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派出所民事調(diào)解協(xié)議書篇一
乙方：______(被害人本人或被害人______家屬)
因______致傷______一事,，現(xiàn)雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成以下協(xié)議,，共同遵守：
一,、甲方就______致傷______，向乙方表示誠摯的道歉;
二,、甲方于_____年__月__日前賠償______各項損失______元,，此賠償為一次性解決問題，以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人______提出賠償;
三,、乙方在收取甲方款項時,，須向甲方出具收據(jù)，并出具諒解書,，請求司法機關(guān)從輕處理______;
四,、本協(xié)議自雙方簽字即生效，不得反悔,。
本協(xié)議一式三份,，雙方各執(zhí)一份，派出所留存一份,。
甲方：______乙方：______
______年__月__日
派出所民事調(diào)解協(xié)議書篇二
甲方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
乙方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則,，綜合考慮各方實際情況，就_____年__月__日發(fā)生在 方工地的甲方人身損害賠償問題,，經(jīng)各方協(xié)商,，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：
一、各方確認甲方于 _____年__月__日在工作中于 工地受傷,，后丙方墊付甲方___萬元用于其治療康復，對此,，各方予以確認;
二,、甲方于 _____年__月__日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復,，對此,，各方予以確認;
三、就前述甲方人身損害賠償案件,，各方同意按一下比例劃分各方責任,，即 方責任為 __%,， 方責任為__ %， 方責任為 __%;
四,、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費,、護理費、營養(yǎng)費,、交通費,、伙食補助費、后續(xù)治療費,、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整(大寫： __萬元 );墊付甲方的各種費用 __元(大寫： __萬元),，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方,、丙方提出任何請求,，至此，各方之間在履行這份協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛,。
五,、這份協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效,。一式 份，甲、乙雙方各執(zhí)一份,，見證人一份，各方身份證復印件,、營業(yè)執(zhí)照,、機構(gòu)代碼證復印件為這份協(xié)議書附件。
甲方(簽字)
乙方(簽字)
丙方：
丁方 ：
見證人(簽字)
簽約日期：
簽約地點：
派出所民事調(diào)解協(xié)議書篇三
甲方：
乙方：
因劉與羅斗毆致羅受傷經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡,，劉因此被刑事拘留?，F(xiàn)經(jīng)劉家屬李與受害人家屬羅、許協(xié)商,，雙方就民事賠償以及刑事和解等事宜達成以下協(xié)議：
一,、甲方李同意代劉賠償乙方羅、許的所有損失壹拾陸萬元(￥160000元)(包括但不限于羅的喪葬費,、死亡賠償金,、醫(yī)療費以及羅、許的撫養(yǎng)費等),。
二,、甲方第一期賠償捌萬元(￥80000元)給乙方，付款期限__年7月10日,。
三,、甲方第二期賠償捌萬元(￥80000元)給乙方，付款期限：劉被人民法院作出的刑事判決書生效之日付清捌萬元給乙方,。
四,、乙方收到甲方賠償款壹拾陸萬元后,，不得再追究劉的任何民事賠償責任，不再向法院提起刑事附帶民事訴訟或另行提起民事訴訟要求劉的承擔民事賠償責任,。
五,、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效,。本協(xié)議生效后,，乙方同意諒解、理解劉在該故意傷害案中的行為,，同意不再追究劉的刑事責任,。
六、本協(xié)議一式兩份,，甲,、乙雙方各執(zhí)壹份。
甲方：
乙方：
___年___月___日
派出所民事調(diào)解協(xié)議書篇四
甲方： (肇事者),，委托代理人：
乙方： (受害方),，委托代理人：
__年__月__日__時左右，甲方駕駛 車,，在__處發(fā)生道路交通事故,，導致__不幸死亡。現(xiàn)甲方和死者的所有近親屬(乙方)經(jīng)友好協(xié)商,，本著平等,、自愿、公平的原則,，達成如下協(xié)議：
一,、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、搶救費,、誤工費,、交通費、住宿費,、喪葬費,、被撫養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費,、死亡賠償金,、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣(大寫 )： 圓整( 元整)。
二,、死者__的尸體由其家屬自行安葬。
三,、上述款項支付給乙方所有近親屬后,，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配,、處理，其分配,、處理的方式,、后果與甲方無任何關(guān)系。
四,、乙方收到上述款項后,，向甲方出具收據(jù)，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權(quán),。本協(xié)議簽署后,，本次事故為一次性全部處理終結(jié)，甲乙雙方永不糾纏,。
五,、根據(jù)甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致,，主觀惡意小,，社會危害輕，按照構(gòu)建和諧社會的原則,，本著治病救人的精神,，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任,，并希望司法機關(guān)或相關(guān)部門對甲方從輕,、減輕或免于處罰。
六,、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,，決不反悔,。
七、本協(xié)議一式份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，經(jīng)甲乙雙方簽和按指印后生效。
甲方： 乙方： 見證方：
簽約日期： 年 月 日
派出所民事調(diào)解協(xié)議書篇五
甲方：__
年齡：__
住址：__
身份證號碼：__
乙方：__
年齡：__
住址：__
身份證號碼：__
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則,，綜合考慮各方實際情況,，就20__年月日發(fā)生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商,，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：
一,、各方確認甲方于20__年月日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方萬元用于其治療康復,，對此,，各方予以確認;
二,、甲方于20__年月日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復,，對此,，各方予以確認;
三、就前述甲方人身損害賠償案件,，各方同意按一下比例劃分各方責任,，即方責任為%，方責任為%,，方責任為%;
四,、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費、護理費,、營養(yǎng)費,、交通費、伙食補助費,、后續(xù)治療費,、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整(大寫：萬元);方支付方墊付甲方的各種費用元(大寫：萬元)，甲方以及甲方有關(guān)親屬,、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方,、丙方提出任何請求，至此,，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛,。
五、,、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效,。
一式份，甲,、乙雙方各執(zhí)一份,，見證人一份，各方身份證復印件,、營業(yè)執(zhí)照,、機構(gòu)代碼證復印件為本協(xié)議書附件。
甲方(簽字)
乙方(簽字)
丙方：
丁方：
見證人(簽字)
簽約日期：__年__月__日
簽約地點：
