在日常的學(xué)習(xí),、工作,、生活中,，肯定對各類范文都很熟悉吧,。大家想知道怎么樣才能寫一篇比較優(yōu)質(zhì)的范文嗎,？下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，供大家參考借鑒,，希望可以幫助到有需要的朋友,。

安全責(zé)任告知書格式 安全責(zé)任告知書篇一

甲方：_________________

乙方：_________________

為了搞好工程項(xiàng)目施工作業(yè)的安全管理工作，經(jīng)雙方充分協(xié)商簽訂本協(xié)議,。

第一條：_________________本協(xié)議為工程項(xiàng)目合同(合同編號：_________________)的附件,。

第二條：_________________甲方安全責(zé)任

進(jìn)場施工作業(yè)前對乙方負(fù)責(zé)人進(jìn)行現(xiàn)場口頭的安全事項(xiàng)說明,，其內(nèi)容是：_________________項(xiàng)目的安全規(guī)章制度及對該工程項(xiàng)目有關(guān)聯(lián)的安全注意事項(xiàng)。

第三條：_________________乙方安全責(zé)任

(一)乙方負(fù)責(zé)人為安全生產(chǎn)責(zé)任人,，負(fù)責(zé)該工程項(xiàng)目的日常安全管理工作,，嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度，并指定專人負(fù)責(zé)監(jiān)管安全施工作業(yè),。

(二)開工前必須對所屬人員進(jìn)行安全注意事項(xiàng),、措施交底的安全教育，不安排未經(jīng)安全教育人員進(jìn)入作業(yè)場所,。

(三)需使用業(yè)主的機(jī)械,、電器等設(shè)備、設(shè)施,，必須經(jīng)得業(yè)主或甲方同意,，并對其安全防護(hù)措施負(fù)責(zé)和承擔(dān)安全責(zé)任。

(四)教育和監(jiān)管所屬人員不得隨意進(jìn)入非該施工作業(yè)項(xiàng)目區(qū)域外的場所及觸摸,、啟動機(jī)械,、電器、控制閥等設(shè)備,，否則因由此而引起的事故,，乙方負(fù)全部責(zé)任。

(五)對該工程項(xiàng)目的安全施工作業(yè)以及對參與該工程作業(yè)的所使用的全部人員的安全負(fù)責(zé),。

(六)乙方的任何人員均不得在施工區(qū),、生活區(qū)打架斗毆、酗酒賭博,。嚴(yán)禁酒后上班,。

(七)乙方負(fù)責(zé)此項(xiàng)目生產(chǎn)的全部安全責(zé)任，如果在生產(chǎn)中發(fā)生生產(chǎn)安全事故,，由乙方承擔(dān)全部的事故責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任,。

第四條：_________________甲、乙雙方嚴(yán)格遵守本合同條款,，履行各自的職責(zé),，搞好文明施工作業(yè)。

第五條：_________________本協(xié)議雙方簽字后生效,，一式兩份,，甲、乙方各執(zhí)一份,。

甲方：_________________乙方：_________________

年月日年月日

安全責(zé)任告知書格式 安全責(zé)任告知書篇二

甲方： (以下簡稱為甲方)

乙方： (以下簡稱為乙方)

為了貫徹我公司“安全第一,、預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針，落實(shí)《^v^安全生產(chǎn)法》,、《建筑工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》,、《安全生產(chǎn)許可證條例》等有關(guān)安全生產(chǎn)法律,、法規(guī)，明確各自管理范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)責(zé)任,，確保實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)管理目標(biāo),。甲乙雙方在簽訂合同的同時，雙方就安全管理責(zé)任事項(xiàng)協(xié)商達(dá)成一致,，簽訂本協(xié)議,，雙方必須嚴(yán)格執(zhí)行。

一,、甲方責(zé)任：

1,、貫徹執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)、勞動保護(hù),、消防安全,、環(huán)境保護(hù)等法律、法規(guī),。

2,、有權(quán)監(jiān)督檢查乙方安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)的建立，專職安全管理人員的配備,，安全管理目標(biāo)分解落實(shí)情況,。

3、有權(quán)監(jiān)督檢查乙方各級人員安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí),，安全規(guī)章制度執(zhí)行等情況,。

4、有權(quán)檢查乙方有關(guān)管理人員安全生產(chǎn)培訓(xùn)持證情況及特種作業(yè)人員持證上崗情況,。

5,、監(jiān)督并促進(jìn)乙方對安全生產(chǎn)、文明施工各項(xiàng)活動的開展,。

6,、督促乙方做好環(huán)境保護(hù)和職業(yè)病防治工作。

7,、有權(quán)組織安全生產(chǎn)定期不定期檢查,，專項(xiàng)治理檢查，文明施工創(chuàng)建檢查,，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,。

8、檢查和評審乙方編制的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案,。

9,、監(jiān)督檢查乙方的安全施工作業(yè)情況,。因乙方嚴(yán)重違規(guī)施工作業(yè)而影響甲方正常生產(chǎn)時,，有權(quán)停止其施工作業(yè)至整改驗(yàn)收合格為止,。

二、乙方責(zé)任

1,、乙方應(yīng)有安全管理組織體制,，包括分管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)，各級專職和兼職的安全員;應(yīng)有各工種的安全操作規(guī)程,，特種作業(yè)工人的審證考核制度及各級安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制和定期安全檢查制度,。

2、乙方明確由 同志為乙方主要負(fù)責(zé)人,，并對本單位施工范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)管理工作負(fù)全面責(zé)任,。

3、乙方必須遵守國家有關(guān)安全生產(chǎn),、勞動保護(hù),、消防安全、環(huán)境保護(hù)等相關(guān)法律,、法規(guī)及條例,，貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全規(guī)章制度,，安全技術(shù)操作規(guī)程,，嚴(yán)格按照上述法律、法規(guī),、條例,、安全規(guī)章制度、安全技術(shù)操作規(guī)程,、質(zhì)量,、環(huán)境、職業(yè)健康安全管理體系組織施工,。承擔(dān)由于自身管理缺陷,、安全措施不力造成的案件、事故,、事件等責(zé)任和因此發(fā)生的所有費(fèi)用,。

4、按有關(guān)要求對項(xiàng)目危險源,、環(huán)境因素進(jìn)行辯識評價,，針對評價出的重大危險源、重大環(huán)境因素制定管理方案,，經(jīng)批準(zhǔn)后組織實(shí)施,。

5、保證項(xiàng)目足夠的安全生產(chǎn)投入并有效實(shí)施。

6,、乙方為所有從業(yè)人員辦理合法的用工手續(xù),。管理人員必須具備安全教育培訓(xùn)合格證。特種作業(yè)人員具備特種作業(yè)操作證,。從業(yè)人員經(jīng)過三級安全教育培訓(xùn),，并經(jīng)考核合格。乙方因違反上述規(guī)定造成的案件,、事故,、事件等，乙方承擔(dān)其法律責(zé)任和因此發(fā)生的一切費(fèi)用,。

7,、采取一切合理的措施，防止其勞務(wù)人員發(fā)生任何違法和妨礙治安的行為,。保持安定局面并且保護(hù)工程周邊人員和財(cái)產(chǎn)不受上述行為的危害,。否則，乙方承擔(dān)由此造成的一切損失及費(fèi)用,。

8,、施工單位對現(xiàn)場的安全負(fù)全面責(zé)任。

(1)乙方在施工前要認(rèn)真勘察現(xiàn)場：

(2)針對工程項(xiàng)目由乙方自行編制施工組織設(shè)計(jì),，制訂有針對性的安全技術(shù)措施,，乙方必須嚴(yán)格按施工組織設(shè)計(jì)的要求施工。

9,、乙雙方的領(lǐng)導(dǎo)必須認(rèn)真對本單位職工進(jìn)行安全生產(chǎn)制度及安全技術(shù)知識教育,，增強(qiáng)法制觀念，提高職工的安全生產(chǎn)意識和自我保護(hù)能力,，督促職工自覺遵守安全紀(jì)律,、制度法規(guī)。

10,、施工前,，乙方應(yīng)組織召開現(xiàn)場安全生產(chǎn)教育會議，并通知甲方委派有關(guān)人員出席會議,。介紹施工中有關(guān)安全施工等規(guī)章制度及要求,，乙方必須檢查、督促施工人員嚴(yán)格遵守,、認(rèn)真執(zhí)行,。

11、乙方在施工期間必須嚴(yán)格執(zhí)行和遵守國家有關(guān)的安全生產(chǎn),、防火防毒等各類規(guī)定,，接受甲方的督促,、檢查和指導(dǎo)。甲方有協(xié)助乙方搞好安全生產(chǎn)管理以及督促定期檢查的義務(wù),，對于查出隱患,，乙方必須限期整改。

12,、在生產(chǎn)操作過程中的個人安全防護(hù)用品,，由各方自理,，甲乙雙方都應(yīng)督促施工現(xiàn)場人員自覺穿帶好安全防護(hù)用品,。

13、乙雙方人員對所處的施工區(qū)域,、作業(yè)環(huán)境,、操作設(shè)施設(shè)備、工具用具等必須認(rèn)真檢查,，發(fā)現(xiàn)隱患,，應(yīng)立即停止施工，并由有關(guān)單位落實(shí)整改后方準(zhǔn)施工,。施工單位對施工過程中產(chǎn)生的后果自行負(fù)責(zé),。

14、施工單位的機(jī)械設(shè)備,、腳手架等設(shè)備,，在搭設(shè)、安裝完畢提交使用前,，應(yīng)會同相關(guān)單位按規(guī)定驗(yàn)收,，并做好驗(yàn)收及交付使用手續(xù)。嚴(yán)禁在未經(jīng)驗(yàn)收或驗(yàn)收不合格的情況下投入使用,，否則由此發(fā)生的后果概由擅自使用方負(fù)責(zé),。

15、乙方必須嚴(yán)格執(zhí)行保安制度,，門衛(wèi)管理制度,。做好工人和管理人員的行為規(guī)范，遵章守紀(jì)等方面的管理,。嚴(yán)禁上班前喝酒,，尋釁鬧事。乙方承擔(dān)因自身管理不善造成的法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失,。

16,、乙方必須按照國家規(guī)定，為從業(yè)人員辦理工傷保險,，為從事危險作業(yè)人員辦理意外傷害保險,。

17,、乙方在施工期間所使用的各種設(shè)備以及工具等均應(yīng)由乙方自備。設(shè)備和工具的保管,、維修以及在使用過程中發(fā)生的故障損壞遺失或造成傷亡事故均由施工單位來承擔(dān)責(zé)任,。

18、乙方必須按照國家規(guī)定,，為從業(yè)人員配備符合國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及勞動保護(hù)用品,。

19、乙方必須執(zhí)行安全技術(shù)交底制度,、班前安全活動制度,，告知作業(yè)人員相應(yīng)的作業(yè)環(huán)境、操作規(guī)程,、防范及緊急避險措施,，并做好跟蹤檢查管理工作和安全檢查記錄工作。

20,、施工單位人員,，對施工現(xiàn)場的腳手架、各類安全防護(hù)措施,、安全標(biāo)志和警告牌等不得擅自拆除,、變動。如確定需要拆除變動的,，必須經(jīng)工地施工負(fù)責(zé)人和指派的安全員同意,，并采取必要、可靠的安全措施后方能拆除,。擅自拆除所造成的后果,，由施工單位自行承擔(dān)。

21,、特種作業(yè)必須執(zhí)行國家制定的《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理辦法》,，經(jīng)省、市,、地區(qū)的特種作業(yè)安全技術(shù)考核站培訓(xùn)考核后持證上崗,，并按規(guī)定定期審證;中、小型機(jī)械的操作人員必須按規(guī)定做到“定機(jī)定人”和持證操作;起重吊裝作業(yè)人員必須遵守“十不吊”規(guī)定,，嚴(yán)禁違章,、無證操作;嚴(yán)禁不懂電器、機(jī)械設(shè)備的人,，擅自操作使用電器,、機(jī)械設(shè)備。

22,、乙方配置特種作業(yè)人員必須滿足施工要求,，所配置的特種工作業(yè)人員必須經(jīng)上級有關(guān)部門安全教育培訓(xùn),，做到100%持有效的特種作業(yè)操作證上崗。

23,、施工單位必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全責(zé)任制度,，易燃易爆場所嚴(yán)禁吸煙及動用明火。消防器材不準(zhǔn)挪作他用,，不準(zhǔn)任意玩弄,，損壞偷盜。動用明火必須三級動火審批手續(xù),，并制定防火監(jiān)護(hù)人員,，簽發(fā)監(jiān)護(hù)工作交底書，落實(shí)監(jiān)護(hù)措施,。焊工必須持有效證件上崗作業(yè),，嚴(yán)禁無證操作,。生活區(qū)內(nèi),，嚴(yán)禁使用電爐，嚴(yán)禁使用碘鎢燈照明取暖,，烘烤衣服,。不準(zhǔn)私自使用液化石油氣。不準(zhǔn)私自拉接電線插座,，不準(zhǔn)躺在床上吸煙,。

24、乙方需用甲方提供的電氣設(shè)備,，在使用前應(yīng)先進(jìn)行檢測,，如不符合安全規(guī)定的應(yīng)及時向甲方提出，甲方應(yīng)積極整改,，整改合格方準(zhǔn)使用,，違反本規(guī)定或不經(jīng)甲方許可，擅自亂拉電氣線路造成后果均由肇事者單位負(fù)責(zé),。

25,、乙雙方在施工中，應(yīng)注意地下管線及高低壓架空線路的保護(hù),。甲方對地下管線和障礙物應(yīng)詳細(xì)交底,。乙方應(yīng)貫徹交底要求，如遇有情況,，應(yīng)及時向甲方和有關(guān)部門聯(lián)系,，采取保護(hù)措施。

26,、乙方在簽訂本同后,，應(yīng)自覺地向暫住地的公安派出機(jī)構(gòu)辦理暫住登記手續(xù),，并向永寧縣城建辦(建設(shè)局)安監(jiān)站、勞動局勞動保護(hù)檢察部門辦理施工登記手續(xù),。

27,、乙方必須建立定期不定期的安全生產(chǎn)檢查制度，組織技術(shù),、安全人員自查,、巡邏，自覺接受和配合上級及甲方有關(guān)部門的安全檢查,，及時消除安全事故隱患,。

28、乙方必須嚴(yán)格執(zhí)行安全檢查,、事故隱患整改不符合要求的,，甲方有權(quán)按規(guī)定處罰。

29,、乙方應(yīng)按有關(guān)要求設(shè)置施工現(xiàn)場安全防護(hù)設(shè)施,。執(zhí)行安全防護(hù)設(shè)施、設(shè)備驗(yàn)收制度和施工作業(yè)交接班制度,。安全防護(hù)設(shè)施,、設(shè)備，不驗(yàn)收或驗(yàn)收不合格不得使用,。

30,、乙方自備及租賃的各類施工機(jī)械設(shè)備，必須符合國家技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),，且機(jī)械性能良好,，各種安全防護(hù)裝置齊全、靈敏,、可靠,，負(fù)責(zé)保管和使用以上設(shè)備并對安全負(fù)全責(zé)。

31,、乙方必須在施工現(xiàn)場危險部位,、場所懸掛安全標(biāo)志和和警示牌，并認(rèn)真維護(hù)和管理,，不得隨意拆除和挪動,。

32、乙方必須嚴(yán)格按照甲方消防管理規(guī)定組織施工,，明確消防負(fù)責(zé)人,，自覺接受上級及甲方的消防安全檢查，乙方承擔(dān)由于消防管理缺陷和自身消防措施不力造成的火災(zāi)事故責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失,。

33,、乙方必須認(rèn)真執(zhí)行文明施工和衛(wèi)生管理制度,，保護(hù)環(huán)境，做到水,、氣,、聲、渣達(dá)標(biāo)排放,，保持場容場貌整潔和辦公區(qū),、生活區(qū)的衛(wèi)生整潔，做好職業(yè)病的防治工作,，力爭所確定的文明創(chuàng)建目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),。

34、乙方如果發(fā)生生產(chǎn)安全事故,，應(yīng)立即向甲方主要負(fù)責(zé)人報告,，同時積極組織搶救，采取相應(yīng)的措施保護(hù)好現(xiàn)場,，如因搶救傷者必須移動現(xiàn)場設(shè)備,、設(shè)施時要做好記錄或拍照攝像。

35,、乙方要積極配合政府部門,、甲方對事故的調(diào)查和現(xiàn)場勘查,。凡因乙方隱瞞不報,，做偽證或擅自損毀事故現(xiàn)場，乙方承擔(dān)所造成的法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任,。

36,、乙方如果發(fā)生生產(chǎn)安全事故，必須負(fù)責(zé)傷亡者及其家屬接待和善后處理工作,。乙方承擔(dān)因此而發(fā)生的一切經(jīng)濟(jì)費(fèi)用,。

37、乙方若為供貨安裝單位,，則供貨過程中的交通安全事故由乙方對其負(fù)全責(zé),，安裝過程的安全事故由乙方負(fù)全責(zé)，質(zhì)保期內(nèi)若因?yàn)樨浳镔|(zhì)量和缺陷問題造成安全事故,，乙方負(fù)全責(zé),。

38、貫徹誰施工誰負(fù)責(zé)安全的原則,，乙方人員在施工期間,，造成傷亡、火警,、火災(zāi),、機(jī)械等事故(包括由乙方責(zé)任造成甲方人員,、他方人員、行人傷亡等),，甲方有協(xié)助緊急搶救傷員的義務(wù),，乙方負(fù)責(zé)事故上報，經(jīng)濟(jì)賠償及善后處理,。

三,、甲、乙雙方嚴(yán)格遵守本合同條款,，履行各自的安全職責(zé),，搞好文明施工作業(yè)。

四,、本協(xié)議書和合同主件同時簽訂,，一式四份，具有同等效力,。甲乙雙方各執(zhí)兩份,。本協(xié)議自簽訂之日起生效，質(zhì)保期滿后終止,。

甲方：(章) 乙方：(章)

法定代表人：(簽字) 法定代表人：(簽字)

安全責(zé)任告知書格式 安全責(zé)任告知書篇三

第一條 甲方： 有限公司

第二條 施工項(xiàng)目： 簽訂時間：

第三條 有效期限 年 月至 年 月

第四條 甲方安全責(zé)任

1,、甲方有協(xié)助乙方搞好安全生產(chǎn)、防火管理以及督促檢查的義務(wù),。甲方有權(quán)檢查督促乙方執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)方面的工作規(guī)定,，對乙方不符合安全文明施工的行為進(jìn)行制止、糾正并發(fā)出安全整改通知書,，直至清退出場,。三次不聽從整改，今后不得承接我司業(yè)務(wù),。

2,、甲方有權(quán)對乙方參與施工的人員進(jìn)行安全技術(shù)知識和安全工作規(guī)程的抽考。

3,、甲方不得要求乙方違反安全管理規(guī)定進(jìn)行施工,。因甲方原因?qū)е碌氖鹿视杉追匠袚?dān)責(zé)任。

第四條 乙方安全責(zé)任

乙方作為工程項(xiàng)目的承包單位,，對工程施工過程中發(fā)生的人身傷害,、設(shè)備損壞事故承擔(dān)安全責(zé)任。乙方應(yīng)切實(shí)履行以下安全責(zé)任：

1,、乙方所提供的承包工程要求的相關(guān)資質(zhì)證明材料應(yīng)真實(shí),、合法、有效。

2,、現(xiàn)場施工應(yīng)遵守國家和地方關(guān)于勞動安全,，勞務(wù)用工法律法規(guī)及規(guī)章制度，保證其用工的合法性,。乙方必須按國家有關(guān)規(guī)定,，為施工人員進(jìn)行人身保險，配備合格的勞動防護(hù)用品,、安全用具,。

3、材料進(jìn)場需要檢查是否有出產(chǎn)合格證,，同時應(yīng)經(jīng)甲方現(xiàn)場負(fù)責(zé)人或監(jiān)理工程師驗(yàn)證后方可使用,。

第五條 違約責(zé)任

1、由于甲方或乙方責(zé)任造成對方或第三方的人身傷害,、設(shè)備損壞等財(cái)產(chǎn)損失,，由責(zé)任方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并賠償對方或第三方因此造成的全部損失,。

2,、乙方未設(shè)臵安監(jiān)人員;未能正確、全面執(zhí)行安全技術(shù)措施,、施工組織設(shè)計(jì);施工人員未掌握本工程項(xiàng)目特點(diǎn)及施工安全措施;用于本工程項(xiàng)目的施工機(jī)械,、工器具及安全防護(hù)用品不滿足施工需要，甲方有權(quán)要求乙方立即停工整改,，由此引起的后果及損失由乙方承擔(dān),。

第六條 甲乙雙方必須嚴(yán)格執(zhí)行本合同

第八條 本合同經(jīng)雙方法定代表人或委托代理人簽字蓋章后生效。 第九條 本協(xié)議一式四份,，甲乙雙方各執(zhí)兩份,。

安全責(zé)任告知書格式 安全責(zé)任告知書篇四

輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)（輔導(dǎo)班）：

負(fù)責(zé)人或聯(lián)系人：

地址：

聯(lián)系方式：

學(xué)生：

身份證號：

聯(lián)系方式：

乙方家長：

身份證號：

聯(lián)系方式：

地址：

為了確保學(xué)員參加假期輔導(dǎo)期間的人身安全，明確責(zé)任界限,，更有效的優(yōu)化輔導(dǎo)班日程安排，根據(jù)教育部頒布的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和其他法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定,，結(jié)合甲方舉辦的輔導(dǎo)班辦班實(shí)際情況,，特制定本安全責(zé)任書：

一、輔導(dǎo)班,、教師,、學(xué)生和家長實(shí)行安全責(zé)任制和安全責(zé)任追究制；甲方指定的輔導(dǎo)班負(fù)責(zé)人和工作人員對本輔導(dǎo)班上課期間的學(xué)生的安全負(fù)責(zé),。

二,、學(xué)生法定第一監(jiān)護(hù)人家長應(yīng)保證學(xué)生上學(xué)和放學(xué)路途的安全，保證學(xué)生參加完輔導(dǎo)班教學(xué)課程后及時回家，并電話或微信告知輔導(dǎo)班安全管理人員,，在路途上發(fā)生的任何事故責(zé)任由家長和學(xué)生自行負(fù)擔(dān),，輔導(dǎo)班不承擔(dān)任何責(zé)任。

三,、禁止學(xué)生參加輔導(dǎo)班期間及其上下學(xué)途中追逐打鬧,、做危險游戲、跨越欄桿,、翻越圍墻和大門,、上下樓擁擠等危險行為發(fā)生。學(xué)生違反規(guī)定造成的傷害,，由學(xué)生及其家長自行承擔(dān)責(zé)任,。

四、輔導(dǎo)期間,，相關(guān)輔導(dǎo)人員會提醒學(xué)生注意安全,，經(jīng)輔導(dǎo)人員告知并采取合理措施后，學(xué)生發(fā)生人身損害事件的,，輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任,。

五、家長應(yīng)保證學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及上下學(xué)途中不與不認(rèn)識的陌生人接觸,；學(xué)生在輔導(dǎo)班放學(xué)后應(yīng)立即回家,，禁止學(xué)生參加輔導(dǎo)班上下學(xué)中途與他人游玩。因發(fā)生上述情形,，學(xué)生發(fā)生意外事故,，一切責(zé)任由學(xué)生及其家長負(fù)責(zé)。家長委托其他人員接送學(xué)生的,，應(yīng)告知輔導(dǎo)班,，輔導(dǎo)班會在核實(shí)受托人身份以后，同意由其接送,。

六,、禁止學(xué)生在參加輔導(dǎo)班中途擅自到河、塘,、溪和江河進(jìn)行游泳,、洗澡等可能發(fā)生危險的活動。因發(fā)生上述情形造成意外事故的,，輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任,。

七,、學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中因?yàn)閭€人不當(dāng)行為造成社會危害的,，輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。

八,、嚴(yán)禁學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中玩火、玩電,、玩炮,、玩銳刃器物或收藏管制刀具等，因發(fā)生上述情形造成意外事故的,，輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任,。發(fā)現(xiàn)上述情形，輔導(dǎo)班安全管理人員可以根據(jù)法律規(guī)定直接移交相關(guān)部門處理,。

九,、學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中，因不可抗拒力或意外遭受到侵害,，輔導(dǎo)班依法免除相應(yīng)責(zé)任,。學(xué)生正在參加輔導(dǎo)教學(xué)時受到不法侵害，輔導(dǎo)班未盡到合理的救助措施的,，輔導(dǎo)班應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任,。輔導(dǎo)班無不當(dāng)行為的，不承擔(dān)責(zé)任,。

十,、學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中發(fā)生安全事故或受到意外傷害，輔導(dǎo)班在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)配合家長對實(shí)際加害人進(jìn)行相應(yīng)索賠工作,。

十一,、本安全責(zé)任書告知書一式二份，對輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)與學(xué)生及其家長均有約束力,。

簽署時間： 年 月 日

安全責(zé)任告知書格式 安全責(zé)任告知書篇五

甲方：_________

乙方：_________

為了使您的孩子_________在本教育輔導(dǎo)中心健康快樂的學(xué)習(xí),，本中心堅(jiān)持“安全第一，預(yù)防為主”的方針,，切實(shí)做好學(xué)生的安全思想工作,。

為杜絕不安全隱患的存在，保證學(xué)生的安全,，要生家長配合本中心做好學(xué)生的安全工作,，為此，經(jīng)甲,、乙雙方共同協(xié)商,，自愿達(dá)成以下協(xié)議：

一、乙方依法履行監(jiān)護(hù)職責(zé),，教育學(xué)生遵守本中心安全管理制度，遵紀(jì)守法,，配合甲方對學(xué)生進(jìn)行安全教育,，管理和保護(hù)工作。

二、甲,、乙雙方按照《學(xué)生傷害事故處理辦法》,，認(rèn)定學(xué)生傷害責(zé)任，由責(zé)任方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,。

三,、在本中心內(nèi)，由于甲方管理上有過錯而造成學(xué)生傷害事故的,，甲方承擔(dān)責(zé)任

四,、在本中心內(nèi)，由于乙方或者學(xué)生自身過錯造成的傷害事故,，或因意外因素造成的學(xué)生意外事故,，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

五,、學(xué)生違反本中心規(guī)章制度或紀(jì)律,，違反本中心安全制度，如私自下河洗澡,，課間追趕打鬧,，外出不歸，攀爬樹木樓房等行為,，造成學(xué)生傷害事故的,，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

六,、在本中心內(nèi)因?qū)W校教師,，學(xué)生及其他人故意實(shí)施的違法侵權(quán)行為，造成學(xué)生人身傷害的,。

致害人依法承擔(dān)一切責(zé)任,。

七、在本中心內(nèi),，學(xué)生自殺,、自傷或因特定疾病突發(fā)死亡，甲方不承擔(dān)責(zé)任,。

八,、在本中心外，學(xué)生在自行上學(xué),、放學(xué),、返本中心，離本中心途中發(fā)生的學(xué)生傷害事故,，意外事故,，交通事故,，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

九,、學(xué)生在往返學(xué)校途中,，乘坐農(nóng)用車等客運(yùn)車輛、“三無車輛”及報廢車發(fā)生車禍而造成的傷害事故,，甲方不承擔(dān)責(zé)任,。

十、學(xué)生脫離乙方監(jiān)護(hù)在校外租房居住而發(fā)生學(xué)生傷害事故的,，甲方不承擔(dān)責(zé)任,。

十一、因甲,、乙方或其學(xué)生有過錯,，造成學(xué)生傷害事故的，由甲乙雙方按責(zé)任大小共同承擔(dān)責(zé)任,。

十二,、學(xué)生傷害事故發(fā)生后，甲乙雙方按本協(xié)議通過商定方式解決：也可由當(dāng)?shù)卣敖逃姓鞴懿块T按本協(xié)議進(jìn)行調(diào)解,，調(diào)解無效的,，當(dāng)事人可以向人民法院起訴。

十三,、本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起生效,。

十四、協(xié)議一式二份,，由甲乙雙方各執(zhí)一份,。

甲方(簽章)：_______________

乙方(簽章)：_______________

學(xué)生姓名(簽章)：_______________

___________年___________月_________日

安全責(zé)任告知書格式 安全責(zé)任告知書篇六

甲方：

乙方：

為了確保煤氣區(qū)域工程項(xiàng)目施工作業(yè)的安全管理工作，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》,、《冶金企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理規(guī)定》(國家安全監(jiān)管總局令第26號),、《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》(gb6222-20__)和凌-鋼有關(guān)安全管理規(guī)定，明確乙方安全責(zé)任,，確保施工安全,，預(yù)防煤氣區(qū)域施工安全事故的發(fā)生，經(jīng)雙方充分協(xié)商,，甲乙雙方自愿簽訂本協(xié)議,。

第一條本協(xié)議為凌-鋼生產(chǎn)設(shè)備的維修工程項(xiàng)目。

第二條協(xié)議期限：

第三條煤氣區(qū)域維修安全管理內(nèi)容

維修主要指豎爐,、高爐,、轉(zhuǎn)爐、燒結(jié)機(jī)煤氣設(shè)備的維修,。

(一)應(yīng)制定三個方案：一是檢修工作方案;二是停氣和吹掃方案;三是送氣置換方案,。

方案應(yīng)包括組織指揮機(jī)構(gòu),，檢修內(nèi)容和涉及范圍,，檢修程序,，安全措施和應(yīng)急處置等內(nèi)容;應(yīng)辦理有關(guān)作業(yè)的許可證，做好安全確認(rèn),，并進(jìn)行嚴(yán)格檢測并記錄,，做到統(tǒng)一指揮，令行禁止,。

(二)負(fù)責(zé)施工的單位必須與業(yè)主單位簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議,，同時經(jīng)各有關(guān)部門認(rèn)可并辦理相關(guān)手續(xù)。

施工企業(yè)應(yīng)對自身范圍的安全工作承擔(dān)責(zé)任,。

(三)檢修實(shí)施前應(yīng)對作業(yè)人員進(jìn)行針對性的安全教育和安全交底,。

(四)作業(yè)人員應(yīng)隨身佩戴便攜式一氧化碳報警儀，作業(yè)環(huán)境有害氣體濃度超標(biāo)或氧氣濃度不足時,，應(yīng)佩戴空氣或氧氣呼吸器,，設(shè)專職監(jiān)護(hù)人。

(五)作業(yè)場所應(yīng)設(shè)有逃生及救援通道,。

(六)維修規(guī)定內(nèi)容不得改變,，否則必須重新申請。

項(xiàng)目完成后由凌-鋼現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn),。

(七)施工作業(yè)要求：

1.施工中要嚴(yán)格遵守制定的施工單項(xiàng)安全措施,，動火點(diǎn)必須備有相應(yīng)、有效的滅火器材和一氧化碳測定器;進(jìn)入煤氣設(shè)備或管道內(nèi)作業(yè),，必須配備便攜式一氧化碳測定器和便攜式氧氣測定器,，并采取聯(lián)系呼叫措施予以安全確認(rèn);工作人員每次進(jìn)入設(shè)施內(nèi)工作的間隔時間至少在2小時以上，中間到無煤氣地點(diǎn)休息,。

2.帶煤氣危險作業(yè),，如帶煤氣抽堵盲板、帶煤氣接管,、高爐換探料尺,、操作插板等，不應(yīng)在雷雨天進(jìn)行,，不宜在夜間進(jìn)行;作業(yè)時,，操作人員應(yīng)佩戴空氣正壓呼吸器或隔絕式防毒面具，并應(yīng)遵守下列規(guī)定：

(1)工作場所應(yīng)備有必要的聯(lián)系信號,、煤氣壓力表及風(fēng)向標(biāo)志等;

(2)距工作場所40米內(nèi),，不應(yīng)有火源并應(yīng)采取防止著火的措施，與工作無關(guān)人員應(yīng)離開作業(yè)點(diǎn)40米以外;

(3)應(yīng)使用不發(fā)火星的工具,，如銅制工具或涂有足夠厚度潤滑油脂的鐵制工具;

(4)距作業(yè)點(diǎn)10米以外才可安設(shè)照明裝置;

(5)不應(yīng)在具有高溫源的爐窯等建,、構(gòu)筑物內(nèi)進(jìn)行帶煤氣作業(yè),。

3.帶煤氣動火補(bǔ)焊等作業(yè)，必須保持管內(nèi)煤氣正壓不低于100pa,，在動火點(diǎn)附近安裝校驗(yàn)有效期內(nèi)的適用壓力表,，專人連續(xù)監(jiān)視壓力，并用對講機(jī)保持聯(lián)系,，無法確保規(guī)定壓力時應(yīng)立即停止作業(yè),。

(八)停氣應(yīng)做到:

1.確認(rèn)全部止火。

使用按規(guī)程規(guī)定有效可靠的裝置關(guān)閉入口煤氣及儀表導(dǎo)管閥門,，檢修設(shè)備與運(yùn)行中的設(shè)備要用盲板或眼鏡閥可靠切斷,。

打開末端放散管，確保內(nèi)部煤氣吹凈,。

2.末端放散應(yīng)高出煤氣管道,、設(shè)備或平臺4米，距地面不小于10米,，車間內(nèi)部或距車間10米以內(nèi)不經(jīng)常操作的放散管必須高出建筑物的屋檐,，操作時應(yīng)站在上風(fēng)口，必要時在放散口附近劃定警戒區(qū),，區(qū)內(nèi)禁止有火源,，并注意煤氣不要逸入周圍房屋。

3.高爐煤氣管道停氣時,，從煤氣來源閥門后附近通氮?dú)廒s煤氣,，也可采用打開所有人孔，自然通風(fēng)或強(qiáng)制送風(fēng)趕殘余煤氣,。

4.焦?fàn)t煤氣或混合煤氣管道停氣時,，向管道始端通入氮?dú)猓部上韧ㄈ敫郀t煤氣趕殘余煤氣,，后按趕殘余高爐煤氣的方法處理,。

5.排水器由遠(yuǎn)而近逐個放水驅(qū)除內(nèi)部殘余煤氣。

6.在管道末端和各死角處做爆發(fā)試驗(yàn),，如點(diǎn)不著,，可停止通氮?dú)猓蜷_人孔通風(fēng),，待含氧量達(dá)18%和一氧化碳含量合格后,，方可進(jìn)入管道內(nèi)工作。

(九)送氣應(yīng)做到：

1.清除管道內(nèi)雜物,，清點(diǎn)工具,，人數(shù)齊全后封閉人孔和手孔。

2.所有閥門應(yīng)完好無損,，能按要求關(guān)閉和開啟,。

3.將排水器灌水滿流,，保證達(dá)到規(guī)定要求的水封高度，關(guān)閉排水管閥門和試驗(yàn)頭閥門,。

4.管道及附屬設(shè)備上停止動火作業(yè),，煤氣管道周圍不得有火源和大于200℃的高溫物質(zhì)。

5.打開末端放散管,，從管道始端通入氮?dú)廒s空氣,，在末端放散管附近取樣試驗(yàn)至含氧量低于2%。

6.打開閥門引入煤氣,，同時停止通入氮?dú)猓悦簹廒s氮?dú)庠谀┒朔派⒐芴幾霰l(fā)試驗(yàn),，連續(xù)三次合格后關(guān)閉放散管,。

7.打開儀表導(dǎo)管的閥門，恢復(fù)儀表指示,。

8.改擴(kuò)建及大修后的煤氣管道必須經(jīng)嚴(yán)密性試驗(yàn)和全面檢查驗(yàn)收合格后才能送氣,。

(十)發(fā)現(xiàn)煤氣泄漏，不能盲目冒險作業(yè)和冒險搶救,。

第四條乙方安全責(zé)任,。

(一)根據(jù)《^v^建筑法》第四十五條規(guī)定：“施工現(xiàn)場安全由乙方負(fù)責(zé)。

”乙方負(fù)責(zé)人為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,，負(fù)責(zé)該工程項(xiàng)目的日常安全管理工作,，嚴(yán)格遵守甲方制定的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，現(xiàn)場由專人負(fù)責(zé)監(jiān)管安全施工作業(yè),。

(二)乙方施工前,，必須向甲方提供有效的：特殊工種上崗操作證、本次工程的安全施工方案,、相關(guān)崗位的安全操作規(guī)程,、安全事故應(yīng)急救援預(yù)案和相應(yīng)的安全管理組織機(jī)構(gòu)。

為甲方提供施工人員的具體人數(shù)及姓名,。

(三)施工前,，第一責(zé)任人必須對所屬人員進(jìn)行安全注意事項(xiàng)、措施,、交底的安全教育,，不安排未經(jīng)安全教育人員進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場，患有心臟病,、高血壓,、恐高癥、癲癇病等人員高空作業(yè),，不許使用未成年工上崗,。

進(jìn)入現(xiàn)場必須自行配備和正確穿戴好所需的勞動保護(hù)用品,。

(四)需使用甲方或凌-鋼的機(jī)械、電器,、起重設(shè)備時,，必須經(jīng)甲方或凌-鋼主管單位同意，方可使用,，乙方不得私自使用,、操作以上特殊設(shè)備;自帶設(shè)備、勞動保護(hù)用品必須符合國家的安全標(biāo)準(zhǔn),，否則出現(xiàn)的安全事故由乙方承擔(dān)相關(guān)的安全責(zé)任,。

(五)乙方工作人員不得隨意進(jìn)入非該施工項(xiàng)目區(qū)域外的場所觸摸啟動機(jī)械、電器,、控制閥等設(shè)備,，否則因此而引起的事故，乙方負(fù)相關(guān)的安全責(zé)任,。

(六)乙方的任何人員均不得在施工區(qū)打架斗毆,、酗酒，嚴(yán)禁酒后上崗,。

如果遇到雨雪雷電等特殊氣候時,，野外、高空,、外房頂作業(yè),，必須停工。

(七)乙方負(fù)責(zé)此項(xiàng)目過程中的現(xiàn)場施工全部安全責(zé)任,，如果發(fā)生安全生產(chǎn)事故,，根據(jù)事故的分析結(jié)果，承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任,。

第五條本協(xié)議雙方簽字后生效,，一式兩份，甲乙方各執(zhí)一份,。

甲方單位(公章)：乙方單位(公章)：

甲方代表：乙方代表：

安全責(zé)任告知書格式 安全責(zé)任告知書篇七

甲方：

乙方：

為適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要,，充分發(fā)揮陜西訊通實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司品牌優(yōu)勢，更好的做好通信工程業(yè)務(wù),，經(jīng)業(yè)務(wù)申請,，集團(tuán)公司經(jīng)過研究，同意乙方自 年 月 日起承包經(jīng)營甲方授權(quán)的 通信工程業(yè)務(wù),。為明確雙方責(zé)任,、權(quán)利、義務(wù)，經(jīng)雙方認(rèn)真研究協(xié)商,，達(dá)成如下條款,，雙方共同遵守執(zhí)行。

一,、 承包期限

自 年 月 日至 年 月日止,，承包期為壹年;

二、 承包方式

在承包期間乙方作為集團(tuán)在通信工程業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人,，要認(rèn)真屢行好集團(tuán)公司賦予的各項(xiàng)任務(wù),、忠實(shí)做好集團(tuán)在 各項(xiàng)通信工程的組織、協(xié)調(diào),、質(zhì)量監(jiān)督,、竣工驗(yàn)收、工程審計(jì)等工作,。在不影響集團(tuán)公司工程任務(wù)的情況下,，允許乙方承攬部分工程施工任務(wù)，乙方承包的工程任務(wù)實(shí)行承包責(zé)任制,，包經(jīng)營、包管理,、包投資,、包安全和質(zhì)量責(zé)任，自主經(jīng)營,、自負(fù)盈虧,。甲方不干預(yù)乙方的正常合法經(jīng)營，對乙方在工程施工中出現(xiàn)的質(zhì)量,、安全及其它任何問題均由乙方自行承擔(dān),，甲方概不承擔(dān)任何責(zé)任。

三,、 經(jīng)費(fèi)管理

乙方以甲方名義承攬的工程任務(wù)的工程款一律匯入甲方指定賬戶,。甲方扣除相關(guān)費(fèi)用后，于工程款到帳后的十個工作日內(nèi)全部付給承包經(jīng)營合同乙方,。

四,、 工程承包管理

乙方承包的工程，按結(jié)算總造價(發(fā)票金額)的5%計(jì)取管理費(fèi)作為甲方證照審驗(yàn),，工程技術(shù)人員培訓(xùn),、管理人員工資、差旅費(fèi)等費(fèi)用;管理費(fèi)按發(fā)包方撥款逐筆扣除后匯至乙方指定帳號,。

五,、 技術(shù)服務(wù)、提供資質(zhì)

甲方向乙方提供技術(shù)服務(wù)，資質(zhì)證書和證照復(fù)印件,，以便乙方開展業(yè)務(wù),。投標(biāo)需證件原件時，由甲方派員持原件參加,，所需費(fèi)用由使用者承擔(dān),。留給乙方保留的證件，要妥善保管,，防止丟失損壞,，嚴(yán)禁未經(jīng)甲方同意向第三方提供證件，如有違反,，一經(jīng)發(fā)現(xiàn),，甲方將收回并有權(quán)終止合同，暫扣乙方工程費(fèi)用,。

六,、 業(yè)務(wù)指導(dǎo)、違規(guī),、違法經(jīng)營責(zé)任

甲方不定期派員對乙方工程質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查指導(dǎo),，乙方必須守規(guī)、守法經(jīng)營,、依法納稅,，如有違法、違規(guī)經(jīng)營行為或民事與經(jīng)濟(jì)糾紛,，一切責(zé)任均由乙方承擔(dān),、甲方概不承擔(dān)任何責(zé)任。

七,、 施工隊(duì)伍建設(shè),、安全責(zé)任

乙方應(yīng)注重施工隊(duì)伍建設(shè)、加強(qiáng)質(zhì)量管理,、維護(hù)甲方品牌信譽(yù);加強(qiáng)安全管理,，注重對施工人員的安全教育，與每位施工者都要簽訂安全責(zé)任書,，給每位施工者都要購買意外傷害保險,，要確保安全措施到位，預(yù)防各類安全事故發(fā)生,。若發(fā)生任何安全責(zé)任事故,，一切責(zé)任和費(fèi)用均由乙方承擔(dān)，甲方概不承擔(dān)任何連帶責(zé)任,。

八,、 按期繳費(fèi)

乙方必須按時繳納管理費(fèi),，并確保推薦的施工隊(duì)伍按時繳納管理費(fèi)和手續(xù)費(fèi)。如逾期不交,，甲方可單方終止合同,，并保留追繳費(fèi)用的權(quán)利。

九,、 解除合同

合同執(zhí)行期間,，任何一方如需提前解除合同，需提前三個月通知對方,。合同解除后,，允許乙方繼續(xù)利用甲方相關(guān)證件處理完在建項(xiàng)目后續(xù)事宜，但乙方不得在解除合同后承接工程,，否則甲方不予辦理,。

十、合同未盡事宜,，雙方協(xié)商解決,，本合同一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份,，具有同等效力,。

甲方：乙方：

代表： 代表：

年 月 日 年 月 日

安全責(zé)任告知書格式 安全責(zé)任告知書篇八

甲方：_________

乙方：_________

為了使您的孩子_________在本教育輔導(dǎo)中心健康快樂的學(xué)習(xí)，本中心堅(jiān)持“安全第一,，預(yù)防為主”的方針,，切實(shí)做好學(xué)生的安全思想工作。為杜絕不安全隱患的存在,，保證學(xué)生的安全，要生家長配合本中心做好學(xué)生的安全工作,，為此,，

經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商,，自愿達(dá)成以下協(xié)議：

一,、乙方依法履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，教育學(xué)生遵守本中心安全管理制度,，遵紀(jì)守法,，配合甲方對學(xué)生進(jìn)行安全教育，管理和保護(hù)工作,。

二,、甲、乙雙方按照《學(xué)生傷害事故處理辦法》,，認(rèn)定學(xué)生傷害責(zé)任,，由責(zé)任方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

三、在本中心內(nèi),，由于甲方管理上有過錯而造成學(xué)生傷害事故的,，甲方承擔(dān)責(zé)任

四、在本中心內(nèi),，由于乙方或者學(xué)生自身過錯造成的傷害事故,，或因意外因素造成的學(xué)生意外事故，甲方不承擔(dān)責(zé)任,。

五,、學(xué)生違反本中心規(guī)章制度或紀(jì)律，違反本中心安全制度,，如私自下河洗澡,，課間追趕打鬧，外出不歸,，攀爬樹木樓房等行為,，造成學(xué)生傷害事故的，甲方不承擔(dān)責(zé)任,。

六,、在本中心內(nèi)因?qū)W校教師，學(xué)生及其他人故意實(shí)施的違法侵權(quán)行為,，造成學(xué)生人身傷害的,。致害人依法承擔(dān)一切責(zé)任。

七,、在本中心內(nèi),，學(xué)生自殺、自傷或因特定疾病突發(fā)死亡,，甲方不承擔(dān)責(zé)任,。

八、在本中心外,，學(xué)生在自行上學(xué),、放學(xué)、返本中心,，離本中心途中發(fā)生的學(xué)生傷害事故,，意外事故，交通事故,，甲方不承擔(dān)責(zé)任,。

九、學(xué)生在往返學(xué)校途中,，乘坐農(nóng)用車等客運(yùn)車輛,、“三無車輛”及報廢車發(fā)生車禍而造成的傷害事故,，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

十,、學(xué)生脫離乙方監(jiān)護(hù)在校外租房居住而發(fā)生學(xué)生傷害事故的,，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

十一,、因甲,、乙方或其學(xué)生有過錯，造成學(xué)生傷害事故的,，由甲乙雙方按責(zé)任大小共同承擔(dān)責(zé)任,。

十二、學(xué)生傷害事故發(fā)生后,，甲乙雙方按本協(xié)議通過商定方式解決：也可由當(dāng)?shù)卣敖逃姓鞴懿块T按本協(xié)議進(jìn)行調(diào)解,，調(diào)解無效的，當(dāng)事人可以向人民法院起訴,。

十三,、本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起生效。

十四,、協(xié)議一式二份,，由甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方（簽章）：

乙方（簽章）：

學(xué)生姓名（簽章）：