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醫(yī)院病人請(qǐng)假條 docx 醫(yī)院病人請(qǐng)假條晚上睡不著覺篇一

1,、外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件(故)責(zé)任自負(fù);

2、外出期間不做影響疾病恢復(fù)和有損身體健康的其他行為,，如飲酒,、吸毒等;

3、外出期間不做違法亂紀(jì)之事;

4,、超時(shí)未歸,，或發(fā)生2、3條的行為,，科室有權(quán)開除出院;

5,、外出期間影響疾病診療，責(zé)任自負(fù)醫(yī)學(xué);

6,、請(qǐng)假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意。

7,、凡病情危重者一律不得請(qǐng)假,。

同意上述約定,，請(qǐng)簽字：__

有效聯(lián)系電話：

請(qǐng)假時(shí)間__年_月_日

準(zhǔn)假醫(yī)師簽字：

患者外出請(qǐng)假條規(guī)定：

1、患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自外出,，如擅自外出,，按自動(dòng)出院處理。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者本人負(fù)責(zé),。

2,、外出須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，填寫住院患者外出請(qǐng)假條,，寫明姓名,、外出事由、離院時(shí)間,、回院時(shí)間等,，要有醫(yī)生簽字、患者或家屬簽字,。

3,、外出之前護(hù)士將所需繼續(xù)服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷,。囑咐患者注意休息及飲食,。

4、外出期間不得將機(jī)密文件,、貴重物品及現(xiàn)金留在病房,。否則后果一律由患者本人負(fù)責(zé)。

5,、外出期間,，如有身體不適必須及時(shí)返回醫(yī)院住院治療。

6,、外出應(yīng)按時(shí)返院,，返院后將外出請(qǐng)假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管,。

醫(yī)院病人請(qǐng)假條 docx 醫(yī)院病人請(qǐng)假條晚上睡不著覺篇二

患者 性別 年齡 科別 床號(hào) 住院號(hào)

請(qǐng)假外出事由： ;外出去向： 外出時(shí)間月日分

預(yù)計(jì)回院時(shí)間日分 可聯(lián)系電話： 實(shí)際回院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分

醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間,，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治,，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果,。

因特殊原因必須請(qǐng)假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院,，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù),。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí),，應(yīng)立即與我院聯(lián)系,，24小時(shí)急救電話,，或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。

本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果,，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任,，并簽字負(fù)責(zé)。

患者(親屬,、代理人)簽名： 與患者關(guān)系 聯(lián)系電話 值班醫(yī)師： 護(hù)士簽名： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

醫(yī)院病人請(qǐng)假條 docx 醫(yī)院病人請(qǐng)假條晚上睡不著覺篇三

手足顯微外科患者姓名

性別

年齡 歲

住院號(hào)

床號(hào)

醫(yī)師：

您好!

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定,，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請(qǐng)假外出處理事務(wù),。請(qǐng)假時(shí)間自今日 __時(shí)至____月____日時(shí)返回,。不在科室期間，如遇上級(jí)檢查,，發(fā)現(xiàn)本人不在病床,，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用,，不再享受醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任,。不在科室期間,，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān),。

特此申請(qǐng).

電話：

同意醫(yī)生：

患者本人(簽名+指模)：

時(shí)間：______年______月______日______時(shí)

醫(yī)院病人請(qǐng)假條 docx 醫(yī)院病人請(qǐng)假條晚上睡不著覺篇四

住院部：

患者 (住 床)因個(gè)人原因,，需要臨時(shí)請(qǐng)假外出(請(qǐng)假原因：

回家、工作,、吃飯,、購物、及其他 ),，請(qǐng)假時(shí)間為： 年 月 日 點(diǎn) 分至 年 月 日 點(diǎn) 分,。當(dāng)班醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士強(qiáng)烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預(yù)知性及外出可能的意外風(fēng)險(xiǎn),，院方已完善告知義務(wù),，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責(zé)任自負(fù),，與醫(yī)院無關(guān),。

請(qǐng)假人： 與患者關(guān)系：

聯(lián)系電話：

年 月 日

醫(yī)院病人請(qǐng)假條 docx 醫(yī)院病人請(qǐng)假條晚上睡不著覺篇五

患者 性別 年齡 科別床號(hào) 住院號(hào)請(qǐng)假外出事由： ;外出去向： 外出時(shí)間 年月日 時(shí)分 預(yù)計(jì)回院時(shí)間 年月日 時(shí) 分 可聯(lián)系電話： 實(shí)際回院時(shí)間年月日 時(shí) 分醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出,，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治,，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。

因特殊原因必須請(qǐng)假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院,，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù),。本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí),，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話,，或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施,。

本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任,，并簽字負(fù)責(zé),。

患者(親屬、代理人)簽名：

聯(lián)系電話：

值班醫(yī)師：

護(hù)士簽名：

時(shí)間：年月日時(shí)分

溫馨提示：請(qǐng)患者回院后立即告知科室醫(yī)護(hù)人員,，患者的健康是我們共同的心愿,，謝謝您的合作!