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醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)篇一
法定代表人：,，職務(wù)：。
一,、對(duì)被申請(qǐng)人的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定；
二,、對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與申請(qǐng)人的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定,；
三、對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在損害后果中的責(zé)任程度進(jìn)行鑒定,；
四,、對(duì)申請(qǐng)人的人體損傷殘疾程度進(jìn)行鑒定；
五,、對(duì)申請(qǐng)人的護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期,、誤工期，以及后續(xù)治療費(fèi)數(shù)額進(jìn)行鑒定,。
申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案,，已由貴院立案受理,，現(xiàn)為查明事實(shí)，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,，明確被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人應(yīng)付的責(zé)任比例及賠償數(shù)額,，申請(qǐng)人依法申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)上訴申請(qǐng)事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定,，請(qǐng)貴院予以準(zhǔn)許并依法指定鑒定機(jī)構(gòu),！
此 致
x人民法院
申請(qǐng)人：
年 月 日
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)篇二
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)
法定代表人：，職務(wù)：,。
一,、對(duì)被申請(qǐng)人的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定；
二,、對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與申請(qǐng)人的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定,；
三、對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在損害后果中的責(zé)任程度進(jìn)行鑒定,；
四,、對(duì)申請(qǐng)人的人體損傷殘疾程度進(jìn)行鑒定；
五,、對(duì)申請(qǐng)人的護(hù)理期,、營(yíng)養(yǎng)期,、誤工期，以及后續(xù)治療費(fèi)數(shù)額進(jìn)行鑒定,。
申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案,，已由貴院立案受理,，現(xiàn)為查明事實(shí),，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，明確被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人應(yīng)付的責(zé)任比例及賠償數(shù)額,，申請(qǐng)人依法申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)上訴申請(qǐng)事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定,，請(qǐng)貴院予以準(zhǔn)許并依法指定鑒定機(jī)構(gòu),！
此 致
x人民法院
申請(qǐng)人：
年 月 日
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)篇三
申請(qǐng)人：_________________,，男,，_____族，__________年__________月__________日生,，居民身份證號(hào)：__________________________________,，工作單位：______________________________監(jiān)督局，職務(wù)：________________,，住____________鎮(zhèn)_______________道_______________號(hào)_____號(hào)樓_____單元__________號(hào),，聯(lián)系電話：_______________________________。
被申請(qǐng)人：_________________人民醫(yī)院,，地址：________________鎮(zhèn)_______________路__________號(hào),，電話：_______________________________。
法定代表人：_________________,，職務(wù)：________________
申請(qǐng)鑒定事項(xiàng)：_________________
申請(qǐng)法院委托有司法鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)如下事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定：_________________
1,、____________人民醫(yī)院對(duì)施安明診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)。
2,、____________人民醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)行為與施安明的醫(yī)療損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系。
申請(qǐng)人：_________________
__________年__________月__________日
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)篇四
甲方：_________________
乙方：_________________
根據(jù)實(shí)際情況,，在平等協(xié)商,，自愿互諒的基礎(chǔ)上，本于誠(chéng)信,，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：
一,、甲乙雙方同意解除20__年7月16日簽訂 的《工程承包合同》及其它相關(guān)協(xié)議。自協(xié)議解除之日起,，甲乙雙方彼此之間的權(quán)利,、義務(wù)關(guān)系自行消滅,。甲乙雙方相互不再以任何形式追求對(duì)方的違約責(zé)任。
二：甲乙雙方同意對(duì)于合同訂立,、執(zhí)行過(guò)程中各自的任何形式的損失自行負(fù)責(zé)擔(dān),。
三：鑒于合同未能履行是由于客觀經(jīng)濟(jì)形勢(shì)變遷造成的，甲方同意于本協(xié)議簽訂之日一次性退還乙方已經(jīng)交納的甲方施工管理費(fèi)16.5萬(wàn)元;待該工程施工完成計(jì)量結(jié)算后(甲方退還乙方已交納甲方10萬(wàn)元履約保證金,。
四,、甲乙雙方都保留通過(guò)訴訟解決本合同爭(zhēng)議的權(quán)利，在本協(xié)議生效后,，如果任何一方不履行本協(xié)議約定的義務(wù),，另一方有權(quán)尋求通過(guò)訴訟解決爭(zhēng)議。在訴訟過(guò)程中,，本協(xié)議將不利于違約方的解釋,。
五、未盡事宜雙方協(xié)商解決,。
甲方：_________________
乙方：_________________
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)篇五
申請(qǐng)人：_________________王__________,，男，__________年_____月_____日生,，漢族,，住__________市__________路358號(hào)，系__________建筑工程有限公司職工,。
委托代理人：_________________,，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定,。
事實(shí)與理由：_________________
_____年_____月_____日下午3時(shí)左右,，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷,，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷,。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎),、尿道斷裂,、顱底骨折、失血性休克,、胸部積壓綜合癥等,。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于_____年_____月_____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療,，直至_____年_____月_____日好轉(zhuǎn)出院,，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等,。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷,，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理,，且造成了申請(qǐng)人心理障礙,。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定,，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：__________________
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)篇六
借款人
住址
借款金額
人民幣
百
十
萬(wàn)
千
百
十
元
角
分
（大寫(xiě)）
借款種類
借款用途
利率（月息）‰
借款期限
擬向你行借支上列款項(xiàng)
（申請(qǐng)人簽章）
銀行審核意見(jiàn)
年月日
會(huì)計(jì)分錄
收：付：
記帳員復(fù)核員
行長(zhǎng)(主任)_______?信貸科(股)長(zhǎng)_______信貸員_______
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)篇七
借款人
住址
借款金額
人民幣
百
十
萬(wàn)
千
百
十
元
角
分
（大寫(xiě)）
借款種類
借款用途
利率（月息）‰
借款期限
擬向你行借支上列款項(xiàng)
（申請(qǐng)人簽章）
銀行審核意見(jiàn)
年月日
會(huì)計(jì)分錄
收：付：
記帳員復(fù)核員
行長(zhǎng)(主任)_______?信貸科(股)長(zhǎng)_______信貸員_______
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)篇八
_______________農(nóng)村信用聯(lián)社：_________________
一,、借款人基本情況
_______________,，籍貫：_________________云南__________，漢族,，男,，_____歲，家住云南省_______________號(hào),。家庭情況：_________________家庭人口_____人,，本人系家庭戶主。主要經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源是,。申請(qǐng)人電話號(hào)碼：______________身份證號(hào)碼：______________,。
配偶：______________，身份證號(hào)碼：______________,。
二,、共同還款人基本情況
_______________，籍貫：_________________云南__________,，漢族,，女，_____歲,，家庭住址：_________________云南省_______________號(hào),，身份證號(hào)碼：______________。
_______________,，籍貫：_________________云南__________,，漢族，男,，__________歲,，家庭住址：______________，身份證號(hào)碼：______________,。
三、借款原因
糖蔗種植在_______________地區(qū)已取得成功,，根據(jù)蔗糖產(chǎn)業(yè)發(fā)展的相關(guān)扶持政策,，經(jīng)本人親自考察實(shí)踐,，目前糖蔗市場(chǎng)前景良好，收益較好,，風(fēng)險(xiǎn)較小,。本人計(jì)劃在20__年擴(kuò)大甘蔗種植面積，現(xiàn)已找到地塊100余畝,，需投入10萬(wàn)元開(kāi)發(fā)建設(shè),。本人現(xiàn)有資金5萬(wàn)元，尚缺少部分流動(dòng)資金,，特向貴社申請(qǐng)借款五萬(wàn)元整(￥50000.00元),，借款期限為三年。
四,、還款來(lái)源及還款計(jì)劃
本人將以日用雜貨經(jīng)營(yíng),、糖蔗種植收益等各項(xiàng)家庭年收入作為還款來(lái)源，在借款期間按時(shí)結(jié)息,。甘蔗產(chǎn)業(yè)當(dāng)年投入,，當(dāng)年見(jiàn)效，按頭年畝產(chǎn)平均3噸計(jì)算,，100畝產(chǎn)300噸,，現(xiàn)價(jià)每噸價(jià)錢500元，當(dāng)年毛收入150000元,，除開(kāi)每畝1000元的成本,，純利潤(rùn)約40000元。本人計(jì)劃至20__年2月底將所欠全部款項(xiàng)本息全額還清,，如借款到期未能按時(shí)還款,，本人自愿承擔(dān)違約責(zé)任和應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。本人保證講究信譽(yù),?？顚Ｓ?。
五、擔(dān)保人基本情況
_______________,，籍貫：_________________云南__________,，_____族，女,，_____歲,，家住云南省_______________村，現(xiàn)在_______________工作,，身份證號(hào)碼：______________,，本人自愿為借款人擔(dān)保，并自愿承擔(dān)借款到期后的擔(dān)保責(zé)任和應(yīng)負(fù)的法律責(zé)任。特此申請(qǐng)
敬請(qǐng)批準(zhǔn)!
借款申請(qǐng)人：______________
擔(dān)保人：______________
_____________年_____________月_____________日
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)篇九
_______________農(nóng)村信用聯(lián)社：_________________
一,、借款人基本情況
_______________,，籍貫：_________________云南__________，漢族,，男,，_____歲，家住云南省_______________號(hào),。家庭情況：_________________家庭人口_____人,，本人系家庭戶主。主要經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源是,。申請(qǐng)人電話號(hào)碼：______________身份證號(hào)碼：______________,。
配偶：______________，身份證號(hào)碼：______________,。
二,、共同還款人基本情況
_______________，籍貫：_________________云南__________,，漢族,，女，_____歲,，家庭住址：_________________云南省_______________號(hào),，身份證號(hào)碼：______________。
_______________,，籍貫：_________________云南__________,，漢族，男,，__________歲,，家庭住址：______________，身份證號(hào)碼：______________,。
三,、借款原因
糖蔗種植在_______________地區(qū)已取得成功，根據(jù)蔗糖產(chǎn)業(yè)發(fā)展的相關(guān)扶持政策,，經(jīng)本人親自考察實(shí)踐,，目前糖蔗市場(chǎng)前景良好，收益較好,，風(fēng)險(xiǎn)較小,。本人計(jì)劃在20__年擴(kuò)大甘蔗種植面積，現(xiàn)已找到地塊100余畝,，需投入10萬(wàn)元開(kāi)發(fā)建設(shè),。本人現(xiàn)有資金5萬(wàn)元,，尚缺少部分流動(dòng)資金，特向貴社申請(qǐng)借款五萬(wàn)元整(￥50000.00元),，借款期限為三年,。
四、還款來(lái)源及還款計(jì)劃
本人將以日用雜貨經(jīng)營(yíng),、糖蔗種植收益等各項(xiàng)家庭年收入作為還款來(lái)源，在借款期間按時(shí)結(jié)息,。甘蔗產(chǎn)業(yè)當(dāng)年投入,，當(dāng)年見(jiàn)效，按頭年畝產(chǎn)平均3噸計(jì)算,，100畝產(chǎn)300噸,，現(xiàn)價(jià)每噸價(jià)錢500元，當(dāng)年毛收入150000元,，除開(kāi)每畝1000元的成本,，純利潤(rùn)約40000元。本人計(jì)劃至20__年2月底將所欠全部款項(xiàng)本息全額還清,，如借款到期未能按時(shí)還款,，本人自愿承擔(dān)違約責(zé)任和應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。本人保證講究信譽(yù),?？顚Ｓ?。
五、擔(dān)保人基本情況
_______________,，籍貫：_________________云南__________,，_____族，女,，_____歲,，家住云南省_______________村，現(xiàn)在_______________工作,，身份證號(hào)碼：______________,，本人自愿為借款人擔(dān)保，并自愿承擔(dān)借款到期后的擔(dān)保責(zé)任和應(yīng)負(fù)的法律責(zé)任,。特此申請(qǐng)
敬請(qǐng)批準(zhǔn)!
借款申請(qǐng)人：______________
擔(dān)保人：______________
_____________年_____________月_____________日
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)篇十
申請(qǐng)人：張__________,，男，漢族,，現(xiàn)年55歲,，住__________縣。
申請(qǐng)人：王__________,，女,，漢族,，_______年_______月_______日出生，住址同上,，系張__________妻子
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1,、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人住房損失進(jìn)行鑒定。
2,、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人房屋損失原因進(jìn)行鑒定,。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人張__________、王__________訴梁__________等損害賠償糾紛一案訴至__________縣人民法院,，貴院已經(jīng)立案,。本案的被告梁__________等的行為已經(jīng)對(duì)申請(qǐng)人家庭住房造成損壞，現(xiàn)已不能入住正常生活,。根據(jù)我國(guó)有關(guān)法律規(guī)定,，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，申請(qǐng)人申請(qǐng)對(duì)自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定,。
此致
__________縣人民法院
申請(qǐng)人：___________,、___________
_______年_______月_______日
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)篇十一
申請(qǐng)人：_________________王__________，男,，__________年_____月_____日生,，漢族，住__________市__________路358號(hào),，系__________建筑工程有限公司職工,。
委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師,。聯(lián)系電話_____________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定,。
事實(shí)與理由：_________________
為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定,，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________王__________
20__________年__________月__________日
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)篇十二
知識(shí)產(chǎn)權(quán)局：_________________
我(單位)_________________于_________________年_________________月_________________日提交了關(guān)于_________________的行政復(fù)議申請(qǐng),，現(xiàn)請(qǐng)求撤回該申請(qǐng),，理由是：
1、被申請(qǐng)人已改變?cè)唧w行政行為,。
2,、已與被申請(qǐng)人達(dá)成和解協(xié)議(書(shū)面和解協(xié)議附后)。
3,、其他理由：_________________,。
請(qǐng)予批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人：_________________(簽章)
_________________年_________________月_________________日
注：
1,、填寫(xiě)時(shí),，在相應(yīng)的里打“√”;
2,、申請(qǐng)人撤回行政復(fù)議申請(qǐng)的，不得再以同一事實(shí)和理由提出行政復(fù)議申請(qǐng),，但申請(qǐng)人能夠證明撤回行政復(fù)議申請(qǐng)違背其真實(shí)意思表示的除外,。
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)篇十三
_____________公司你好：
本人于___________年___________月___________日與貴公司簽訂了一份___________協(xié)議，協(xié)議編號(hào)___________,。
本人所預(yù)購(gòu)房屋(以下簡(jiǎn)稱該房屋)面積為_(kāi)__________平米,，單價(jià)為_(kāi)__________元/平米，總價(jià)為_(kāi)__________元,，地址位于*自治區(qū)**市_________________路___________棟___________座___________層___________號(hào),。
由于該房屋申請(qǐng)審批手續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和本人在生意上急需資金周轉(zhuǎn)的原因，本人經(jīng)過(guò)與貴公司的相關(guān)負(fù)責(zé)人溝通后,，雙方協(xié)商一致，同意解除此_____________協(xié)議,，________________公司同意在一個(gè)月(即本申請(qǐng)之日起)內(nèi)辦理好此退房手續(xù)并無(wú)息退還給本人之前預(yù)付給貴公司的預(yù)付購(gòu)房款(該房屋總價(jià)的20%)：_________________
___________元(大寫(xiě)_________________),。
望貴公司盡快辦理相關(guān)事宜。
本申請(qǐng)書(shū)一式兩份,，雙方各執(zhí)一份,，經(jīng)雙方簽字/蓋章后具同等法律效力。
業(yè)主簽名：______________
公司簽收：______________
日期：________________
日期：______________
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)篇十四
尊敬的__________支行各位領(lǐng)導(dǎo)：
本人___________,，_____________年生人,，現(xiàn)已___________。于社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)建設(shè)大潮中已拼搏貢獻(xiàn)了逾三十幾載,。如今因諸多考慮申請(qǐng)內(nèi)退,，具體原因很多。
理由一：_________________
理由二：_________________
理由三：_________________
此致
敬禮
申請(qǐng)人：___________
______年______月______日
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)篇十五
尊敬的__________支行各位領(lǐng)導(dǎo)：
本人___________,，_____________年生人,，現(xiàn)已___________。于社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)建設(shè)大潮中已拼搏貢獻(xiàn)了逾三十幾載,。如今因諸多考慮申請(qǐng)內(nèi)退,，具體原因很多。
理由一：_________________
理由二：_________________
理由三：_________________
此致
敬禮
申請(qǐng)人：___________
______年______月______日
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)篇十六
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好,！首先,，感謝您給我機(jī)會(huì)到國(guó)*房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司從事銷售部文員工作。我于20xx年x月x日成為公司的試用員工,，在試用期屆滿之際,，根據(jù)公司的規(guī)章制度，現(xiàn)申請(qǐng)轉(zhuǎn)為公司正式員工,。
房地產(chǎn)這個(gè)行業(yè)是我以前很少接觸的,，和我的專業(yè)知識(shí)相差也較大,，但是領(lǐng)導(dǎo)和同事的耐心指導(dǎo)，使我在較短的時(shí)間內(nèi)適應(yīng)了公司的工作環(huán)境,，也熟悉了公司的整個(gè)操作流程,。作為一名銷售部文員，我一直嚴(yán)格要求自己,，認(rèn)真及時(shí)做好領(lǐng)導(dǎo)布置的每一項(xiàng)任務(wù),；專業(yè)和非專業(yè)上不懂的問(wèn)題虛心向同事學(xué)習(xí)請(qǐng)教，不斷提高充實(shí)自己,，希望能為公司做出更大的貢獻(xiàn),。當(dāng)然，初入公司,，難免出現(xiàn)一些小差小錯(cuò)需領(lǐng)導(dǎo)指正,；但前事之鑒，后事之師,，這些經(jīng)歷也讓我不斷成熟,，在處理各種問(wèn)題時(shí)考慮得更全面，杜絕類似失誤的發(fā)生,。在此,，我要特地感謝領(lǐng)導(dǎo)和同事對(duì)我的入職指引和幫助，感謝他們對(duì)我工作中出現(xiàn)的失誤的提醒和指正,。
經(jīng)過(guò)這三個(gè)月,，我已經(jīng)能夠很好的完成我的崗位職責(zé)，例如內(nèi)部接待工作,；辦公室文件打印,、校對(duì)、復(fù)??；嚴(yán)密保管各種合同、文件,、檔案及所需的一切資料,；辦公用品的管理；配合銷售工作,，收集與工作有關(guān)的資料,，政策，法律,，法規(guī)等,。當(dāng)然我還有很多不足，處理問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn)方面有待提高,，團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力也需要進(jìn)一步增強(qiáng),，需要不斷繼續(xù)學(xué)習(xí)以提高自己的能力,。
在這三個(gè)月的工作中，通過(guò)領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)與教育,，讓我學(xué)到了很多新的知識(shí),，也感悟了很多。我迫切的希望以一名正式員工的身份在這里工作,，實(shí)現(xiàn)自己的奮斗目標(biāo),，體現(xiàn)自己的人生價(jià)值，和公司一起成長(zhǎng),。在此我提出轉(zhuǎn)正申請(qǐng),，懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)給我繼續(xù)鍛煉自己、實(shí)現(xiàn)理想的機(jī)會(huì),。我會(huì)用謙虛的態(tài)度和飽滿的熱情做好我的本職工作,，為公司創(chuàng)造價(jià)值，同公司一起展望價(jià)值,，同公司一起展望美好的未來(lái),！
此致
敬禮
申請(qǐng)人：
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)篇十七
_____________公司你好：
本人于___________年___________月___________日與貴公司簽訂了一份___________協(xié)議，協(xié)議編號(hào)___________,。
本人所預(yù)購(gòu)房屋(以下簡(jiǎn)稱該房屋)面積為_(kāi)__________平米，單價(jià)為_(kāi)__________元/平米,，總價(jià)為_(kāi)__________元,，地址位于*自治區(qū)**市_________________路___________棟___________座___________層___________號(hào)。
由于該房屋申請(qǐng)審批手續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和本人在生意上急需資金周轉(zhuǎn)的原因,，本人經(jīng)過(guò)與貴公司的相關(guān)負(fù)責(zé)人溝通后,，雙方協(xié)商一致，同意解除此_____________協(xié)議,，________________公司同意在一個(gè)月(即本申請(qǐng)之日起)內(nèi)辦理好此退房手續(xù)并無(wú)息退還給本人之前預(yù)付給貴公司的預(yù)付購(gòu)房款(該房屋總價(jià)的20%)：_________________
___________元(大寫(xiě)_________________),。
望貴公司盡快辦理相關(guān)事宜。
本申請(qǐng)書(shū)一式兩份,，雙方各執(zhí)一份,，經(jīng)雙方簽字/蓋章后具同等法律效力。
業(yè)主簽名：______________
公司簽收：______________
日期：________________
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