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醫(yī)院怎么開病例證明篇一

患者姓名：張伏寶性別：男年齡23歲診斷：主動脈夾層

討論時間：2010年3月8日主持討論人：楊主任

參加討論人員：各站站長及醫(yī)生代表

安彥君醫(yī)師提供病例情況：

張伏寶,，男,，23歲,。主因發(fā)作性胸痛5天，加重一天在山西省

人民醫(yī)院撥打120轉(zhuǎn)北京,。

患者于5天前因勞累后出現(xiàn)發(fā)作性胸痛,，氣緊，大汗淋漓,，無

咳血咳痰,，心悸等癥狀。測血壓180/110mmhg在故交礦務(wù)局醫(yī)院坐b超示主動脈夾層,，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)山西省人民醫(yī)院心外科,，給予靜點硝普鈉2—8υg/min,血壓控制良好，為進(jìn)一步診治要求轉(zhuǎn)北京阜外醫(yī)院手術(shù)治療呼叫120轉(zhuǎn)運,。

既往史高血壓2年,，血壓控制不理想。

查：血壓140/85mmhg,呼吸20次/分,，心率80次/分,，神志清楚，精神不振,，查體合作,，眼瞼不腫,，鞏膜無黃染,，咽部無充血，扁桃體不大,，雙肺呼吸音清,，未聞及干濕性啰音，心率80次/分,，心律齊,，腹平軟，肝脾未及,，雙下肢不腫,。初步診斷：主動脈夾層瘤，主動脈瓣關(guān)閉不全

處理：1吸氧,，心電監(jiān)測,，開通搶救液路，與家屬交待轉(zhuǎn)運過

程隨時可能出現(xiàn)動脈瘤破裂而致患者死亡

2輸液泵靜點硝普鈉1.5—5υg/min/min

3臥床休息,，保持呼吸道通暢

4患者轉(zhuǎn)運前訴感胸痛給予加大硝普鈉用量,，并靜注嗎啡0.1mg，密切監(jiān)測血壓

5觀察轉(zhuǎn)運至北京阜外心血管醫(yī)院急診科,。

武警站醫(yī)師發(fā)言：

我站前日出診時曾遇到劇烈胸痛的患者,，大汗淋漓,，面色蒼白、心率加速,，但血壓不低或者增高,，心電圖顯示：“各導(dǎo)聯(lián)s—t段壓低”，并有一側(cè)肢體偏癱,，神志尚清晰,。送至醫(yī)院后進(jìn)一步經(jīng)ct及超聲檢查，確診為“主動脈夾層”,。提示我們本病臨床表現(xiàn)多樣,，對我們院前急救醫(yī)生的診斷有較大的困難。

王龍站長認(rèn)為：

對于這種急危重的患者,，我們的院前醫(yī)師一定要加強(qiáng)診斷及鑒別診斷,。遇到胸痛，上腹痛,，及腰痛的患者,，一定要警惕本病的發(fā)生。對發(fā)病緊急且病情危重的患者,，我們應(yīng)該果斷的做出判斷,。對病情的危害性有正確的認(rèn)識，盡量對癥處理,，如：吸氧,，開放靜脈通路等，減少在院外的時間,，盡快的將患者送往有條件救治的醫(yī)院,。在院內(nèi)通過大型的儀器及專科醫(yī)生的診斷可以很快的明確病因,，從而得到寶貴的救治時間,，從根本上減少了患者的危險性和死亡率。

溫江陽站長指出：

我們站近半年內(nèi)已轉(zhuǎn)運主動脈夾層患者三人,，積累了一定的轉(zhuǎn)運的經(jīng)驗,。大家都知道本病病因至今未明。80%以上主動脈夾層的患者有高血壓,，但高血壓并非引起囊性中層壞死的原因,，可促進(jìn)其發(fā)展。

主動脈夾層多急劇發(fā)病,，65%～75%病人在急性期（2周內(nèi)）死于心臟壓塞,、心律失常等心臟合并癥。根據(jù)發(fā)病時間分為急性期和慢性期：發(fā)病在2周以內(nèi)為急性期,，超過2周為慢性期,。多數(shù)病例在起病后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)死亡,，在開始24小時內(nèi)每小時死亡率為1%～2%。發(fā)病24小時之內(nèi)死亡率為50%,，而主動脈夾層分離外科手術(shù)治療已經(jīng)比較成熟,，搶救了大量危重，瀕臨死亡的患者,。而我們山西現(xiàn)在還不具備手術(shù)治療的能力,，遇到此類患者我們就只能將其轉(zhuǎn)到北京治療。對于這種急危重的患者轉(zhuǎn)運有很大的風(fēng)險,，隨時都可能出現(xiàn)大出血而導(dǎo)致患者死亡,。轉(zhuǎn)運途中的主要措施就是調(diào)整患者的情緒，并且降壓治療使收縮壓控制在100～120mmhg,，心率60～75次/min,。這樣能有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解,，疼痛消失,。這樣減少了轉(zhuǎn)運的風(fēng)險，使患者平穩(wěn)的轉(zhuǎn)運到有能力救治的醫(yī)院,。姜新良站長認(rèn)為：

同意兩位站長的發(fā)言,，在明確診斷和有效對癥的基礎(chǔ)上，我們還應(yīng)該加強(qiáng)車輛的安全,。我們知道主動脈夾層患者的情緒一定要穩(wěn)定,，這就要求在車輛的行駛過程中，我們的司機(jī)開車一定要平穩(wěn),，盡量的避免急剎車以及車輛的顛簸,；而我們的醫(yī)生和護(hù)士一定要嚴(yán)密的監(jiān)測生命體征在治療倉內(nèi)看護(hù)患者,，對患者進(jìn)行安慰,，出現(xiàn)異常及時的救治，減少了患者的危險性,，又避免了醫(yī)療糾紛,。

康站長補(bǔ)充說明：

作為一種突發(fā)的疾病，而且死亡率較高的疾病,，我們的院前醫(yī)生對本病的發(fā)展一定要有預(yù)見性,。也就是說在轉(zhuǎn)運之前一定要明確的告

知家屬本病可引起心臟壓塞，心律失常,，大出血而導(dǎo)致患者死亡,。要求家屬簽字，而簽字的內(nèi)容一定要寫明“醫(yī)生已告知本病可導(dǎo)致的危險,，我已了解,，仍堅持要求轉(zhuǎn)某某院,。”這樣我們院前醫(yī)生對患者及家屬履行了告知的義務(wù),，就從根本上減少了醫(yī)患的矛盾,，避免了醫(yī)療的糾紛。

安慧芬站長補(bǔ)充道：

大家都從醫(yī)療的角度談了本病,，我認(rèn)為在護(hù)理上同樣應(yīng)該加強(qiáng)認(rèn)識,。在執(zhí)行好大夫的醫(yī)囑的前提下，做好對患者胸痛及休克的觀察和護(hù)理,。為患者創(chuàng)造安靜的環(huán)境,，做好安慰解釋工作做好心理疏導(dǎo)，減輕患者的焦慮,，使患者的心理處于較好的狀態(tài),，配合好治療，也有利于我們長途的轉(zhuǎn)運,。

白永忠主治醫(yī)師說：

大家都從各個層面談到了主動脈夾層的診斷,、臨床表現(xiàn)、治療措施,，以及它的危險性死亡率,。這就對我們院前醫(yī)師提出了更高的要求，在發(fā)現(xiàn)患者胸痛時,、出現(xiàn)偏癱時,、甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐,、腹脹,、腹瀉、黑糞等癥狀時,，我們不能簡單的認(rèn)為是某一種病癥,，要多角度的進(jìn)行診斷和鑒別診斷，至少不排除某一種病癥,。這就要求我們不斷的學(xué)習(xí),，多進(jìn)行病例的討論。

楊主任

總結(jié)

通過大家的發(fā)言討論,，大家從各個層面對主動脈夾層這個急癥進(jìn)行了分析,，加深了我們的認(rèn)識，提高了我們的知識水平,。我們應(yīng)該將這些認(rèn)識推廣到各個站點,，讓每個醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，當(dāng)我們在遇到

類似的病癥時做到不遺漏本病,，在轉(zhuǎn)運明確病例時應(yīng)正確評估患者病情,，以減少患者的死亡率,，也減少我們與患者家屬之間的醫(yī)療糾紛。感謝大家的踴躍發(fā)言,，在今后的工作中我們還要對不同的病例進(jìn)行討論,，這項工作要有效的堅持下去。

醫(yī)院怎么開病例證明篇二

（一）病史

一般記錄

要

求

與

普

通

外

科

相

同,。

泌尿外科疾病主要表現(xiàn)有下述幾類癥狀,，應(yīng)在病史中詳細(xì)記錄各自特點，為正確診斷提供重要依據(jù),。

1．排尿異常 ①尿次增加：注意發(fā)病時間,，應(yīng)分別記錄日夜排尿次數(shù)，以分?jǐn)?shù)式記錄,；日間排尿次數(shù)記為分子,，夜間排尿次數(shù)記為分母。②排尿困難：注意其程度,，表現(xiàn)為開始排尿遲延,，無力，尿線變細(xì),，尿流中斷,，尿潴留。③排尿疼痛：注意疼痛的部位,、時間,，與排尿的關(guān)系。④尿急,、尿失禁：注意發(fā)生的時間,、程度、與排尿困難,、尿痛,、血尿及其他癥狀之間的相互關(guān)系，尿失禁者有無正常排尿,。2．尿量異常 詳細(xì)記錄病程中每一時期的每小時尿量或24h尿量,，量改變與其他癥狀的關(guān)系及對各種治療的反應(yīng),。疑有腎濃縮,、稀釋功能異常者，須以分?jǐn)?shù)式分別記錄日,、夜尿量,。

3.尿成分異常（1）血尿 注意誘發(fā)因素及持續(xù)時間；血尿程度,，為眼觀血尿或鏡觀血尿,；血尿在尿程中出現(xiàn)的時間,，為尿初、全程或終末,；血尿顏色鮮或暗,，均勻程度如何；如有血凝塊,，則應(yīng)詢問其形態(tài),，有無腐爛組織，以及血尿與其他泌尿系癥狀及全身癥狀之間的相互關(guān)系,，如出血傾向,、過敏反應(yīng)、長期服用鎮(zhèn)痛藥,、心血管疾病及高血壓等病史,。（2）尿混濁 注意混濁出現(xiàn)時機(jī)及持續(xù)時間，是否伴有泌尿系其他癥狀,，尿液久置后其混濁有何變化,，分層否，有無沉淀物及絮狀物,。曾否發(fā)現(xiàn)膿尿,、結(jié)晶尿、乳糜尿,。（3）尿石 注意結(jié)石排出的時間,、次數(shù)，結(jié)石的形態(tài),、大小,。

4、疼痛 注意部位,、程度,、性質(zhì)，發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間,，有無牽涉性及放射痛,、牽涉或放射區(qū)域，追詢疼痛誘發(fā)因素與其他癥狀之間的關(guān)系,。

5．腫物 發(fā)現(xiàn)的時間,、部位、性質(zhì),，生長速度,，形態(tài)、大小改變，活動范圍與疼痛,、血尿,、排尿的關(guān)系。

6．腎功能不全征象 如尿少,、尿閉,、浮腫、啫睡,、厭食,、貧血、昏迷等,。

7．生育及性功能異常 有關(guān)婚姻,、生育及性生活情況，注意遺精,、早泄,、陽萎與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的關(guān)系，有無性欲亢進(jìn),、性交疼痛及不能射精或血精等癥狀,。

8．高血壓癥 高血壓發(fā)生的時間、進(jìn)展情況,、對藥物治療的反應(yīng)有無高血壓家庭史,、其他并發(fā)的泌尿系癥狀及其他特殊癥狀。

9．腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥的異常表現(xiàn) 包括皮膚,、毛發(fā),、體型的異常改變，性征異常,，電解質(zhì)代謝異常,，發(fā)展變化的情況。

10．畸形,、創(chuàng)傷,、手術(shù)史、難產(chǎn)史,，以及生活地區(qū),、職業(yè)等，也與各種泌尿外科疾病有密切關(guān)系,，應(yīng)詳細(xì)詢問與記錄,。

（二）體格檢查 在作好全身體格檢查的基礎(chǔ)上，應(yīng)對泌尿生殖系統(tǒng)進(jìn)行?？茩z查： 1．腎區(qū)檢查

（1）視診 是否膨隆,，有無腫物,，用圖表明其大小,、形態(tài),。脊柱是否彎曲，彎向何側(cè),，有無腰大肌刺激現(xiàn)象,。

（2）觸診 有無壓痛，腎臟能否觸及,，注意其承受體位及呼吸的活動情況,，表現(xiàn)光滑否，有無結(jié)節(jié),。如有腫物,，應(yīng)注意其硬度、活動度,，有無波動感,。

（3）叩診 肋脊角有無叩擊痛。

（4）聽診 劍突下有無血管雜音,，注意雜音部位,、特性及其傳導(dǎo)方向。2．輸尿管區(qū)檢查 沿輸尿管區(qū)有無腫物,、壓痛,。3．膀胱區(qū)檢查

（1）視診 下腹部有無腫物，注意其大小,、形態(tài),、部位及其與排尿的關(guān)系。

（2）觸診 恥骨上區(qū)有無壓痛,。如有腫物,，應(yīng)注意其界限、大小,、性質(zhì),，壓迫時有無尿外溢，必要時于排尿或?qū)蚝笾匦聶z查,，或作雙合診檢查,。

（3）叩診 是否為實音。4．外生殖器檢查

（1）陰毛分布情況,，與實際年齡,、性別是否相符合。

（2）陰莖大小與年齡是否相稱,，有無包莖或包皮過長,，尿道外口有無口徑部位異常、腫物、炎癥,、狹窄,，有無膿性分泌物溢出，陰莖海綿體有無壓痛,、硬結(jié),、腫物，沿尿道有無壓痛,、變硬,、瘺管，陰莖勃起時有無彎曲,。

（3）女性患者尿道口有無炎癥,、憩室、腫物,、分泌物,，陰蒂是否肥大，有無處女膜傘等異常,。

（4）陰囊內(nèi)容物檢查 注意兩側(cè)陰囊的大小,、形態(tài)是否對稱，皮膚有無炎癥,、增厚,，與睪丸有無粘連或形成瘺管；陰囊腫大著平臥后是否消失,，腫物的大小,、硬度及其與睪丸、附睪,、精索的關(guān)系如何,，表面是否光滑，有無弱性,，是否透光,，可否還納；睪丸大小,、位置,、硬度、形狀,、重量,、感覺有無異常，附睪有無腫大,、結(jié)節(jié),、壓痛,；精索及輸精管是否變粗，有無結(jié)節(jié)及壓痛,；皮下環(huán)是否較正常大,，有無精索靜脈曲張，腹股溝有無腫物,，會陰部感覺有無異常,。

5．前列腺及精囊檢查 檢查前排空尿液,，以膝胸臥位作直腸指診,，不宜取膝胸臥位者，可取仰位或側(cè)臥位,。注意前列腺大小,、硬度，有無壓痛,、結(jié)節(jié)或腫塊,，中央溝是否存在，活動度如何,，有無固定感,。精囊是否觸及，注意其硬度及有無壓痛,。如有異常發(fā)現(xiàn),。繪圖標(biāo)明其大小及部位。檢查老年患者時,，須防發(fā)生虛脫,。

6．腎上腺疾病及高血壓患者的有關(guān)特殊體征檢查，亦應(yīng)包括在泌尿外科的檢查項內(nèi)：

（1）觀察是否呈向心性肥胖,，皮膚有無紫紋,、痤瘡、脫發(fā)或須毛增多,，有無骨骼肌萎縮及精神與情緒異常等改變,。（2）有無女性假兩性畸形或男性女性化的各種表現(xiàn)。

（3）檢查肌肉萎縮及抽搐,、麻痹情況,，高血壓及其波動幅度，以及各種有關(guān)的神經(jīng)反射,。

（4）檢查腹部及盆腔有無腫塊,，注意甲狀腺有無結(jié)節(jié)或腫塊。（5）疑為腎血管性高血壓者,，須測四肢血壓,，上腹部聽診有無血管雜音,。

醫(yī)院怎么開病例證明篇三

病例范文 2010-06-02 17:40 |(分類:默認(rèn)分類)

1）一般項目：

籍貫（須寫明省、市或縣別）,、入院日期：急癥或重癥應(yīng)注明時刻,。均應(yīng)填年月日

病情陳述者：填“患者”；如系旁人代述,，應(yīng)說明可靠程度,。

2）主訴

●電子病歷的主訴內(nèi)容正文與主訴之間距兩個空格鍵。以下小標(biāo)題如“現(xiàn)病史”等與正文之間的距離要求相同,。

●患者入院的主要病狀,、部位及其持續(xù)時間（時間短者如急腹癥應(yīng)注明小時數(shù)）如“持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘疹3天”,。

●不宜用診斷或檢驗結(jié)果代替癥狀,。

●主訴多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后次序,，分別列出,，如“間歇空腹痛1年，柏油樣黑便1天”,；“尿頻,、尿急3小時”。

3）現(xiàn)病史

●將癥狀按時間先后準(zhǔn)確記載其發(fā)病日期,、發(fā)病緩急,、發(fā)病誘因、每一重要癥狀發(fā)生的時日,，及其發(fā)展變化的過程,。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀亦須記載（以能體現(xiàn)本病的癥狀學(xué)與鑒別診斷為主要內(nèi)容）。

●在描述癥狀中,，應(yīng)圍繞重點并求得系統(tǒng),，如描寫疼痛應(yīng)闡明部位、時間,、性質(zhì),、程度與其他相關(guān)因素，以及治療的影響等,。

●按系統(tǒng)詢問伴隨的癥狀,，以免遺漏。

●過去檢查及治療情況,。

●對意外事件,、自殺或被殺等經(jīng)過詳情與病況有關(guān)者，應(yīng)力求客觀,、如實記載,，不得加以主觀評論或揣測,。

●與本科無關(guān)的他科重要傷病未愈仍需診治者，應(yīng)另段敘述,。

4）過去史

●一般健康狀況 強(qiáng)壯或虛弱,。

●急性傳染病史 按時間先后順序。記載其疾病發(fā)生時間,，治療結(jié)果,，有無并發(fā)癥。如無傳染病史,，亦須將與目前病情有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病記載于此項中,，以備參考，如患帶狀皰疹,，應(yīng)詢有無水痘病史,。

●曾否預(yù)防接種 其種類及最近一次接種的日期,。

●按系統(tǒng)詢問有關(guān)疾病 包括五官,、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng),、消化系統(tǒng),、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng),、神經(jīng)精神系統(tǒng)及運動系統(tǒng)（肌肉,、骨骼、關(guān)節(jié)）,，外傷,、手術(shù)史，中毒及藥物等過敏史,。

●過敏藥物名稱在書寫時加黑,，加字符邊框。電子病歷打印后,，醫(yī)生用紅筆在藥物名稱下劃紅線,。如對青霉素過敏，寫為“對青霉素過敏”

5）.個人史

●出生地及經(jīng)歷地 特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū),，注明遷涉年月,，并應(yīng)注明具體疫源或水源，如有無血吸早蟲病疫水接觸史,。

●生活及習(xí)慣 包括飲食習(xí)慣,、煙酒嗜好程度。

●過去及目前職業(yè)及其工作情況 包括入伍或參加工作時間,、兵種或工種,、職務(wù),，有無毒物、放射性物質(zhì),、傳染病患者接觸史,。

●月經(jīng)史 自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在情況，每次經(jīng)期相隔日數(shù),，每次持續(xù)日數(shù),,，閉經(jīng)年齡，可用下列的簡單方式表示：

初潮年齡 每次行經(jīng)日數(shù)經(jīng)期相隔日數(shù) 閉經(jīng)年齡 或

初潮年齡（每次行經(jīng)日數(shù)）/（經(jīng)期相隔日數(shù)）閉經(jīng)年齡或用語言描述 例如： 16 3～4 30～32 48或

電子病歷可用語言描述或下面格式

“16y,（3~5d）/（30~32d）,，48y或1999,，8，23,?！?/p>

并應(yīng)記明月經(jīng)來潮時有無疼痛，每次月經(jīng)量,、色澤及其性狀,，末次月經(jīng)日期。

●婚姻狀況及生產(chǎn)史 何時結(jié)婚,，配偶健康情況,，如已死亡，述明死亡原因及年份,，生產(chǎn)正常否,，有無早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育,、絕育史,。

●冶游史 對可疑患者、外賓及曾出國半年以上者,，均應(yīng)詢問有無不潔性交史,。

6）家族史

●父、母,、兄,、弟、姐妹及子女的健康狀況,。如已死亡,，記明死亡原因。

●遇疑有遺傳因素及生活接觸因素疾患時,，應(yīng)詢問家族中有無相似患者,。

注：再次入院的過去史，個人史及家族史等,，如無特殊,，則可從簡,。

7）體格檢查

●一般狀況 體溫、脈搏,、脈象,、呼吸（次數(shù)、深淺）,、血壓,、身高及體重（必要時）；發(fā)育（正常,、異常,、欠佳）；營養(yǎng)（良好,、中等,、欠佳、消瘦,、肥胖）,；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡臥位等）,，面色（如紅潤,、晦暗等）；表情（焦慮,、痛苦、慢性病容）,；神志（清晰,、嗜睡、半昏迷,、昏迷）及言語狀態(tài)（清晰否,、流利否、對答切題否）,，檢查時合作否等,。

●皮膚 色澤（正常、潮紅,、發(fā)紺,、黃染、蒼白）,，彈性,，有無水腫、出汗,、紫癜,、皮疹,、色素沉著、血管蛛,、瘢痕,、創(chuàng)傷、潰瘍,、結(jié)節(jié),；并明確記述其部位、大小及程度等,。

●淋巴結(jié) 全身或局部淋巴結(jié)有無腫大,，應(yīng)注明部位（頜下、耳后,、頸部,、鎖骨上、腋部及腹股溝部等）,、大小,、數(shù)目、硬度,、有無壓痛及粘連,；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕,。

●頭部

頭顱：大小,，形狀，毛發(fā)分布,，有無癤,、癬、外傷,、瘢痕,、腫塊。

眼：眼裂大小,，眼瞼及眼球運動,，角膜，結(jié)膜,，鞏膜,，瞳孔大小、形狀,、兩側(cè)是否對 稱,、對光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)，視力（粗測）,，必要時眼底檢查,。

耳：耳廓有無畸形，外耳道有無分泌物,，乳突有無壓痛,，粗測聽力。

鼻：有無畸形,、阻塞,、分泌物，鼻中隔有無異常,，嗅覺有無障礙,，鼻竇有無壓痛。

口腔：呼氣氣味,，口唇色澤,，有無皰疹、微血管搏動,、口角破裂,；牙齒有無齲病、動搖,、缺損,、鑲補(bǔ)等及其位置，如齲病上下左右55 8,，缺損4+,（電子病歷可用語言描述）,。牙齦有無溢血、溢膿,、萎縮,、色素沉著；舌苔,、舌質(zhì)、伸舌時有無偏位及震顫,；口腔粘膜有無出疹,、潰瘍、假膜或色素沉著,；扁桃體大小,，有無充血、水腫及分泌物,，咽部有無充血,、發(fā)疹、分泌物，咽部反射,，軟腭運動情況,，腭垂（懸雍垂）是否居中，吞咽正常否,。

●頸部 是否對稱,，運動有無受限，有無強(qiáng)直,，有無壓痛,、異常搏動、靜脈怒張,、腫塊,，氣管正中否。甲狀腺形態(tài),、大小,、硬度、有無結(jié)節(jié),、震顫,、壓痛、雜音等,。

●胸部 胸廓形狀,，是否對稱，肋間飽滿或凹陷,，運動程度,，弓角大小，胸壁有無水腫,、皮下氣腫,、腫塊或擴(kuò)張血管。肋骨及肋軟骨有無壓痛,、凹陷等異常,。乳房情況（大小、有無紅腫,、壓痛,，腫塊形態(tài)、大小及硬度等）,。

●肺臟

視診：呼吸類型,、快慢、深淺,，兩側(cè)呼吸運動對稱否,。

觸診：語音震顫兩側(cè)是否相等,，有無摩擦感。

叩診：反響（正常,、濁音,、實音、鼓音）,，肺下界位置及呼吸移動度,。

聽診：注意呼吸音性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音,、管性呼吸音）及其強(qiáng)度（正常,、減低、增強(qiáng),、消失）,，語音傳導(dǎo)，有無摩擦音,、哮鳴音,、干口羅音與濕口羅音。注：陽性體征,，應(yīng)按物理診斷學(xué)體表劃線座標(biāo)部位描述,。

●心臟

視診：心尖搏動的位置，范圍,，心前區(qū)有無異常搏動及膨隆,。

觸診：心尖搏動最強(qiáng)部位，有無抬舉性沖動,，有無震顫或摩擦感,，其出現(xiàn)的部位，時間和強(qiáng)度,。

叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的厘米（cm）數(shù)記載,,，心左界如超出鎖骨中線，則應(yīng)以厘米（cm）數(shù)記載超出的距離,。

————————————————右cm 肋間 左cm————————————————2 ii 2 2 iii 3 3 iv 4.5 v 7

_____________________________

聽診：心率及心律,，如節(jié)律不整，應(yīng)同時計數(shù)心率及脈率,。各瓣膜音區(qū)心音的性質(zhì),、強(qiáng)度、有無心音分裂及第

三,、

●腹部

視診：呼吸運動情況,，腹壁是否對稱，有無凹陷,、膨隆,、靜脈曲張、蠕動波或局部性隆起,，臍部情況,。

觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛,，壓痛部位及其程度,，拒按或喜按，有無反跳痛,；有無腫塊,，其部位、大小,、形態(tài),、硬度、觸痛,、活動度,，呼吸運動的影響，有無搏動及波動等,。

肝：可否觸及,，如可觸及，應(yīng)記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的厘米（cm）數(shù),，注意肝緣銳鈍,、硬度、有無壓痛,。肝腫大時注意肝表面有無結(jié)節(jié),。

膽囊：可否觸及，大小,，有無壓痛,。

脾：可否觸及，如能觸及,，應(yīng)注明表面光滑否,，有無切跡及壓痛,，硬度如何，距鎖骨中線肋緣厘米（cm）數(shù)（垂直徑ab及最大斜徑ac）,，平臥及側(cè)臥時脾移動度（圖-1）,。

圖-1 脾臟大小記錄法

（電子病歷中的人體部位圖，以后將建立有關(guān)圖文庫,。）

腎：能否觸及,，大小，活動度,，有無壓痛等,。

叩診：肝、脾濁單界[上界以肋間計,，全長以厘米（cm）計],，肝脾區(qū)有無叩擊痛，有無過度回響,，有無移動性濁音,。

聽診：腸蠕動音及其音質(zhì)與頻度，有無胃區(qū)振水聲及肝脾區(qū)磨擦音,。有無血管雜音,，并記錄其部位及性質(zhì)等。

●外陰及肛門

外生殖器：發(fā)育,，有無包莖,，尿道分泌物，睪丸位置,、大小,、硬度，精索有無增粗,、壓痛,、結(jié)節(jié)與靜脈曲張。陰囊有無脫屑,、皸裂及腫脹,；如腫脹，當(dāng)用透照試驗,，以明確是否鞘膜積液,。女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護(hù)士在旁協(xié)助，或由女醫(yī)師檢查,。

肛門：有無痔,、肛裂、肛瘺,、濕疹等,。必要時應(yīng)行肛門,、直腸指診或肛門鏡檢查。

●脊柱及四肢 脊柱有無畸形,、壓痛、叩擊痛,；脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張,、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛,；四肢有無畸形,、杵狀指趾、水腫,、外傷,、骨折、靜脈曲張,；肌肉張力與肌力,，有無萎縮；關(guān)節(jié)有無紅腫,、畸形及運動障礙,。甲床有無微血管搏動；股動脈及肱動脈有無槍擊音,；橈動脈搏動及血管硬度,。

●神經(jīng)系統(tǒng) 四肢運動及感覺、膝反射,、跟腱反射,、二頭肌反射、三頭肌反射,、腹壁反射,、提睪反射、巴賓斯基征,、凱尼格征等,。

8）.專科情況

如外科情況,、婦科情況,、眼科情況等，應(yīng)重點突出,、詳盡,、真實、系統(tǒng)地描寫各該?？朴嘘P(guān)體征,，參見各?？瞥Ｒ?guī)。

9）.檢驗及其他檢查

入院后24h內(nèi)主要實驗室檢查：如血,、尿,、便常規(guī)檢驗，以及x線,，心電圖檢查等,。入院前的重要檢驗結(jié)果可記錄于現(xiàn)病史中。

10）.小結(jié)

用100~300字左右簡明扼要地綜述病史要點,，陽性檢查結(jié)果,、重要的陰性結(jié)果及有關(guān)的檢驗數(shù)據(jù)。

入院時主要傷病已確診者,，可寫“診斷”,。初步診斷應(yīng)根據(jù)全部病史及初步檢查結(jié)果，通過綜合分析,，作出全部現(xiàn)有疾病的診斷,，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先,，次要病在后,；本科病在先，他科病在后,。主要診斷的可能不止一項時,，記錄可能性最大的一項或二項。診斷名稱先寫病名,，次按需要記明類型,、部位、側(cè)別,；診斷記于病歷紙右半側(cè),。11）.簽名

●上述入院病歷由實習(xí)醫(yī)師記載完畢簽名后，再由住院醫(yī)師審閱,，用紅墨水筆修正并簽署全名,。字跡必須端正清楚。

醫(yī)院怎么開病例證明篇四

病例證明

（姓名）（性別）

（年齡）,，于

年

月 日到我院進(jìn)行手醫(yī)生簽字：

年

月 術(shù),，術(shù)后注意事項：

日