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醫(yī)院委托書格式 醫(yī)院委托協議書模板

格式:DOC 上傳日期:2023-05-23 18:29:06
醫(yī)院委托書格式 醫(yī)院委托協議書模板
時間:2023-05-23 18:29:06     小編:xiejingc

無論是身處學校還是步入社會,,大家都嘗試過寫作吧,借助寫作也可以提高我們的語言組織能力,。寫范文的時候需要注意什么呢,?有哪些格式需要注意呢,?這里我整理了一些優(yōu)秀的范文,希望對大家有所幫助,,下面我們就來了解一下吧,。

醫(yī)院委托書格式 醫(yī)院委托協議書篇一

2.茲因患者xxx因x工作關系 x重病 x路途遙遠x出 國

3.確實無法親自辦理病歷資料申請,特委托:xxx代為向貴院申辦,,申辦資料項目范圍為:

4.以供----之用,。

5.此 致醫(yī)院

6.委托人: (簽章)身份證號:

7.戶籍地:

8.受委托人:身份證號:

9.戶籍地:

10.電 話:(1)(2)

11.年月 日

12.委托人證件影印本受托人證件影印本

13.法律委托書

14.委托人:

15.受托人:

16.現委托受托人在我與————因————糾紛一案中,作為訴訟代理人參加訴訟,。

17.代理權限為:(代為陳述事實,,參加辯論,代為承認,、放棄或者變更訴訟請求,,進行調解與和解,提起反訴或者上訴)

二,、董事會授權委托書

公司名稱股份有限公司董事會:

本人作為委托人,,茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召開的第××屆董事會第××次會議,并授權其表決本次董事會的相關議案,。

特此委托

委托人:

二○××年××月××日

醫(yī)院委托書格式 醫(yī)院委托協議書篇二

委托人(患者本人):_________________ 性別 _________________年齡_________________

有效證件號碼: _________________住址:_________________

受托人:_________________ 性別_________________ 年齡 _________________聯系電話:_________________

有效證件號碼:_________________ 住址: _________________與患者關系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □

其他_________________

本人于_________________ 年 _________________月 日_________________因病住院,。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,,本人鄭重委托由 _________________作為我的代理人,,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續(xù),,全權代表本人簽字,,被委托人的`簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產生的后果,,由患者本人承擔,。

患者簽名:_________________ (手印)

_________________ 年 _________________月_________________ 日

受托人簽名:_________________ (手印)

_________________年_________________ 月 _________________日

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