無論是身處學(xué)校還是步入社會,，大家都嘗試過寫作吧,，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力,。寫范文的時候需要注意什么呢,？有哪些格式需要注意呢,？下面是小編幫大家整理的優(yōu)質(zhì)范文,，僅供參考,，大家一起來看看吧。

農(nóng)村房屋買賣協(xié)議書 小產(chǎn)權(quán)房屋買賣協(xié)議書篇一

乙方（買方）：__________________

甲,、乙雙方就房屋買賣事項,，經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成以下合同條款：

一,、甲方自愿將坐落于____________________________________房屋出賣給乙方,，（附房產(chǎn)證復(fù)印件及該房產(chǎn)位置圖）。

二,、雙方商定上述房地產(chǎn)及附屬建筑物總價款為人民幣大寫__________________元,；即人民幣小寫_________。

三,、乙方在簽署本合同時向甲方支付合同價款人民幣_________元,。

四、甲方保證擁有該房產(chǎn)完全,、合法的產(chǎn)權(quán),，同時權(quán)屬清楚、有合法的土地使用權(quán)（已交納土地出讓金）,。

五、從甲方名下直接辦理房產(chǎn)證到乙方名下的手續(xù)所產(chǎn)生有關(guān)稅費(fèi)甲,、乙雙方各自負(fù)擔(dān),。

六,、乙方支付首付款后，甲方應(yīng)在國家限制的交易期結(jié)束后30天內(nèi)積極配合乙方辦理有關(guān)房屋產(chǎn)權(quán)過戶手續(xù),。待房產(chǎn)過戶到乙方名下之時,，乙方向甲方付清全部房款余額_________元。

七,、本合同簽訂后甲方應(yīng)保證該房產(chǎn)至甲,、乙交易結(jié)束（產(chǎn)權(quán)過戶）期間無任何擔(dān)保、抵押,、戶口及房屋質(zhì)量瑕疵,，同時交付之前該房屋的電話費(fèi)、水電費(fèi),、物業(yè)管理費(fèi),、入網(wǎng)費(fèi)、有線電視費(fèi)等所有費(fèi)用均由甲方承擔(dān),。

八,、本合同簽訂后，甲方未在國家規(guī)定的交易限制期結(jié)束后30天內(nèi)積極配合乙方辦理過戶手續(xù)則視為違約,。同時應(yīng)向甲方支付違約時房屋總價款的_______%即元作為違約金,。

九、交付該房產(chǎn)時甲方應(yīng)當(dāng)將本房屋所屬的維修基金等專屬款項所有權(quán)一并轉(zhuǎn)為乙方所有,，同時積極配合乙方辦理相關(guān)手續(xù),。

十、本合同一期款人民幣元,，已在合同簽訂時當(dāng)場支付給甲方,，同時甲方應(yīng)于合同簽訂之日起一周之內(nèi)將房屋交付乙方使用，若有逾期則每天按照合同總價款的2%支付違約金,。

十一,、甲、乙雙方均認(rèn)真閱讀本合同條款并自愿遵守本合同,。

十二,、本協(xié)議一式兩份，具有同等法律效力,，自雙方簽字之日成立,，待交易限制期結(jié)束后，甲方積極配合乙方完成產(chǎn)權(quán)過戶,。

甲方（簽章）：_________________乙方（簽章）：_________________

___________年_________月_______日___________年_________月_______日

農(nóng)村房屋買賣協(xié)議書 小產(chǎn)權(quán)房屋買賣協(xié)議書篇二

賣方:

甲方

身份證號：

立合同人：

以下簡稱

買方:

乙方

身份證號

經(jīng)買賣雙方充分協(xié)商,，雙方現(xiàn)就房屋買賣事宜訂條約如下：

一、甲方自愿將下列房屋賣給乙方所有,，并已收取乙方購房定金人民幣__（大寫）

1,、房屋狀況（請按《房屋所有權(quán)證》填寫）

房屋座落：

幢號室號建筑結(jié)構(gòu)總層數(shù)建筑面積（平方）用途

2,、該房屋的所有權(quán)證號為：__

國有土地使用權(quán)證號為：__

3、該房屋的土地使用權(quán)取得方式：出讓本合同一經(jīng)簽訂,，該房屋占用范圍內(nèi)的土地使用權(quán)同時轉(zhuǎn)讓,。

二、甲乙雙方商定成交價格為人民幣__元,，大寫__,，乙方在年月日前分次付清，付款方式：

房款支付具體約定為：

1,、于__前,，乙方支付甲方房款

2、于__前,，乙方支付甲方房款

3,、于__前，乙方支付甲方房款

三,、甲方于年月日前將房屋及附屬物正式交付給乙方使用,。甲方在房屋正式交付乙方時，應(yīng)將該房屋騰空,，清結(jié)該房屋已發(fā)生的水,、電、煤氣,、電話,、有線電視、物業(yè)管理等各項費(fèi)用,，并將付訖憑證及該房屋的鑰匙交于乙方驗收,。

四、甲方應(yīng)就該房屋的所處環(huán)境,、用途,、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、狀態(tài),、設(shè)施,、質(zhì)量等現(xiàn)狀、情況如實告知乙方和丙方,，并無任何隱瞞,。乙方對該房屋的所處環(huán)境、用途,、內(nèi)部結(jié)構(gòu),、狀態(tài)、設(shè)施、質(zhì)量等現(xiàn)狀,、情況均已知悉,，并無任何異議,。

五,、甲方將戶口于年月日前從該房屋遷出。

六,、甲方保證上述房地產(chǎn)權(quán)屬清楚,，如有產(chǎn)權(quán)共有人的已征得產(chǎn)權(quán)共有人書面同意。若發(fā)生與甲方有關(guān)的產(chǎn)權(quán)糾紛或債權(quán)債務(wù),，概由甲方負(fù)責(zé)清理,，并承擔(dān)民事訴訟責(zé)任，因此給乙方造成的經(jīng)濟(jì)損失,，甲方負(fù)責(zé)賠償,。

七、乙方中途違約,，乙方無權(quán)要求甲方返還定金,。甲方中途違約，甲方應(yīng)在違約之日起叁日內(nèi)雙倍返還定金給乙方,，并賠償乙方經(jīng)濟(jì)損失__元,。乙方不能按期向甲方付清購房款，或甲方不能按期向乙方交付房產(chǎn),、不能按期將戶口遷出,，每逾期一日，由違約一方向?qū)Ψ浇o付房地產(chǎn)價款千分之壹的違約金,。

八,、上述房地產(chǎn)辦理過戶手續(xù)所需繳納的：契稅由__方承擔(dān)，營業(yè)稅（包括帶征稅收）由__方承擔(dān),，印花稅由__方承擔(dān),，個人所得稅由__方承擔(dān)，向房產(chǎn)交易部門交納的手續(xù)費(fèi)由__承擔(dān),。其它稅費(fèi)約定情況：

九,、本合同經(jīng)雙方簽章即生效，須共同遵守,。如是受產(chǎn)權(quán)人或共有人委托,，在簽訂本協(xié)議時，甲方必須保證已取得房屋所有權(quán)人及共有人的一致同意,，本合同一經(jīng)簽署,，即對此買賣行為負(fù)有連帶責(zé)任。甲方如隱瞞事實，未經(jīng)產(chǎn)權(quán)人或共有人的同意擅自出讓該房產(chǎn),，導(dǎo)致本合同無法繼續(xù)履行,，甲方應(yīng)承擔(dān)本合同第七條約定的違約責(zé)任（雙倍返還定金和賠償乙方經(jīng)濟(jì)損失）。

十,、本合同一式三份,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,。

十一,、甲乙雙方約定成交價已包含附屬裝修設(shè)施為

十二、其它約定事項：

甲方【簽章】：乙方【簽章】：

委托代理人：委托代理人：

地址：地址：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

年月日

農(nóng)村房屋買賣協(xié)議書 小產(chǎn)權(quán)房屋買賣協(xié)議書篇三

賣方(甲方)：_______________

買方(乙方)：_______________

姓名：_______________

電話：_______________

身份證號碼：_______________

甲乙雙方就農(nóng)村建房買賣事項在平等自愿,，協(xié)商一致前提下訂立本合同,，條款如下，以共同遵守,。

一,、甲方自愿將產(chǎn)權(quán)房位于綜合樓的單元室房屋(建筑面積______平方米)以人民幣___元整(￥________元)的價款出售給乙方;同時出具有效票據(jù)，票據(jù)金額必須與本合同金額一致,，房屋為簡易成品房(見圖紙),。

二、乙方支付甲方合同定金______元,，如甲方反悔本合同,，雙倍賠償;如反悔本合同，定金不退,。

三,、簽定本合時，房屋產(chǎn)權(quán)不具備房屋產(chǎn)權(quán)過戶條件,。等過戶條件成熟時,，甲方應(yīng)協(xié)助職工辦理房屋產(chǎn)權(quán)過戶登記手續(xù)。辦理房屋產(chǎn)權(quán)登記的手續(xù)費(fèi),、契稅,、土地出讓金等有關(guān)費(fèi)用由房屋所有人承擔(dān)。

四,、根據(jù)建設(shè)進(jìn)度乙方分批次將建設(shè)用款付給甲方,，待大樓封頂完畢職工將剩余的房款一次性交付甲方。

五,、本合同簽訂后,，甲方對本協(xié)議所售房屋的使用、收益,、出租,、占有等權(quán)利一并轉(zhuǎn)讓給乙方,。

六、本合同簽訂后,，乙方不得隨意就該房屋與他人訂立《買賣合同》,。

七、本合同一式兩份,，甲乙雙方各一份,。

甲方：_______________乙方：_______________

簽訂日期：_________年______月___日簽訂日期：_________年______月___日

農(nóng)村房屋買賣協(xié)議書 小產(chǎn)權(quán)房屋買賣協(xié)議書篇四

賣方(以下稱甲方)：_________________________

賣方(以下稱乙方)：_________________________

甲乙雙方就位于_________________________的一處農(nóng)村房屋的買賣事項，根據(jù)我國物權(quán)法,、土地管理法等相關(guān)法律規(guī)定,，經(jīng)充分,、平等協(xié)商,，自愿達(dá)成如下一致協(xié)議;

一、房屋情況

1,、本合同雙方當(dāng)事人均為_______省________市_______街道___________村__________組集體成員,。

2、本合同項下的房屋位于_____市_____街道____________________,，相鄰為________,，建筑面積________，北屋________,，東屋________,，西屋________，南屋________,，院落面積為________,，房屋登記在________名下或宅地基使用權(quán)證登記在________名下。

二,、該交易房屋由甲方全額出資建造,，使用的土地為_______省________市_______街道____________村_____組集體土地，并征得其他村民和村集體同意,，可以長期占有,、使用。

三,、房屋價格

本合同項下的房屋交易價格為人民幣_______萬元,，該價格包括該房屋使用所占土地的費(fèi)用、房屋建造的費(fèi)用,、附屬設(shè)施的價值,、合理的增值價值以及應(yīng)當(dāng)繳付的相關(guān)稅費(fèi)。

四,、付款方式

1,、乙方應(yīng)于本合同生效之日向甲方支付定金(_________幣)_________元整，并應(yīng)于本合同生效之日起_________日內(nèi)將該房屋全部價款付給甲方。

2,、已付定金將在最后一期付款時沖抵,，支付方式為以下第_________種：

(1)現(xiàn)金_________;

(2)支票_________;

(3)匯款_________。

五,、房屋交付

乙方根據(jù)第五條將全部房款匯入甲方提供的賬號之日起_____日內(nèi),，甲方須將本合同項下的房屋以及包括但不限于房屋宅基地使用權(quán)證、房產(chǎn)證等全部相關(guān)資料原件交付給乙方并負(fù)責(zé)騰空房屋,。

六,、乙方逾期付款的違約責(zé)任

乙方按本合同規(guī)定的付款方式付款，逾期_____日,，按照逾期金額的____‰支付違約金,，逾期達(dá)_____個月以上的，即視為乙方不履行本合同,，甲方有權(quán)解除合同,，屆時將由乙方承擔(dān)此次交易中雙方的全部交易稅費(fèi)，并向甲方支付購房款___%違約金,。

七,、甲方逾期交房的違約責(zé)任

甲方按本合同第四條規(guī)定將房屋及時交付使用，逾期_____日,，按照購房總價的___‰支付違約金,，逾期達(dá)_____個月以上的，即視為甲方不履行本合同,，乙方有權(quán)解除合同,，由甲方承擔(dān)此次交易中雙方的全部交易稅費(fèi)，并向乙方支付房價__%的違約金,。

八,、甲方保證在交接時該房屋有產(chǎn)權(quán)糾紛和財務(wù)糾紛，如交接后發(fā)生該房屋交接前即存在的產(chǎn)權(quán)糾紛和財務(wù)糾紛,，由甲方承擔(dān)全部責(zé)任,。

九、該房屋交付給乙方后,，該房屋(包括土地,、房屋及附屬設(shè)施)的所有權(quán)益歸乙方所有，包括但不僅限于征地補(bǔ)償,、拆遷補(bǔ)償?shù)?如甲方得到該上述補(bǔ)償款后應(yīng)當(dāng)將該款項全部給付乙方,，如甲方無故拖延或拒絕給付乙方，除全部給付補(bǔ)償款外,，須向乙方支付____元的違約金,。

十,、本合同未盡事宜，由甲,、乙雙方另行議定,，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具同等法律效力,。

十一,、本合同在履行中發(fā)生爭議，由甲,、乙雙方協(xié)商解決,。協(xié)商不成的，甲,、乙雙方可依法向該房屋所在地人民法院起訴,。

十二、本合同自甲,、乙雙方簽字之日起生效,。

十三,、本合同一式_____份,，甲,、乙雙方各執(zhí)_____份，其他三份交有關(guān)部門存檔,。

甲方(簽章)：______________乙方(簽章)：______________

________年________月_______日________年________月_______日

農(nóng)村房屋買賣協(xié)議書 小產(chǎn)權(quán)房屋買賣協(xié)議書篇五

賣方(甲方)：__________________

買方(乙方)：__________________

身份證號：____________________

身份證號：___________________

根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律規(guī)定，甲,、乙雙方在平等,、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,，就乙方向甲方購買房屋事宜,，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，達(dá)成如下協(xié)議：

一,、房屋座落及面積：______,，本房屋座落在為：______，土地證編號______,，現(xiàn)甲方將建成房屋的______樓出售給乙方,，出售房屋建______平方米，準(zhǔn)確面積以房產(chǎn)證為準(zhǔn),。甲方將房屋交付給乙方______元(￥______元),。

二、房屋概況及計價,、付款方式：______,。本房屋已由甲方全面裝修好可入住使用,，交易總價為______人民幣用(即簽訂本合同)時，乙方需全部繳清房屋總價款,。

三,、甲方責(zé)任與權(quán)利

1、甲方保證出售的房屋為合法房產(chǎn),，在交易時該房屋沒有產(chǎn)權(quán)糾紛,。有關(guān)按揭、抵押債務(wù),、稅項等,，甲方均在交易前辦妥，交易后如有上述未清事項,，由甲方承擔(dān)全部責(zé)任,。

2、本合同簽訂后,，甲方不得就該房屋與他人再訂立《買賣合同》,。

3、甲方在本合同簽訂后的______個月內(nèi)辦理好房產(chǎn)證,，辦理房產(chǎn)證的所有費(fèi)用均由甲方承擔(dān),，如因甲方原因造成合同簽訂______個月后仍沒有辦理好房產(chǎn)證，甲方需對乙方做出賠償,。

四,、乙方責(zé)任與權(quán)利

1、本合同簽訂后,，乙方即享有該房屋的所有權(quán),，甲方不得以任何方式及理由影響乙方享用該房屋的所有權(quán)。

2,、乙方如有必要對房屋重新裝修時,，不得影響該房屋本體結(jié)構(gòu)安全。

五,、本合同未規(guī)定的事項,，均遵照中華人民共和國有關(guān)法律、法規(guī)和政策執(zhí)行,。

六,、本合同在履行中發(fā)生爭議，由甲,、乙雙方協(xié)商解決,，協(xié)商不成時，甲,、乙雙方同意由______縣仲裁委員會仲裁,。

七,、本合同連同附件《土地使用證》復(fù)印一式二份，甲,、乙雙方各執(zhí)一份,，自雙方簽字(簽章)之日起生效，具有同等法律效力,。

甲方：__________________

乙方：__________________

證明人：__________________

日期：_________年______月___日

農(nóng)村房屋買賣協(xié)議書 小產(chǎn)權(quán)房屋買賣協(xié)議書篇六

甲方(賣方)：_______________身份證號碼：_______________

乙方(買方)：_______________身份證號碼：_______________

甲乙雙方平等自愿協(xié)商,，甲方將坐落在出售給乙方，該房屋性質(zhì)為政府安置,，甲方自建,。建設(shè)用地規(guī)劃許可證。

一,、房屋概況：

乙方購房層次第______層,，另注標(biāo)準(zhǔn)層第______層房屋______套，______房______廳______廚______衛(wèi),，總面積______平方米,，包含公共樓梯?？們r值人民幣______元整(￥______元整),，甲乙雙方商定以套計算，互不追責(zé),。

二,、其他約定：

1、房屋內(nèi)墻粗胚粉刷,，外墻瓷磚、油漆,，樓梯扶手,，樓梯間進(jìn)戶門，水電線和管到戶門口由甲方負(fù)責(zé),。水電開戶,，鋁合金、防盜網(wǎng)等費(fèi)用由乙方承擔(dān),。本套房屋進(jìn)戶門由乙方承擔(dān),。

2、樓梯衛(wèi)生,、樓梯聲控?zé)粲杀緦拥淖糇约贺?fù)責(zé),，為維護(hù)眾人利益，購房戶不得在樓梯和休息平臺堆放雜物及交通工具,，另購房戶未經(jīng)甲方同意不得私自發(fā)改造房屋結(jié)構(gòu),。

3,、甲方提供現(xiàn)在的辦 證資料，辦理房產(chǎn)證,，所有稅費(fèi)水電開戶費(fèi)用由乙方承擔(dān),。

三、付款方式：

1,、簽字即房屋買賣合同生效,。

2、乙方付首付______元整,。

3,、甲方在做到乙方本層磚結(jié)好，乙方再支付______元整,。

4,、余款在主體完工后乙方一次性付清，剩余______元在房產(chǎn)證辦理過戶后付清,。

四,、違約責(zé)任：

1、甲,、乙雙方簽字合同后,，即具有法律效力，雙方不能違約,，違約方賠償另一方______元整,。

2、在不可抗拒自然災(zāi)害的情況下,，不算違約,。

五、另行約定(約定事項與本合同具有同等的法律效力)

1,、柴火間(______平方米)甲方提供給乙方永久性使用,，但柴火間不予辦 證。

2,、沙石要吊到本層樓,。

3、甲方在______年年底交房給乙方使用,。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年______月___日_________年______月___日

農(nóng)村房屋買賣協(xié)議書 小產(chǎn)權(quán)房屋買賣協(xié)議書篇七

賣房人：_________________________________;(以下簡稱甲方)

買房人：_________________________________;(以下簡稱乙方)

甲乙雙方依據(jù)國家法律,、法規(guī)之相關(guān)規(guī)定，遵循自愿,、公平和誠實信用的原則,，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，就乙方向甲方定購房產(chǎn)事宜,，簽署訂立本合同,，以便雙方共同遵守,。

一、房屋狀況：甲方自愿出售位于__________市_________________的房產(chǎn)給乙方,，房屋所有權(quán)證書號：________________________(共有權(quán)證號_________)房屋所有權(quán)人為________________________(共有權(quán)人為__________);產(chǎn)別____________;房屋建筑面積為____________平方米;地下室(儲藏室)______平方米;車庫____平方米,。(以上內(nèi)容以《房屋所有權(quán)證》登記為準(zhǔn))，附屬設(shè)施包含：____________________________,。房屋抵押,、租賃情況：__________________________。甲方和保證此房產(chǎn)無任何權(quán)屬等經(jīng)濟(jì)糾紛,，并如實陳述房產(chǎn)權(quán)屬情況,、設(shè)備、裝飾情況和相關(guān)關(guān)系;乙方對甲方上述轉(zhuǎn)讓的房產(chǎn)具體狀況已做充分了解,，自愿購買甲方上述房產(chǎn),。

二、成交價格：甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致,，同意本合同項下房產(chǎn)及其配套設(shè)施的總體價款為人民幣(大寫)：__________________________元整;(小寫￥)：______________元整,。此房總價款為甲方凈價，甲方不支付交易中的任何費(fèi)用,。

三,、付款方式

為保證房產(chǎn)買賣交易資金安全，甲乙雙方同意將交易資金按如下方式進(jìn)行劃轉(zhuǎn)：

(一)定金

乙方于__________年_______月___日將人民幣(大寫)：_________元整;(小寫￥)：_____元整,，自行支付給甲方,，甲方收取定金后向乙方出具收條。

(二)房款

乙方在房產(chǎn)過戶前一次性結(jié)清甲方房屋全部價款,，甲方收取全款后向乙方出具收條,。

四、甲乙雙方辦理過戶等手續(xù)所產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用承擔(dān)方式：

(一)甲方承擔(dān)：___________________________________________________________,。

(二)乙方承擔(dān)：___________________________________________________________,。

五、交房

甲乙雙方同意,，甲方于____年__月___日前騰出本合同 房屋并通知乙方驗房，交付該房產(chǎn)時,，甲方不得損壞該房產(chǎn)的結(jié)構(gòu),、地面和墻壁及不適移動的物件。甲方屆時應(yīng)將該樓房鑰匙交給乙方,。自交付次日起,，房屋及配套設(shè)施物品損壞或所發(fā)生的費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

六,、違約責(zé)任

(一)甲方保證在交接時該房屋沒有產(chǎn)權(quán)糾紛和財務(wù)糾紛,，如交接后發(fā)生該房屋交接前即存在的產(chǎn)權(quán)糾紛和財務(wù)糾紛,，由甲方承擔(dān)全部責(zé)任。

(二)甲方保證出售房產(chǎn)符合國家房產(chǎn)上市的規(guī)定,，并保證產(chǎn)權(quán)清晰,，無抵押、查封和任何糾紛,，雙方在簽訂本合同后,，甲乙雙方應(yīng)積極配合辦理過戶手續(xù)，因甲乙任何一方不配合所造成的損失,，由責(zé)任方賠償守約方,。

(三)若甲方按照第五條逾期______日內(nèi)仍不履行交房義務(wù)，乙方將行使房產(chǎn)所有權(quán),。

(四)若乙方按照第三條約定逾期______日不予履行義務(wù),，甲方有權(quán)解除合同，有權(quán)將該房屋另行出售他人,。

(五)甲乙雙方?jīng)Q定延期簽訂買賣合同(或辦理相關(guān)手續(xù))的必須協(xié)商一致并出具書面協(xié)議書,，如遇不可抗力的因素或因政府、銀行重大政策調(diào)整而導(dǎo)致本協(xié)議無法履行時,，則房屋交付時間可據(jù)實予以延長,。

七、其他約定事宜：

八,、如果本合同第七條的約定與其他條款的約定不一致,，以第七條約定為準(zhǔn)。

九,、爭議解決方式：甲乙雙方如在執(zhí)行本合同過程中發(fā)生爭執(zhí),，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;如雙方不能達(dá)成一致意見時，雙方可以向房產(chǎn)所在地人民法院提起訴訟,。

十,、本合同如有內(nèi)容變更或其他未盡事宜，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致后,，可簽訂補(bǔ)充協(xié)議,，補(bǔ)充協(xié)議應(yīng)當(dāng)采取書面形式，并且與本合同具有同樣的法律效力,。

十一,、買賣雙方在此聲明在簽署本房屋買賣合同前已通讀全文，并理解其含義,，雙方愿意遵守本協(xié)議執(zhí)行,。本合同必須由房屋所有權(quán)人與房屋購買人本人簽字、按手印后生效，合同共壹頁,，一式兩份,，甲乙雙方各持一份。

甲方：(蓋章)_______________乙方：(蓋章)______________

身份證：____________________身份證：____________________

電話：____________________電話：____________________

____年____月_____日____年____月_____日