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仲裁申請書表格篇一

被申請人：廣州xxx物流有限公司

住所地：廣州市黃埔區(qū)xx路xx號xxx房

法定代表人：xxx

一,、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金11250元（4500元/月×2.5個月）,；

二,、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月（從20xx年9月至20xx年8月）雙倍工資差額49500元（4500元/月×11個月）；

三,、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元（4500元/月×6個月）,；

四、請求裁決被申請人向申請人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的醫(yī)療費36935,。59元,、交通費1378元、住院伙食補助費5145元（50元/天×70%×147天）,、勞動能力鑒定費390元,；

五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元（4100元/月×30%×12個月×10年）,；

六,、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元（4500元/月×18個月）；

七,、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元（4500元/月×75%×12個月×10年）,；

八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金54000元（4500元/月×12個月）,；

以上各項合計819198.59元。

申請人xxx于20xx年8月入職被申請人廣州xx物流有限公司,，工作崗位是搬運工,，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同,。20xx年1月4日上午9點上班時,，xxx在公司倉庫f1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的`貨物堆上掉下，當(dāng)時由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)治療,，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一,、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2,、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3,、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5,、右側(cè)額部頭皮挫裂傷,；二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺,、胸腔積血,；三,、右側(cè)6、7肋骨骨折,；四,、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位；五,、右側(cè)髖臼撕脫骨折,。由于申請人無力負擔(dān)繼續(xù)治療的費用，被醫(yī)院強行要求出院,。申請人共住院147天,，住院期間需要護理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療,，加強營養(yǎng),，需專人陪護。20xx年3月1日,，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故,。20xx年7月29日，申請人經(jīng)過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級,，護理等級為四級,，停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。

基于以上的事實以及根據(jù)《勞動合同法》,、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定,，為維護自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求,，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁,，請求早日依法裁決。

此致

廣州市黃埔區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人：xxx

仲裁申請書表格篇二

申請人：———— 性別：—— 年齡：———— 住址：—————— 被申請人：———公司 法定代表人：———— 地址：————

1. 裁決被申請人支付申訴人工資————元,。

2. 被申請人承擔(dān)仲裁費用,。

——————

————勞動仲裁委員會

申請人：——————

————年——月——日

仲裁申請書表格篇三

申請人：______市_______貿(mào)易公司。

住所：_______市_____區(qū)______路______號,。

法定代表人：_______,，總經(jīng)理。

被申請人：_________有限責(zé)任公司,。

住所：_____市______區(qū)_____大街______號,。

法定代表人：______，董事長,。

申請人已就與被申請人之間的購銷合同糾紛案的解決,，向你會提交仲裁申請，申請貴會仲裁裁決被申請人向申請人返還所欠貨款,。根據(jù)申請人近日得到的消息證實,，被申請人由于長期經(jīng)營不善,，虧損嚴(yán)重，已出現(xiàn)變賣車輛,、轉(zhuǎn)移資產(chǎn),，試圖逃避債務(wù)的動向。

為確保申請人的經(jīng)濟利益能在仲裁裁決之后得以順利執(zhí)行,，根據(jù)《民事訴訟法》及《仲裁法》的有關(guān)規(guī)定,，特向你會申請：請求對被申請人采取仲裁保全措施，凍結(jié)被申請人銀行存款80萬元或查封,、扣押被申請人相應(yīng)價值之其他財產(chǎn),。如因申請采取仲裁保全措施不當(dāng)，造成被申請人的經(jīng)濟損失,，則本申請人愿負一切賠償責(zé)任,。

此致

________仲裁委員會

申請人：____市____貿(mào)易公司

法定代表人：趙____________

________年______月______日