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醫(yī)院怎么開病例證明篇一

患者姓名：張伏寶性別：男年齡23歲診斷：主動脈夾層

討論時間：2010年3月8日主持討論人：楊主任

參加討論人員：各站站長及醫(yī)生代表

安彥君醫(yī)師提供病例情況：

張伏寶,，男，23歲,。主因發(fā)作性胸痛5天,，加重一天在山西省

人民醫(yī)院撥打120轉北京。

患者于5天前因勞累后出現(xiàn)發(fā)作性胸痛,，氣緊,，大汗淋漓,，無

咳血咳痰，心悸等癥狀,。測血壓180/110mmhg在故交礦務局醫(yī)院坐b超示主動脈夾層,，為進一步診治轉山西省人民醫(yī)院心外科，給予靜點硝普鈉2—8υg/min,血壓控制良好,，為進一步診治要求轉北京阜外醫(yī)院手術治療呼叫120轉運,。

既往史高血壓2年，血壓控制不理想,。

查：血壓140/85mmhg,呼吸20次/分,，心率80次/分，神志清楚,，精神不振,，查體合作，眼瞼不腫,，鞏膜無黃染,，咽部無充血，扁桃體不大,，雙肺呼吸音清,，未聞及干濕性啰音，心率80次/分,，心律齊，腹平軟,，肝脾未及,，雙下肢不腫。初步診斷：主動脈夾層瘤,，主動脈瓣關閉不全

處理：1吸氧,，心電監(jiān)測，開通搶救液路,，與家屬交待轉運過

程隨時可能出現(xiàn)動脈瘤破裂而致患者死亡

2輸液泵靜點硝普鈉1.5—5υg/min/min

3臥床休息,，保持呼吸道通暢

4患者轉運前訴感胸痛給予加大硝普鈉用量，并靜注嗎啡0.1mg,，密切監(jiān)測血壓

5觀察轉運至北京阜外心血管醫(yī)院急診科,。

武警站醫(yī)師發(fā)言：

我站前日出診時曾遇到劇烈胸痛的患者，大汗淋漓,，面色蒼白,、心率加速，但血壓不低或者增高,，心電圖顯示：“各導聯(lián)s—t段壓低”,，并有一側肢體偏癱,，神志尚清晰。送至醫(yī)院后進一步經ct及超聲檢查,，確診為“主動脈夾層”,。提示我們本病臨床表現(xiàn)多樣，對我們院前急救醫(yī)生的診斷有較大的困難,。

王龍站長認為：

對于這種急危重的患者,，我們的院前醫(yī)師一定要加強診斷及鑒別診斷。遇到胸痛,，上腹痛,，及腰痛的患者，一定要警惕本病的發(fā)生,。對發(fā)病緊急且病情危重的患者,，我們應該果斷的做出判斷。對病情的危害性有正確的認識,，盡量對癥處理,，如：吸氧，開放靜脈通路等,，減少在院外的時間,，盡快的將患者送往有條件救治的醫(yī)院。在院內通過大型的儀器及?？漆t(yī)生的診斷可以很快的明確病因,，從而得到寶貴的救治時間，從根本上減少了患者的危險性和死亡率,。

溫江陽站長指出：

我們站近半年內已轉運主動脈夾層患者三人,，積累了一定的轉運的經驗。大家都知道本病病因至今未明,。80%以上主動脈夾層的患者有高血壓,，但高血壓并非引起囊性中層壞死的原因，可促進其發(fā)展,。

主動脈夾層多急劇發(fā)病,，65%～75%病人在急性期（2周內）死于心臟壓塞、心律失常等心臟合并癥,。根據發(fā)病時間分為急性期和慢性期：發(fā)病在2周以內為急性期,，超過2周為慢性期。多數(shù)病例在起病后數(shù)小時至數(shù)天內死亡,，在開始24小時內每小時死亡率為1%～2%,。發(fā)病24小時之內死亡率為50%，而主動脈夾層分離外科手術治療已經比較成熟，搶救了大量危重,，瀕臨死亡的患者,。而我們山西現(xiàn)在還不具備手術治療的能力，遇到此類患者我們就只能將其轉到北京治療,。對于這種急危重的患者轉運有很大的風險,，隨時都可能出現(xiàn)大出血而導致患者死亡。轉運途中的主要措施就是調整患者的情緒,，并且降壓治療使收縮壓控制在100～120mmhg,，心率60～75次/min。這樣能有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層的繼續(xù)分離,，使癥狀緩解,，疼痛消失。這樣減少了轉運的風險,，使患者平穩(wěn)的轉運到有能力救治的醫(yī)院,。姜新良站長認為：

同意兩位站長的發(fā)言，在明確診斷和有效對癥的基礎上,，我們還應該加強車輛的安全,。我們知道主動脈夾層患者的情緒一定要穩(wěn)定，這就要求在車輛的行駛過程中,，我們的司機開車一定要平穩(wěn),，盡量的避免急剎車以及車輛的顛簸；而我們的醫(yī)生和護士一定要嚴密的監(jiān)測生命體征在治療倉內看護患者,，對患者進行安慰,，出現(xiàn)異常及時的救治，減少了患者的危險性,，又避免了醫(yī)療糾紛,。

康站長補充說明：

作為一種突發(fā)的疾病，而且死亡率較高的疾病,，我們的院前醫(yī)生對本病的發(fā)展一定要有預見性。也就是說在轉運之前一定要明確的告

知家屬本病可引起心臟壓塞,，心律失常,，大出血而導致患者死亡。要求家屬簽字,，而簽字的內容一定要寫明“醫(yī)生已告知本病可導致的危險,，我已了解，仍堅持要求轉某某院,?！边@樣我們院前醫(yī)生對患者及家屬履行了告知的義務，就從根本上減少了醫(yī)患的矛盾,，避免了醫(yī)療的糾紛,。

安慧芬站長補充道：

大家都從醫(yī)療的角度談了本病,，我認為在護理上同樣應該加強認識。在執(zhí)行好大夫的醫(yī)囑的前提下,，做好對患者胸痛及休克的觀察和護理,。為患者創(chuàng)造安靜的環(huán)境，做好安慰解釋工作做好心理疏導,，減輕患者的焦慮,，使患者的心理處于較好的狀態(tài)，配合好治療,，也有利于我們長途的轉運,。

白永忠主治醫(yī)師說：

大家都從各個層面談到了主動脈夾層的診斷、臨床表現(xiàn),、治療措施,，以及它的危險性死亡率。這就對我們院前醫(yī)師提出了更高的要求,，在發(fā)現(xiàn)患者胸痛時,、出現(xiàn)偏癱時、甚至出現(xiàn)惡心,、嘔吐,、腹脹、腹瀉,、黑糞等癥狀時,，我們不能簡單的認為是某一種病癥，要多角度的進行診斷和鑒別診斷,，至少不排除某一種病癥,。這就要求我們不斷的學習，多進行病例的討論,。

楊主任

總結

通過大家的發(fā)言討論,，大家從各個層面對主動脈夾層這個急癥進行了分析，加深了我們的認識,，提高了我們的知識水平,。我們應該將這些認識推廣到各個站點，讓每個醫(yī)護人員進行學習,，當我們在遇到

類似的病癥時做到不遺漏本病,，在轉運明確病例時應正確評估患者病情，以減少患者的死亡率,，也減少我們與患者家屬之間的醫(yī)療糾紛,。感謝大家的踴躍發(fā)言，在今后的工作中我們還要對不同的病例進行討論，這項工作要有效的堅持下去,。

醫(yī)院怎么開病例證明篇二

（一）病史

一般記錄

要

求

與

普

通

外

科

相

同,。

泌尿外科疾病主要表現(xiàn)有下述幾類癥狀，應在病史中詳細記錄各自特點,，為正確診斷提供重要依據,。

1．排尿異常 ①尿次增加：注意發(fā)病時間，應分別記錄日夜排尿次數(shù),，以分數(shù)式記錄,；日間排尿次數(shù)記為分子，夜間排尿次數(shù)記為分母,。②排尿困難：注意其程度,，表現(xiàn)為開始排尿遲延，無力,，尿線變細,，尿流中斷，尿潴留,。③排尿疼痛：注意疼痛的部位,、時間，與排尿的關系,。④尿急,、尿失禁：注意發(fā)生的時間、程度,、與排尿困難,、尿痛、血尿及其他癥狀之間的相互關系,，尿失禁者有無正常排尿,。2．尿量異常 詳細記錄病程中每一時期的每小時尿量或24h尿量，量改變與其他癥狀的關系及對各種治療的反應,。疑有腎濃縮,、稀釋功能異常者，須以分數(shù)式分別記錄日,、夜尿量,。

3.尿成分異常（1）血尿 注意誘發(fā)因素及持續(xù)時間；血尿程度,，為眼觀血尿或鏡觀血尿；血尿在尿程中出現(xiàn)的時間,，為尿初,、全程或終末；血尿顏色鮮或暗，均勻程度如何,；如有血凝塊,，則應詢問其形態(tài)，有無腐爛組織,，以及血尿與其他泌尿系癥狀及全身癥狀之間的相互關系,，如出血傾向、過敏反應,、長期服用鎮(zhèn)痛藥,、心血管疾病及高血壓等病史。（2）尿混濁 注意混濁出現(xiàn)時機及持續(xù)時間,，是否伴有泌尿系其他癥狀,，尿液久置后其混濁有何變化，分層否,，有無沉淀物及絮狀物,。曾否發(fā)現(xiàn)膿尿、結晶尿,、乳糜尿,。（3）尿石 注意結石排出的時間、次數(shù),，結石的形態(tài),、大小。

4,、疼痛 注意部位,、程度、性質,，發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間,，有無牽涉性及放射痛、牽涉或放射區(qū)域,，追詢疼痛誘發(fā)因素與其他癥狀之間的關系,。

5．腫物 發(fā)現(xiàn)的時間、部位,、性質,，生長速度，形態(tài),、大小改變,，活動范圍與疼痛、血尿,、排尿的關系,。

6．腎功能不全征象 如尿少,、尿閉、浮腫,、啫睡,、厭食、貧血,、昏迷等,。

7．生育及性功能異常 有關婚姻、生育及性生活情況,，注意遺精,、早泄、陽萎與神經系統(tǒng)癥狀的關系,，有無性欲亢進,、性交疼痛及不能射精或血精等癥狀。

8．高血壓癥 高血壓發(fā)生的時間,、進展情況,、對藥物治療的反應有無高血壓家庭史、其他并發(fā)的泌尿系癥狀及其他特殊癥狀,。

9．腎上腺皮質功能亢進癥的異常表現(xiàn) 包括皮膚,、毛發(fā)、體型的異常改變,，性征異常,，電解質代謝異常，發(fā)展變化的情況,。

10．畸形,、創(chuàng)傷、手術史,、難產史,，以及生活地區(qū)、職業(yè)等,，也與各種泌尿外科疾病有密切關系,，應詳細詢問與記錄。

（二）體格檢查 在作好全身體格檢查的基礎上,，應對泌尿生殖系統(tǒng)進行?？茩z查： 1．腎區(qū)檢查

（1）視診 是否膨隆，有無腫物,，用圖表明其大小,、形態(tài)。脊柱是否彎曲,，彎向何側,，有無腰大肌刺激現(xiàn)象,。

（2）觸診 有無壓痛，腎臟能否觸及,，注意其承受體位及呼吸的活動情況,，表現(xiàn)光滑否,，有無結節(jié)。如有腫物,，應注意其硬度,、活動度，有無波動感,。

（3）叩診 肋脊角有無叩擊痛,。

（4）聽診 劍突下有無血管雜音，注意雜音部位,、特性及其傳導方向,。2．輸尿管區(qū)檢查 沿輸尿管區(qū)有無腫物、壓痛,。3．膀胱區(qū)檢查

（1）視診 下腹部有無腫物,，注意其大小、形態(tài),、部位及其與排尿的關系,。

（2）觸診 恥骨上區(qū)有無壓痛。如有腫物,，應注意其界限,、大小、性質,，壓迫時有無尿外溢,，必要時于排尿或導尿后重新檢查，或作雙合診檢查,。

（3）叩診 是否為實音,。4．外生殖器檢查

（1）陰毛分布情況，與實際年齡,、性別是否相符合,。

（2）陰莖大小與年齡是否相稱，有無包莖或包皮過長,，尿道外口有無口徑部位異常,、腫物、炎癥,、狹窄,，有無膿性分泌物溢出,，陰莖海綿體有無壓痛、硬結,、腫物,，沿尿道有無壓痛、變硬,、瘺管,，陰莖勃起時有無彎曲。

（3）女性患者尿道口有無炎癥,、憩室,、腫物、分泌物,，陰蒂是否肥大,，有無處女膜傘等異常,。

（4）陰囊內容物檢查 注意兩側陰囊的大小、形態(tài)是否對稱，皮膚有無炎癥,、增厚,，與睪丸有無粘連或形成瘺管,；陰囊腫大著平臥后是否消失,，腫物的大小、硬度及其與睪丸,、附睪,、精索的關系如何，表面是否光滑,，有無弱性,，是否透光，可否還納,；睪丸大小,、位置、硬度,、形狀,、重量、感覺有無異常,，附睪有無腫大,、結節(jié)、壓痛,；精索及輸精管是否變粗,，有無結節(jié)及壓痛；皮下環(huán)是否較正常大,，有無精索靜脈曲張,，腹股溝有無腫物,，會陰部感覺有無異常。

5．前列腺及精囊檢查 檢查前排空尿液,，以膝胸臥位作直腸指診,，不宜取膝胸臥位者，可取仰位或側臥位,。注意前列腺大小,、硬度，有無壓痛,、結節(jié)或腫塊，中央溝是否存在,，活動度如何,，有無固定感。精囊是否觸及,，注意其硬度及有無壓痛,。如有異常發(fā)現(xiàn)。繪圖標明其大小及部位,。檢查老年患者時,，須防發(fā)生虛脫。

6．腎上腺疾病及高血壓患者的有關特殊體征檢查,，亦應包括在泌尿外科的檢查項內：

（1）觀察是否呈向心性肥胖,，皮膚有無紫紋、痤瘡,、脫發(fā)或須毛增多,，有無骨骼肌萎縮及精神與情緒異常等改變。（2）有無女性假兩性畸形或男性女性化的各種表現(xiàn),。

（3）檢查肌肉萎縮及抽搐,、麻痹情況，高血壓及其波動幅度,，以及各種有關的神經反射,。

（4）檢查腹部及盆腔有無腫塊，注意甲狀腺有無結節(jié)或腫塊,。（5）疑為腎血管性高血壓者,，須測四肢血壓，上腹部聽診有無血管雜音,。

醫(yī)院怎么開病例證明篇三

病例范文 2010-06-02 17:40 |(分類:默認分類)

1）一般項目：

籍貫（須寫明省,、市或縣別）、入院日期：急癥或重癥應注明時刻,。均應填年月日

病情陳述者：填“患者”,；如系旁人代述,，應說明可靠程度。

2）主訴

●電子病歷的主訴內容正文與主訴之間距兩個空格鍵,。以下小標題如“現(xiàn)病史”等與正文之間的距離要求相同,。

●患者入院的主要病狀、部位及其持續(xù)時間（時間短者如急腹癥應注明小時數(shù)）如“持續(xù)發(fā)熱6天,，全身紅色斑丘疹3天”,。

●不宜用診斷或檢驗結果代替癥狀。

●主訴多于一項時,，應按發(fā)生時間先后次序,，分別列出，如“間歇空腹痛1年,，柏油樣黑便1天”,；“尿頻、尿急3小時”,。

3）現(xiàn)病史

●將癥狀按時間先后準確記載其發(fā)病日期,、發(fā)病緩急、發(fā)病誘因,、每一重要癥狀發(fā)生的時日,，及其發(fā)展變化的過程。與鑒別診斷有關的陰性癥狀亦須記載（以能體現(xiàn)本病的癥狀學與鑒別診斷為主要內容）,。

●在描述癥狀中,，應圍繞重點并求得系統(tǒng)，如描寫疼痛應闡明部位,、時間,、性質、程度與其他相關因素,，以及治療的影響等,。

●按系統(tǒng)詢問伴隨的癥狀，以免遺漏,。

●過去檢查及治療情況,。

●對意外事件、自殺或被殺等經過詳情與病況有關者,，應力求客觀,、如實記載，不得加以主觀評論或揣測,。

●與本科無關的他科重要傷病未愈仍需診治者,，應另段敘述。

4）過去史

●一般健康狀況 強壯或虛弱。

●急性傳染病史 按時間先后順序,。記載其疾病發(fā)生時間,，治療結果，有無并發(fā)癥,。如無傳染病史,，亦須將與目前病情有關而確未發(fā)生的傳染病記載于此項中，以備參考,，如患帶狀皰疹,，應詢有無水痘病史。

●曾否預防接種 其種類及最近一次接種的日期,。

●按系統(tǒng)詢問有關疾病 包括五官,、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng),、消化系統(tǒng),、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng),、神經精神系統(tǒng)及運動系統(tǒng)（肌肉、骨骼,、關節(jié)）,，外傷、手術史,，中毒及藥物等過敏史,。

●過敏藥物名稱在書寫時加黑，加字符邊框,。電子病歷打印后,，醫(yī)生用紅筆在藥物名稱下劃紅線。如對青霉素過敏,，寫為“對青霉素過敏”

5）.個人史

●出生地及經歷地 特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū),，注明遷涉年月，并應注明具體疫源或水源,，如有無血吸早蟲病疫水接觸史,。

●生活及習慣 包括飲食習慣、煙酒嗜好程度,。

●過去及目前職業(yè)及其工作情況 包括入伍或參加工作時間,、兵種或工種、職務,，有無毒物,、放射性物質、傳染病患者接觸史。

●月經史 自月經初潮至現(xiàn)在情況,，每次經期相隔日數(shù),，每次持續(xù)日數(shù),，閉經年齡,，可用下列的簡單方式表示：

初潮年齡 每次行經日數(shù)經期相隔日數(shù) 閉經年齡 或

初潮年齡（每次行經日數(shù)）/（經期相隔日數(shù)）閉經年齡或用語言描述 例如： 16 3～4 30～32 48或

電子病歷可用語言描述或下面格式

“16y,（3~5d）/（30~32d）,，48y或1999，8,，23,。”

并應記明月經來潮時有無疼痛,，每次月經量,、色澤及其性狀，末次月經日期,。

●婚姻狀況及生產史 何時結婚,，配偶健康情況，如已死亡,，述明死亡原因及年份,，生產正常否，有無早產或流產,、節(jié)育,、絕育史。

●冶游史 對可疑患者,、外賓及曾出國半年以上者,，均應詢問有無不潔性交史。

6）家族史

●父,、母,、兄、弟,、姐妹及子女的健康狀況,。如已死亡，記明死亡原因,。

●遇疑有遺傳因素及生活接觸因素疾患時,，應詢問家族中有無相似患者。

注：再次入院的過去史,，個人史及家族史等,，如無特殊，則可從簡,。

7）體格檢查

●一般狀況 體溫,、脈搏、脈象、呼吸（次數(shù),、深淺）,、血壓、身高及體重（必要時）,；發(fā)育（正常,、異常、欠佳）,；營養(yǎng)（良好,、中等、欠佳,、消瘦,、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位,、斜坡臥位等）,，面色（如紅潤、晦暗等）,；表情（焦慮,、痛苦、慢性病容）,；神志（清晰,、嗜睡、半昏迷,、昏迷）及言語狀態(tài)（清晰否、流利否,、對答切題否）,，檢查時合作否等。

●皮膚 色澤（正常,、潮紅,、發(fā)紺、黃染,、蒼白）,，彈性，有無水腫,、出汗,、紫癜、皮疹,、色素沉著,、血管蛛、瘢痕、創(chuàng)傷,、潰瘍,、結節(jié)；并明確記述其部位,、大小及程度等,。

●淋巴結 全身或局部淋巴結有無腫大，應注明部位（頜下,、耳后,、頸部、鎖骨上,、腋部及腹股溝部等）,、大小、數(shù)目,、硬度,、有無壓痛及粘連；局部皮膚有無紅熱,、瘺管或瘢痕,。

●頭部

頭顱：大小，形狀,，毛發(fā)分布,，有無癤、癬,、外傷,、瘢痕、腫塊,。

眼：眼裂大小,，眼瞼及眼球運動，角膜,，結膜,，鞏膜，瞳孔大小,、形狀,、兩側是否對 稱、對光反應,、調節(jié)反應,，視力（粗測），必要時眼底檢查,。

耳：耳廓有無畸形,，外耳道有無分泌物,，乳突有無壓痛，粗測聽力,。

鼻：有無畸形,、阻塞、分泌物,，鼻中隔有無異常,，嗅覺有無障礙，鼻竇有無壓痛,。

口腔：呼氣氣味,，口唇色澤，有無皰疹,、微血管搏動,、口角破裂；牙齒有無齲病,、動搖,、缺損、鑲補等及其位置,，如齲病上下左右55 8,，缺損4+,（電子病歷可用語言描述）。牙齦有無溢血,、溢膿,、萎縮、色素沉著,；舌苔,、舌質、伸舌時有無偏位及震顫,；口腔粘膜有無出疹,、潰瘍、假膜或色素沉著,；扁桃體大小，有無充血,、水腫及分泌物,，咽部有無充血、發(fā)疹,、分泌物,，咽部反射，軟腭運動情況,，腭垂（懸雍垂）是否居中,，吞咽正常否,。

●頸部 是否對稱，運動有無受限,，有無強直,，有無壓痛、異常搏動,、靜脈怒張,、腫塊，氣管正中否,。甲狀腺形態(tài),、大小、硬度,、有無結節(jié),、震顫、壓痛,、雜音等,。

●胸部 胸廓形狀，是否對稱,，肋間飽滿或凹陷,，運動程度，弓角大小,，胸壁有無水腫,、皮下氣腫、腫塊或擴張血管,。肋骨及肋軟骨有無壓痛,、凹陷等異常。乳房情況（大小,、有無紅腫,、壓痛，腫塊形態(tài),、大小及硬度等）,。

●肺臟

視診：呼吸類型、快慢,、深淺,，兩側呼吸運動對稱否。

觸診：語音震顫兩側是否相等,，有無摩擦感,。

叩診：反響（正常、濁音,、實音,、鼓音）,，肺下界位置及呼吸移動度。

聽診：注意呼吸音性質（肺泡音,、支氣管肺泡音,、管性呼吸音）及其強度（正常、減低,、增強,、消失），語音傳導,，有無摩擦音,、哮鳴音、干口羅音與濕口羅音,。注：陽性體征,，應按物理診斷學體表劃線座標部位描述。

●心臟

視診：心尖搏動的位置,，范圍,，心前區(qū)有無異常搏動及膨隆。

觸診：心尖搏動最強部位,，有無抬舉性沖動,，有無震顫或摩擦感，其出現(xiàn)的部位,，時間和強度,。

叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的厘米（cm）數(shù)記載,，心左界如超出鎖骨中線,，則應以厘米（cm）數(shù)記載超出的距離,。

————————————————右cm 肋間 左cm————————————————2 ii 2 2 iii 3 3 iv 4.5 v 7

_____________________________

聽診：心率及心律，如節(jié)律不整,，應同時計數(shù)心率及脈率,。各瓣膜音區(qū)心音的性質、強度,、有無心音分裂及第

三,、

●腹部

視診：呼吸運動情況,，腹壁是否對稱,，有無凹陷、膨隆,、靜脈曲張,、蠕動波或局部性隆起，臍部情況,。

觸診：腹壁柔軟或緊張,，有無壓痛，壓痛部位及其程度,，拒按或喜按，有無反跳痛,；有無腫塊，其部位,、大小,、形態(tài),、硬度、觸痛,、活動度,，呼吸運動的影響,，有無搏動及波動等,。

肝：可否觸及，如可觸及,，應記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的厘米（cm）數(shù),，注意肝緣銳鈍、硬度,、有無壓痛。肝腫大時注意肝表面有無結節(jié),。

膽囊：可否觸及,，大小，有無壓痛,。

脾：可否觸及,，如能觸及,，應注明表面光滑否，有無切跡及壓痛,，硬度如何,，距鎖骨中線肋緣厘米（cm）數(shù)（垂直徑ab及最大斜徑ac），平臥及側臥時脾移動度（圖-1）,。

圖-1 脾臟大小記錄法

（電子病歷中的人體部位圖,，以后將建立有關圖文庫。）

腎：能否觸及,，大小,，活動度，有無壓痛等,。

叩診：肝,、脾濁單界[上界以肋間計，全長以厘米（cm）計],，肝脾區(qū)有無叩擊痛,，有無過度回響，有無移動性濁音,。

聽診：腸蠕動音及其音質與頻度,，有無胃區(qū)振水聲及肝脾區(qū)磨擦音。有無血管雜音,，并記錄其部位及性質等,。

●外陰及肛門

外生殖器：發(fā)育，有無包莖,，尿道分泌物,，睪丸位置、大小,、硬度,，精索有無增粗、壓痛,、結節(jié)與靜脈曲張,。陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹,；如腫脹,，當用透照試驗，以明確是否鞘膜積液,。女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護士在旁協(xié)助,，或由女醫(yī)師檢查。

肛門：有無痔、肛裂,、肛瘺,、濕疹等。必要時應行肛門,、直腸指診或肛門鏡檢查。

●脊柱及四肢 脊柱有無畸形,、壓痛,、叩擊痛；脊柱兩側肌肉有無緊張,、壓痛,；肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形,、杵狀指趾,、水腫、外傷,、骨折,、靜脈曲張；肌肉張力與肌力,，有無萎縮,；關節(jié)有無紅腫、畸形及運動障礙,。甲床有無微血管搏動,；股動脈及肱動脈有無槍擊音；橈動脈搏動及血管硬度,。

●神經系統(tǒng) 四肢運動及感覺,、膝反射、跟腱反射,、二頭肌反射,、三頭肌反射、腹壁反射,、提睪反射,、巴賓斯基征、凱尼格征等,。

8）.?？魄闆r

如外科情況、婦科情況,、眼科情況等,，應重點突出、詳盡、真實,、系統(tǒng)地描寫各該?？朴嘘P體征，參見各?？瞥Ｒ?guī),。

9）.檢驗及其他檢查

入院后24h內主要實驗室檢查：如血、尿,、便常規(guī)檢驗,，以及x線，心電圖檢查等,。入院前的重要檢驗結果可記錄于現(xiàn)病史中,。

10）.小結

用100~300字左右簡明扼要地綜述病史要點，陽性檢查結果,、重要的陰性結果及有關的檢驗數(shù)據,。

入院時主要傷病已確診者，可寫“診斷”,。初步診斷應根據全部病史及初步檢查結果,，通過綜合分析，作出全部現(xiàn)有疾病的診斷,，分行列出,。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后,；本科病在先,，他科病在后。主要診斷的可能不止一項時,，記錄可能性最大的一項或二項,。診斷名稱先寫病名，次按需要記明類型,、部位,、側別；診斷記于病歷紙右半側,。11）.簽名

●上述入院病歷由實習醫(yī)師記載完畢簽名后,，再由住院醫(yī)師審閱，用紅墨水筆修正并簽署全名,。字跡必須端正清楚,。

醫(yī)院怎么開病例證明篇四

病例證明

（姓名）（性別）

（年齡），于

年

月 日到我院進行手醫(yī)生簽字：

年

月 術,，術后注意事項：

日