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遼陽一化工廠爆炸篇一

事件介紹：2004年4月15日傍晚19時，重慶天原化工廠發(fā)生氯氣泄漏事件,，排污罐發(fā)生爆炸;4月16日下午5時57分,，重慶天原化工廠有關(guān)人員在處置氯氣泄漏事故時，液氯貯氣罐發(fā)生爆炸,。

事故發(fā)生原因：氯氣泄漏事件的原因是氯罐及相關(guān)設(shè)備陳舊,，處置事故時爆炸的原因是工作人員違規(guī)操作。

事故傷亡情況：9人死亡,，3人受傷，15萬群眾被疏散,。

事故處置情況：2004年4月15日傍晚19時,，位于重慶市江北區(qū)的重慶天原化工總廠由于氯氣冷凝罐破裂，鹽水流入裝入13噸液體氯氣的氣罐內(nèi),，使其發(fā)生化學(xué)反應(yīng),，從而發(fā)生爆炸，并導(dǎo)致氯氣泄漏,，工廠隨即進(jìn)行緊急處置,，消防、公安、衛(wèi)生,、醫(yī)療,、環(huán)保等部門都在現(xiàn)場待命。

4月16日晨7時30分,，接到事故發(fā)生報告后,，市委、市政府高度重視,，重慶市副市長周慕冰組織市經(jīng)委,、市環(huán)保局、市醫(yī)化集團(tuán),、市人防辦,、市公安消防總隊、武警重慶總隊,、江北區(qū)政府等部門成立了現(xiàn)場搶險指揮部,，立即趕赴現(xiàn)場，開展搶險工作,。為保護(hù)周圍群眾安全,，指揮部根據(jù)專家意見，立即組織天原化工廠周圍一公里范圍內(nèi)居民疏散,。

4月16日下午5時57分,，重慶天原化工廠有關(guān)人員在處置氯氣泄漏事故時，液氯貯氣罐突然發(fā)生爆炸,。重慶市委書記黃鎮(zhèn)東,、市長王鴻舉接到報告后高度重視，立即趕赴指揮部現(xiàn)場指揮搶險,。在深入現(xiàn)場全面了解情況后,，黃鎮(zhèn)東、王鴻舉對搶險工作提出了進(jìn)一步要求：在確保安全的情況下,，做好清除殘余氯氣和徹底排險工作,，認(rèn)真做好事故善后處理;要采取周密妥善措施，確保周邊地區(qū)群眾安全,，保證社會穩(wěn)定,。搶險疏散指揮部立即啟動疏散群眾預(yù)案。重慶市公安局消防特勤隊用高壓網(wǎng)連續(xù)高空稀釋,，在較短時間內(nèi)控制了氯氣的繼續(xù)擴(kuò)散;隨后,，公安干警、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入現(xiàn)場爭分奪秒搶救傷員,，傷者得到及時救護(hù),，沉痛運(yùn)送遇難者,，將遇難者遺體運(yùn)離事故現(xiàn)場。

天原化工總廠氯氣罐爆炸后,，泄漏的氯氣威脅著附近群眾的生命安全,，事故核心區(qū)周圍500米范圍內(nèi)的居民必須緊急撤離。市委,、市政府十分關(guān)心事故核心區(qū)群眾生命安全,，市委派市委副書記聶衛(wèi)國、副市長余遠(yuǎn)牧指導(dǎo)江北區(qū)抓好疏散安置群眾工作,。江北區(qū)搶險疏散指揮部按照市委的指示,，精心研究疏散安置方案，確定了疏散范圍,、路線和安置點(diǎn),。一時間，數(shù)百名穿著不同制服的人防專業(yè)隊對群眾進(jìn)行疏散安置,。在短短的3個小時內(nèi),，成功安全疏散險區(qū)10萬群眾。其中包括80多家中小型企業(yè),、1所醫(yī)院,、5所學(xué)校，暫住人口14000多人,。

4月18日,，為徹底消除事故隱患，市領(lǐng)導(dǎo)和負(fù)責(zé)處理事故的專家組研究決定,，對剩余的3個氯氣貯槽罐實施遠(yuǎn)距離武器摧毀,。

4月18日中午12時15分，重慶市現(xiàn)場指揮部發(fā)出指令,，駐渝某集團(tuán)軍使用高射炮機(jī)槍對尚未爆炸的3個液氯貯槽罐實施銷毀,。經(jīng)過精心設(shè)計爆破方案，在3名消防官兵的保護(hù)下,，1名技術(shù)人員和1名爆破專家進(jìn)入灌區(qū)安置炸藥,。幾分鐘后，隨著一聲悶響,，3號罐被成功炸開,，安全隱患徹底排除。8名消防隊員立即進(jìn)入現(xiàn)場,，用水槍噴射堿水稀釋氯氣。成功爆破后,，市環(huán)保局,、市水務(wù)集團(tuán)對空氣質(zhì)量,、嘉陵江兩個斷面的水質(zhì)和沿江各自來水取水點(diǎn)進(jìn)行了嚴(yán)密科學(xué)的監(jiān)測。事故發(fā)生地點(diǎn)500米內(nèi)空氣和水質(zhì)基本達(dá)標(biāo),，未監(jiān)測出含氯量超標(biāo)情況,，市民可以返家。

事故經(jīng)驗小結(jié)：在這次事故處理過程中,，(1)各級領(lǐng)導(dǎo)的親臨指導(dǎo)和重要指示為做好救援工作打下堅實基礎(chǔ);(2)相關(guān)部門及時現(xiàn)場勘查實施救援對最大限度地降低人身安全起到了重要作用;(3)在疏散過程中,，由多部門組成的人防專業(yè)隊伍，由于職責(zé)分工,、密切配合,，保障了15萬群眾疏散的成功。

事故主要教訓(xùn)：(1)據(jù)有關(guān)部門介紹,，天原化工廠屬于該市重點(diǎn)污染企業(yè),，氯罐及相關(guān)設(shè)備陳舊，其生產(chǎn)過程中氯氣存在“跑,、冒,、滴、漏”現(xiàn)象嚴(yán)重,，環(huán)保部門曾多次對其監(jiān)督整改,，但收效甚微。(2)由于氯氣冷凝罐破裂,，鹽水流入裝入13噸液體氯氣的氣管內(nèi),，使其發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，從而發(fā)生爆炸;在氯氣大量泄漏后,，在處置時工作人員又進(jìn)行違規(guī)操作,，造成第二次爆炸的發(fā)生。

幾點(diǎn)啟示：

(一)發(fā)生較大事故時,，要及時向市委,、市政府領(lǐng)導(dǎo)報告。按照領(lǐng)導(dǎo)批示,，啟動相應(yīng)預(yù)案,，成立指揮部，并通知相關(guān)部門主要負(fù)責(zé)人趕赴現(xiàn)場,，開展各項施救工作;

(二)對化工類重要經(jīng)濟(jì)目標(biāo)單位,，在建設(shè)前要進(jìn)行科學(xué)規(guī)劃，位置要選擇遠(yuǎn)離居住區(qū),、生命線工程(如水庫)等,。要在加強(qiáng)重要經(jīng)濟(jì)目標(biāo)防護(hù)工作上狠抓落實，能夠最大限度的降低人身及財產(chǎn)損失,。

(三)在今后的工作中,，應(yīng)該繼續(xù)加強(qiáng)人防專業(yè)隊伍的建設(shè);完善疏散安置方案,，組成多部門聯(lián)合疏散指揮部，在發(fā)生災(zāi)害時能及時組織群眾進(jìn)行疏散,。

(四)成立由市民政局,、法制辦、保險公司等部門組成的事故善后處理工作組,，受害者能夠在第一時間得到救助或賠償,。

河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司“7·30”機(jī)械傷害事故調(diào)查報告

2015年7月30日11時50分左右，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司第二煉鐵廠7號高爐主卷揚(yáng)系統(tǒng)在檢修作業(yè)中發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,，造成1人死亡,，1人重傷，1人輕傷,，直接經(jīng)濟(jì)損失149萬元,。

事故發(fā)生后，河北省安監(jiān)局,、遷安市委,、市政府高度重視，要求依法依規(guī)調(diào)查,，嚴(yán)肅處理事故單位及相關(guān)責(zé)任人員,，深刻剖析事故原因，嚴(yán)厲追究事故責(zé)任人員,，制定有針對性的整改措施,，切實用事故教訓(xùn)推動安全生產(chǎn)工作。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī),，經(jīng)遷安市人民政府同意,，7月30日，遷安市成立了由市安監(jiān)局,、市監(jiān)察局,、市公安局、市總工會等有關(guān)單位人員參加的“河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司?7·30?機(jī)械傷害事故調(diào)查組”（以下簡稱事故調(diào)查組）,，邀請人民檢察院派員參加,，對事故展開全面調(diào)查。

事故調(diào)查組嚴(yán)格按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),、依法依規(guī),、實事求是、注重實效”的原則,，通過現(xiàn)場勘驗,、調(diào)查取證，詢問有關(guān)人員，查明了事情發(fā)生的經(jīng)過和原因,、認(rèn)定了事故性質(zhì),，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，制定了防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司位于遷安市沙河驛鎮(zhèn)上爐村東,，是一家大型民營鋼鐵企業(yè),。公司成立于2002年，注冊資金6.3億元,，固定資產(chǎn)原值約117億元,，現(xiàn)有員工7200余人，安全管理人員38名,。公司擁有以下主要生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備：90㎡燒結(jié)機(jī)2臺,，160㎡燒結(jié)機(jī)5臺；10㎡豎爐1座,，12㎡豎爐1座,，16㎡豎爐2座；580m?高爐2座,，480m?高爐2座,，1080m?高爐4座；60t轉(zhuǎn)爐1座,，80t轉(zhuǎn)爐2座,，120t轉(zhuǎn)爐2座；熱軋棒材生產(chǎn)線2條,，12mw燒結(jié)煙氣余熱發(fā)電站1座,、3×50mw煤氣發(fā)電站1座，50000m?煤氣柜1座,，80000m?煤氣柜1座,，年產(chǎn)鐵650萬噸，鋼650萬噸,，棒材120萬噸,。

公司下設(shè)一煉鐵廠、一煉鋼廠,、二煉鐵廠,、二煉鋼廠、制氧廠,、發(fā)電廠,、軋鋼廠等主要生產(chǎn)單位，以及生產(chǎn)部,、安全部,、設(shè)備部,、能源環(huán)保部、水電部等13個職能部門,。

二,、事故發(fā)生及救援經(jīng)過

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司第二煉鐵廠為解決7號高爐上料系統(tǒng)主卷揚(yáng)系統(tǒng)兩個電機(jī)不同步旋轉(zhuǎn)的故障,，經(jīng)設(shè)備科與北京海景致源科技有限公司（以下簡稱abb）聯(lián)系后,，定于2015年7月30日9時至12時對7號高爐休風(fēng)3小時，對7號高爐上料系統(tǒng)主卷揚(yáng)電機(jī)變頻器進(jìn)行優(yōu)化實驗調(diào)整,，解決兩個電機(jī)不同步旋轉(zhuǎn)的問題,。同時，對主卷揚(yáng)系統(tǒng)安排3小時的臨時性現(xiàn)場檢修作業(yè),，包括調(diào)整主卷揚(yáng)鋼絲繩松緊度,、更換主卷揚(yáng)南側(cè)上料車內(nèi)部襯板、給南側(cè)料車車輪潤滑加油三個檢修項目,。

7月30日7時40分左右,，第二煉鐵廠廠長趙成、設(shè)備廠長周耀君與設(shè)備科科長王剛,、電儀工段段長崔立新,、高壓工程師陳永堂、廠家技術(shù)人員等人召開臨時檢修會議,，制定主卷揚(yáng)電機(jī)變頻器優(yōu)化方案,，并對此次檢修作業(yè)進(jìn)行安排布置。決定由王剛負(fù)責(zé)主卷揚(yáng)系統(tǒng)現(xiàn)場檢修作業(yè)，由設(shè)備科科員李洪博在7號高爐三樓配電室配合abb公司技術(shù)人員對主卷揚(yáng)電機(jī)做優(yōu)化調(diào)試。

8時,，王剛召集維修工段段長張新華,、7號高爐卷稱工段段長崔圣,、7號高爐副主任李偉，交待檢修項目以及注意事項。他安排李洪博、李志富,、崔立新、陳永堂在7號高爐三樓配電室配合廠家技術(shù)人員對卷揚(yáng)電機(jī)變頻器做優(yōu)化實驗,；安排電工何文龍,、朱洋到主卷揚(yáng)房觀察電機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況。之后,，張新華安排副段長李鵬達(dá)及維修工張樹元,、葛林、石磊、王龍,、趙小剛,、李小慶拆解主卷揚(yáng)聯(lián)軸器及調(diào)整鋼絲繩松緊度；安排副段長梁俊峰及維修工王志全,、白小興,、林江龍、黃文柏更換主卷揚(yáng)系統(tǒng)南側(cè)料車內(nèi)部襯板,；安排維修工馬東國給南側(cè)料車車輪潤滑加油,。

9時37分，7號高爐休風(fēng)完畢,。9時45分，崔立新,、李志富,、李洪博、陳永堂等配合abb廠家技術(shù)人員在三樓配電室對卷揚(yáng)電機(jī)變頻器做靜態(tài)優(yōu)化實驗,。10時40分,，靜態(tài)優(yōu)化實驗完畢后，經(jīng)主卷現(xiàn)場電工何文龍,、朱洋確認(rèn)電機(jī)仍然存在異常響聲,，兩個電機(jī)不同步旋轉(zhuǎn)的問題沒有消除，abb廠家技術(shù)人員決定停電拆解電機(jī)與減速機(jī)之間的聯(lián)軸器,，對電機(jī)變頻器做動態(tài)優(yōu)化實驗,。此時，張新華與崔圣溝通,，由崔圣將南側(cè)上料車停在便于檢修位置,，由梁俊峰進(jìn)行了固定（此時北側(cè)料車未按要求進(jìn)行固定）。10時45分,，李洪博請示王剛后,，指示李志富“掛牌停電”。停電后,，張新華通知梁俊峰安排黃文柏,、馬東國兩人去三樓配電室掛檢修停電牌。同時,，在主卷揚(yáng)機(jī)房的王剛與李鵬達(dá)商量,，由李鵬達(dá)負(fù)責(zé)組織拆解聯(lián)軸器。李鵬達(dá)只把主卷揚(yáng)滾筒東側(cè)保險銷固定好（該滾筒共設(shè)兩個保險銷,，東側(cè)保險銷是防止?jié)L筒逆時針旋轉(zhuǎn),，西側(cè)保險銷是防止?jié)L筒順時針旋轉(zhuǎn)）、西側(cè)保險銷未固定的情況下，帶領(lǐng)張樹元,、葛林,、王龍等7人開始拆解卷揚(yáng)電機(jī)聯(lián)軸器、調(diào)整鋼絲繩松緊度,。10時50分,，梁俊峰帶領(lǐng)白小興等5人開始更換南側(cè)料車內(nèi)部襯板，馬東國開始給南側(cè)料車車輪潤滑加油,。11時50分,，王剛確認(rèn)主卷揚(yáng)電機(jī)聯(lián)軸器拆解完畢后，通知李洪博安排人送電,。隨后李洪博對李志富下達(dá)送電指令,，李志富在電閘開關(guān)上仍掛有檢修停電牌的情況下仍合閘送電，abb廠家技術(shù)人員在配電柜面板上啟動了變頻器,。此時,，由于主卷揚(yáng)電機(jī)與抱閘推動器的電源線并未斷開，推動器得電后,，推動抱閘,，抱閘自動打開。重力作用使未固定的北側(cè)料車自行下滑,，造成主卷揚(yáng)滾筒瞬間順時針旋轉(zhuǎn),，致使東側(cè)保險銷順時脫落，滾筒運(yùn)轉(zhuǎn)后帶動南側(cè)料車上升,，將正在給南側(cè)料車更換內(nèi)部襯板的白小興擠入料車底部與斜橋梁之間,，將一同更換內(nèi)部襯板的梁俊峰左腳壓傷，將正在料車中部給料車車輪加油的馬東國左臂絞傷,。

事故救援過程,。

事故發(fā)生后，正在現(xiàn)場的維修段長張新華和安全員李亮立即組織現(xiàn)場工人積極搶救,。同時,，給公司醫(yī)務(wù)室打電話叫“120”救護(hù)車，并上報給公司安全部及廠長趙成,。廠長趙成,、公司安全部李景兵等領(lǐng)導(dǎo)接到事故上報后，立即趕到事故現(xiàn)場,，派人將白小興,、馬東國、梁俊峰三人從斜橋下部,、中部救出,。此時,，“120”救護(hù)車趕到現(xiàn)場，將三人送往遷安市中醫(yī)院進(jìn)行搶救,。后白小興經(jīng)搶救無效后死亡,，馬東國重傷，梁俊峰輕傷,。

三,、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

聯(lián)接卷揚(yáng)電機(jī)抱閘推動器的電源線未斷開,、防止卷揚(yáng)滾筒順時針旋轉(zhuǎn)的保險銷未固定,，是此次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因,。

1,、檢修作業(yè)安全措施不落實，作業(yè)前對檢修作業(yè)沒有認(rèn)真進(jìn)行研究和細(xì)致的布置,，導(dǎo)致上下交叉作業(yè),。

2、停送電作業(yè)沒有落實停送電安全操作規(guī)程,。在“有人作業(yè)、嚴(yán)禁送電”的警告牌未摘掉的情況下,，僅憑手機(jī)電話聯(lián)系,，沒有對檢修現(xiàn)場作業(yè)情況進(jìn)行檢查及安全確認(rèn)，盲目送電,。

3,、檢修作業(yè)安全監(jiān)管工作不到位。檢修作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管制度未落實,，發(fā)現(xiàn)上下交叉作業(yè)未及時予以制止,。4、7號高爐上料系統(tǒng)上下料車要鎖牢的安全措施落實不到位,。北側(cè)上料車未固定,，南側(cè)上料車只是有防止下滑的安全措施，沒有防止料車上行的安全措施,。

5,、檢修作業(yè)人員安全意識不牢固，沒有考慮到主卷揚(yáng)滾筒轉(zhuǎn)動時影響到下部檢修料車人員的安全,。

（三）事故性質(zhì),。

這是一起因檢修作業(yè)現(xiàn)場上下交叉作業(yè)、檢修現(xiàn)場違章指揮,、作業(yè)人員違反安全操作規(guī)程導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。

四,、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議公司內(nèi)部處理的責(zé)任人員。

1,、李志富,，男，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司第二煉鐵廠電工,。違反停送電操作規(guī)程,，在停電檢修牌尚未完全摘除的情況下合閘送電，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,，建議河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司給予其開除處分,。

2、李洪博,，男,，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司第二煉鐵廠設(shè)備科科員，負(fù)責(zé)此次檢修作業(yè)與王剛上下聯(lián)系,、溝通工作,。對現(xiàn)場作業(yè)情況確認(rèn)不夠，違反停送電操作規(guī)程,，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,，建議河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司給予其開除處分。

3,、李亮,，男，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司第二煉鐵廠安全科安全員,，負(fù)責(zé)此次檢修作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理工作?，F(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位，對檢修作業(yè)中存在的違章作業(yè)現(xiàn)象未進(jìn)行制止,，對事故的發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任,。建議河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司給予其調(diào)離本崗位工作，并依據(jù)公司內(nèi)部獎懲辦法給予其2000元的經(jīng)濟(jì)處罰,。

4,、李鵬達(dá)，男,，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司第二煉鐵廠維修工段副段長，違反安全操作規(guī)程,，對卷揚(yáng)滾筒的兩個安全銷未進(jìn)行可靠固定,，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,，建議河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司給予其開除處分。

5,、梁峻峰，男,，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司第二煉鐵廠維修工段副段長，負(fù)責(zé)此次維修作業(yè)南側(cè)料車固定工作,，對南側(cè)料車未采取可靠,、有效的措施進(jìn)行固定,，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,，建議河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司給予其免職處分，并依據(jù)公司內(nèi)部獎懲辦法發(fā)放事故當(dāng)月生活費(fèi)900元,。

6,、張新華，男,，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司第二煉鐵廠維修工段段長，負(fù)責(zé)此次維修作業(yè)的具體工作,。對維修作業(yè)現(xiàn)場組織不力,、上下交叉作業(yè)未予以制止,，維修作業(yè)未制定詳細(xì)的安全措施，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,，建議河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司給予其降級處分,，并依據(jù)公司內(nèi)部獎懲辦法發(fā)放事故當(dāng)月生活費(fèi)900元,。

7,、崔圣,，男，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司第二煉鐵廠卷稱工段段長,，負(fù)責(zé)此次維修作業(yè)的監(jiān)護(hù)工作,，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司給予其降級處分,，并依據(jù)公司內(nèi)部獎懲辦法發(fā)放事故當(dāng)月生活費(fèi)900元。

8,、王剛,，男,，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司第二煉鐵廠設(shè)備科科長,，負(fù)責(zé)此次檢修作業(yè)的全面工作。現(xiàn)場指揮不當(dāng),、對作業(yè)現(xiàn)場未進(jìn)行徹底安全檢查,、違反操作規(guī)程、交叉作業(yè)對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,。建議河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司給予其免職處分,，并依據(jù)公司內(nèi)部獎懲辦法給予2000元的經(jīng)濟(jì)處罰,。

9,、田軍,，男,，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司第二煉鐵廠安全科長,，負(fù)責(zé)安全科全面工作,。安全管理不到位,，對檢修作業(yè)現(xiàn)場沒有進(jìn)行有效的監(jiān)督檢查,，對事故的發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任。建議河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司給予其免職處分,，并依據(jù)公司內(nèi)部獎懲辦法給予2000元的經(jīng)濟(jì)處罰,。

10、周耀君,，男,，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司第二煉鐵廠副廠長，負(fù)責(zé)第二煉鐵廠設(shè)備管理工作,。安全管理不到位,，對維修作業(yè)工作安排布置不合理，未制定科學(xué)合理的檢修計劃和安全措施,，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司給予其免職處分,，并依據(jù)公司內(nèi)部獎懲辦法給予其10000元的經(jīng)濟(jì)處罰,。

11、趙成,，男,，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司第二煉鐵廠廠長，負(fù)責(zé)第二煉鐵廠全面工作,，對此次檢修作業(yè)的安全管理工作落實不到位,，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,，建議河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司免去第二煉鐵廠廠長職務(wù)，并依據(jù)公司內(nèi)部獎懲辦法給予8000元的經(jīng)濟(jì)處罰,。

12,、李景兵，男,，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司安全部部長,，負(fù)責(zé)河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司的安全生產(chǎn)工作。對事故的發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任,，建議河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司依據(jù)公司內(nèi)部獎懲辦法給予其3000元的經(jīng)濟(jì)處罰,。

13、于海,，男,，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司設(shè)備部部長，負(fù)責(zé)河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司設(shè)備管理,、維修工作,，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司依據(jù)公司內(nèi)部獎懲辦法給予其3000元的經(jīng)濟(jì)處罰,。

14,、李慶華，男,，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司生產(chǎn)部部長,，負(fù)責(zé)河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司生產(chǎn)工作的組織和協(xié)調(diào)，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,，建議河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司依據(jù)公司內(nèi)部獎懲辦法給予其3000元的經(jīng)濟(jì)處罰,。

（二）建議給予行政處罰人員。

許治平,，男,，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司的全面工作,。安全生產(chǎn)工作落實不到位,，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（國家安全監(jiān)管總局令[2015]第77號）第18條第1項之規(guī)定,，建議遷安市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處上一年年收入30%的罰款,，計4.32萬元。

對企業(yè)其他相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位,，建議由河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司按照相關(guān)法律法規(guī)和《河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司安全事故管理考核獎勵制度》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,，并報遷安市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

（三）對事故單位的行政處罰。

河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司安全管理措施不落實,、現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄,、未嚴(yán)格要求作業(yè)人員落實相關(guān)操作規(guī)程、未對現(xiàn)場作業(yè)實施有效地安全管理和監(jiān)督,，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第14條之規(guī)定，建議由遷安市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司25萬元的經(jīng)濟(jì)處罰,。

五,、事故防范和整改措施

1、河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司要舉一反三,，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),，要在全公司開展一次安全生產(chǎn)大檢查，全面排查和及時消除各類事故隱患,，對不符合安全要求的要立即整改,，達(dá)不到整改要求的，堅決不允許作業(yè),，杜絕類似事故再次發(fā)生,。

2、河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司要加強(qiáng)安全管理,，特別是作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管,，完善安全設(shè)施，制定切實有效的工作方案和防范措施,，對危險作業(yè)區(qū)域設(shè)置安全警示標(biāo)識,、檢查安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實情況，正確處理安全與生產(chǎn)的關(guān)系,，真正做到不安全不生產(chǎn),。

3、河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司要切實加強(qiáng)對職工的安全教育培訓(xùn),，尤其要加強(qiáng)重要崗位操作人員的教育培訓(xùn),，確保從業(yè)人員熟悉掌握本崗位的安全操作技能和對危險危害因素的認(rèn)知，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度,，杜絕違章作業(yè),、違章指揮，從本質(zhì)上提升職工安全意識及安全素質(zhì)水平,。

達(dá)力普石油專用管有限公司渤海新區(qū)分公司“4.10”車輛傷

害事故調(diào)查報告

2015年4月10日8時30分左右,，達(dá)力普石油專用管有限公司渤海新區(qū)分公司發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡,，直接經(jīng)濟(jì)損失66萬元,。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）規(guī)定，渤海新區(qū)管委會于4月14日成立了由新區(qū)辦公室,、安監(jiān),、公安、監(jiān)察,、工會等部門人員組成的渤海新區(qū)“4.10”事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組）,，并邀請檢察院派員參加，監(jiān)督此次事故調(diào)查的全過程,。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),、依法依規(guī)、實事求是,、注重實效”的原則,，通過勘察現(xiàn)場、對有關(guān)人員進(jìn)行詢問和查閱相關(guān)資料,，查明了此次事故發(fā)生的原因,，認(rèn)定了事故性質(zhì)，依法對有關(guān)責(zé)任人員,、責(zé)任單位提出了處理意見,，并提出了事故防范措施的建議。現(xiàn)將具體情況報告如下：

一,、事故發(fā)生單位情況

達(dá)力普石油專用管有限公司是中石油系統(tǒng)改制企業(yè),，成立于1998年，營業(yè)執(zhí)照注冊號為：***2531,，法定代表人孟凡勇,，該公司是以生產(chǎn)石油專用管為主的專業(yè)化公司，主要產(chǎn)品有：鑄坯,、油氣輸送管,、石油光套管、各種無縫鋼管等,，占地近2000畝,，公司下攜兩個分公司。

達(dá)力普石油專用管有限公司渤海新區(qū)分公司位于滄州渤海新區(qū)裝備制造區(qū)南疏港路西段,，目前員工近200人,，投資6.1億元，主要產(chǎn)品有連鑄圓坯,，設(shè)計生產(chǎn)能力50萬噸/年特型鑄件,。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援過程

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2015年4月9日,，因準(zhǔn)備復(fù)工生產(chǎn),，達(dá)力普石油專用管有限公司渤海新區(qū)分公司從河南西峽縣旭日保護(hù)材料有限公司采購了一車38.74噸螢石，經(jīng)質(zhì)量管理部檢驗，螢石粒度過大,，不符合驗收合格的標(biāo)準(zhǔn),。營銷部徐群給河南西峽縣旭日保護(hù)材料有限公司業(yè)務(wù)員周青打電話，要求周青找人在廠區(qū)內(nèi)破碎加工一下,。周青在電話中請求徐群協(xié)調(diào)一輛鏟車幫忙將堆放的螢石攤開,，以便于工人破碎加工。

4月10日早上,，周青以每人每天200元的報酬在當(dāng)?shù)卣伊诵麓宕迕駨埥鹆梁痛鷮殑僖黄鸺庸の炇?。張金亮和代寶勝來到了達(dá)力普石油專用管有限公司渤海新區(qū)分公司，經(jīng)當(dāng)班門衛(wèi)與營銷部聯(lián)系確認(rèn)后放行,。8時左右,，張金亮和代寶勝來到了達(dá)力普石油專用管有限公司渤海新區(qū)分公司物料儲存區(qū)的螢石堆旁，物流部司機(jī)孟召義駕駛鏟車把堆放的螢石攤開后,，將鏟車開到螢石的西側(cè),，車頭朝東停放，下車休息了一會兒,。8時30分左右,，鏟車司機(jī)孟召義上車開動鏟車向東行駛，準(zhǔn)備回物流部,，行駛過程中將正在進(jìn)行破碎作業(yè)的張金亮撞倒,，前后輪先后從他的右半身軋了過去。代寶勝見狀,，立即向孟召義招手,，喊停鏟車。

（二）事故救援過程

事故發(fā)生后,，代寶勝立即上前將張金亮扶起,，孟召義慌忙去喊物流部經(jīng)理助理張愛敏，張愛敏隨孟召義趕到事發(fā)現(xiàn)場后,，立即撥打了“120”急救電話,，渤海新區(qū)人民醫(yī)院急救車將傷員張金亮接走，9時左右,，張金亮搶救無效死亡,。

（三）事故報告情況

4月10日9時32分，達(dá)力普石油專用管有限公司渤海新區(qū)分公司向滄州市公安局渤海新區(qū)分局指揮中心報警,，稱達(dá)力普有一工人被鏟車軋傷致死,。10時，渤海新區(qū)安監(jiān)局接到公安局關(guān)于該事故情況的報告,，立即安排工作人員趕赴現(xiàn)場調(diào)查了解情況,，經(jīng)確認(rèn)為生產(chǎn)安全事故,，按照事故報告的有關(guān)規(guī)定和要求上報事故相關(guān)信息。

三,、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

鏟車司機(jī)孟召義違反公司《裝載機(jī)司機(jī)安全操作規(guī)程》第3.3項的要求,，未對現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境進(jìn)行有效確認(rèn)，駕駛鏟車將正在進(jìn)行破碎加工作業(yè)的張金亮碾軋致死,，是本次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1,、達(dá)力普石油專用管有限公司渤海新區(qū)分公司未能有效教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格遵守本單位的安全操作規(guī)程,。

2、達(dá)力普石油專用管有限公司渤海新區(qū)分公司未對進(jìn)場作業(yè)的外來務(wù)工人員進(jìn)行必要的安全教育,。

（三）事故性質(zhì)

這是一起因違章作業(yè)引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。

四、對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

（一）建議企業(yè)內(nèi)部處理人員

1,、孟召義,，達(dá)力普石油專用管有限公司渤海新區(qū)分公司鏟車工，違反公司安全操作規(guī)程,，駕駛鏟車將正在作業(yè)的外來務(wù)工人員張金亮碾壓致死,，對本次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。責(zé)成達(dá)力普石油專用管有限公司按照內(nèi)部管理規(guī)定給予其罰款人民幣5000元的處罰,，同時解除崗位聘用,，處理結(jié)果報滄州渤海新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

2,、徐群,，達(dá)力普石油專用管有限公司渤海新區(qū)分公司營銷部職員，未落實崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制,，未對其安排的作業(yè)行為進(jìn)行有效管理,，未通知公司安全部對外來務(wù)工人員進(jìn)行必要的安全教育，對本次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,。責(zé)成達(dá)力普石油專用管有限公司按照內(nèi)部管理規(guī)定給予其罰款人民幣5000元的處罰,，同時解除崗位聘用，處理結(jié)果報滄州渤海新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案,。

3,、張文顯，達(dá)力普石油專用管有限公司渤海新區(qū)分公司安全部經(jīng)理,，對外來人員入場安全教育培訓(xùn)未落實,、員工違反操作規(guī)程作業(yè)等情況失察，對本次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,。責(zé)成達(dá)力普石油專用管有限公司按照內(nèi)部管理規(guī)定給予其罰款人民幣10000元的處罰,，處理結(jié)果報滄州渤海新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案,。

4、殷志祥,，達(dá)力普石油專用管有限公司渤海新區(qū)分公司負(fù)責(zé)人,，未落實安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對公司各部門安全職責(zé)落實不到位,、外來人員入場安全教育培訓(xùn)未落實等情況失察,，對本次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)成達(dá)力普石油專用管有限公司按照內(nèi)部管理規(guī)定給予其罰款人民幣12000元的處罰,，處理結(jié)果報滄州渤海新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案,。

5、郭學(xué)勇,，達(dá)力普石油專用管有限公司總經(jīng)理,，對本公司安全生產(chǎn)工作不夠重視，履職不到位,，管理存在漏洞,，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)成達(dá)力普石油專用管有限公司按照內(nèi)部管理規(guī)定給予其罰款人民幣20000元的處罰,，處理結(jié)果報滄州渤海新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案,。

（二）建議給予行政處罰人員

6、孟凡勇,，達(dá)力普石油專用管有限公司法人代表,、主要負(fù)責(zé)人，對本公司安全生產(chǎn)工作履職不到位,，管理存在漏洞,，未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《<生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例>罰款處罰暫行規(guī)定》第十八條第一項的規(guī)定,，建議由滄州渤海新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其罰款人民幣貳萬伍仟貳佰元的行政處罰,。

（三）對事故發(fā)生單位的行政處罰建議

達(dá)力普石油專用管有限公司未能有效教育督促從業(yè)人員嚴(yán)格遵守本單位的安全操作規(guī)程，未對進(jìn)場作業(yè)的外來務(wù)工人員進(jìn)行必要的安全教育,，對本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定，建議由滄州渤海新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予達(dá)力普石油專用管有限公司罰款人民幣貳拾捌萬元的行政處罰,。

五,、防范措施及整改意見

（一）達(dá)力普石油專用管有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，以此為戒,，舉一反三,，有針對性地對公司現(xiàn)有的安全管理制度進(jìn)行修訂,，明確安全職責(zé)分工，把安全管理落實到領(lǐng)導(dǎo),、部門和崗位,，強(qiáng)化企業(yè)日常安全管理，杜絕類似事故的發(fā)生,。

（二）達(dá)力普石油專用管有限公司要加強(qiáng)員工的安全教育培訓(xùn)工作,，全面提高從業(yè)人員的專業(yè)能力和知識水平，切實增強(qiáng)作業(yè)人員安全素質(zhì)和安全意識,。

（三）達(dá)力普石油專用管有限公司要加強(qiáng)對外協(xié)單位人員的管控力度,，加強(qiáng)外協(xié)單位工作人員的安全教育，定期進(jìn)行安全檢查,，完善安全生產(chǎn)管控體系。

（四）達(dá)力普石油專用管有限公司要全面開展隱患排查治理活動,，主要從人的不安全行為,、設(shè)備設(shè)施及周邊環(huán)境的不安全狀態(tài)、管理上的缺陷和漏洞出發(fā),，深入細(xì)致做好此項工作,，在今后的工作中，堅決杜絕違章指揮,、違規(guī)操作,、違反勞動紀(jì)律的“三違”行為。

唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司“3·7”物體打擊事故調(diào)查

報告

2015年3月7日14時40分,，唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司作業(yè)人員在唐山中厚板材有限公司扇形段維修車間內(nèi)進(jìn)行扇段驅(qū)動梁維修作業(yè)時,，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡,，直接經(jīng)濟(jì)損失100萬元,。

事故發(fā)生后，樂亭縣委,、縣政府高度重視,，要求依法依規(guī)調(diào)查，嚴(yán)肅處理事故單位和責(zé)任人員,，深刻剖析事故原因,，制定有針對性的整改措施，切實用事故教訓(xùn)推動安全生產(chǎn)工作,。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》,，經(jīng)樂亭縣人民政府同意，3月11日,，成立了由縣安監(jiān)局,、縣監(jiān)察局,、縣公安局和縣總工會等有關(guān)部門人員參加的“唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司?3·7?物體打擊事故調(diào)查組”（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請縣檢察院派員參加,，對事故展開全面調(diào)查,。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī),、實事求是,、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查,、查閱資料,、詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,，認(rèn)定了事故的性質(zhì),，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及防范整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一,、事故發(fā)生單位概況及合同簽訂情況

（一）唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司（以下簡稱星之源裝卸公司）,。

該公司成立于2015年8月18日，為獨(dú)立法人實體,，民營股份制企業(yè),，位于河北省唐山市路北區(qū)缸窯路，法定代表人李晶,，注冊資本200萬元,。公司主要經(jīng)營范圍為人力裝卸搬運(yùn)服務(wù)、汽車清洗,、機(jī)械設(shè)備維修服務(wù)等,，下設(shè)3個項目部，現(xiàn)有員工130人,，專職安全管理人員3人,。

（二）唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司（以下簡稱工業(yè)服務(wù)公司）。

該公司成立于2014年4月15日,，位于唐山市路北區(qū)濱河路9號,，隸屬于唐鋼集團(tuán)，為國有獨(dú)資企業(yè),，法定代表人孫禹,，注冊資本7500萬元。公司主要經(jīng)營范圍為機(jī)電安裝工程總承包貳級,、機(jī)電設(shè)備檢修維護(hù)保養(yǎng),、冶金機(jī)電設(shè)備成套技術(shù)服務(wù)等，下設(shè)8個車間,，現(xiàn)有員工 600人,，其中專（兼）職安全管理人員11人,。

（三）唐山中厚板材有限公司（以下簡稱中厚板公司）。

該公司成立于2004年9月8日,，位于樂亭縣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)西側(cè),，為唐鋼集團(tuán)控股國有企業(yè)，法定代表人劉鐵力,，注冊資本5910.85萬美元,。公司主要從事厚度5-120mm/寬度900-3300mm的熱扎板材的生產(chǎn)經(jīng)銷，年生產(chǎn)能力300萬噸,。下設(shè)煉鋼,、軋鋼、型鋼等生產(chǎn)線,，現(xiàn)有員工4000人,，其中專（兼）職安全管理人員14人。

（四）工程及合同簽訂情況,。

2015年1月1日,，中厚板公司與工業(yè)服務(wù)公司簽訂項目承包合同，中厚板公司將2100板坯連鑄機(jī)結(jié)晶器扇形段維修區(qū)域及相關(guān)維修業(yè)務(wù)承包給工業(yè)服務(wù)公司,，并簽訂了安全管理協(xié)議,。協(xié)議就雙方在安全管理方面的權(quán)利和義務(wù)做了明確的規(guī)定,。

2015年1月21日,，工業(yè)服務(wù)公司與星之源裝卸公司簽訂項目承包合同，工業(yè)服務(wù)公司將其承包的中厚板公司的扇形段維修區(qū)域及相關(guān)維修業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)包給星之源裝卸公司,，并簽訂了安全管理協(xié)議,。協(xié)議就雙方在安全管理方面的權(quán)利和義務(wù)做了明確的規(guī)定。

二,、事故發(fā)生及救援經(jīng)過

（一）事故發(fā)生經(jīng)過,。

2015年3月7日14時左右，星之源裝卸公司駐中厚板公司扇形段維修車間維修班班長金玉杰根據(jù)業(yè)務(wù)經(jīng)理沈加從工作布置,，安排本班員工周國新,、王宏榮兩人維修扇形段驅(qū)動梁（驅(qū)動梁長2.5m、高1.5m,、厚30cm,、重約2t）。因需要將驅(qū)動梁豎起更換螺絲,，周國新,、王宏榮二人指揮現(xiàn)場作業(yè)人員使用天車將驅(qū)動梁豎起，并使用鋼管焊接的簡易支撐架對驅(qū)動梁進(jìn)行支撐,。14時10分左右,，驅(qū)動梁支撐完畢,，天車撤離。周國新,、王宏榮二人開始進(jìn)行螺絲更換作業(yè),。14時38分左右，王宏榮離開作業(yè)區(qū),，去車間內(nèi)倉庫領(lǐng)取長螺絲,。14時40分，周國新在更換驅(qū)動梁螺絲時,，支撐驅(qū)動梁的簡易支架突然開焊坍塌,，導(dǎo)致驅(qū)動梁向西滑倒，將正在驅(qū)動梁西側(cè)作業(yè)的周國新下半身砸壓在驅(qū)動梁下,。

（二）事故救援情況,。

事故發(fā)生后，前往車間倉庫領(lǐng)取長螺絲途中的王宏榮聽到周國新呼叫,，立即返回并呼叫其他人員前來營救,。在同一車間作業(yè)區(qū)段的其他員工迅速趕到事故現(xiàn)場施救，并將事故情況向星之源裝卸公司領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報,，同時撥打了“120”急救電話?，F(xiàn)場人員使用天車將驅(qū)動梁吊起，將被壓者周國新救出,，使用公司車輛將傷者迅速送往海港區(qū)醫(yī)院搶救（中途轉(zhuǎn)送到“120”急救車）,。當(dāng)日16時50分，周國新經(jīng)搶救無效死亡,。

三,、事故性質(zhì)及原因

（一）直接原因。

周國新違反安全操作規(guī)程,，在沒有按規(guī)定拆卸驅(qū)動梁鋼棍也沒有其他防護(hù)措施的情況下,，使用簡易自制鋼管支架固定驅(qū)動梁進(jìn)行維修作業(yè)，致使驅(qū)動梁固定不牢,，使用的簡易自制支架開焊,，造成驅(qū)動梁側(cè)倒將其砸壓。

（二）間接原因,。

1.安全管理不到位,。星之源裝卸公司安全管理不到位，未建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,，作業(yè)現(xiàn)場管理混亂,，安全管理人員未落實安全管理職責(zé)，在維修扇段驅(qū)動梁過程中未采取其它安全輔助措施，對員工違章操作使用自制簡易支架沒有及時發(fā)現(xiàn)和有效制止,。

2.安全教育不到位,。星之源裝卸公司未按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行從業(yè)人員三級安全教育培訓(xùn)，安全教育培訓(xùn)不到位,，導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識淡薄,，安全防范知識缺乏，安全辨識能力低下,，致使員工在作業(yè)時不能嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程,，違規(guī)、違章作業(yè),。

3.工業(yè)服務(wù)公司對承包單位的安全監(jiān)管不到位,，未對承包單位的安全管理現(xiàn)狀進(jìn)行審核評估，未對承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào),、管理,，未指定安全管理人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，對作業(yè)現(xiàn)場缺乏有效的安全監(jiān)管,，致使事故隱患未能及時發(fā)現(xiàn),。

4.中厚板公司對承包單位的安全監(jiān)管不到位，未對承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào),、管理,，未指定安全管理人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，對作業(yè)現(xiàn)場缺乏有效的安全監(jiān)管,，致使事故隱患未能及時發(fā)現(xiàn),。

（三）事故性質(zhì)。

這是一起因安全管理不到位,，違章作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。

四,、事故的認(rèn)定及對事故責(zé)任者的處理意見

（一）建議免于追究責(zé)任人員,。

1.周國新，男,，星之源裝卸公司維修鉗工,，負(fù)責(zé)驅(qū)動梁維修工作。安全意識淡薄,，違反安全操作規(guī)程,，在沒有拆卸鋼棍的情況下，用簡易鋼管固定驅(qū)動梁維修作業(yè),，致使驅(qū)動梁不能牢固固定,，使用的簡易自制支架開焊，驅(qū)動梁側(cè)倒，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,。鑒于其在事故中傷亡,，建議不再追究其責(zé)任。

（二）建議公司內(nèi)部處理人員,。

2.金玉杰,，男，星之源裝卸公司維修班長,，對員工違反安全操作規(guī)程作業(yè)未加制止,，未采取其它防護(hù)措施，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,，建議由星之源裝卸公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予其1200元經(jīng)濟(jì)處罰,，并免去其現(xiàn)任職務(wù)。

3.李勝利,，男,，星之源裝卸公司安全員，負(fù)責(zé)公司現(xiàn)場安全檢查工作,，未認(rèn)真落實安全管理職責(zé),，對員工違章作業(yè)未及時發(fā)現(xiàn)，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,，建議由星之源裝卸公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予其1200元經(jīng)濟(jì)處罰,。

4.沈加從，男,，星之源裝卸公司業(yè)務(wù)經(jīng)理,，負(fù)責(zé)公司的安全管理工作。安全管理和安全教育培訓(xùn)不到位,，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,。建議由星之源裝卸公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予其1500元經(jīng)濟(jì)處罰，并免去其現(xiàn)任職務(wù),。

（三）建議給予行政處分人員,。

5.武志強(qiáng)，男,，唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司駐唐山中厚板材有限公司扇形段維修車間主任,，負(fù)責(zé)車間全面工作。安全管理不到位,，對項目承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào),、管理不到位，作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位,，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,。建議由唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司給予其行政記過處分,，并免去其現(xiàn)任職務(wù)。

6.張建輝,，男,，唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司安全科長，負(fù)責(zé)公司的安全管理工作,。安全管理和安全教育培訓(xùn)不到位,，對項目承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位,，作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位,，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司給予其行政警告處分,。

7.于進(jìn)水,，男，唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司副總經(jīng)理,，負(fù)責(zé)公司的安全管理工作,。安全管理和安全教育培訓(xùn)不到位，對項目承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào),、管理不到位,，作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,。建議由唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司給予其行政警告處分,。

8.孫禹，男,，唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司總經(jīng)理,，負(fù)責(zé)公司全面工作。對項目承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào),、管理不到位,，對事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議責(zé)令其寫出深刻的書面檢查,，報樂亭縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案,。

9.姜永敏，男,，唐山中厚板材有限公司安全科長,，負(fù)責(zé)公司安全管理工作,。安全管理不到位,，對項目承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位,，作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位,，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由唐山中厚板材有限公司給予其行政警告處分。

10.劉志遠(yuǎn),，男,，唐山中厚板材有限公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作,。安全監(jiān)管不到位,，對項目承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位,，作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位,，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議責(zé)令其寫出深刻的書面檢查,，報樂亭縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案,。

（四）建議給予行政處罰人員。

11.李晶,，女,，唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作,。安全生產(chǎn)意識不強(qiáng),，安全管理不到位，未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,，未認(rèn)真落實企業(yè)員工三級教育培訓(xùn),，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。責(zé)令其寫出深刻的書面檢查,，報樂亭縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案,。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第92條第1項的規(guī)定，建議由樂亭縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處上一年年收入30%的經(jīng)濟(jì)處罰,，計0.9萬元,。

對企業(yè)其他相關(guān)責(zé)任人員，建議由唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司,、唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司和唐山中厚板材有限公司按照有關(guān)法律,、法規(guī)和企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度進(jìn)行處理，并報樂亭縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案,。

（五）對事故責(zé)任單位的行政處罰建議,。

1.唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司安全管理不到位，未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,，未建立健全安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度,，未認(rèn)真落實企業(yè)員工三級教育培訓(xùn)，隱患排查不徹底,，對作業(yè)現(xiàn)場缺乏有效的安全監(jiān)管,，未及時發(fā)現(xiàn)員工違章作業(yè),，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109條第1項的規(guī)定,，建議由樂亭縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司23萬元的經(jīng)濟(jì)處罰,。

2.唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司安全管理不到位，對項目承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào),、管理不到位,，作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109條第1項的規(guī)定,，建議由樂亭縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司21萬元的經(jīng)濟(jì)處罰。

五,、事故防范和整改措施

（一）唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司和唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司要舉一反三,，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，在全公司開展一次安全生產(chǎn)大檢查,，對事故區(qū)域全面停產(chǎn)整頓,，全面排查和及時消除各類事故隱患，對不符合安全生產(chǎn)要求的要立即整改,，達(dá)不到整改要求的,，堅決不允生產(chǎn)，杜絕各類事故再次發(fā)生,。

（二）唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司要加強(qiáng)安全管理,，進(jìn)一步深化隱患排查治理，認(rèn)真完善和落實安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度,、強(qiáng)化監(jiān)督,，確保各項安全措施貫徹到底、落實到位,。加強(qiáng)崗前生產(chǎn)安全培訓(xùn)教育,，熟悉作業(yè)環(huán)境安全知識，在作業(yè)時,，嚴(yán)禁在危險區(qū)域單獨(dú)作業(yè),，安全管理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視對違規(guī)違章行為及時糾正,設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，加強(qiáng)倉儲物料堆場安全管理,。

（三）唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司要切實加強(qiáng)作業(yè)人員的三級教育培訓(xùn),，特別是新入廠員工，要特別強(qiáng)化重點(diǎn)崗位作業(yè)人員的教育培訓(xùn),，嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)安全規(guī)程,、標(biāo)準(zhǔn)，杜絕違章作業(yè),，從本質(zhì)上提升從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識和能力,。

（四）唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司要認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,，健全,、完善各項規(guī)章制度,，加強(qiáng)對本企業(yè)員工和對外承包單位員工的安全教育培訓(xùn)，深入開展隱患大排查,，嚴(yán)格落實安全管理職責(zé),，加大對外委單位作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管。

（五）唐山中厚板材有限公司對其承包出的項目作業(yè)區(qū)域的安全生產(chǎn),，要加強(qiáng)安全監(jiān)管,，嚴(yán)格落實安全管理協(xié)調(diào)職責(zé)，要把項目承包單位的安全生產(chǎn)納入統(tǒng)一管理,，要加強(qiáng)項目承包單位員工的安全教育培訓(xùn),，嚴(yán)格審查項目承包單位的安全資質(zhì)，監(jiān)督外委單位“安全主體到位,、安全投入到位,、安全責(zé)任到位”。

遼陽一化工廠爆炸篇二

某化工廠爆炸事故案例分析

一,、事故發(fā)生經(jīng)過

2005年2月24日下午,，某化工股份有限公司乙二醇二甲醚車間發(fā)生爆炸事故，并引起附近成品倉庫起火,。事故發(fā)生后,，安監(jiān)、環(huán)保,、公安,、消防等部門第一時間趕到現(xiàn)場，開展救援,。大火在1小時后被撲滅,。

事故發(fā)生后，該市于25日在事故現(xiàn)場召開安全生產(chǎn)工作會,，采取有力措施,，確保安全生產(chǎn)形勢的穩(wěn)定。根據(jù)省安委會授權(quán),，政府成立了事故聯(lián)合調(diào)查組,，對該事故展開調(diào)查。此次事故造成6人死亡,，11人受傷,，直接經(jīng)濟(jì)損失180.44萬元。

二,、事故性質(zhì)及原因分析

事故調(diào)查組最終認(rèn)定這是一起因企業(yè)違法建設(shè),、違規(guī)投產(chǎn),、違章操作，有關(guān)部門監(jiān)督檢查不力而造成的重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故,。

（一）事故直接原因

在生產(chǎn)乙二醇二甲醚的醇鈉反應(yīng)階段,，由于加料速度快，導(dǎo)致反應(yīng)釜內(nèi)溫度和壓力急劇上升,；而現(xiàn)場操作人員錯誤地打開了醇鈉反應(yīng)釜的閘閥,，導(dǎo)致氫氣從反應(yīng)釜內(nèi)高速沖出，高速流動的氫氣產(chǎn)生了靜電火花,，引發(fā)了空間氣體爆炸,。

（二）事故的間接原因

一是發(fā)生事故的車間的工程項目未依法辦理立項審批和工程建設(shè)的相關(guān)許可，在有關(guān)部門下發(fā)停工通知單后繼續(xù)違法施工,，埋下了事故隱患,。二是化工廠違規(guī)試產(chǎn)，操作人員違規(guī)操作,?；S在新建車間試產(chǎn)前，未制訂開車方案,、安全操作規(guī)程和工藝規(guī)程以及相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案,；在投產(chǎn)中發(fā)生異常情況時，操作人員應(yīng)急處置不當(dāng),，釀成大禍,。三是化工廠勞動組織不合理，生產(chǎn)現(xiàn)場管理混亂,，安全管理薄弱,。四是事故發(fā)生地政府及其有關(guān)部門對違法建設(shè)項目監(jiān)督檢查不細(xì)，監(jiān)督檢查不力,。

遼陽一化工廠爆炸篇三

歷時1284天的艱難結(jié)案——北京東方化工廠?97.6.27?特大爆炸火災(zāi)事故結(jié)案始末

1997年?6.27?北京東方化工廠特大爆炸火災(zāi)事故已經(jīng)過去了整整10年,。這是一起艱難的結(jié)案，這是一次真實與虛假的較量,，科學(xué)與權(quán)利的博奕,，是堅守道德的良知、職業(yè)操守還是聽命于權(quán)勢的良心拷問,。這起事故調(diào)查的處理歷經(jīng)3年半的時間,，最終以科學(xué)與良知的勝出而告結(jié)束。

今天,，我們重新把它翻檢出來,，放到陽光下晾曬。在事故頻發(fā)、安全生產(chǎn)形勢尚未明顯好轉(zhuǎn)的今天,，仍有現(xiàn)實意義,，在事故處理中，我們謹(jǐn)防權(quán)力的介入而付出高昂的社會成本和降低政府的公信力,。我們希望,，能夠把慘痛的事故教訓(xùn)變成寶貴的財富，化黑暗為光明,，并照亮生命,。

罕見的大事故1997年7月1日,，香港將告別—百多年的殖民統(tǒng)治回到祖國的懷抱,。1997年5月11日，國務(wù)院召開全國安全生產(chǎn)電視電話會議,，國務(wù)院副總理吳邦國在電視電話會議上強(qiáng)調(diào),，現(xiàn)在距香港回歸只剩下50多天，黨的十五大也將召開,，一定要做好安全生產(chǎn)工作,，創(chuàng)造一個良好的氣氛。

6月27日,，離香港回歸僅剩3天時間,，北京到處漾溢著節(jié)日的氣氛，北京歷史博物館前豎立的巨型香港回歸倒計時牌上,，時間一分一秒地流逝,，首都北京盛裝裝扮準(zhǔn)備迎接這個隆重的日子。

6月27日晚上8點(diǎn),，一輛油罐車停在北京東方化工廠卸油站臺上,，準(zhǔn)備向罐區(qū)卸油。北京東方化工廠隸屬北京化工集團(tuán)總公司,，地處北京市通縣,，該廠原是一個生產(chǎn)丙稀酸脂的化工廠，1996年新建成為年生產(chǎn)能力為15萬噸的乙烯裂解裝臵和相配套的公用系統(tǒng)工程,，廠區(qū)占地面積1800畝,，職工4500人，是一家大型化工企業(yè),。

6月27日上午,，原料罐區(qū)進(jìn)行石腦油罐裝作業(yè)。在晚8點(diǎn)前,，石腦油a罐（共abcd4個萬立方米罐）已經(jīng)裝滿,。液面已達(dá)到13.7米。20點(diǎn)交接班后,，上班的工人打開閥門,，向原料區(qū)的b罐灌裝輕柴油,。9時許，現(xiàn)場作業(yè)的工人聞到一股強(qiáng)烈的油氣味,，正當(dāng)操作工走出操作室在罐區(qū)查找泄漏時,，9時27分，突然一聲突如其來的大爆炸發(fā)生了,。巨大的爆炸聲響徹天空,，瞬間火光四起，通縣上空大火沖天,。油罐區(qū)的罐頂和管架都燃起熊熊大火,。15分鐘后，21點(diǎn)42分,，乙烯b罐（共有abcd4臺千立方米乙烯罐）發(fā)生了解體大爆炸,，又一團(tuán)火球升入天空，火焰高達(dá)數(shù)百米,，火舌向外翻卷達(dá)五六十米,。濃煙像原子彈爆炸后形成的蘑菇云，不斷向上翻滾著,。烈火的嘯叫聲,，沉悶的爆炸聲接連不斷，大火映紅了北京城東半個天空,。接連不斷的爆炸聲把人們從睡夢中驚醒,，惶恐的人們不知發(fā)生了什么，盡力向安全地帶逃離,。數(shù)公里內(nèi)民房玻璃被震成碎片,，遠(yuǎn)在30公里外河北省三河縣有震感，河北省寶坻地震臺測定,，爆炸威力相當(dāng)于一級地震,。

這次事故損失巨大，后果慘重,，事故中有9人死亡,，39人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1.17億元,。事故中共燒毀油罐10座,，其中萬立方米原料罐6座，輕重油罐4座,，乙烯b罐解體成7塊殘片飛出,，其中最重的一塊為46噸，飛出234米，另一塊13噸,，飛到廠外840米遠(yuǎn)的麥田里,。乙烯a罐被炸倒在地，頂部爆有裂口,，乙烯c,、d罐出入口管線均已燒毀，戍烷罐腰部爆開了一個大口子,，其余10多個油罐和球罐都有不同程度的燒損,。油罐和球罐保溫材料脫落，鐵皮被炸飛,，半地下油泵房爆炸倒塌,。火車卸油站臺的油罐車燒損,，鐵軌移位變形,，多處管線管架倒塌燒毀,。操作室天花板,、門窗和表盤炸塌炸損。罐區(qū)周邊的房屋及建筑物部分被摧毀,，強(qiáng)烈的輻射熱將罐區(qū)四,、五平方公里內(nèi)的樹木全部烤焦。

三個專家組

事故發(fā)生當(dāng)晚,，國務(wù)院委員羅干,，國務(wù)院有關(guān)部委領(lǐng)導(dǎo)，北京市主要領(lǐng)導(dǎo)迅速趕赴事故現(xiàn)場,，指揮撲救,。北京市公安消防部門緊急出動，天津市消防隊亦趕赴現(xiàn)場撲救大火,，共有百余輛消防車,、1500多名消防指揮員投入了滅火戰(zhàn)斗。經(jīng)過40余小時的奮力撲救,，控制了大火的蔓延,，保住了余下的球罐與油罐，防止了再次爆炸,。大火于6月29日12時基本撲滅,，6月30日6時掃清殘火。

6月30日,，受北京市人民政府的聘請（部分專家由勞動部推薦）,，以北京航空航天大學(xué)教授（現(xiàn)為工程院院士）鐘群鵬為組長的一行9人專家組趕赴北京東方化工廠。9名專家是：

鐘群鵬：北京航空航天大學(xué)教授、國家安全生產(chǎn)專家組專家,；

陳良材：冶金部鋼鐵研究總院研究員,；

王廣生：北京燕山石化公司高工，國家安全生產(chǎn)專家組專家

崔慕：化工部高工,；

田永江：北京航空航天大學(xué)教授,、國家安全生產(chǎn)專家組專家；

王澤博：中國兵器工業(yè)安全技術(shù)研究所研究員,、國家安全生產(chǎn)專家組專家,；

薛明德：清華大學(xué)教授；

粱金忠：勞動部鍋爐壓力容器檢測檢驗中心研究員,；

李志憲：勞動部事故調(diào)查分析科學(xué)技術(shù)中心高工,。

北京市7月21日以市政府辦公廳名義對這9名專家的單位分別發(fā)了聘請書，懇請支持,，協(xié)助查明事故原因,。

北京市在事故發(fā)生后成立了事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組，北京市副市長孟學(xué)農(nóng)任組長,，市勞動局副局長凌秋為領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任,。事故調(diào)查由火察組、保障組、現(xiàn)場組和聘請的9人專家組組成，并分頭開展調(diào)查工作,。

9人專家組聽取了廠方的事故情況介紹后，在組長鐘群鵬的主持下,，專家組分為斷口組、能量組,、工況組和定量組4個專業(yè)組,，其工作分現(xiàn)場調(diào)查、專題研究和綜合分析三個階段進(jìn)行,，勞動局副局長凌秋負(fù)責(zé)聯(lián)系和指導(dǎo)專家組的工作,。

9人專家組（以下稱第一專家組）在現(xiàn)場進(jìn)行了詳盡的調(diào)查，對火災(zāi)現(xiàn)場進(jìn)行勘查,，對爆炸物及b罐的殘片,、斷口進(jìn)行測定、拍照,、取樣,；搜集生產(chǎn)運(yùn)行中的各種參數(shù)和操作記錄，察看和搜集現(xiàn)場有關(guān)人員的談話筆錄,；進(jìn)行現(xiàn)場專題討論會等,。

為了查清事故原因,，還臨時聘請了空軍第一研究所、空軍飛行事故和失效分析中心,、航空總公司621所,、北航、北京科技大學(xué),、清華大學(xué),、勞動部鍋爐檢所等9個單位20多名專家參加事故原因的分析試驗工作。

在大量調(diào)查分析的基礎(chǔ)上,，專家組拿出了?6.27?事故原因分析報告的初稿,，分析原因表明，6月27日上午,，料罐區(qū)進(jìn)行石腦油卸油作業(yè),，到晚上8時前交接班后，鐵路油罐車開始向料罐區(qū)卸輕柴油,。由于操作工開錯了閥門,，把該送到輕柴油b罐中的輕柴油送到了已裝滿石腦油a罐中去了，因為石腦油a罐已裝滿,，所以,，導(dǎo)致大量的石腦油冒頂外溢，冒頂溢出的大量石腦油揮發(fā)成可燃?xì)怏w,，很快整個罐區(qū)彌漫著高濃度的石腦油油氣,，遇到明火發(fā)生爆炸，隨后又引起乙烯的爆炸及整個罐區(qū)大火,。

拿出初稿后，8月18日,，他們將分析得出的事故原因向勞動局副局長凌秋進(jìn)行了匯報,，凌秋贊成專家組的意見，要求將報告初稿迅速打印出來,，經(jīng)專家組將文字修改后補(bǔ)充上報,。8月20日，專家組鐘群鵬,、王廣生和崔慕3人突然接到勞動局的電話通知,，告訴他們18日送去的事故原因分析報告不用改了，別的也不用管了,，只對乙烯b罐作出分析報告即可,，并追回已發(fā)給專家的事故原因調(diào)查報告的初稿。北京市的做法使專家們感到十分不解,，意識到他們拿出的事故結(jié)論不符合北京市的胃口,。

8月20日,，北京市聘請了公安部沈陽消防所的王希慶、梁文基,，天津消防所的劉良彬,、耿惠民，黑龍江消防局的馬恒全,、安徽省消防局的程普盛和北京市消防局的田景章等7名研究員和高工成立了消防專家組（以下稱第二專家組）,。第二專家組一共到現(xiàn)場去了兩次，僅用6天時間,，于8月30日就得出了結(jié)論：

一,、石腦油a罐未發(fā)生冒頂事故；

二,、事故是由乙烯泄漏引起的,；

三、乙烯泄漏的部位是乙烯b罐的液線管線,。言外之意,，這是一起因設(shè)備原因引發(fā)的事故，而不是一起責(zé)任事故,。

雖然北京市?6.27?事故調(diào)查小組只讓專家組?對乙烯罐作出分析即可?,。但第一專家組還是于8月29日向勞動部寄交了?北京東方化工廠‘6.27’事故技術(shù)原因分析報告?。報告中闡明了這起事故的起因,。

1997年11月4日,，北京市在沒有和勞動部進(jìn)行協(xié)商的情況下，便直接向國務(wù)院上報?關(guān)于北京東方化工廠‘6.27’特別重大事故處理情況的報告?,。報告只采納了第二專家組的事故調(diào)查結(jié)論,，即事故原因是由乙烯管線泄漏引起的。而沒有第一專家組事故調(diào)查的結(jié)論,。

知道此種情況后,，1997年11月19日，鐘群鵬等幾位專家寫信給勞動部副部長王建倫和部長李伯勇,，詳細(xì)闡述了第一調(diào)查組經(jīng)過五十多天的嚴(yán)肅認(rèn)真勘察,、取證和綜合分析得出?6.27?事故原因是由于石腦油冒頂外溢引發(fā)的，并將事故原因匯報給北京市事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組,，北京市卻改變了專家組的調(diào)查的范圍,，口頭通知只對乙烯球罐破壞得出結(jié)論。事后又另成立了一個消防專家組,，得出事故原因是乙烯管線泄漏而引起事故的結(jié)論,，北京市已將此結(jié)論上報國務(wù)院。

李伯勇部長接到第二專家組的報告后,，于11月25日在報告上批示：在上報國務(wù)院的事故報告中,，是否考慮到這個調(diào)查報告（即第一專家組的事故報告）的意見,，并將報告遞交給北京市。

北京市接到報告后,，事故調(diào)查小組組長孟學(xué)農(nóng)12月10日以調(diào)查組的名義向勞動部部長李伯勇寫了題為?關(guān)于北京東方化工廠‘6.27’特別重大事故調(diào)查原因確定等有關(guān)問題的報告?,。報告中認(rèn)為第二專家組的結(jié)論更符合實際，而第一專家組的結(jié)論是難以成立的,。

針對兩種不同的調(diào)查結(jié)果,，1998年2月10日，勞動部成立了‘6.27’特大事故批復(fù)結(jié)案工作組,。工作組聘請了相關(guān)領(lǐng)域的8名專家組成專家組（以下稱第三專家組）。專家組成員是分別來自大學(xué),、科研院,、有關(guān)部委,、中央大企業(yè)的專家教授,，其中3人是安全生產(chǎn)專家組成員。

1998年2月16日至19日,，第三專家組對事故的原因進(jìn)行分析認(rèn)定，并召開了聽證會,，請第一專家組合第二專家組出席。開會那天,，第一專家組所有成員全部到會，第二專家組只有一人到會,，并說?我是奉命行事?。

經(jīng)過4天的會議,，第三專家組認(rèn)定第一專家組的事故結(jié)論是正確的。

勞動部在召開此會議不久,，1998年7月適逢國務(wù)院機(jī)構(gòu)調(diào)整,，勞動部的安全生產(chǎn)管理職能移交給新組建的國家經(jīng)貿(mào)委安全生產(chǎn)局,。三次論證協(xié)調(diào)會

1998年9月24日，新成立的國家經(jīng)貿(mào)委安全生產(chǎn)局召開了?6.27?事故原因分析論證會,。參加會議的有第一、第二,、第三專家組的部分專家。監(jiān)察部,、公安部、全國總工會及北京市的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也參加了會議,。會上，第一專家組詳細(xì)匯報了對?6.27?特大事故原因分析及其證據(jù)材料,。第三專家組也表明了他們的認(rèn)定意見。但第二專家組和北京市仍堅持他們原來的結(jié)論,，并提出兩個依據(jù)，一個依據(jù)是：由公安部消防局火災(zāi)原因技術(shù)鑒定中心出具的尸檢報告稱,，第一次爆炸后，在現(xiàn)場被燒傷的火車押運(yùn)員魯義乾送醫(yī)院后搶救無效死亡,，其氣管內(nèi)側(cè)提取的煙塵和毛發(fā)，經(jīng)公安部消防局火災(zāi)原因技術(shù)鑒定中心鑒定,，檢出乙烯燒殘物，證實是乙烯泄漏,。第二個依據(jù)是：通向輕柴油罐的閥門原來是開著的，之所以著火后呈關(guān)閉狀態(tài)是因為乙烯泄漏后爆炸起火,，火燒毀密封圈使摩擦力減弱而使閥門脫落關(guān)閉。并請來閥門供貨廠的廠長來印證這個推斷,。根據(jù)這兩個依據(jù),，可以認(rèn)為輕柴油并沒有灌裝到石腦油a罐中,，所以?6.27?事故是乙烯泄漏引發(fā)的，而不是石腦油裝滿外溢引發(fā)的,。

針對第二專家組的兩個依據(jù)，第一專家組進(jìn)行了有力的駁斥,。早在事故剛發(fā)生后的1997年7月，北京市公安局刑事科學(xué)法醫(yī)鑒定中心對9名死者進(jìn)行了尸檢,，結(jié)果表明，9名死者的肺部與氣管中存有石腦油,、輕柴油的成分,，而無乙烯成分,，這就表明,，由于將輕柴油誤灌入石腦油a罐中,，致使石腦油和輕柴油冒頂溢出,，空氣中彌漫著這兩種油氣,，死者生前曾吸入了這兩種油氣,。因石腦油溢出遇明火發(fā)生爆炸后，9人已死亡,。雖然第一次爆炸后又引發(fā)了乙烯罐爆炸,，但死者已不可能再吸進(jìn)乙烯氣體。死者肺部沒有乙烯成分,，這就充分證明。乙烯罐不是肇事者,，而是受害者。

由于各執(zhí)一詞,，這次會議沒有達(dá)到一致的結(jié)論意見。為了提供更有力的證據(jù),，1998年11月10日，國家經(jīng)貿(mào)委安全生產(chǎn)局在北京微量化學(xué)研究所召開了全國著名化學(xué)分析專家鑒定會,，出席鑒定會的有中科院院士、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥物研究所周同惠教授,，北京大學(xué)原化學(xué)系主任孫亦梁教授，清華大學(xué)分析中心原副主任寧永成教授,，華夏物證中心主任王敬尊教授。這些專家仔細(xì)審閱了爆炸現(xiàn)場分析報告并進(jìn)行了認(rèn)真的討論,，得出一致的結(jié)論是：

1、北京市公安局刑事科學(xué)法醫(yī)鑒定中心從爆炸現(xiàn)場4名死者的肺,、氣管中采樣，用gc/ms分析發(fā)現(xiàn)有與石腦油組成相符的若干成分,，所用分析方法科學(xué)，結(jié)果可靠,，確認(rèn)死者生前曾呼吸入石腦油氣后在火災(zāi)爆炸中死亡,。

2,、公安部消防局火災(zāi)原因技術(shù)鑒定中心從現(xiàn)場調(diào)查和部分死者氣管和頭發(fā)采樣，用?薄層色譜和紫外線光譜?分析,，得出的是?乙烯燃燒殘余物?的結(jié)論，其中?乙烯燃燒殘余物?概念錯誤,，按化學(xué)科學(xué)的基本理論，乙烯燃燒完全只能生成二氧化碳和水,；燃燒不完全時,，有可能生成一氧化碳和碳,，這些產(chǎn)物采用報告中的?薄層色譜和紫外線光譜法?不能給出有效的數(shù)據(jù),，由此分析數(shù)據(jù)，不能作出?乙烯燃燒殘余物?的結(jié)論,。

至于另一個?依據(jù)?，國家經(jīng)貿(mào)委安全生產(chǎn)局將有關(guān)資料交給蘭州煉油化工總廠機(jī)械分廠進(jìn)行了技術(shù)分析,。這是一家國有企業(yè)，既設(shè)計閥門也生產(chǎn)閥門和修復(fù)閥門,。他們的認(rèn)定是：當(dāng)活塞與氣缸同時升溫到50oc時，活塞與氣缸的間隙便消失,。當(dāng)著火溫度很高以后,，由于活塞的材料是合金鋁質(zhì)，其膨脹量大大超過氣缸體的膨脹量而使氣缸變形,。當(dāng)密封圈燒焦時，活塞與氣缸已沒有間隙了,，閥門不可能下落，也就是根本不可能出現(xiàn)?密封圈經(jīng)火燒后使摩擦力減弱而使閥門脫落處于關(guān)閉狀態(tài)?。

由此可見,，第二專家組的兩個依據(jù)均不能成立,，甚至有作偽證之嫌,。

1998年12月9日,，國家經(jīng)貿(mào)委安全生產(chǎn)局召開第二次協(xié)調(diào)論證會。這次參加會議的除部分專家外,，還有北京市辦公廳、北京市經(jīng)委,、北京市勞動局的負(fù)責(zé)人。在這次會上安全生產(chǎn)局的領(lǐng)導(dǎo)向會議講述了?關(guān)于北京東方化工廠‘6.27’事故批復(fù)結(jié)案工作的進(jìn)程情況,，并表明了意見：北京東方化工廠‘6.27’特別重大事故是操作人員開錯閥門引起石腦油a罐裝滿外溢，石腦油及其油氣遇火源發(fā)生爆炸和燃燒,，進(jìn)而引起了乙烯b罐突然爆炸及整個罐區(qū)的燃燒和爆炸。這是一起責(zé)任事故,。根據(jù)國務(wù)院34號令?必須堅持實事求是,，尊重科學(xué)的原則?,，為真正吸取教訓(xùn)盡快結(jié)案,。北京市勞動局副局長凌秋當(dāng)場表態(tài),，表示不接受這個意見,。仍堅持原來的結(jié)論意見。第二次協(xié)調(diào)會議仍是無果而終,。

1998年12月28日,，國家經(jīng)貿(mào)委辦公廳致函北京市人民政府辦公廳,，征求北京市對?6.27?事故原因認(rèn)定的意見,。

1999年1月8日,，北京市人民政府辦公廳復(fù)函國家經(jīng)貿(mào)委辦公廳,，函中認(rèn)為國家經(jīng)貿(mào)委安全生產(chǎn)局掌握的情況是不全面的,，不同意國家經(jīng)貿(mào)委對?6.27?事故的認(rèn)定結(jié)論,，希望能充分聽取各方面特別是公安消防機(jī)構(gòu)專家的意見,，對事故原因做進(jìn)一步調(diào)查研究后,，再作批復(fù),。

協(xié)商走進(jìn)了死胡同,。

因為在?6.27?事故發(fā)生后不久，勞動保護(hù)雜志曾對第一專家組的部分成員進(jìn)行了采訪,，并進(jìn)行了報道,，認(rèn)為?6.27?特大事故是一起責(zé)任事故,。勞動部、經(jīng)貿(mào)委和北京市幾次協(xié)商未果,，專家們希望通過媒體對事故真相及調(diào)查中種種匪夷所思的現(xiàn)象進(jìn)行報道，以輿論監(jiān)督促使這起事故盡早結(jié)案,。

2000年1月18日,，勞動保護(hù)雜志召開部分專家組成員座談會,，會上,，專家們詳盡闡述了這起事故為何至今仍未結(jié)案的原因。

2000年3月,，勞動保護(hù)雜志刊登了?北京東方化工廠特大爆炸事故為何至今仍未結(jié)案?的署名文章。因為一些大報不愿刊登,，雖然中國勞動報和中國化工報作了轉(zhuǎn)載，但因影響較小,，沒能構(gòu)成有力的輿論壓力,。

2000年2月21日至3月初，國家經(jīng)貿(mào)委再次與北京市協(xié)商,，希望能按第一專家組認(rèn)定事故結(jié)論報國務(wù)院批復(fù)，北京市表示不能接受,。第三次協(xié)商仍無結(jié)果,，事故批復(fù)又處在兩難境地,。上書國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)

面對?6.27?事故遲遲不能結(jié)案的狀況，2000年3月,，中國工程院院士鐘群鵬與有關(guān)專家們寫信給朱镕基總理，內(nèi)容如下：

朱镕基總理：

我們是北京東方化工廠?97.6.27?特大爆炸火災(zāi)事故調(diào)查專家組成員,，向您反映事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組扭曲事故事實,，致使有關(guān)部門至今不能批復(fù)結(jié)案的問題,。此事故發(fā)生在香港回歸前夕,，大火燒了50多個小時,，事故中死亡9人,、傷39人,，造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣2億元,、全部損失達(dá)人民幣數(shù)十億元。這一特大事故中外皆知,，廣大人民群眾十分關(guān)注。

我們來自不同部門和單位,，大部分為國家安全生產(chǎn)專家組的成員，1997年6月30日應(yīng)北京市人民政府聘請,，參加事故原因調(diào)查工作。經(jīng)過50多天調(diào)查,，在大量物證和分析工作的基礎(chǔ)上,，專家組全體成員對事故原因得出了一致的分析結(jié)論：當(dāng)班操作工開錯卸油閥門,，引起石腦油a罐裝滿外溢，擴(kuò)散的油氣遇火源發(fā)生爆炸和燃燒,，屬重大責(zé)任事故。這個結(jié)論是經(jīng)得起歷史考驗的,。

但是，北京市事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組不愿意接受這一結(jié)論,，在我們得出結(jié)論后，另組織了一個公安消防專家組,。該專家組在缺少直接物證的情況下，很快得出了另一種意見：乙烯液相管線破裂,，乙烯外漏引起事故,。北京市對兩種不同的結(jié)論未做協(xié)調(diào)和進(jìn)一步論證，就按后一種結(jié)論上報國務(wù)院,，上報材料中還回避了事故的性質(zhì)。

原勞動部和國家經(jīng)貿(mào)委為盡快弄清事故的真正原因,，分別做了多次論證和鑒定工作,，并做了計算機(jī)模擬。這些論證,、鑒定和模擬結(jié)果都證明我們的結(jié)論是正確的，而北京市上報的結(jié)論是不能成立的,。

近一年來，國家經(jīng)貿(mào)委就該起因誤操作引起的責(zé)任事故,，多次與北京市交換意見，并正式去函征求意見,，北京市事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組不顧事實真相，仍然堅持原有的錯誤結(jié)論,，致使批復(fù)結(jié)案工作不能正常進(jìn)行。我們對北京市的這種做法感到十分遺憾,。

我們和廣大的安全工作者，都十分關(guān)心此事故的最終結(jié)論,，希望盡快批復(fù)結(jié)案，對國家和人民群眾有個負(fù)責(zé)的交代,。為此，我們特鄭重地向總理您反映此事,。萬請總理在百忙之中給予過問。隨信附上2000年第3期《勞動保護(hù)》雜志關(guān)于?北京東方化工廠特大爆炸事故為何至今仍未結(jié)案?的一篇文章,。

懇請您指示。

2000年3月21日

通過個人渠道,，將這封信呈送到國辦、中辦信訪局,。

4月8日,，朱镕基總理批示：請邦國同志酌處。4月10日,，吳邦國副總理批示給國家經(jīng)貿(mào)委和北京市的主要領(lǐng)導(dǎo)，要求統(tǒng)一認(rèn)識,，以科學(xué)的態(tài)度批復(fù)此案,。

事故結(jié)案出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機(jī),。

結(jié)案

2000年5月30日,，國家經(jīng)貿(mào)委召開了東方化工廠?6.27?事故再論證會議。參加會議的有第一,、二、三專家組部分成員,，監(jiān)察部、公安部,、國家石化局、北京市經(jīng)貿(mào)委,、北京市技術(shù)監(jiān)督局,、北京市消防局。北京理工大學(xué)演示?6.27?事故計算機(jī)模擬結(jié)果,，三個專家組代表在會上發(fā)表了各自的意見。除第二專家組代表仍堅持原來意見外,，其他專家和各部門都認(rèn)同第一專家組的意見,。

2000年9月23日,，經(jīng)貿(mào)委主要領(lǐng)導(dǎo)致函北京市主要領(lǐng)導(dǎo)，告知北京理工大學(xué)論證會上演示結(jié)果與第一專家組的結(jié)論一致,。并說明參與事故論證的專家先后共33名，除幾名消防專家未公開改變觀點(diǎn)外,，其他專家意見完全一致。結(jié)果是建立在大量物證基礎(chǔ)上,，經(jīng)得起時間考驗,，希望能盡快結(jié)案。

2000年11月27日,，北京市人民政府第162號文復(fù)函國家經(jīng)貿(mào)委。函中說,，根據(jù)你委意見，同意按責(zé)任事故結(jié)案,。鑒于對此起事故負(fù)有責(zé)任的單位已給予相應(yīng)的處理，故不再重新處理,。

至此，這起事故歷時1284天終于結(jié)案,。

此時，離21世紀(jì)僅剩下33天,。

（此文得到王廣生先生的大力支持，在此深表謝意）

遼陽一化工廠爆炸篇四

遼陽市慶陽化工廠爆炸遼陽市慶陽化工廠爆炸

(1991年2月9日火藥爆炸)

一,、事故概況及經(jīng)過

1991年2月9日19時30分,，遼寧省遼陽市慶陽化工廠二分廠梯恩梯生產(chǎn)線發(fā)生特大爆炸事故,，造成17人死亡,，重傷13人,，輕傷94人，硝化房全部炸毀,，附近其它廠房設(shè)施均遭到嚴(yán)重破壞，造成直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)2000萬元。

2月9日19時15分左右,，硝化工組3段2號機(jī)手牛某某送樣返回機(jī)臺后，發(fā)現(xiàn)2號機(jī)分離器壓蓋處往外冒煙,，就將分離器雨淋閥打開，并打開硝化機(jī)的旁路水開關(guān)進(jìn)行降溫,，然后到儀表室向班長張某某報告,。儀表工看了一下儀表室內(nèi)儀表溫度不到97℃,，還未達(dá)到報警溫度100—105℃,。張某某即同2名儀表工與牛某某一起到硝化工房南大門處,，張讓牛去打開安全硫酸，并讓儀表工關(guān)掉“mnt”,，停止送料。

牛某某打開安全硫酸,，同時將機(jī)前循環(huán)打開，因煙太大,，不能在機(jī)臺堅持觀察分離器溫度變化,，便離機(jī)往南大門走去,。當(dāng)他走到二段一號和二號機(jī)附近時，發(fā)現(xiàn)三段二號機(jī)分離器著火,，便到南大門報告班長張某某,，張某某也同時看到火從二號機(jī)分離器壓蓋處竄出，瞬間大火漫延整個硝化工房,，張某某大喊快撤，當(dāng)他們跑到距工房30米處時，發(fā)生丁爆炸,。

二、事故原因分析

這是一起操作人員違章操作而導(dǎo)致的爆炸事故,。張某某在接到分離器冒煙的報告后，未按該廠《崗位操作與安全防火守則》第5條第5項的規(guī)定“分離器溫度超過上線10℃或冒煙時開廢酸循環(huán)閥進(jìn)行本機(jī)循環(huán),，同時將硝化物和廢酸向相鄰兩機(jī)分?jǐn)偂?，采取打開廢酸循環(huán)閥進(jìn)行降溫這一關(guān)鍵措施,，而錯誤地讓牛某某打開安全硫酸，嚴(yán)重違章指揮,，同時違反該守則

第5條第8項“在整個處理不正常情況過程中，在未處理妥善之前不準(zhǔn)離開工作崗位”的規(guī)定,，擅自離開崗位，特別是當(dāng)其發(fā)現(xiàn)起火之后,，沒有立即返回機(jī)臺切斷該設(shè)備與其它設(shè)備聯(lián)系，反而離崗跑掉,。牛某某在處理分離器冒煙過程中，沒有帶防毒面具,，使其無法在機(jī)臺觀察溫度變化情況,，違反該廠《崗位操作與安全防火守則》第5條第8項規(guī)定。二人的行為觸犯《中華人民共和國刑法》第114條規(guī)定,，構(gòu)成重大責(zé)任事故罪。

三,、對事故責(zé)任者的處理

遼陽市人民檢察院以重大責(zé)任事故罪對牛某某、張某某提起公訴,。遼陽市人民法院以同罪判處牛某某有期徒刑3年，緩刑3年，判處張某某有期徒刑2年,，緩刑3年。