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保釋申請(qǐng)書(shū) 保釋申請(qǐng)書(shū)家屬用篇一

申請(qǐng)事項(xiàng)：為犯罪嫌疑人_____________申請(qǐng)取保候?qū)彙?/p>

事實(shí)與理由：

犯罪嫌疑人_____________因涉嫌盜竊一案,，于______________年1月1日由貴局依法刑事拘留。申請(qǐng)人_____________系犯罪嫌疑人張三之父,，現(xiàn)依據(jù)《刑事訴訟法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,，為犯罪嫌疑人_____________提出取保候?qū)徤暾?qǐng)，法律依據(jù)和理由如下：

一,、犯罪嫌疑人_____________系初犯偶犯,，申請(qǐng)人愿意以人保或財(cái)保的方式為犯罪嫌疑人_____________提供保證,。

二,、犯罪嫌疑_______________涉嫌罪名為盜竊罪，系非暴力性犯罪,，不具有社會(huì)危害性，屬于我國(guó)《刑事訴訟法》第_________________條關(guān)于：_________________“可能判處有期徒刑以上刑罰,，采取取保候?qū)彶恢掳l(fā)生社會(huì)危險(xiǎn)性的;”之規(guī)定的情形,，根據(jù)我國(guó)《刑事訴訟法》第________________________________________________條的`各項(xiàng)規(guī)定，申請(qǐng)人愿意以人?；蜇?cái)保的方式為犯罪嫌疑_______________提供保證,。

三、保證人保證隨時(shí)向執(zhí)行機(jī)關(guān)報(bào)告被保證人的情況并且保證監(jiān)督犯罪嫌疑人_______________做到：

1,、遵紀(jì)守法;

2,、保證隨傳隨到;

3、不干擾證人作證;

4,、不作毀滅,、偽造證據(jù)和串供的行為;5、保證不離開(kāi)自己所居住的縣市,。

綜上,，特提出取保候?qū)徤暾?qǐng)，請(qǐng)予批準(zhǔn),。

此致

_______________市公安局

申請(qǐng)人：_________________

___年___月___日

保釋申請(qǐng)書(shū) 保釋申請(qǐng)書(shū)家屬用篇二

（注：本范本適用于犯罪嫌疑人被警方刑事拘留時(shí),，

由家屬提起取保候?qū)徤暾?qǐng)時(shí)使用。）

申請(qǐng)人：（姓名,、性別,、年齡,、民族、籍貫,、單位職務(wù),、住址、聯(lián)系方式,。） 被申請(qǐng)犯罪嫌疑人：（姓名,、性別、年齡,、民族,、籍貫、單位職務(wù),、住址）因涉嫌某某罪名已被北京市公安局朝陽(yáng)分局刑事拘留,，現(xiàn)羈押于朝陽(yáng)區(qū)看守所。）

申請(qǐng)事項(xiàng)：懇請(qǐng)貴局對(duì)犯罪嫌疑人xxx采取取保候?qū)彺胧?/p>

事實(shí)與理由：

犯罪嫌疑人xxx自本月中旬得知自己因涉嫌非法吸收公眾存款罪已被上網(wǎng)通緝后,，自愿,、主動(dòng)、在第一時(shí)間向居住地所屬公安機(jī)關(guān)投案自首,，就該案中涉及其本人的具體情況進(jìn)行解釋說(shuō)明,，并且自愿置于警方控制之下等待北京警方前來(lái)處理，積極配合調(diào)查,。

犯嫌疑人xxx僅因其短暫就職于xxxx有限公司受命給公司員工進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn),，便莫名涉案，并被列為網(wǎng)上通緝犯,，感到既是困惑,、無(wú)奈，又是無(wú)辜,、委屈,。因此，無(wú)論是xxx本人還是家屬都會(huì)竭盡全力配合公安機(jī)關(guān)調(diào)查取證,，以便盡早查明案件真相,，還xxx自由與清白。

鑒于xxx具有主動(dòng)投案,、積極配合公安機(jī)關(guān)調(diào)查的`情節(jié)和強(qiáng)烈意愿,，再結(jié)合本案涉嫌罪名和具體案情，xxx的情況符合《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》

第51條關(guān)于可以適用取保候?qū)弿?qiáng)制措施的規(guī)定,。

因此,，申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第52條規(guī)定為犯罪嫌疑人xxx提出取保候?qū)徤暾?qǐng)，并且，為保證刑事訴訟順利進(jìn)行,、保證犯罪嫌疑人xxx隨傳隨到,，申請(qǐng)人愿意依法向公安機(jī)關(guān)交納保證金、提供保證人或者其他力所能及的保證,。

懇請(qǐng)貴局依法予以審查批準(zhǔn),！

此致

北京市公安局朝陽(yáng)分局

申請(qǐng)人：

年月日

保釋申請(qǐng)書(shū) 保釋申請(qǐng)書(shū)家屬用篇三

申請(qǐng)人：姓名xxx、性別xxx,、年齡xxx,、民族xxx、籍貫xxx,、單位職務(wù)xx,、住址xx、聯(lián)系方式xxx,。

被申請(qǐng)犯罪嫌疑人：姓名xxx,、性別xxx、年齡xxx,、民族xxx,、籍貫xx、單位職務(wù)xxx,、住址xxx

因涉嫌某某罪名已被北京市公安局朝陽(yáng)分局刑事拘留,，現(xiàn)羈押于朝陽(yáng)區(qū)看守所。

申請(qǐng)事項(xiàng)：懇請(qǐng)貴局對(duì)犯罪嫌疑人采取取保候?qū)彺胧?/p>

事實(shí)與理由：

犯罪嫌疑人自本月中旬得知自己因涉嫌非法吸收公眾存款罪已被上網(wǎng)通緝后,，自愿,、主動(dòng)、在第一時(shí)間向居住地所屬公安機(jī)關(guān)投案自首,，就該案中涉及其本人的`具體情況進(jìn)行解釋說(shuō)明,，并且自愿置于警方控制之下等待北京警方前來(lái)處理,，積極配合調(diào)查,。

犯嫌疑人僅因其短暫就職于x有限公司受命給公司員工進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，便莫名涉案,，并被列為網(wǎng)上通緝犯,，感到既是困惑、無(wú)奈,，又是無(wú)辜,、委屈。因此,，無(wú)論是本人還是家屬都會(huì)竭盡全力配合公安機(jī)關(guān)調(diào)查取證,，以便盡早查明案件真相，還自由與清白。

鑒于具有主動(dòng)投案,、積極配合公安機(jī)關(guān)調(diào)查的情節(jié)和強(qiáng)烈意愿,，再結(jié)合本案涉嫌罪名和具體案情，情況符合《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第51條關(guān)于可以適用取保候?qū)弿?qiáng)制措施的規(guī)定,。

因此,，申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第52條規(guī)定為犯罪嫌疑人提出取保候?qū)徤暾?qǐng)，并且,，為保證刑事訴訟順利進(jìn)行,、保證犯罪嫌疑人隨傳隨到，申請(qǐng)人愿意依法向公安機(jī)關(guān)交納保證金,、提供保證人或者其他力所能及的保證,。

懇請(qǐng)貴局依法予以審查批準(zhǔn)！

此致

北京市公安局朝陽(yáng)分局

申請(qǐng)人：xxx

20xx年x月x日

保釋申請(qǐng)書(shū) 保釋申請(qǐng)書(shū)家屬用篇四

北京市區(qū)人民檢察院：

申請(qǐng)人： ,，女,，歲，漢族,， 人,，住北京市 ，系犯罪嫌疑人 之妻,。

被申請(qǐng)取保候?qū)彽姆缸锵右扇耍?,，男， 歲,， 人,，住北京市，現(xiàn)羈押于北京市區(qū)看守所,。

申請(qǐng)事項(xiàng)：對(duì)犯罪嫌疑人申請(qǐng)取保候?qū)彙?/p>

犯罪嫌疑人因涉嫌一案,，于201 年 月 日被北京市公安局分局刑事拘留，現(xiàn)羈押于北京市看守所,。

本人系配偶,，現(xiàn)根據(jù)本案案情，并結(jié)合個(gè)人家庭實(shí)際困難及其犯罪的具體社會(huì)危害性,，根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第五十一條及相關(guān)法律的規(guī)定,，特為犯罪嫌疑人提出取保候?qū)徤暾?qǐng),，法律依據(jù)和理由如下：

一,、平時(shí)表現(xiàn)一貫良好,，歷史上無(wú)違法犯罪記錄,，此次因法律意識(shí)淡薄,，且為了緩解家庭生活的壓力,，受到利益的誘惑才導(dǎo)致了此次違法犯罪。

二,、家中有年近80歲的雙親老人需要贍養(yǎng),，下有年幼的子女需要照顧撫養(yǎng)，作為家庭的'重要支柱,，他的違法行為在給社會(huì)帶來(lái)影響的同時(shí),，也給我們這個(gè)家庭帶來(lái)了很大的傷害，給家庭生活造成了嚴(yán)重的影響,。

三,、涉嫌罪名為罪，系非暴力性犯罪,，不具有社會(huì)

危害性,，屬于我國(guó)《刑事訴訟法》第五十一條“可能判處有期徒刑以上刑罰，采取取保候?qū)?、監(jiān)視居住不致發(fā)生社會(huì)危險(xiǎn)性的”情形,，根據(jù)我國(guó)《刑事訴訟法》第五十三條、第五十四條,、第五十五條,、第五十六條及第五十七條的各項(xiàng)規(guī)定，作為的家屬,，我們?cè)敢庖匀吮,；蜇?cái)保的方式為犯罪嫌疑人提供保證。保證他在取保候?qū)徠陂g能夠做到：（1）遵紀(jì)守法,；（2）保證隨傳隨到,；（3）不干擾證人作證；（4）不作毀滅,、偽造證據(jù)和串供的行為,；（5）保證不離開(kāi)自己所居住的縣市。

綜上所述,，犯罪嫌疑人家庭困難,，需要其盡到家庭成員的撫養(yǎng)和贍養(yǎng)義務(wù)，其行為也不具有社會(huì)危害性,，因此,，懇請(qǐng)貴院檢察官考慮犯罪嫌疑人的實(shí)際困難,，對(duì)為其提出的取保候?qū)徤暾?qǐng)予以批準(zhǔn)為謝,。

此致

北京市區(qū)人民檢察院

申請(qǐng)人：（簽字）

201 年 月日

附：1、申請(qǐng)人身份證復(fù)印件,、戶口本復(fù)印件,；

2、申請(qǐng)人住房登記本復(fù)印件。

保釋申請(qǐng)書(shū) 保釋申請(qǐng)書(shū)家屬用篇五

申請(qǐng)人：____________律師事務(wù)所__________律師

地址：____________,。聯(lián)系電話：____________,。

申請(qǐng)事項(xiàng)：為犯罪嫌疑人_________申請(qǐng)取保候?qū)彙?/p>

事實(shí)與理由：

犯罪嫌疑人____________因涉嫌____________因涉嫌____________一案，于____年____月____日經(jīng)_______批準(zhǔn)逮捕羈押,。根據(jù)犯罪嫌疑人（或其法定代理人,、近親屬）的要求，本所為犯罪嫌疑人提出申請(qǐng)取保候?qū)?。其保證方式是由_________提供擔(dān)保（或交納保證金____________元）,。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第96條、第51條之規(guī)定,，特為其提出申請(qǐng),，請(qǐng)已與批準(zhǔn)。

此致

敬禮,！

申請(qǐng)人：____________

律師事務(wù)所（章）：____________

律師（簽名）：____________

______年______月______日

保釋申請(qǐng)書(shū) 保釋申請(qǐng)書(shū)家屬用篇六

申請(qǐng)人：________________性別：________________出生：________________地址：________________

公民身份證號(hào)：________________

聯(lián)系電話：________________

被申請(qǐng)人：________________性別：________________,、________年____月____日出生，

系申請(qǐng)人之夫（妻,、父,、母、兄,、弟,、子、女）,。

地址：________________

對(duì)________________取保候?qū)?/p>

被取保候?qū)彽姆缸锵右扇耍篲__________________,，男，_______________歲,，_______________省__________縣__________鄉(xiāng)__________村__________號(hào),，因涉嫌交通肇事罪于________________年_____月__________日被_____________公安局__________分局刑事拘留，現(xiàn)羈押于_______________市第__________看守所,。

犯罪嫌疑人_____________系申請(qǐng)人之_______________,。________________雖涉嫌交通肇事罪，但系過(guò)失犯罪,，與被害人系近親屬,，已與被害人家屬達(dá)成諒解及賠償協(xié)議。________________若被取保候?qū)?，不致危害社?huì),。申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》的'有關(guān)規(guī)定，特向貴局申請(qǐng)取保候?qū)?，敬?qǐng)考慮,。

申請(qǐng)人為保證被取保候?qū)彽姆缸锵右扇薩_______________遵守有關(guān)規(guī)定,，提出由擔(dān)任保證人。保證人為人正派,，有固定收入和住處,，有能力履行保證義務(wù)。

申請(qǐng)人和保證人監(jiān)督被保證人________________嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定,，做到：

1,、遵紀(jì)守法；

2,、保隨傳隨到,；

3、不干擾證人作證,；

4,、不作毀滅、偽造證據(jù)和串供的行為,；

5,、保證不離開(kāi)本市，并且保證隨時(shí)向執(zhí)行機(jī)關(guān)報(bào)告被保證人的情況,。

此致

_______________市公安局__________分局

申請(qǐng)人：________________

保證人：________________

________年____月____日

附注：________________

保釋申請(qǐng)書(shū) 保釋申請(qǐng)書(shū)家屬用篇七

申請(qǐng)人：a,，男，××歲,，×族,，××省××市人，××市××廠工人,，住本市××路××號(hào),。系犯罪嫌疑人b之父。

被申請(qǐng)保釋犯罪嫌疑人：b,，男,，××歲，××市人,，××市××廠工人,。因涉嫌傷害罪，于××年××月××日被××市××區(qū)公安局刑事拘留,，現(xiàn)關(guān)押在××區(qū)看守所,。

（應(yīng)祥述事實(shí) 經(jīng)過(guò)，此略,。）

申請(qǐng)人為保證被保釋的犯罪嫌疑人b遵守有關(guān)規(guī)定,，提出由c擔(dān)任保證人。保證人c系申請(qǐng)人a之妹,，女,，××歲，××市××區(qū)××局干部,，為人正派,，有固定收入和住處，有能力履行保證義務(wù),。

申請(qǐng)人和保證人保證監(jiān)督被保證人b嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定,，做到：（1）保證不離開(kāi) 本市；（2）保證隨傳隨到,；（3）保證不干擾證人作證,；（4）保證不毀滅、偽造證據(jù)或串供,。并且保證隨時(shí)向執(zhí)行機(jī)關(guān)報(bào)告被保證人的情況,。

此致

××市××區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：a（簽字）

保證人：c（簽字）

××年××月××日

保釋申請(qǐng)書(shū) 保釋申請(qǐng)書(shū)家屬用篇八

申請(qǐng)人：_______________

申請(qǐng)事項(xiàng)：對(duì)犯罪嫌疑人_____________申請(qǐng)取保候?qū)彙?/p>

理由：

犯罪嫌疑人________________因涉嫌________________一案，于_______________年_____________月_____________日被公安局刑事拘留(如果是逮捕應(yīng)當(dāng)寫(xiě)：經(jīng)________________人民檢察院批準(zhǔn)或決定逮捕)羈押,。根據(jù)________________案的犯罪嫌疑人_____________或其法定代理人,、近親屬)的要求，本人為犯罪嫌穎人提出申請(qǐng)取保候?qū)?。其保證人_____________(或保證金為_(kāi)____________),。根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第51條、52條之規(guī)定,，特為其提出申請(qǐng),，請(qǐng)予批準(zhǔn)。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：_______________

_______________年_____________月_____________日

保釋申請(qǐng)書(shū) 保釋申請(qǐng)書(shū)家屬用篇九

申請(qǐng)人：xxx

通訊地址或聯(lián)系方法：xxx

申請(qǐng)事項(xiàng)：對(duì)犯罪嫌疑人xxx申請(qǐng)取保候?qū)彙?/p>

理由：犯罪嫌疑人

因xxx一案,，于20xx年xx月xx日由公安局批準(zhǔn)逮捕羈押,。根據(jù)該案的.犯罪嫌疑人的要求，本人為犯罪嫌疑人提出申請(qǐng)取保候?qū)?。其保證人是,。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法第》第51條、第96條的規(guī)定,，特為其提出申請(qǐng),，請(qǐng)予批準(zhǔn)。

此致

xxx公安局或(人民檢察院,、人民法院)

申請(qǐng)人：20xx年xx月xx日

保釋申請(qǐng)書(shū) 保釋申請(qǐng)書(shū)家屬用篇十

申請(qǐng)人：_________________,，云南聶宗林律師事務(wù)所律師。

聯(lián)系電話：_________________

申請(qǐng)事項(xiàng)：

請(qǐng)祿豐縣公安局依法對(duì)犯罪嫌疑人xxx取保候?qū)彙?/p>

事實(shí)和理由：

云南聶宗林律師事務(wù)所接受犯罪嫌疑人xxx的委托,，指派申請(qǐng)人作為xxx的辯護(hù)人,，申請(qǐng)人接受委托后，會(huì)見(jiàn)了xxx,，初步了解了案情,，結(jié)合案件基本事實(shí)及相關(guān)法律規(guī)定,，申請(qǐng)人認(rèn)為xxx符合取保候?qū)彽臈l件，事實(shí)理由如下：

一,、xxx并非主犯,，而是是受他人邀約、指揮才參與打架,。xxx在王兆虎龍的汽車(chē)修理廠只是打工者,，其與受害人并沒(méi)有矛盾沖突。另外,，事發(fā)當(dāng)日,，xxx既不是事件的組織者，也不是策劃組,，而是受他人邀約,、安排才參與。

二,、事發(fā)當(dāng)日,，xxx并沒(méi)有對(duì)受害人實(shí)施傷害。當(dāng)天,，xxx是后來(lái)才趕到打架的現(xiàn)場(chǎng),，因?yàn)槠渥谲?chē)輛的后排座位，當(dāng)xxx下車(chē)時(shí),，雙方打架已經(jīng)結(jié)束,，xxx既沒(méi)有看見(jiàn)打架的過(guò)程，也沒(méi)有動(dòng)手,，沒(méi)有對(duì)受害人實(shí)施過(guò)任何傷害行為,，隨后便離開(kāi)了現(xiàn)場(chǎng)。

結(jié)合嫌疑人xxx的'行為,，申請(qǐng)人認(rèn)為xxx沒(méi)有故意傷害的主觀故意,，也沒(méi)有實(shí)施傷害行為，其行為符合取保候?qū)彽南嚓P(guān)法律規(guī)定,，應(yīng)當(dāng)對(duì)其變更強(qiáng)制措施,，對(duì)其采取取保候?qū)彙?/p>

此致

祿豐縣公安局

申請(qǐng)人：_________________

___年___月___日

保釋申請(qǐng)書(shū) 保釋申請(qǐng)書(shū)家屬用篇十一

申請(qǐng)人：xxxx律師事務(wù)所xxx

律師地址：xxxx

聯(lián)系電話：xxxxxxx

申請(qǐng)事項(xiàng)：

為犯罪嫌疑人xxx申請(qǐng)取保候?qū)彙?/p>

事實(shí)與理由：

犯罪嫌疑人xx因涉嫌xx因涉嫌xx一案，于x年x月x日經(jīng)xx批準(zhǔn)逮捕羈押,。根據(jù)犯罪嫌疑人（或其法定代理人,、近親屬）的要求，本所為犯罪嫌疑人提出申請(qǐng)取保候?qū)?。其保證方式是由xxx提供擔(dān)保（或交納保證金x元）,。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第96條、第51條之規(guī)定，特為其提出申請(qǐng),，請(qǐng)已與批準(zhǔn),。

此致

申請(qǐng)人：xxx

律師事務(wù)所（章）

xx律師（簽名）

x年x月x日

保釋申請(qǐng)書(shū) 保釋申請(qǐng)書(shū)家屬用篇十二

北京市區(qū)人民檢察院：

申請(qǐng)人：xxx，女,，x歲,，漢族，xx人,，住北京市xxx,，系犯罪嫌疑人xxx之妻,。

被申請(qǐng)取保候?qū)彽姆缸锵右扇耍簒xx,，男，xxx歲,，xxx人,，住北京市，現(xiàn)羈押于北京市區(qū)看守所,。

申請(qǐng)事項(xiàng)：對(duì)犯罪嫌疑人申請(qǐng)取保候?qū)彙?/p>

犯罪嫌疑人因涉嫌一案,，于xxxx年xx月xx日被北京市公安局分局刑事拘留，現(xiàn)羈押于北京市看守所,。

本人系配偶,，現(xiàn)根據(jù)本案案情，并結(jié)合個(gè)人家庭實(shí)際困難及其犯罪的具體社會(huì)危害性,，根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第五十一條及相關(guān)法律的規(guī)定,，特為犯罪嫌疑人提出取保候?qū)徤暾?qǐng)，法律依據(jù)和理由如下：

一,、平時(shí)表現(xiàn)一貫良好,，歷史上無(wú)違法犯罪記錄，此次因法律意識(shí)淡薄,，且為了緩解家庭生活的壓力,，受到利益的誘惑才導(dǎo)致了此次違法犯罪。

二,、家中有年近80歲的雙親老人需要贍養(yǎng),，下有年幼的子女需要照顧撫養(yǎng)，作為家庭的重要支柱,，他的違法行為在給社會(huì)帶來(lái)影響的同時(shí),，也給我們這個(gè)家庭帶來(lái)了很大的傷害，給家庭生活造成了嚴(yán)重的影響,。

三,、涉嫌罪名為罪，系非暴力性犯罪,，不具有社會(huì)危害性,，屬于我國(guó)《刑事訴訟法》第五十一條"可能判處有期徒刑以上刑罰,，采取取保候?qū)彙⒈O(jiān)視居住不致發(fā)生社會(huì)危險(xiǎn)性的."情形,，根據(jù)我國(guó)《刑事訴訟法》第五十三條,、第五十四條、第五十五條,、第五十六條及第五十七條的各項(xiàng)規(guī)定,，作為的家屬，我們?cè)敢庖匀吮,；蜇?cái)保的方式為犯罪嫌疑人提供保證,。保證他在取保候?qū)徠陂g能夠做到：（1）遵紀(jì)守法；（2）保證隨傳隨到,；（3）不干擾證人作證,；（4）不作毀滅、偽造證據(jù)和串供的行為,；（5）保證不離開(kāi)自己所居住的縣市,。

綜上所述，犯罪嫌疑人家庭困難,，需要其盡到家庭成員的撫養(yǎng)和贍養(yǎng)義務(wù),，其行為也不具有社會(huì)危害性，因此,，懇請(qǐng)貴院檢察官考慮犯罪嫌疑人的實(shí)際困難,，對(duì)為其提出的取保候?qū)徤暾?qǐng)予以批準(zhǔn)為謝。

申請(qǐng)人：xxx（簽字）

xxxx年x月x日

保釋申請(qǐng)書(shū) 保釋申請(qǐng)書(shū)家屬用篇十三

申請(qǐng)人：__________

通訊地址或聯(lián)系方法：______________________

申請(qǐng)事項(xiàng)：對(duì)犯罪嫌疑人____________________申請(qǐng)取保候?qū)彙?/p>

理由：犯罪嫌疑人 因

一案,，于________年______月______日由 公安局批準(zhǔn)逮捕羈押,。根據(jù)該案的犯罪嫌疑人 的'要求，本人為犯罪嫌疑人提出申請(qǐng)取保候?qū)?。其保證人是 ,。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法第》第51條、第96條的規(guī)定,，特為其提出申請(qǐng),，請(qǐng)予批準(zhǔn)。

此致

_________公安局或（人民檢察院,、人民法院）

申請(qǐng)人：

年 月 日