(shí),。工貿(mào)企業(yè)安全隱患排查治理工作不力,，鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作落實(shí)不到位，對(duì)轄區(qū)涉及鋁鎂粉塵企業(yè)數(shù)量,、安全生產(chǎn)基本現(xiàn)狀等底數(shù)不清,、情況不明，未能認(rèn)真吸取轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的多起金屬粉塵燃爆事故教訓(xùn)并重點(diǎn)防范,。對(duì)中榮公司安全管理,、從業(yè)人員安全教育、隱患排查治理及應(yīng)急管理等監(jiān)管不力,，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正中榮公司粉塵長(zhǎng)期超標(biāo)問(wèn)題,，未督促該企業(yè)對(duì)重大事故隱患進(jìn)行整改消除，對(duì)中榮公司長(zhǎng)期存在的事故隱患和安全管理混亂問(wèn)題失察,。

昆山市安全監(jiān)管局鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作不深入,、不徹底，未按照江蘇省相關(guān)要求對(duì)本地區(qū)存在鋁鎂粉塵爆炸危險(xiǎn)的工貿(mào)企業(yè)進(jìn)行調(diào)查并摸清基本情況,，未對(duì)各區(qū)(鎮(zhèn))鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)統(tǒng)計(jì)情況進(jìn)行核實(shí),，致使中榮公司未被列入鋁鎂制品機(jī)加工廠企業(yè)名單、未按要求開(kāi)展專項(xiàng)治理,。安全生產(chǎn)檢查工作流于形式,，多次對(duì)中榮公司進(jìn)行安全檢查均未能發(fā)現(xiàn)該公司長(zhǎng)期存在粉塵超標(biāo)可能引起爆炸的重大隱患,，對(duì)中榮公司長(zhǎng)期存在的事故隱患和安全管理混亂問(wèn)題失察。對(duì)轄區(qū)內(nèi)區(qū)(鎮(zhèn))安全監(jiān)管部門(mén)未認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)的問(wèn)題失察,，對(duì)昆山開(kāi)發(fā)區(qū)發(fā)生的多起金屬粉塵燃爆事故失察,，未認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)并重點(diǎn)防范。

蘇州市安全監(jiān)管局未按要求及時(shí)開(kāi)展鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理,，未制定專項(xiàng)治理方案,，工作落實(shí)不到位，對(duì)各縣區(qū)落實(shí)情況不掌握,。督促各縣區(qū)開(kāi)展冶金等工商貿(mào)行業(yè)企業(yè)粉塵爆炸事故防范工作不認(rèn)真,、不扎實(shí)，指導(dǎo)檢查不到位,。

江蘇省安全監(jiān)管局督促指導(dǎo)蘇州市,、昆山市鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作不到位，沒(méi)有按照要求督促,、指導(dǎo)冶金等工商貿(mào)行業(yè)企業(yè)全面開(kāi)展粉塵爆炸隱患排查治理工作,。

(2)公安消防部門(mén)。

昆山市公安消防大隊(duì)在中榮公司事故車(chē)間建筑工程消防設(shè)計(jì)審核,、驗(yàn)收中未按照《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》(gbj16-87,，2001年修訂版)發(fā)現(xiàn)并糾正設(shè)計(jì)部門(mén)錯(cuò)誤認(rèn)定火災(zāi)危險(xiǎn)等級(jí)的問(wèn)題，簡(jiǎn)化審核,、驗(yàn)收程序不嚴(yán)格,。對(duì)中榮公司日常監(jiān)管不到位，未對(duì)中榮公司進(jìn)行檢查,。對(duì)江蘇省公安廳消防局2013年部署的非法建筑消防安全專項(xiàng)整治工作落實(shí)不力,，未排查出中榮公司存在的問(wèn)題。

蘇州市公安消防支隊(duì)未落實(shí)江蘇省公安廳消防局關(guān)于內(nèi)部審核,、驗(yàn)收審批的有關(guān)要求,，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正昆山市消防大隊(duì)在建筑消防設(shè)計(jì)審核、驗(yàn)收和日常監(jiān)管工作中存在的問(wèn)題,，對(duì)昆山市公安消防大隊(duì)消防監(jiān)管責(zé)任不落實(shí)等問(wèn)題失察,。監(jiān)督指導(dǎo)昆山市公安消防大隊(duì)開(kāi)展非法建筑消防安全專項(xiàng)整治工作不力。

(3)環(huán)境保護(hù)部門(mén),。

昆山開(kāi)發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)局環(huán)境影響評(píng)價(jià)工作不落實(shí),，未發(fā)現(xiàn)和糾正中榮公司事故車(chē)間未按規(guī)定履行環(huán)境影響評(píng)價(jià)程序即開(kāi)工建設(shè)、未按規(guī)定履行環(huán)?？⒐を?yàn)收程序即投產(chǎn)運(yùn)行等問(wèn)題,。對(duì)中榮公司事故車(chē)間除塵系統(tǒng)技術(shù)改造未進(jìn)行竣工驗(yàn)收、除塵系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備不符合相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)即投入運(yùn)行等問(wèn)題,，監(jiān)督檢查不到位,，未及時(shí)向上級(jí)環(huán)境保護(hù)部門(mén)報(bào)告組織驗(yàn)收,，也未督促企業(yè)落實(shí)整改措施。對(duì)中榮公司事故車(chē)間的粉塵排放情況疏于檢查,，未對(duì)除塵設(shè)施設(shè)備是否符合相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及其運(yùn)行情況進(jìn)行檢查,。

昆山市環(huán)境保護(hù)局未發(fā)現(xiàn)并糾正中榮公司事故車(chē)間未按規(guī)定履行環(huán)境影響評(píng)價(jià)程序即開(kāi)工建設(shè)、未按規(guī)定履行環(huán)?？⒐を?yàn)收程序即投產(chǎn)運(yùn)行等問(wèn)題,。未履行環(huán)境保護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收職責(zé)，未按規(guī)定對(duì)中榮公司新增兩條表面處理輪圈生產(chǎn)線建設(shè)項(xiàng)目環(huán)保設(shè)施即除塵系統(tǒng)技術(shù)改造組織竣工驗(yàn)收,。未按要求對(duì)被列為重點(diǎn)污染源的中榮公司除塵設(shè)施設(shè)備的運(yùn)行及達(dá)標(biāo)情況,、鋁粉塵排放情況進(jìn)行檢查監(jiān)測(cè),。對(duì)昆山開(kāi)發(fā)區(qū)環(huán)保工作監(jiān)督檢查不到位,。

蘇州市環(huán)境保護(hù)局未按規(guī)定對(duì)中榮公司新增兩條表面處理輪圈生產(chǎn)線建設(shè)項(xiàng)目環(huán)保設(shè)施組織竣工驗(yàn)收，對(duì)被列為市級(jí)重點(diǎn)污染源的中榮公司鋁粉塵排放情況抽查,、檢查不到位,，對(duì)昆山市環(huán)保工作監(jiān)督檢查不到位。

(4)住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門(mén),。

昆山開(kāi)發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局對(duì)所屬的利悅圖審公司開(kāi)發(fā)區(qū)辦公室審查程序不規(guī)范,、審查質(zhì)量存在缺陷等問(wèn)題失察，未按照《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》(gbj16-87,，2001年修訂版)將廠房火災(zāi)危險(xiǎn)類別核準(zhǔn)為乙類,，而是核準(zhǔn)為戊類，審查把關(guān)不嚴(yán),。

昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局質(zhì)量監(jiān)督站在中榮公司事故車(chē)間竣工驗(yàn)收備案環(huán)節(jié)不認(rèn)真履行職責(zé),，在備案前置條件不符合有關(guān)規(guī)定的情況下違規(guī)備案。

昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局對(duì)下屬單位工程建設(shè)項(xiàng)目審批工作監(jiān)督指導(dǎo)不力,，對(duì)中榮公司工程建設(shè)項(xiàng)目審查環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán),、違規(guī)備案等問(wèn)題失察。

4.江蘇省淮安市建筑設(shè)計(jì)研究院,、南京工業(yè)大學(xué),、江蘇萊博環(huán)境檢測(cè)技術(shù)有限公司和昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備有限公司等單位，違法違規(guī)進(jìn)行建筑設(shè)計(jì),、安全評(píng)價(jià),、粉塵檢測(cè)、除塵系統(tǒng)改造,，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,。

江蘇省淮安市建筑設(shè)計(jì)研究院在未認(rèn)真了解各種金屬粉塵危險(xiǎn)性的情況下，僅憑中榮公司提供的“金屬制品打磨車(chē)間”的廠房用途,，違規(guī)將車(chē)間火災(zāi)危險(xiǎn)性類別定義為戊類,。

南京工業(yè)大學(xué)出具的《昆山中榮金屬制品有限公司劇毒品使用,、儲(chǔ)存裝置安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告》，在安全管理和安全檢測(cè)表方面存在內(nèi)容與實(shí)際不符問(wèn)題,，且未能發(fā)現(xiàn)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人無(wú)安全生產(chǎn)資格證書(shū)和一線生產(chǎn)工人無(wú)職業(yè)健康檢測(cè)表等事實(shí),。

江蘇萊博環(huán)境檢測(cè)技術(shù)有限公司未按照《工作場(chǎng)所空氣中有害物質(zhì)監(jiān)測(cè)的采樣規(guī)范》(gbz159-2004)要求, 未在正常生產(chǎn)狀態(tài)下對(duì)中榮公司生產(chǎn)車(chē)間拋光崗位粉塵濃度進(jìn)行檢測(cè)即出具監(jiān)測(cè)報(bào)告。

昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備有限公司無(wú)設(shè)計(jì)和總承包資質(zhì),，違規(guī)為中榮公司設(shè)計(jì),、制造、施工改造除塵系統(tǒng),，且除塵系統(tǒng)管道和除塵器均未設(shè)置泄爆口,，未設(shè)置導(dǎo)除靜電的接地裝置，吸塵罩小,、罩口多,，通風(fēng)除塵效果差。

(三)事故性質(zhì),。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,，江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司“8?2”特別重大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四,、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

(一)司法機(jī)關(guān)已采取措施人員(18人),。

1.吳基滔(臺(tái)商)，中榮公司董事長(zhǎng),。因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪,，被司法機(jī)關(guān)于2014年8月20日批準(zhǔn)逮捕。

2.林伯昌(臺(tái)商),，中榮公司總經(jīng)理,。因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年8月20日批準(zhǔn)逮捕,。

3.吳升憲(臺(tái)商),，中榮公司經(jīng)理。因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪,，被司法機(jī)關(guān)于2014年8月20日批準(zhǔn)逮捕,。

4.陳藝，昆山開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)副主任,、黨工委委員,，安委會(huì)主任。因涉嫌玩忽職守罪,，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕,。

5.黃惠林，中共黨員，昆山開(kāi)發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)局副局長(zhǎng)兼安委會(huì)副主任,。因涉嫌玩忽職守罪,，被司法機(jī)關(guān)于2014年8月23日刑事拘留，8月29日對(duì)其取保候?qū)彙?/p>

6.陸冠峰,，中共黨員,，昆山市安全監(jiān)管局副局長(zhǎng)。因涉嫌玩忽職守,、受賄罪,，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

7.陸小明,，中共黨員,，昆山市安全監(jiān)管局職業(yè)安全健康監(jiān)督管理科科長(zhǎng)(副科級(jí))。因涉嫌玩忽職守罪,，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕,。

8.葉錫君，中共黨員,，昆山開(kāi)發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)局安全生產(chǎn)科科長(zhǎng),、安委會(huì)辦公室主任。因涉嫌玩忽職守,、受賄罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕,。

9.李江,，中共黨員，昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)兼一中隊(duì)隊(duì)長(zhǎng),。因涉嫌玩忽職守罪,，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

10.王劍,，中共黨員,，昆山市公安消防大隊(duì)原參謀、現(xiàn)任張家港市公安消防大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)(副處級(jí)),。因涉嫌玩忽職守,、受賄罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月19日批準(zhǔn)逮捕,。

11.尹有海,，中共黨員，昆山市公安消防大隊(duì)原參謀,、現(xiàn)任昆山市檢察院法警,。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月12日批準(zhǔn)逮捕,。

12.宋秀堂,，中共黨員，昆山市公安消防大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)(副處級(jí)),。因涉嫌玩忽職守,、受賄罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕,。

13.張平,，昆山市公安消防大隊(duì)民警。因涉嫌玩忽職守罪,，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕,。

14.丁玉東，中共黨員,，昆山市環(huán)境保護(hù)局副局長(zhǎng)(正科級(jí)),。因涉嫌玩忽職守、受賄罪,，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕,。

15.仇建軍，中共黨員,，昆山市環(huán)境保護(hù)局環(huán)境監(jiān)察大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng),。因涉嫌玩忽職守、受賄罪,，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕,。

16.姚亞明，中共黨員,，昆山市環(huán)境保護(hù)局綜合管理科科長(zhǎng)(副科級(jí)),。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕,。

17.錢(qián)軍,，中共黨員，昆山市環(huán)境保護(hù)環(huán)境監(jiān)察大隊(duì)二中隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng),。因涉嫌玩忽職守罪,，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

18.羅明,，中共黨員,，昆山市環(huán)境保護(hù)環(huán)境監(jiān)察大隊(duì)二中隊(duì)副中隊(duì)長(zhǎng)。因涉嫌玩忽職守罪,，被司法機(jī)關(guān)于2014年8月24日刑事拘留,，9月5日對(duì)其取保候?qū)彙?/p>

以上人員屬中共黨員或行政監(jiān)察對(duì)象的，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或具有管轄權(quán)的單位及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì),、政紀(jì)處分,。對(duì)其他人員涉嫌犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法獨(dú)立開(kāi)展調(diào)查,。

(二)建議給予黨紀(jì),、政紀(jì)處分的人員(35人)。

1.史和平,，江蘇省政府黨組成員,、副省長(zhǎng)，2008年4月至2013年2月分管安全生產(chǎn)工作,，2013年12月至2014年7月臨時(shí)負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作,。貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對(duì)蘇州市,、昆山市及江蘇省安全監(jiān)管部門(mén)等履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位的問(wèn)題失察,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過(guò)處分,。

2.周乃翔,，蘇州市委副書(shū)記、市政府黨組書(shū)記,、市長(zhǎng),。貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對(duì)蘇州市,、昆山市及有關(guān)部門(mén)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任不到位的問(wèn)題失察,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過(guò)處分,。

3.盛蕾，蘇州市政府黨組成員,、副市長(zhǎng),，2012年7月至2013年6月分管安全生產(chǎn)。在分管安全生產(chǎn)期間,，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不到位,，對(duì)蘇州市安委辦開(kāi)展粉塵爆炸隱患專項(xiàng)治理工作中存在不到位的問(wèn)題失察，組織,、指導(dǎo),、督促全市開(kāi)展工貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理工作不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，建議給予記大過(guò)處分,。

4.徐美健，蘇州市政府黨組成員、副市長(zhǎng),，分管安全生產(chǎn),。貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，組織,、指導(dǎo),、督促開(kāi)展工貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理工作不深入、不徹底,，對(duì)分管部門(mén)未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過(guò)處分,。

5.管愛(ài)國(guó),，昆山市委書(shū)記、昆山開(kāi)發(fā)區(qū)黨工委書(shū)記,。貫徹落實(shí)黨的安全生產(chǎn)方針政策不力,，對(duì)昆山市政府及有關(guān)職能部門(mén)未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分,，免職。

6.路軍,，昆山市委副書(shū)記,、市政府黨組書(shū)記、市長(zhǎng),，昆山開(kāi)發(fā)區(qū)黨工委副書(shū)記,、管委會(huì)主任。作為昆山市安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,，未認(rèn)真履行職責(zé),，貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級(jí)安全生產(chǎn)工作部署要求不力，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不到位,，對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門(mén)未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù),、撤職處分,。

7.張玉林，昆山市委常委,、昆山開(kāi)發(fā)區(qū)黨工委副書(shū)記,、管委會(huì)副主任，主持開(kāi)發(fā)區(qū)日常工作,。未認(rèn)真履行職責(zé),，對(duì)安全生產(chǎn)工作不重視,，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不到位，組織領(lǐng)導(dǎo)全區(qū)安全生產(chǎn)工作不力,，對(duì)開(kāi)發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)責(zé)任體系不健全,、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位、隱患排查治理體系未建立,、安全生產(chǎn)大檢查走過(guò)場(chǎng)等問(wèn)題失察,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù),、撤職處分,。

8.湯土云，民建昆山市委主委,、昆山市政府副市長(zhǎng),，2012年6月至2013年5月分管安全生產(chǎn)、工業(yè)經(jīng)濟(jì)等工作,。在分管安全生產(chǎn)工作期間履行領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不力,，督促指導(dǎo)企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任工作不到位，對(duì)有關(guān)部門(mén)落實(shí)粉塵爆炸隱患專項(xiàng)治理要求存在的嚴(yán)重疏漏的問(wèn)題失察,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，建議給予降級(jí)處分。

9.江皓,，昆山市政府黨組成員,、副市長(zhǎng)，分管環(huán)境保護(hù)工作,。履行崗位職責(zé)不力,，對(duì)環(huán)境保護(hù)工作落實(shí)情況監(jiān)督檢查不到位，對(duì)昆山市環(huán)境保護(hù)部門(mén)工作存在的漏洞及監(jiān)管?chē)?yán)重缺失等問(wèn)題失察,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級(jí)處分,。

10.黨建兵,，昆山市政府黨組成員、副市長(zhǎng),，分管安全生產(chǎn)。未認(rèn)真履行職責(zé),，對(duì)昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作檢查指導(dǎo)不力,，組織、指導(dǎo),、督促全市開(kāi)展工貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理工作不到位,，對(duì)昆山市安全監(jiān)管局未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù),、撤職處分,。

11.王向明，江蘇省安全監(jiān)管局黨組書(shū)記,、局長(zhǎng),。貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門(mén)未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察,，對(duì)蘇州及昆山市安全監(jiān)管部門(mén)安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)不到位,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過(guò)處分,。

12.趙利復(fù),，江蘇省安全監(jiān)管局黨組副書(shū)記、副局長(zhǎng),。2007年5月至2013年12月在分管安全監(jiān)管一處期間,，貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對(duì)分管部門(mén)開(kāi)展鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作督促指導(dǎo)不到位,，對(duì)基層安全監(jiān)管部門(mén)開(kāi)展冶金,、機(jī)械等工商貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理不全面、不徹底的問(wèn)題失察,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，建議給予記大過(guò)處分。

13.曾憲華,，江蘇省安全監(jiān)管局安全監(jiān)管一處黨支部書(shū)記,、處長(zhǎng)。貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位,，對(duì)基層安全監(jiān)管部門(mén)開(kāi)展鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作督促指導(dǎo)不力,、跟蹤檢查不到位，對(duì)基層安全監(jiān)管部門(mén)開(kāi)展冶金,、機(jī)械等工商貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理不全面,、不徹底的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告,、降級(jí)處分。

14.華仁杰,，蘇州市安全監(jiān)管局黨組書(shū)記,、局長(zhǎng)。貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位,對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門(mén)未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察,，對(duì)昆山市安全監(jiān)管部門(mén)工作督促指導(dǎo)不到位,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，建議給予記大過(guò)處分。

15.韋鋒,，蘇州市安全監(jiān)管局黨組成員,、副局長(zhǎng)，分管安全監(jiān)管二處,。貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力,，對(duì)分管部門(mén)未轉(zhuǎn)發(fā)上級(jí)有關(guān)鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作方案的問(wèn)題失察，對(duì)分管部門(mén)和昆山市安全監(jiān)管局工作督促指導(dǎo)不到位,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級(jí)處分,。

16.陳路明,，中共黨員，蘇州市安全監(jiān)管局安全監(jiān)管二處處長(zhǎng),。工作失職,，未轉(zhuǎn)發(fā)上級(jí)有關(guān)鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作方案;對(duì)昆山市安全監(jiān)管局工作督促指導(dǎo)檢查不力，對(duì)未發(fā)現(xiàn)中榮公司存在重大安全事故隱患的問(wèn)題失察,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分,。

17.張峻,，昆山市安全監(jiān)管局黨組書(shū)記、局長(zhǎng),。未認(rèn)真履行職責(zé),，貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級(jí)文件要求不力，未認(rèn)真組織開(kāi)展鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作,，對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門(mén)未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù),、撤職處分,。

18.劉志勇，昆山市安全監(jiān)管局安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)黨支部書(shū)記,、大隊(duì)長(zhǎng),。工作失職，對(duì)鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管不重視,、執(zhí)法檢查不認(rèn)真,，檢查內(nèi)容不全面，未能發(fā)現(xiàn)中榮公司存在重大安全事故隱患,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，建議給予撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分,。

19.趙偉,，中共黨員，昆山開(kāi)發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)局局長(zhǎng),。工作失職,，貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級(jí)文件要求不力,未組織開(kāi)展鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作，對(duì)近年來(lái)轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的金屬粉塵燃爆事故未吸取教訓(xùn)并重點(diǎn)防范,，對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)和安全生產(chǎn)科,、環(huán)保科等職能科室未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分,。

20.章為民,，蘇州市消防支隊(duì)黨委委員、副支隊(duì)長(zhǎng),，分管消防監(jiān)督,、消防行政許可、法制和執(zhí)法規(guī)范化工作,。2013年開(kāi)展非法建筑專項(xiàng)治理工作不到位,，對(duì)昆山市消防大隊(duì)專項(xiàng)治理工作中排查不徹底的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，建議給予記大過(guò)處分,。

21.祁建華，昆山市公安局黨委委員,、副局長(zhǎng),，分管消防大隊(duì)。對(duì)昆山市消防大隊(duì)和公安派出所的消防監(jiān)管工作督促指導(dǎo)不力;對(duì)消防大隊(duì)在2013年組織開(kāi)展的非法建筑專項(xiàng)治理工作中組織不嚴(yán)密,、排查問(wèn)題不徹底的問(wèn)題失察,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過(guò)處分,。

22.黃曉輝,，昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局黨委副書(shū)記，2002年1月至2005年6月任昆山市消防大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng),，負(fù)責(zé)滅火救援,、防火監(jiān)督和消防審核等工作。在任昆山市消防大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)期間,，對(duì)簡(jiǎn)易程序?qū)徍斯ぷ鞫酱贆z查不力,，對(duì)消防大隊(duì)在中榮公司4號(hào)廠房消防審核中未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分,。

23.王東進(jìn),，中共黨員，昆山市安全監(jiān)管局主任科員,，2002年6月至2005年6月任昆山市消防大隊(duì)教導(dǎo)員,，分管消防驗(yàn)收工作。在任昆山市消防大隊(duì)教導(dǎo)員期間,，對(duì)簡(jiǎn)易程序驗(yàn)收工作督促檢查不力,，對(duì)消防大隊(duì)在中榮公司4號(hào)廠房消防驗(yàn)收中未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，建議給予記大過(guò)處分,。

24.房林，昆山市消防大隊(duì)黨支部副書(shū)記,、副大隊(duì)長(zhǎng)兼防火監(jiān)督科科長(zhǎng),，分管消防審核、專項(xiàng)整治,、消防監(jiān)督工作,。在2013年開(kāi)展非法建筑專項(xiàng)治理工作中，未認(rèn)真履行職責(zé),，督促,、檢查不到位，對(duì)消防監(jiān)督員沒(méi)有排查出中榮公司4號(hào)廠房違規(guī)建設(shè)問(wèn)題的情況失察,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，建議給予撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分,。

25.彭衛(wèi)平,，昆山市公安局兵希派出所黨支部副書(shū)記、所長(zhǎng),。對(duì)派出所日常消防監(jiān)管工作管理上有疏漏,，未按規(guī)定健全消防管理相關(guān)制度，督促開(kāi)展消防業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)不力,，對(duì)派出所日常消防監(jiān)管工作不深入細(xì)致的問(wèn)題失察,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過(guò)處分,。

26.馮仁新,，蘇州市環(huán)境保護(hù)局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)。貫徹落實(shí)國(guó)家環(huán)境保護(hù)法律法規(guī)不到位,，對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)內(nèi)設(shè)部門(mén)和昆山市環(huán)境保護(hù)局未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過(guò)處分,。

27.蔣勐,，蘇州市環(huán)境保護(hù)局黨組成員、副局長(zhǎng),，分管環(huán)保監(jiān)察工作。對(duì)蘇州市環(huán)境監(jiān)察支隊(duì),、昆山市環(huán)境監(jiān)察大隊(duì)的工作指導(dǎo),、督促不到位，對(duì)分管部門(mén)未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，建議給予記大過(guò)處分。

28.徐宇斌,，昆山市環(huán)境保護(hù)局黨組書(shū)記,、局長(zhǎng)。貫徹落實(shí)國(guó)家環(huán)保法律法規(guī)不到位,，對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)內(nèi)設(shè)部門(mén)未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察,，對(duì)未按規(guī)定完成對(duì)中榮公司2007年新增兩條生產(chǎn)線項(xiàng)目環(huán)保設(shè)施和2012年4號(hào)廠房除塵系統(tǒng)技術(shù)改造的竣工驗(yàn)收的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，建議給予記大過(guò)處分,。

29.汪咫，中共黨員,，昆山開(kāi)發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)局副局長(zhǎng),、昆山市環(huán)境保護(hù)局副局長(zhǎng)，分管環(huán)?？?。對(duì)環(huán)保科監(jiān)督檢查工作督促不力,，對(duì)未按規(guī)定完成對(duì)中榮公司2007年新增兩條生產(chǎn)線項(xiàng)目環(huán)保設(shè)施和2012年4號(hào)廠房除塵系統(tǒng)技術(shù)改造的竣工驗(yàn)收的問(wèn)題失察,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告,、降級(jí)處分,。

30.查傳正，中共黨員,，昆山市環(huán)境保護(hù)局固體廢物管理科科長(zhǎng),，2002年12月至2010年12月，歷任昆山市環(huán)境保護(hù)局開(kāi)發(fā)監(jiān)督科科長(zhǎng)、項(xiàng)目審批中心副主任兼項(xiàng)目審批科一科科長(zhǎng),、環(huán)境監(jiān)察大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng),。在負(fù)責(zé)環(huán)評(píng)和監(jiān)察工作期間，未認(rèn)真履行職責(zé),，未按規(guī)定完成對(duì)中榮公司2007年新增兩條生產(chǎn)線項(xiàng)目環(huán)保設(shè)施和2012年4號(hào)廠房除塵系統(tǒng)技術(shù)改造的竣工驗(yàn)收,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告,、降級(jí)處分,。

31.吳永明，中共黨員,，昆山市環(huán)境保護(hù)局環(huán)境監(jiān)察大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)兼環(huán)境應(yīng)急中心主任,，2003年9月至2007年1月任昆山市環(huán)境保護(hù)局監(jiān)察大隊(duì)二中隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。在任二中隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)期間,，工作失職,，未發(fā)現(xiàn)和糾正2004年中榮公司擅建3、4號(hào)拋光車(chē)間未履行環(huán)評(píng)手續(xù)的問(wèn)題,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分,。

32.盛雪東,，昆山開(kāi)發(fā)區(qū)黨工委委員,、管委會(huì)副主任,，2003年1月至2007年11月任昆山市建設(shè)局副局長(zhǎng),，分管建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站。在任昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局副局長(zhǎng)期間,，對(duì)其分管的建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站未能發(fā)現(xiàn)和糾正中榮公司4號(hào)廠房竣工驗(yàn)收備案材料中缺少環(huán)保批復(fù)文件的問(wèn)題失察,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過(guò)處分,。

33.王興龍,，中共黨員，昆山市高新區(qū)規(guī)建局總工程師,，2003年5月至2007年12月任昆山市建設(shè)局建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站站長(zhǎng),。在任建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站站長(zhǎng)期間，對(duì)中榮公司4號(hào)廠房竣工驗(yàn)收備案材料中缺少環(huán)保批復(fù)文件的問(wèn)題失察,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級(jí)處分,。

34.沈長(zhǎng)根,，昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局黨委書(shū)記,、副局長(zhǎng)，2000年4月至2005年2月任昆山開(kāi)發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局副局長(zhǎng),，分管昆山開(kāi)發(fā)區(qū)圖審中心,。在任昆山開(kāi)發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局副局長(zhǎng)期間，對(duì)其分管的圖審中心對(duì)中榮公司4號(hào)廠房圖審審查把關(guān)不嚴(yán),、審查程序存在錯(cuò)誤的問(wèn)題失察,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過(guò)處分,。

35.石相梅,，中共黨員，昆山開(kāi)發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局圖審中心副主任,。工作失職,，對(duì)中榮公司4號(hào)廠房圖審應(yīng)將廠房火災(zāi)危險(xiǎn)類別核準(zhǔn)為乙類卻核準(zhǔn)為戊類的問(wèn)題審查把關(guān)不嚴(yán)，在審查程序上存在錯(cuò)誤,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告,、撤職處分,。

建議對(duì)江蘇省人民政府予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)成其向國(guó)務(wù)院作出深刻檢查,。

(三)行政處罰及問(wèn)責(zé)建議,。

1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,，建議江蘇省人民政府責(zé)成江蘇省安全監(jiān)管局對(duì)中榮公司處以規(guī)定上限的經(jīng)濟(jì)處罰,。

2.建議江蘇省人民政府責(zé)成有關(guān)部門(mén)按照相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,，對(duì)中榮公司依法予以取締,。

3.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，由江蘇省住房城鄉(xiāng)建設(shè),、安全監(jiān)管和環(huán)境保護(hù)部門(mén)對(duì)江蘇省淮安市建筑設(shè)計(jì)研究院,、南京工業(yè)大學(xué)、江蘇萊博環(huán)境檢測(cè)技術(shù)有限公司,、昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備有限公司等單位和有關(guān)人員的違法違規(guī)問(wèn)題進(jìn)行處罰,。構(gòu)成犯罪的，由公安司法機(jī)關(guān)進(jìn)行查處,，依法追究其刑事責(zé)任,。

五、事故防范措施

(一)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任,，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理,。各類粉塵爆炸危險(xiǎn)企業(yè)不分內(nèi)外資、不分所有制、不分中央地方,、不分規(guī)模大小,，必須遵守國(guó)家法律法規(guī)，把保護(hù)職工的生命安全與健康放在首位,，堅(jiān)決不能以犧牲職工的生命和健康為代價(jià)換取經(jīng)濟(jì)效益,。必須堅(jiān)決貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《嚴(yán)防企業(yè)粉塵爆炸五條規(guī)定》(安全監(jiān)管總局令第68號(hào)),，認(rèn)真開(kāi)展隱患排查治理和自查自改,，要按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范設(shè)計(jì)、安裝,、維護(hù)和使用通風(fēng)除塵系統(tǒng),，除塵系統(tǒng)必須配備泄爆裝置，一定要切記加強(qiáng)定時(shí)規(guī)范清理粉塵,，使用防爆電氣設(shè)備,，落實(shí)防雷、防靜電等技術(shù)措施,，配備鋁鎂等金屬粉塵生產(chǎn),、收集、貯存防水防潮設(shè)施,，加強(qiáng)對(duì)粉塵爆炸危險(xiǎn)性的辨識(shí)和對(duì)職工粉塵防爆等安全知識(shí)的教育培訓(xùn),，建立健全粉塵防爆規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程和勞動(dòng)防護(hù)制度,。

(二)加大政府監(jiān)管力度,，強(qiáng)化開(kāi)發(fā)區(qū)安全監(jiān)管。各地區(qū)特別是江蘇省,、蘇州市,、昆山市都要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)黨的十八屆四中全會(huì)關(guān)于全面推進(jìn)依法治國(guó)的決定要求,，強(qiáng)化依法治安,，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé),、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系,，落實(shí)安全發(fā)展，堅(jiān)持安全第一,，切實(shí)解決好安全生產(chǎn)在地方經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展中的“擺位”問(wèn)題,，堅(jiān)守安全生產(chǎn)“紅線”。招商引資,、上項(xiàng)目要嚴(yán)把安全生產(chǎn)關(guān),，對(duì)達(dá)不到安全條件的企業(yè),，堅(jiān)決淘汰退出;要嚴(yán)厲打擊企業(yè)非法違法行為，保護(hù)員工健康與安全;要切實(shí)理順開(kāi)發(fā)區(qū)安全監(jiān)管體制,，建立健全安全監(jiān)管機(jī)構(gòu),，加強(qiáng)基層執(zhí)法力量;要切實(shí)解決對(duì)開(kāi)發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)違法違規(guī)企業(yè)放松監(jiān)管、大開(kāi)綠燈,、聽(tīng)之任之的問(wèn)題,，嚴(yán)防安全監(jiān)管“盲區(qū)”。要提高安全監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì),，提高履職能力,，加強(qiáng)企業(yè)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任制度建設(shè)，研究探索政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式,，引入和培育第三方專業(yè)安全管理力量,，指導(dǎo)企業(yè)加強(qiáng)安全管理，幫助基層和企業(yè)解決安全生產(chǎn)難題,。

(三)落實(shí)部門(mén)監(jiān)管職責(zé),，嚴(yán)格行政許可審批。各地區(qū)特別是江蘇省,、蘇州市,、昆山市各有關(guān)部門(mén)要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，認(rèn)真履行職責(zé),，把好準(zhǔn)入和監(jiān)督關(guān)。安全監(jiān)管部門(mén)要準(zhǔn)確掌握存在粉塵爆炸危險(xiǎn)企業(yè)的底數(shù)和情況;加強(qiáng)安全培訓(xùn)工作,，認(rèn)真落實(shí)專項(xiàng)治理和檢查,，嚴(yán)格執(zhí)法，監(jiān)督企業(yè)及時(shí)消除隱患,。公安消防部門(mén)要在消防設(shè)計(jì)審核,、消防驗(yàn)收中依法依規(guī)核定廠房的火災(zāi)危險(xiǎn)性分類，依法對(duì)易燃易爆企業(yè)開(kāi)展消防監(jiān)督檢查,，督促企業(yè)落實(shí)消防安全主體責(zé)任,，堅(jiān)決依法查處火災(zāi)隱患和消防違法行為。環(huán)境保護(hù)部門(mén)要嚴(yán)格落實(shí)環(huán)境影響評(píng)價(jià)各項(xiàng)工作要求,，嚴(yán)把除塵系統(tǒng)項(xiàng)目技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和竣工驗(yàn)收關(guān),，加強(qiáng)對(duì)粉塵排放情況的檢查監(jiān)測(cè)。住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門(mén)要規(guī)范廠房建設(shè)項(xiàng)目審查程序,，嚴(yán)格審批和備案,。有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保中介機(jī)構(gòu)合法合規(guī)地開(kāi)展建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì),、安全評(píng)價(jià),、環(huán)境檢測(cè)等業(yè)務(wù),，對(duì)弄虛作假和違法違規(guī)行為堅(jiān)決查處，發(fā)揮好中介機(jī)構(gòu)的支撐作用,。

(四)深刻吸取事故教訓(xùn),，強(qiáng)化粉塵防爆專項(xiàng)整治。各地區(qū)特別是江蘇省,、蘇州市,、昆山市及其有關(guān)部門(mén)要認(rèn)真開(kāi)展粉塵防爆專項(xiàng)整治工作，對(duì)轄區(qū)內(nèi)存在粉塵爆炸危險(xiǎn)的企業(yè)進(jìn)行全面排查,，摸清企業(yè)基本情況,，建立基礎(chǔ)臺(tái)賬，將《嚴(yán)防企業(yè)粉塵爆炸五條規(guī)定》宣貫到每個(gè)企業(yè),。要與“六打六治”打非治違專項(xiàng)行動(dòng)緊密結(jié)合,，借助專業(yè)力量，采取“四不兩直”的方式深入企業(yè)檢查,，重點(diǎn)查廠房,、防塵、防火,、防水,、管理制度和泄爆裝置、防靜電措施等內(nèi)容,，及時(shí)消除安全隱患,，確保專項(xiàng)治理取得實(shí)效。對(duì)違法違規(guī)和不落實(shí)整改措施的企業(yè)要列入“黑名單”并向社會(huì)公開(kāi)曝光,，嚴(yán)格落實(shí)停產(chǎn)整頓,、關(guān)閉取締、上限處罰和嚴(yán)厲追責(zé)的“四個(gè)一律”執(zhí)法措施,，集中處罰一批,、停產(chǎn)一批、取締一批典型非法違法企業(yè),。

(五)加強(qiáng)粉塵爆炸機(jī)理研究,，完善安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。學(xué)習(xí)借鑒國(guó)外先進(jìn)方法,，建立粉塵特性參數(shù)數(shù)據(jù)庫(kù),，為修訂不同類型可燃性粉塵安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、粉塵爆炸預(yù)防提供科學(xué)依據(jù);加強(qiáng)與國(guó)際勞工組織及發(fā)達(dá)國(guó)家相關(guān)研究機(jī)構(gòu)交流,，制定出臺(tái)《鋁鎂制品機(jī)械加工防爆安全技術(shù)規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范;加強(qiáng)對(duì)可燃性粉塵企業(yè)生產(chǎn)工藝,、安全生產(chǎn)條件、安全監(jiān)管等基礎(chǔ)情況的調(diào)查研究,，建立可燃性粉塵重點(diǎn)監(jiān)管目錄,，提出涉及可燃性粉塵企業(yè)安全設(shè)施技術(shù)指導(dǎo)意見(jiàn);推廣采用濕法除塵工藝和機(jī)械自動(dòng)化拋光技術(shù),，提高企業(yè)本質(zhì)安全水平，有效預(yù)防和堅(jiān)決遏制重特大粉塵爆炸事故發(fā)生,。

國(guó)務(wù)院江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司“8?2”特別重大爆炸事故調(diào)查組

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天津港爆炸事故調(diào)查報(bào)告篇三

呂梁山隧道“12·25”爆炸事故調(diào)查報(bào)告全文

日前,，《中鐵隧道集團(tuán)二處有限公司南呂梁山隧道“12·25”爆炸事故調(diào)查報(bào)告》已經(jīng)山西省人民政府批復(fù)，現(xiàn)予以發(fā)布,。

2013年4月26日

中鐵隧道集團(tuán)二處有限公司南呂梁山隧道“12·25”爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2012年12月25日14時(shí)40分,，中鐵隧道集團(tuán)二處有限公司六標(biāo)項(xiàng)目部第六分部，在中南部鐵路南呂梁山隧道1號(hào)斜井正洞右線進(jìn)口方向工作面附近違法銷(xiāo)毀爆炸物品引發(fā)爆炸事故,，造成8人死亡,，5人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1026萬(wàn)元,。

2012年12月30日11時(shí),，山西省互聯(lián)網(wǎng)宣傳研究中心《輿情信息》反映，網(wǎng)上有關(guān)于南呂梁山隧道發(fā)生事故的信息,，省委,、省政府領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此高度重視，分別作出重要批示,，責(zé)成臨汾市核實(shí),。臨汾市、蒲縣兩級(jí)政府經(jīng)調(diào)查核實(shí),，于12月31日凌晨證實(shí)傷亡事故確有發(fā)生,。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))和《山西省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)規(guī)定，遵照省政府對(duì)事故調(diào)查處理的要求并報(bào)經(jīng)省政府批準(zhǔn),，于2013年1月1日成立了調(diào)查組,，調(diào)查組由省安監(jiān)局牽頭，省監(jiān)察廳,、省公安廳、省住建廳,、省總工會(huì),、省重點(diǎn)辦、太原鐵路局等部門(mén)和臨汾市人民政府等單位組成,，省人民檢察院應(yīng)邀參加調(diào)查,。

事故調(diào)查組通過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī),、實(shí)事求是,、周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、檢驗(yàn)測(cè)試,、技術(shù)鑒定,、調(diào)查取證,、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò),、原因,、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一,、基本情況(一)事故相關(guān)單位概況,。

1.中鐵隧道集團(tuán)有限公司：隸屬于中國(guó)中鐵股份有限公司，隧道工程專業(yè)承包壹級(jí)資質(zhì),，資質(zhì)證號(hào)：a003414030301-16/1,。安全生產(chǎn)許可證由河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)(編號(hào)為豫jz安許證字〔2005〕030044-11)，有效期至2014年3月15日,，其爆破資質(zhì)由洛陽(yáng)市公安局頒發(fā),，資質(zhì)等級(jí)為二級(jí)，證號(hào)：4103000002,，有效期至2015年12月,，由臨汾市公安局于2010年6月9日審核。

2.中鐵隧道集團(tuán)二處有限公司：是中鐵隧道集團(tuán)7個(gè)施工型子公司之一,，為中鐵隧道集團(tuán)控股的全資子公司,，具有獨(dú)立法人資格，隧道工程專業(yè)承包壹級(jí)資質(zhì),，資質(zhì)證號(hào)：a10242113108201,。安全生產(chǎn)許可證由河北省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)(編號(hào)為冀j(luò)z安許證字〔2005〕00032)，有效期至2014年1月28日,。

3.中南部鐵路通道zntj-6標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部：是中鐵隧道集團(tuán)授權(quán)二處有限公司組建的一個(gè)項(xiàng)目經(jīng)理部(全稱為中鐵隧道集團(tuán)有限公司中南部鐵路通道zntj-6標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部),，負(fù)責(zé)實(shí)施南呂梁山隧道的項(xiàng)目管理，代表集團(tuán)公司履行合同,，對(duì)項(xiàng)目管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)負(fù)總責(zé),。

4.中南部鐵路通道zntj-6標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部第六分部：是中南部鐵路通道zntj-6標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部下設(shè)的六個(gè)分部之一，主要承擔(dān)南呂梁山隧道1號(hào),、2號(hào)斜井及相應(yīng)正洞施工,。項(xiàng)目施工時(shí)共有在職員工499人，其中職工65人,，勞務(wù)工434人,。

5.北京鐵城建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司：是該工程監(jiān)理單位，具有鐵路工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì),，資質(zhì)證號(hào)：e111005665-4/2,，有效期至2018年11月,。

6.晉豫魯鐵路通道股份有限公司呂梁指揮部：是該工程的建設(shè)單位。

7.中鐵隧道勘察設(shè)計(jì)院有限公司：是該工程設(shè)計(jì)單位,，具有鐵道行業(yè)(隧道)專業(yè)甲級(jí)資質(zhì),，資質(zhì)證號(hào)：a112000056，有效期至2013年3月,。(二)工程概況,。

山西中南部鐵路通道，線路全長(zhǎng)1260km,設(shè)計(jì)時(shí)速120km/h,。西起山西呂梁瓦塘站,，東至山東日照南站，為國(guó)鐵i級(jí)雙線鐵路,。該工程由晉豫魯鐵路通道股份有限公司負(fù)責(zé)建設(shè),。

事故發(fā)生在瓦塘至湯陰東段站前工程zntj-6標(biāo)南呂梁山隧道，位于山西省臨汾市蒲縣境內(nèi),，線路基本呈北向南走向,，隧道進(jìn)口端位于蒲縣境內(nèi)，出口端位于堯都區(qū)與洪洞縣交界處,，設(shè)計(jì)為雙線單洞上下分離式隧道,，線間距30m，左線全長(zhǎng)23443m,，右線全長(zhǎng)23469.7m,。該工程由中鐵隧道集團(tuán)于2010年4月中標(biāo)，委托其下屬二處有限公司施工,，監(jiān)理單位為北京鐵城建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司,，設(shè)計(jì)單位為中鐵隧道勘察設(shè)計(jì)院有限公司。隧道采用鉆爆法施工,，其中ⅱ級(jí)圍巖采用全斷面開(kāi)挖法施工,，ⅲ、ⅳ,、ⅴ級(jí)圍巖采用臺(tái)階法施工,。

事故發(fā)生具體地點(diǎn)在南呂梁山隧道1號(hào)斜井正洞右線進(jìn)口方向dk301+188.1處。由中南部鐵路通道zntj-6標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部第六分部負(fù)責(zé)施工,。(三)事故地區(qū)地質(zhì)概況。

南呂梁山隧道地質(zhì)條件復(fù)雜,，褶皺和斷裂帶密布,，并有煤層和采空區(qū)，存在塌方,、突水突泥和瓦斯涌出風(fēng)險(xiǎn),。其中dk300+180～dk300+900范圍內(nèi)為高瓦斯段,，但該段位于南呂梁山隧道五分部施工段，已于2012年1月30日～2012年9月24日施工完成,，事故發(fā)生區(qū)段沒(méi)有揭露煤層,，施工監(jiān)測(cè)記錄中未發(fā)現(xiàn)瓦斯涌出記錄，因此事發(fā)施工隧道處沒(méi)有瓦斯參與爆炸的可能,。二,、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

按照工程計(jì)劃,，2012年12月25日,，1號(hào)斜井正洞右線進(jìn)口方向僅剩一個(gè)開(kāi)挖循環(huán)，即到達(dá)預(yù)定里程,，施工處于收尾階段,，由六分部物資部長(zhǎng)戴功玉組織清理剩余的火工品。2012年12月22,、23日戴功玉多次催促2號(hào)炸藥庫(kù)庫(kù)管員顧平建清庫(kù),。2012年12月25日上午10時(shí)左右，顧平建到六分部經(jīng)理宋海濤處匯報(bào)2號(hào)炸藥庫(kù)庫(kù)存爆炸物品還有14000米導(dǎo)爆索,，4000米導(dǎo)爆管,、部分毫秒雷管和炸藥。宋海濤詢問(wèn)六分部總工程師王秋林和物資部部長(zhǎng)戴功玉后確認(rèn)情況屬實(shí),。顧平建建議可以自行銷(xiāo)毀多余的爆炸物品,，宋海濤默許并要求注意安全。

25日上午11時(shí)左右,，作業(yè)一隊(duì)爆破員王興猛拿著空白領(lǐng)料單找到負(fù)責(zé)審批的六分部安質(zhì)部安全員王鵬龍,，要求領(lǐng)取雷管和炸藥。王鵬龍電話請(qǐng)示六分部安全總監(jiān)馬正榮后在空白領(lǐng)料單上簽字,。

11時(shí)30分左右,，王興猛到2號(hào)炸藥庫(kù)領(lǐng)料，顧平建要求把庫(kù)內(nèi)剩余的導(dǎo)爆索等爆炸物品也一起領(lǐng)出去,，王興猛電話請(qǐng)示開(kāi)挖作業(yè)一隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)彭昌倫后領(lǐng)出14000米導(dǎo)爆索,、4000米導(dǎo)爆管和其他爆炸物品，并運(yùn)到隧道右線工作面后方約35米處卸下,。當(dāng)時(shí)開(kāi)挖面上臺(tái)階掘進(jìn)爆破的炸藥已經(jīng)裝好,，爆破聯(lián)線已完成，副班長(zhǎng)兼爆破員李久令(已在事故中死亡)正在布設(shè)放炮母線至dk301+267避車(chē)洞附近,。工作面除了領(lǐng)工員段守權(quán)(已在事故中死亡),、班長(zhǎng)李久光(已在事故中死亡)和李久令外，其他人員都已撤離。隨后,，由段守權(quán)和李久光將導(dǎo)爆索搬運(yùn)至開(kāi)挖工作面附近進(jìn)行擺放,，王興猛也幫著搬運(yùn)了2箱后離開(kāi)工作面。

14時(shí)05分,，發(fā)出了放炮警戒信號(hào),，14：40分發(fā)生爆炸。此時(shí)1號(hào)斜井正洞進(jìn)口方向隧道內(nèi)共有作業(yè)人員76人,，其中隧道開(kāi)挖工程左線15人,、右線11人；砼襯砌人員左線7人,、右線23人,；工程部測(cè)量組5人、質(zhì)檢員2人,；機(jī)修所電工4人,、裝載機(jī)司機(jī)2人、空壓機(jī)司機(jī)2人,；其他車(chē)輛司機(jī)5人,。

天津港爆炸事故調(diào)查報(bào)告篇四

xxxx一般其他爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2016年12月22日9時(shí)30分許，位于xxxxx的xx廠區(qū)內(nèi)發(fā)生一起事故,，事故造成4人受傷,，其中1人因傷過(guò)重于23日下午14時(shí)許搶救無(wú)效死亡。2016年12月23日,，xxx成立了由xxx安監(jiān)分局,、xxxx監(jiān)察室、xxx消防大隊(duì),、xxx公安分局,、xxxx總工會(huì)、x黨工委等有關(guān)單位負(fù)責(zé)同志參加的xxxx一般其他爆炸事故調(diào)查組,，并邀請(qǐng)東莞市第二市區(qū)人民檢察院派員參加,。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī),、實(shí)事求是,、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn),、查閱資料和調(diào)查取證,，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因,、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題,，提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一,、基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

（二）相關(guān)人員及單位基本情況

（三）涉事設(shè)備基本情況

事故設(shè)備是一臺(tái)螺旋式吸塵設(shè)備,，結(jié)構(gòu)是上方是4個(gè)漏斗型的圓筒，下方是一個(gè)多方型的灰塵暫存區(qū),，每個(gè)漏斗型的圓筒都有一條吸塵管,，每條吸塵管一頭連接圓筒，另外一頭連接吸塵的收集器,，各部件之間使用金屬卷板使用法蘭連接,。該設(shè)備于2001年以來(lái)一直在使用，2015年年中停止使用,。

二,、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2016年12月22日早上8時(shí)左右xxx等人開(kāi)始拆除作業(yè)，xxx和李垂勝在除塵器上方將管道螺絲拆除（李垂勝在漏斗型圓筒最上方,，xxx站在吸塵設(shè)備的平臺(tái)上）,，xx負(fù)責(zé)拆除集塵器管道底端螺絲，xxx等三人負(fù)責(zé)將拆除到地面的管道拖走,，另有吊車(chē)司機(jī)同行三人負(fù)責(zé)將拆除的管道吊運(yùn)到地面,。

拆除流程：吊車(chē)?yán)玫鯉⒓瘔m管固定→由工人拆除管道法蘭銜接處的螺絲→再將集塵管吊至地下→工人將集塵管分割→最后將分割后的集塵管拖走。整個(gè)施工過(guò)程在拆除管道時(shí)遇到生銹腐蝕的螺絲時(shí)使用手持電動(dòng)切割機(jī)將螺絲切斷,，再使用吊車(chē)進(jìn)行粉塵收集管道吊裝拆除,，上午9：30左右，在拆除到第3根管道時(shí),，吊車(chē)剛將管道吊起時(shí)很多燃燒后的木屑掉落下來(lái),，隨后發(fā)生起火、爆炸并伴隨著爆炸聲響?，F(xiàn)場(chǎng)沖擊波造成4名施工人員受傷,。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)員工立即展開(kāi)救援，并打120報(bào)警搶救傷員,，四名傷員先后送到xxx醫(yī)院,，xxx醫(yī)院再將xxx、譚基生,、何訓(xùn)東三人轉(zhuǎn)院到東莞人民醫(yī)院進(jìn)行治療,。2016年12月23日xxx因特重度燒傷經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。譚基生,、何訓(xùn)東,、李垂勝不同程度的燒傷,。接到事故報(bào)告后，xxx安全監(jiān)管分局,、xxx消防隊(duì),、大x安全辦等相關(guān)部門(mén)迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置，檢查事故現(xiàn)場(chǎng)安全狀況,，防范發(fā)生次生事故,。并經(jīng)評(píng)估，本次事故應(yīng)急處置及時(shí),、有效,。

（三）事故善后處理

事故發(fā)生后，xxx的代表方與xxx,、xx等四人的家屬聯(lián)系溝通,，積極做好相關(guān)善后處理工作，并做好與家屬的賠償協(xié)商,，及時(shí)支付了賠償金,，事故善后工作得到了妥善處理。

三,、

（一）人員傷亡情況

xxxx一般其他爆炸事故造成1人死亡,，3人受傷（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

據(jù)初步估算，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣127.6萬(wàn)元,。四,、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）直接原因

管道內(nèi)殘留著可燃易爆的木質(zhì)粉塵，拆除工程的施工人員在作業(yè)前沒(méi)有清理干凈后開(kāi)始進(jìn)行切割拆除作業(yè),，使用可產(chǎn)生高溫及火花的電動(dòng)切割工具進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)造成管道內(nèi)粉塵產(chǎn)生陰燃,。在吊車(chē)起吊過(guò)程中，管道內(nèi)殘留的粉塵擴(kuò)散形成粉塵云,，發(fā)生粉塵爆炸,。

（二）間接原因 1.拆除工程作業(yè)方對(duì)于存在較大燃燒爆炸隱患的拆除作業(yè)認(rèn)識(shí)不足，事前未編制施工方案,，僅憑經(jīng)驗(yàn)工作,，未充分認(rèn)識(shí)到燃爆事故的可能。

2.拆除作業(yè)的人員未經(jīng)相關(guān)安全技術(shù)知識(shí)培訓(xùn),，不具備進(jìn)行燃爆條件下拆除和高處作業(yè)的能力,。

3.拆除作業(yè)工程組織人、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在施工前對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境及作業(yè)對(duì)象風(fēng)險(xiǎn)分析不足,，現(xiàn)場(chǎng)的可燃易爆粉塵沒(méi)有清理或進(jìn)行相關(guān)處理,。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定：該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五,、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議 （一）責(zé)任認(rèn)定

xxx,，作為本次拆除工程的作業(yè)人,、組織者之一，對(duì)于存在較大燃燒爆炸隱患的拆除作業(yè)認(rèn)識(shí)不足,，安全生產(chǎn)意識(shí)薄弱,，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境及作業(yè)對(duì)象風(fēng)險(xiǎn)分析不足，造成現(xiàn)場(chǎng)的可燃易爆粉塵沒(méi)有及時(shí)清理,，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任,。

（二）處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)單位和責(zé)任人,，根據(jù)事故調(diào)查情況，建議對(duì)此次事故責(zé)任人作如下處理：

xxx鑒于其已經(jīng)死亡,，建議不再追究其責(zé)任,。事故涉及其他法律責(zé)任，如是否構(gòu)成民事侵權(quán)等責(zé)任,，建議當(dāng)事各方通過(guò)其他法律途徑解決,。

六、事故防范和整改措施

為防范類似事故再次發(fā)生,，建議拆除工程施工單位落實(shí)如下整改措施：

1,、拆除工程施工單位進(jìn)行此類施工作業(yè)需要預(yù)先進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，施工單位應(yīng)該編制安全施工方案和適應(yīng)施工特點(diǎn)的具體安全技術(shù)措施,；

2,、施工作業(yè)前必須對(duì)相關(guān)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)； 3,、對(duì)此類設(shè)備進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)時(shí),，必須做好相應(yīng)安全措施，可對(duì)粉塵提前進(jìn)行清理或進(jìn)行相關(guān)處理,。

4,、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)配備好相關(guān)的滅火設(shè)備設(shè)施，相關(guān)作業(yè)人員要求做好個(gè)人防護(hù),，配備穿戴好個(gè)人防護(hù)用品,。

xxxx一般其他爆炸事故調(diào)查組

2017年3月24日