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農(nóng)村家庭分房協(xié)議書篇一

（一)___(姓名）,，男,，__年__月__日出生，身份證號(hào)碼：____________,，家庭住址：____________,。

（二)____(姓名），女,，_年__月__日出生,，身份證號(hào)碼：____________，家庭住址：____________,。

一,、上述位于______的房產(chǎn)分歸__所有。

二,、其他子女對(duì)上述房產(chǎn)的分歸均無(wú)異議

三,、________、________對(duì)父母盡贍養(yǎng)義務(wù),。

四,、本協(xié)議生效后，________及時(shí)持相關(guān)手續(xù)去房產(chǎn)管理部門辦理變更登記,。

五,、本協(xié)議經(jīng)當(dāng)事人簽字生效。

六,、本協(xié)議一式____份,，當(dāng)事人各執(zhí)一份，公證處留存一份,。

協(xié)議人：

日期：

農(nóng)村家庭分房協(xié)議書篇二

乙方：業(yè)戶: ( 區(qū) 棟 號(hào))

乙方對(duì)其所有的房屋進(jìn)行裝修,，因裝修項(xiàng)目毗鄰其他房屋，涉及房屋的共用部位,、共用設(shè)施設(shè)備,，為明確雙方權(quán)利和義務(wù),，保證房屋居住安全，特簽訂本協(xié)議,。

一,、乙方裝修項(xiàng)目按照申請(qǐng)書和施工說(shuō)明、施工圖紙進(jìn)行,。

二,、乙方同意遵守建設(shè)部《城市異產(chǎn)毗鄰房屋管理規(guī)定》、《xx市居住社區(qū)物業(yè)管理辦法》和《房屋裝飾技術(shù)要求》,，并在本協(xié)議第一條約定的范圍內(nèi)施工,。

施工時(shí)間自 年 月 日起至 年 月 日止。

1 ,、業(yè)戶（使用人）應(yīng)確保裝修方案不違反建設(shè)部及市政府的有關(guān)住宅裝修管理法規(guī)的限定,。若有抵觸,，業(yè)戶需更正裝修方案,。

2 、業(yè)戶（使用人）應(yīng)確保裝修方案中不得有影響異產(chǎn)毗鄰房屋居住安全的項(xiàng)目,，若有抵觸,，業(yè)戶需更正裝修方案。

三,、裝修施工期間甲方同意向乙方提供有關(guān)房屋裝修的質(zhì)量,、工程預(yù)算、施工技術(shù)等方面的咨詢服務(wù),。乙方如有《裝修管理協(xié)議書》中增,、改、建項(xiàng)目的,，必須經(jīng)甲方工程部同意,，書面申請(qǐng)批準(zhǔn)后，簽訂有關(guān)協(xié)議,。

四,、乙方同意施工期間接受甲方的監(jiān)督檢查及甲方制定的規(guī)章制度。工程竣工后同意由甲方參與驗(yàn)收,，并將施工技術(shù)資料移交甲方存檔,。

五、乙方同意委托具有與裝修工程項(xiàng)目相適應(yīng)的資質(zhì)條件的專業(yè)施工隊(duì)伍施工,。因房屋裝修施工造成共用部位,、共用設(shè)施設(shè)備、異產(chǎn)毗鄰房屋損壞或他人財(cái)產(chǎn)損失的,，由乙方承擔(dān)賠償責(zé)任,。

六、因乙方裝修房屋造成向下層滲漏、渠道堵塞的,，乙方須負(fù)責(zé)維修,，造成損失的，應(yīng)予以賠償,。

七,、乙方對(duì)房屋的裝修部分承擔(dān)維修責(zé)任。甲方對(duì)房屋的共用部位,、共用設(shè)施設(shè)備有正常安全檢查和維修的權(quán)利,，檢查和維修涉及乙方裝修部分需拆改時(shí)，乙方同意予以協(xié)助,，拆改部分由乙方自行恢復(fù),。

八、使用電焊機(jī)等耗電量較大的施工機(jī)具,，必須向甲方申報(bào),，并按甲方指定的配電箱由專業(yè)人員接線。

九,、乙方擅自擴(kuò)大第一條約定的裝修范圍,、超過(guò)施工期限或因施工影響房屋安全的，甲方有權(quán)要求乙方停止施工,、恢復(fù)原狀并賠償損失,。

十、本協(xié)議未盡事宜,，雙方另議補(bǔ)充條款,。

十一、本協(xié)議一式二份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，雙方簽字蓋章之日起生效。

十二,、本協(xié)議有附件,。

附件一：《房屋裝飾技術(shù)要求》

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

附件一：

房屋裝飾技術(shù)要求

1．本社區(qū)物業(yè)樓宇為現(xiàn)澆鋼筋混凝土剪力墻結(jié)構(gòu)，室內(nèi)地面承重荷載為55kg/m2,，地面裝修不得超載,。

2．在隔斷墻上粘貼瓷磚應(yīng)用建筑膠結(jié)材料，用水泥沙漿粘貼時(shí),，必須將原抹灰層鏟除,。

3．在粘貼廚房、衛(wèi)生間墻面地面裝飾材料時(shí),，屬于隱蔽工程的,，必須對(duì)基層做防水處理,，防水處理高度為距地面以上1.8米,并按規(guī)定進(jìn)行48小時(shí)的閉水試驗(yàn)，經(jīng)物業(yè)負(fù)責(zé)檢驗(yàn)合格后方可繼續(xù)施工,。

4．陽(yáng)臺(tái)攔板及地面不得粘貼除地板磚,、硬木地板以外的裝修材料。

5．戶內(nèi)房屋裝修,，其承重墻（20cm以上厚磚墻,，12cm以上厚混凝土墻）、共用部位隔斷墻,、外圍護(hù)墻,、抗震墻等墻體上不得隨意掏墻、打洞,、剔槽,，不得擅自拆改。

6．戶內(nèi)房屋裝修,，其樓地面裝飾材料的總重量不得超過(guò)40kg/m2,。

7．衛(wèi)生間的座便器、浴缸安裝改造,，不得隨意變動(dòng)下水排水口位置,。用螺栓固定座便器時(shí),，請(qǐng)注意不要破壞原防水層,，已損壞的應(yīng)做防水處理。

8．室內(nèi)裝修要保證天然氣管道和設(shè)備的安全要求,；電氣管線及設(shè)備水平凈距不得小于30cm,，電線與煤氣管凈距不得小于20cm。

9．房屋裝修變動(dòng)要符合建筑規(guī)范,，并要符合供暖,、供熱、天然氣,、電力等部門的規(guī)定,。

農(nóng)村家庭分房協(xié)議書篇三

乙方：

兄弟二人均已經(jīng)成婚，準(zhǔn)備分家另過(guò)獨(dú)立生活,，為劃清產(chǎn)權(quán),，避免爭(zhēng)議，團(tuán)結(jié)和睦,，經(jīng)爸爸,、媽媽，妹妹余逸敏見(jiàn)證特立此分家協(xié)議書,，以及父母今后贍養(yǎng)義務(wù),。

協(xié)議書條款如下：

一,、房產(chǎn)分割：原有宅基地一處，建房?jī)砷g三層半,。兄弟二人各一層,，另外兩層歸父母所有，用于父母的養(yǎng)老,。

二,、三樓歸余達(dá)所有；二樓歸余朋所有,。

三,、父母所有的兩層房百年后由父母支配。

四,、父母的贍養(yǎng)協(xié)議：

1,、口糧由甲、乙共同承擔(dān),。

2,、父母的醫(yī)藥費(fèi)以及其他費(fèi)用由兄弟2人共同承擔(dān)（在父母用去其本人所擁有的部分錢物之后不夠部分）。

3,、當(dāng)父母臥床不能自理時(shí),，兄弟2人輪流照顧，輪到一方照顧時(shí),，如果需顧保姆的,，費(fèi)用由顧保姆方自理。

五,、本協(xié)議共1頁(yè)一式三份,，父和母、甲,、乙各執(zhí)一份,，一經(jīng)簽字按手印，兄弟雙方對(duì)以上協(xié)議均不得反悔,。未盡事宜兄弟二 人協(xié)商解決,。

立協(xié)議人：爸爸：

媽媽：

大兒子：

二兒子:

女兒：

見(jiàn)證人：

20xx年x月x日

農(nóng)村家庭分房協(xié)議書篇四

父親：母親：

贍養(yǎng)人姓名

長(zhǎng)子：次子：

長(zhǎng)女：次女：

為維護(hù)被贍養(yǎng)人合法權(quán)益，弘揚(yáng)中華民族尊老,、敬老,、愛(ài)老傳統(tǒng)美德，發(fā)揮家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)作用,，促進(jìn)家庭和睦,、和諧，切實(shí)保障被贍養(yǎng)人的晚年生活,，根據(jù)《老年人權(quán)益保障法》,、《民法典》,、《中華人民共和國(guó)民法典》等有關(guān)法律規(guī)定，贍養(yǎng)人和被贍養(yǎng)人簽訂家庭贍養(yǎng)協(xié)議,。

第一條贍養(yǎng)的基本原則

1,、贍養(yǎng)人不分男女都有贍養(yǎng)被贍養(yǎng)人的義務(wù)，各贍養(yǎng)人應(yīng)積極履行對(duì)被贍養(yǎng)人經(jīng)濟(jì)供養(yǎng),、生活照料和精神慰藉的義務(wù),，照顧被贍養(yǎng)人的特殊需要，使被贍養(yǎng)人能夠在身體,、心理和智力方面盡可能得到妥善的照顧,，幸福的生活。

2,、被贍養(yǎng)人在政治,、經(jīng)濟(jì)、文化,、社會(huì)和家庭生活等方面的合法權(quán)益受法律保護(hù),，各贍養(yǎng)人及其家庭成員不得侵犯。贍養(yǎng)人應(yīng)尊重被贍養(yǎng)人的生活習(xí)慣,、宗教信仰,、隱私，禁止侮辱,、誹謗,、毆打、虐待和遺棄被贍養(yǎng)人,。

3,、被贍養(yǎng)人在身體健康、經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下,，按照自愿、量力的原則,，給贍養(yǎng)人及家庭以幫助,，酌情減輕贍養(yǎng)人的負(fù)擔(dān)。被贍養(yǎng)人在力所能及的情況下可以給予贍養(yǎng)人一定的幫助,，如照顧孫子女,、簡(jiǎn)單家務(wù)等，但贍養(yǎng)人不得要求被贍養(yǎng)人承擔(dān)不愿意或力不能及的勞動(dòng),。

4,、贍養(yǎng)人應(yīng)為被贍養(yǎng)人提供適合其需要和健康狀況的居住環(huán)境，提供必要的健康保健,，使被贍養(yǎng)人能夠自由選擇生活方式,，并在其熟悉的環(huán)境中度過(guò)他們所希望的獨(dú)立生活,。

5、贍養(yǎng)人的配偶應(yīng)當(dāng)協(xié)助贍養(yǎng)人履行贍養(yǎng)義務(wù),，贍養(yǎng)人家庭成員應(yīng)尊重,、照顧被贍養(yǎng)人。被贍養(yǎng)人所需的各項(xiàng)贍養(yǎng)費(fèi)用和物資由贍養(yǎng)人根據(jù)各自的經(jīng)濟(jì)狀況協(xié)商負(fù)擔(dān),。

6,、被贍養(yǎng)人的房產(chǎn)權(quán)、房屋租賃權(quán)和居住權(quán)受法律保護(hù),，未經(jīng)被贍養(yǎng)人同意或者授權(quán),，贍養(yǎng)人及其配偶、子女不得強(qiáng)占,、出賣,、出租、轉(zhuǎn)讓或者拆除,，不得擅自改變租賃關(guān)系,。經(jīng)被贍養(yǎng)人同意由贍養(yǎng)人出資翻建的，應(yīng)當(dāng)明確被贍養(yǎng)人享有的產(chǎn)權(quán)和居住權(quán),。

7,、贍養(yǎng)人不得強(qiáng)行將有配偶的被贍養(yǎng)人分開(kāi)贍養(yǎng)。贍養(yǎng)人應(yīng)當(dāng)尊重被贍養(yǎng)人的婚姻自由,，被贍養(yǎng)人有權(quán)攜帶自有財(cái)產(chǎn)再婚;贍養(yǎng)人及其家庭成員不得以被贍養(yǎng)人的婚姻關(guān)系發(fā)生變化為由,，強(qiáng)占、分割,、隱匿,、損毀屬于被贍養(yǎng)人的房屋及其他財(cái)產(chǎn)，或者限制被贍養(yǎng)人對(duì)其所有財(cái)產(chǎn)的使用和處分,。被贍養(yǎng)人再婚的,，贍養(yǎng)人仍有贍養(yǎng)的義務(wù)，不得以此為借口不盡贍養(yǎng)義務(wù),。

8,、被贍養(yǎng)人有權(quán)依法繼承配偶、父母,、子女的遺產(chǎn)和接受遺贈(zèng),。被贍養(yǎng)人的財(cái)產(chǎn)依法由被贍養(yǎng)人自主支配，贍養(yǎng)人及其配偶,、子女不得向被贍養(yǎng)人強(qiáng)行索取,。

9、贍養(yǎng)人中經(jīng)濟(jì)條件較好的,，可以對(duì)被贍養(yǎng)人適當(dāng)多增加贍養(yǎng)費(fèi),，經(jīng)濟(jì)條件較差的,，在征得被贍養(yǎng)人和其他贍養(yǎng)人同意的情況下可以適當(dāng)減少贍養(yǎng)費(fèi)。

10,、贍養(yǎng)人的配偶,、子女應(yīng)當(dāng)繼承和發(fā)揚(yáng)中華民族尊老、愛(ài)老的傳統(tǒng)美德,，積極支持贍養(yǎng)人履行贍養(yǎng)義務(wù),，并經(jīng)常問(wèn)候、看望,、照顧被贍養(yǎng)人,。

第二條：贍養(yǎng)人對(duì)被贍養(yǎng)人經(jīng)濟(jì)上供養(yǎng)的內(nèi)容及義務(wù)

1、贍養(yǎng)人應(yīng)保證被贍養(yǎng)人每年春,、夏,、秋、冬合理添置新外衣,、內(nèi)衣,、鞋帽等個(gè)人物品(被贍養(yǎng)人同意不購(gòu)買的除外)，所需費(fèi)用由贍養(yǎng)人共同承擔(dān),。贍養(yǎng)人保證被贍養(yǎng)人的衣服,、被褥干凈、整潔,，被贍養(yǎng)人單獨(dú)居住的由當(dāng)期贍養(yǎng)人負(fù)責(zé),，被贍養(yǎng)人同贍養(yǎng)人共同居住的由同住贍養(yǎng)人負(fù)責(zé)。

當(dāng)期贍養(yǎng)人是指贍養(yǎng)人按照本協(xié)議輪流贍養(yǎng),、護(hù)理,、照顧被贍養(yǎng)人，當(dāng)輪到具體的贍養(yǎng)人時(shí),，該贍養(yǎng)人即為當(dāng)期贍養(yǎng)人,。

2、贍養(yǎng)人應(yīng)妥善安排好被贍養(yǎng)人的膳食結(jié)構(gòu),，保證被贍養(yǎng)人吃飽,、吃好，每周保證有肉,、魚(yú)、蛋,、新鮮蔬菜和水果等,。食品的購(gòu)買、烹飪和餐具的清洗,，被贍養(yǎng)人單獨(dú)居住的,，由當(dāng)期贍養(yǎng)人負(fù)責(zé);被贍養(yǎng)人同贍養(yǎng)人共同居住的,，由同住贍養(yǎng)人負(fù)責(zé)。被贍養(yǎng)人對(duì)膳食有特殊要求的,，應(yīng)盡量滿足被贍養(yǎng)人的要求,。被贍養(yǎng)人單獨(dú)居住自己負(fù)責(zé)購(gòu)買、烹飪的,，所需費(fèi)用由贍養(yǎng)人共同承擔(dān),，在征得被贍養(yǎng)人同意的情況下，贍養(yǎng)人可以提供糧食,、蔬菜以及柴,、米、油,、鹽等實(shí)物,。

3、贍養(yǎng)人應(yīng)為被贍養(yǎng)人提供安全,、舒適,、方便的居住場(chǎng)所以及其它生活用品。贍養(yǎng)人應(yīng)當(dāng)妥善安排被贍養(yǎng)人的住房,，不得強(qiáng)迫被贍養(yǎng)人遷居條件低劣的房屋,。被贍養(yǎng)人單獨(dú)居住的，如房屋損毀,，贍養(yǎng)人應(yīng)負(fù)責(zé)及時(shí)維修,，確保被贍養(yǎng)人的住所不破、不漏,，衛(wèi)生整潔,，費(fèi)用由贍養(yǎng)人共同承擔(dān)。如被贍養(yǎng)人租賃房屋居住的,，房租由贍養(yǎng)人共同承擔(dān),。因房屋拆遷被贍養(yǎng)人沒(méi)有居住房屋的，被贍養(yǎng)人可以選擇到任何贍養(yǎng)人家居住,。被贍養(yǎng)人的拆遷補(bǔ)償款任何贍養(yǎng)人不得截留,、侵占。

4,、贍養(yǎng)人應(yīng)保證被贍養(yǎng)人為滿足日常需要自由出行的權(quán)利,，所需交通費(fèi)用由贍養(yǎng)人共同分擔(dān)。如被贍養(yǎng)人不能自行出行,，贍養(yǎng)人應(yīng)安排時(shí)間負(fù)責(zé)被贍養(yǎng)人出行,，所需交通費(fèi)由當(dāng)期贍養(yǎng)人承擔(dān)。被贍養(yǎng)人需要添置輪椅的，贍養(yǎng)人應(yīng)及時(shí)購(gòu)買,，所需費(fèi)用由贍養(yǎng)人共同承擔(dān),，當(dāng)期贍養(yǎng)人應(yīng)經(jīng)常陪同被贍養(yǎng)人到戶外活動(dòng)。

5,、被贍養(yǎng)人單獨(dú)居住時(shí)所需的水,、電、煤氣,、電話,、有線電視、零用錢等日常必須費(fèi)用由各贍養(yǎng)人承擔(dān),。被贍養(yǎng)人生活用品,、個(gè)人用品的更換、維修費(fèi)用由各贍養(yǎng)人共同承擔(dān),。

第三條贍養(yǎng)人對(duì)被贍養(yǎng)人生活上照料的內(nèi)容及義務(wù)

1,、被贍養(yǎng)人生病，贍養(yǎng)人應(yīng)及時(shí)給予醫(yī)治,，并負(fù)責(zé)生活照料與護(hù)理,。被贍養(yǎng)人日常檢查、就診,、買藥由當(dāng)期贍養(yǎng)人或同住贍養(yǎng)人負(fù)責(zé),，就近購(gòu)買,。被贍養(yǎng)人大病需住院治療的,，應(yīng)就近治療。

2,、被贍養(yǎng)人住院期間由各贍養(yǎng)人輪流護(hù)理,，沒(méi)有時(shí)間或條件親自護(hù)理的，由當(dāng)期贍養(yǎng)人聘請(qǐng)專人護(hù)理,。

3,、被贍養(yǎng)人生活不能自理時(shí)，贍養(yǎng)人自行護(hù)理的,，每個(gè)月輪換一次,，由當(dāng)期贍養(yǎng)人護(hù)理,。個(gè)別贍養(yǎng)人不能親自照料被贍養(yǎng)人的,，可以按照被贍養(yǎng)人的意愿,，請(qǐng)人代為照料,，并及時(shí)支付所需費(fèi)用,。贍養(yǎng)人之間可以協(xié)商由其中一個(gè)贍養(yǎng)人護(hù)理,，其他贍養(yǎng)人應(yīng)支付相應(yīng)的補(bǔ)助，補(bǔ)助的數(shù)額由贍養(yǎng)人共同協(xié)商,。

4,、全體贍養(yǎng)人沒(méi)有時(shí)間或條件親自護(hù)理的，可以聘請(qǐng)專業(yè)人員護(hù)理,，護(hù)理人員工資,、餐飲費(fèi)用由全體贍養(yǎng)人共同分擔(dān),。贍養(yǎng)人也可以在征得被贍養(yǎng)人同意的情況下,，將被贍養(yǎng)人送到社會(huì)興辦的托老所養(yǎng)老，所需費(fèi)用由贍養(yǎng)人共同承擔(dān),。

第四條贍養(yǎng)人對(duì)被贍養(yǎng)人精神上慰藉的內(nèi)容及義務(wù)

1,、贍養(yǎng)人在做好物質(zhì)贍養(yǎng)(衣、食,、住,、行、醫(yī)等)的同時(shí),，贍養(yǎng)人應(yīng)盡力滿足被贍養(yǎng)人文化,、娛樂(lè)等方面的需求，保證被贍養(yǎng)人生活充實(shí),、精神愉快,。

2、贍養(yǎng)人與被贍養(yǎng)人不在一起居住的,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)常問(wèn)候,、看望，并對(duì)被贍養(yǎng)人的生活給予妥善安排,。當(dāng)期贍養(yǎng)人或其家庭成員應(yīng)每天探望一次,，本地贍養(yǎng)人應(yīng)每個(gè)月探望被贍養(yǎng)人一次，外地(省內(nèi))贍養(yǎng)人每個(gè)月探望被贍養(yǎng)人一次,、外地(省外)贍養(yǎng)人每個(gè)月探望被贍養(yǎng)人一次,。居住在國(guó)外的贍養(yǎng)人可以根據(jù)實(shí)際情況探望或以其他方式問(wèn)候。

3,、被贍養(yǎng)人有權(quán)利參加老年學(xué)校,、老年秧歌隊(duì),、法律知識(shí)、保健知識(shí)培訓(xùn)班,，有權(quán)參加有關(guān)組織的秧歌,、體操、卡拉ok演唱,、文體活動(dòng)等比賽,，贍養(yǎng)人及其配偶、子女不得干涉,。

4,、被贍養(yǎng)人體弱多病行走不便的，贍養(yǎng)人要及時(shí)給予醫(yī)治,、照顧和精心看護(hù),，在精神上關(guān)心被贍養(yǎng)人，不得用粗暴蠻橫的語(yǔ)言對(duì)待被贍養(yǎng)人,，要使被贍養(yǎng)人在精神上感到溫暖,。

5、贍養(yǎng)人每年要為被贍養(yǎng)人慶祝生日或結(jié)婚紀(jì)念日,，贍養(yǎng)人的家庭成員在不影響工作的情況下盡量參加,。宴會(huì)費(fèi)用由全體贍養(yǎng)人共同承擔(dān)。慶祝期間贍養(yǎng)人盡可能創(chuàng)造輕松,、愉悅的氣氛,，不得談及傷害、侮辱被贍養(yǎng)人或其他贍養(yǎng)人的話題,。

第五條贍養(yǎng)人對(duì)被贍養(yǎng)人其他事務(wù)的義務(wù)

1,、贍養(yǎng)人有義務(wù)根據(jù)被贍養(yǎng)人的意愿代耕、代種,、收割被贍養(yǎng)人的責(zé)任田,、承包田、自留地,，照管被贍養(yǎng)人的林木和牲畜等,，收益歸被贍養(yǎng)人所有。被贍養(yǎng)人可以對(duì)提供勞務(wù)的贍養(yǎng)人給予適當(dāng)補(bǔ)助,。

2,、贍養(yǎng)人有義務(wù)按照被贍養(yǎng)人的要求領(lǐng)取房租、退休金以及其他物品,，代為繳納各種費(fèi)用,，接送物品、郵件,。

3,、贍養(yǎng)人有義務(wù)按照被贍養(yǎng)人的要求管理其他事務(wù),，其他贍養(yǎng)人不得干涉。

4,、被贍養(yǎng)人參加親朋好友的婚,、喪、嫁,、娶等需要隨禮的,，當(dāng)期贍養(yǎng)人應(yīng)負(fù)責(zé)安排接送，贍養(yǎng)人不得干涉,。

第六條贍養(yǎng)的方式、周期

1,、被贍養(yǎng)人單獨(dú)居住的,，贍養(yǎng)人應(yīng)主動(dòng)上門贍養(yǎng)，各贍養(yǎng)人每個(gè)月輪換一次,。

2,、被贍養(yǎng)人同贍養(yǎng)人同住的，各贍養(yǎng)人按照長(zhǎng)幼順序每個(gè)月輪換一次,，下一順序的贍養(yǎng)人負(fù)責(zé)上門接回被贍養(yǎng)人,。

3、贍養(yǎng)人聘請(qǐng)專人護(hù)理或委托托老所養(yǎng)老的,，應(yīng)事先仔細(xì)考察護(hù)理人員或托老所的實(shí)際情況,，事后經(jīng)常探望，不得事后對(duì)被贍養(yǎng)人置之不理,。

第七條贍養(yǎng)費(fèi)及共同承擔(dān)的費(fèi)用數(shù)額,、給付方式、給付時(shí)間

1,、被贍養(yǎng)人單獨(dú)居住的,，贍養(yǎng)人每月給付被贍養(yǎng)人贍養(yǎng)費(fèi)元。被贍養(yǎng)人同贍養(yǎng)人共同居住的,，其他贍養(yǎng)人每月支付被贍養(yǎng)人零用錢元,。

2、被贍養(yǎng)人居住在托老所的,，贍養(yǎng)人按照托老所的要求,，及時(shí)、足額繳納自己應(yīng)當(dāng)分擔(dān)的費(fèi)用,，贍養(yǎng)人每月支付被贍養(yǎng)人零用錢元,。

3、贍養(yǎng)人可以被贍養(yǎng)人的名義建立養(yǎng)老專用賬戶,，各贍養(yǎng)人通過(guò)轉(zhuǎn)賬方式將贍養(yǎng)費(fèi)或共同分擔(dān)的費(fèi)用轉(zhuǎn)入專用賬戶,。設(shè)立專用帳戶,、采取轉(zhuǎn)賬方式有困難的，或被贍養(yǎng)人要求現(xiàn)金方式支付的,，贍養(yǎng)人應(yīng)以現(xiàn)金支付,。贍養(yǎng)人應(yīng)填好相應(yīng)憑證，贍養(yǎng)人應(yīng)對(duì)支付贍養(yǎng)費(fèi)或共同分擔(dān)的費(fèi)用承擔(dān)舉證責(zé)任,。

4,、本協(xié)議第二條、第三條,、第四條,、第五條、第七條第1,、2項(xiàng),、第十三條中所涉及的贍養(yǎng)費(fèi)或共同承擔(dān)的費(fèi)用，由贍養(yǎng)人承擔(dān),。如被贍養(yǎng)人有退休工資或其他收入的,，贍養(yǎng)費(fèi)或共同承擔(dān)的費(fèi)用從被贍養(yǎng)人的退休工資或其他收入中優(yōu)先支取，具體由當(dāng)期贍養(yǎng)人,、同住贍養(yǎng)人或預(yù)定的監(jiān)護(hù)人,、被贍養(yǎng)人委托的人負(fù)責(zé)支取。被贍養(yǎng)人有醫(yī)療保險(xiǎn)的,，從醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)卡中支取,，醫(yī)療保險(xiǎn)不能報(bào)銷的或被贍養(yǎng)人無(wú)力支付的醫(yī)療、護(hù)理等費(fèi)用,，由贍養(yǎng)人共同承擔(dān),。被贍養(yǎng)人同意從存款或其他財(cái)產(chǎn)中支取的，在保留喪葬費(fèi)用的前提下,，贍養(yǎng)人可以從中支取,，不足部分，贍養(yǎng)人共同承擔(dān),。

5,、贍養(yǎng)協(xié)議的內(nèi)容，根據(jù)實(shí)際情況和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行調(diào)整;贍養(yǎng)人單獨(dú)居住的,，贍養(yǎng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)匚飪r(jià)上漲幅度每二年浮動(dòng)一次,，并不低于當(dāng)期贍養(yǎng)人家庭成員生活標(biāo)準(zhǔn)或當(dāng)?shù)刈畹蜕顦?biāo)準(zhǔn)(以兩者高者為標(biāo)準(zhǔn))。

第八條：被贍養(yǎng)人財(cái)產(chǎn)情況及其保護(hù)

1,、被贍養(yǎng)人現(xiàn)有房產(chǎn)處,。

2、被贍養(yǎng)人現(xiàn)有儲(chǔ)蓄元,。

3,、被贍養(yǎng)人每月退休金元,。

4、被贍養(yǎng)人其他財(cái)產(chǎn),。

5,、被贍養(yǎng)人其他收入。

被贍養(yǎng)人不愿公布財(cái)產(chǎn)情況的,，贍養(yǎng)人不得強(qiáng)行要求被贍養(yǎng)人公布,，更不得對(duì)被贍養(yǎng)人的財(cái)產(chǎn)進(jìn)行搜查。被贍養(yǎng)人的財(cái)產(chǎn)依法由被贍養(yǎng)人自主支配,，有權(quán)自行決定使用,。贍養(yǎng)人及其配偶、子女不得向被贍養(yǎng)人強(qiáng)行索取,，更不得侵占,、挪用。

第九條被贍養(yǎng)人預(yù)定監(jiān)護(hù)人及其權(quán)利義務(wù)

1,、被贍養(yǎng)人委托作為本人喪失判斷能力之后的監(jiān)護(hù)人。

2,、監(jiān)護(hù)人在監(jiān)護(hù)期間享有以下權(quán)利和義務(wù)：代理被贍養(yǎng)人參加民事活動(dòng)和民事訴訟活動(dòng);保護(hù)被贍養(yǎng)人的人身,、財(cái)產(chǎn)及其他合法權(quán)益，除為了被贍養(yǎng)人的利益外,，不得處理被贍養(yǎng)人的財(cái)產(chǎn);監(jiān)護(hù)人依法履行監(jiān)護(hù)的權(quán)利,，受法律保護(hù);監(jiān)護(hù)人不履行監(jiān)護(hù)職責(zé)或者侵害被贍養(yǎng)人的合法權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任,，給被贍養(yǎng)人造成財(cái)產(chǎn)損失的,，應(yīng)當(dāng)賠償損失，其他贍養(yǎng)人可以向人民法院申請(qǐng),，撤消監(jiān)護(hù)人的資格,。

3、在被贍養(yǎng)人無(wú)行為能力時(shí),，如監(jiān)護(hù)人也喪失行為能力的,，由其他贍養(yǎng)人共同推選另一位贍養(yǎng)人擔(dān)任被贍養(yǎng)人的監(jiān)護(hù)人。

第十條其他贍養(yǎng)人對(duì)監(jiān)護(hù)人的權(quán)利,、義務(wù)

1,、執(zhí)行監(jiān)護(hù)人依法作出的決定。

2,、監(jiān)護(hù)人失職或者濫用監(jiān)護(hù)權(quán)時(shí),，及時(shí)予以警告。

3,、監(jiān)護(hù)人侵害被贍養(yǎng)人合法權(quán)益時(shí),，代表被贍養(yǎng)人的利益進(jìn)行制止,，并代理被贍養(yǎng)人向人民法院起訴。

4,、監(jiān)護(hù)人喪失行為能力時(shí),，選任新的監(jiān)護(hù)人。

1,、家庭會(huì)議分為定期會(huì)議和臨時(shí)會(huì)議,。定期會(huì)議應(yīng)當(dāng)每年召開(kāi)一次，具體時(shí)間由贍養(yǎng)人共同商定,，暫定為每年的月日,。家庭會(huì)議由全體贍養(yǎng)人組成，過(guò)半數(shù)出席方能舉行,。家庭會(huì)議主持人擬定會(huì)議內(nèi)容,，由全體贍養(yǎng)人表決。家庭會(huì)議的表決,，實(shí)行贍養(yǎng)人一人一票,，按照少數(shù)服從多數(shù)的原則。占贍養(yǎng)人二分之一(含二分之一)以上或被贍養(yǎng)人提議召開(kāi)臨時(shí)會(huì)議的,，應(yīng)當(dāng)召開(kāi)臨時(shí)會(huì)議,。

2、家庭會(huì)議由擔(dān)任主持人,，負(fù)責(zé)召集,、主持家庭會(huì)議;主持人不能召集、主持家庭會(huì)議時(shí),，由半數(shù)以上贍養(yǎng)人共同推舉一名贍養(yǎng)人召集,、主持。召開(kāi)家庭會(huì)議,，主持人應(yīng)當(dāng)于家庭會(huì)議召開(kāi)十五日前通知全體贍養(yǎng)人,。家庭會(huì)議應(yīng)當(dāng)對(duì)所議事項(xiàng)的決定作成會(huì)議記錄，出席家庭會(huì)議的贍養(yǎng)人應(yīng)當(dāng)在會(huì)議記錄上簽名,。

3,、家庭會(huì)議記錄由贍養(yǎng)人或家庭成員記錄，記錄有困難的,，可由親朋好友或有關(guān)單位人員記錄,。主持人負(fù)責(zé)保管家庭會(huì)議記錄，事后應(yīng)根據(jù)贍養(yǎng)人的人數(shù)復(fù)印,，然后交給各贍養(yǎng)人,。

4、由家庭會(huì)議表決的事項(xiàng)：決定增加贍養(yǎng)費(fèi);選舉和更換監(jiān)護(hù)人;提請(qǐng)修改贍養(yǎng)協(xié)議;起訴不履行贍養(yǎng)協(xié)議的贍養(yǎng)人;為被贍養(yǎng)人購(gòu)買數(shù)額在元以上的生活用品、個(gè)人用品;被贍養(yǎng)人住院治療,、生活不能自理需要護(hù)理,、病危、死亡需要籌集費(fèi)用;依法處理被贍養(yǎng)人財(cái)產(chǎn);變更贍養(yǎng)方式;變更給付贍養(yǎng)費(fèi)時(shí)間;被贍養(yǎng)人財(cái)產(chǎn)的使用;贍養(yǎng)人,、監(jiān)護(hù)人侵害被贍養(yǎng)人財(cái)產(chǎn)的;其他重要事項(xiàng),。

5、贍養(yǎng)人以書面形式一致表示同意的,，可以不召開(kāi)家庭會(huì)議,，直接作出決定，并由全體贍養(yǎng)人在決定文件上簽名,。

6,、贍養(yǎng)人的配偶、子女以及其他親屬,、有關(guān)單位人員可以參加家庭會(huì)議,，提出建設(shè)性意見(jiàn)，但對(duì)贍養(yǎng)事宜沒(méi)有表決權(quán),。

7,、贍養(yǎng)人及其配偶、子女在家庭會(huì)議上的發(fā)言,，一般每次發(fā)言不超過(guò)十分鐘,。經(jīng)家庭會(huì)議主持人同意的，可以延長(zhǎng)發(fā)言時(shí)間,。發(fā)言按照長(zhǎng)幼順序進(jìn)行，一個(gè)人說(shuō)完之后,，另一個(gè)人再說(shuō);不得搶話,、壓制別人說(shuō)話，不得使用侮辱,、威脅性的語(yǔ)言,，更不得使用暴力。

8,、贍養(yǎng)人除因病或者其他特殊原因請(qǐng)假的以外,，應(yīng)當(dāng)出席家庭會(huì)議。家庭會(huì)議召開(kāi)過(guò)程中,，任何贍養(yǎng)人不得中途退出,。家庭會(huì)議作出的決定對(duì)缺席的贍養(yǎng)人或中途退出的贍養(yǎng)人有約束力，缺席的或中途退出的贍養(yǎng)人應(yīng)當(dāng)執(zhí)行,。

9,、表決由全體贍養(yǎng)人過(guò)半數(shù)通過(guò)，半數(shù)或未過(guò)半數(shù)的由被贍養(yǎng)人決定。表決結(jié)果當(dāng)場(chǎng)宣布,。通過(guò)的表決結(jié)果不得損害被贍養(yǎng)人的合法權(quán)益,，合法的表決結(jié)果贍養(yǎng)人應(yīng)共同執(zhí)行。

10,、家庭會(huì)議表決后,，需要簽訂補(bǔ)充協(xié)議的，各方可以簽訂補(bǔ)充協(xié)議,。

第十二條被贍養(yǎng)人財(cái)產(chǎn)的使用

1,、贍養(yǎng)人在下列情況可以使用被贍養(yǎng)人的財(cái)產(chǎn)：為被贍養(yǎng)人購(gòu)買數(shù)額在元以上的生活用品、個(gè)人用品;被贍養(yǎng)人住院治療;被贍養(yǎng)人病危;被贍養(yǎng)人死亡;被贍養(yǎng)人生活不能自理;被贍養(yǎng)人需要聘請(qǐng)專業(yè)人員護(hù)理;被贍養(yǎng)人決定使用自己的財(cái)產(chǎn);其他重要事項(xiàng),。

2,、贍養(yǎng)人在使用上述財(cái)產(chǎn)時(shí)，應(yīng)征得被贍養(yǎng)人的同意,，但被贍養(yǎng)人因病不能意思表示或不能正確意思表示的,，經(jīng)家庭會(huì)議決定可以不征得被贍養(yǎng)人的同意。贍養(yǎng)人使用財(cái)產(chǎn)時(shí),，應(yīng)遵循為了被贍養(yǎng)人的利益,，合理使用被贍養(yǎng)人的財(cái)產(chǎn)，不得鋪張浪費(fèi),，不得侵占,、挪用。

3,、經(jīng)辦事務(wù)的贍養(yǎng)人對(duì)使用被贍養(yǎng)人財(cái)產(chǎn)數(shù)額做好記錄,，開(kāi)具發(fā)票或收據(jù)，交被贍養(yǎng)人簽收,，在家庭會(huì)議上匯報(bào),，由家庭會(huì)議進(jìn)行確認(rèn)。其他贍養(yǎng)人可以查閱,、質(zhì)詢花費(fèi)情況,，經(jīng)辦事務(wù)的贍養(yǎng)人應(yīng)予以說(shuō)明。

4,、對(duì)私自動(dòng)用被贍養(yǎng)人財(cái)產(chǎn)的,，被贍養(yǎng)人或贍養(yǎng)人推選的代表可以要求返還，拒不返還的,，可以通過(guò)訴訟方式解決,。

第十三條屬于全體贍養(yǎng)人共同分?jǐn)偟馁M(fèi)用

1、被贍養(yǎng)人的衣,、食,、住、行、醫(yī)療等費(fèi)用,。

2,、被贍養(yǎng)人單獨(dú)生活發(fā)生的水、電,、煤氣,、電話、房租,、維修費(fèi)等生活費(fèi)用,。

3、被贍養(yǎng)人生日或紀(jì)念日宴會(huì)費(fèi)用,。

5,、喪葬費(fèi)用等被贍養(yǎng)人花費(fèi)的其他需要共同分?jǐn)偟馁M(fèi)用。

第十四條被贍養(yǎng)人的喪葬費(fèi)用分擔(dān)和遺產(chǎn)繼承

1,、被贍養(yǎng)人去世后,，贍養(yǎng)人應(yīng)按照國(guó)家的有關(guān)規(guī)定辦理喪事，喪葬費(fèi)用從被贍養(yǎng)人的遺產(chǎn)中支取,，不足部分由贍養(yǎng)人共同承擔(dān),。

2、贍養(yǎng)人應(yīng)遵守國(guó)家關(guān)于喪葬的有關(guān)規(guī)定,，不得鋪張浪費(fèi),。個(gè)別贍養(yǎng)人在未同其他贍養(yǎng)人協(xié)商的情況下，超過(guò)正常標(biāo)準(zhǔn)辦理喪事的,，所花費(fèi)的費(fèi)用,，由責(zé)任人自行承擔(dān)。正常標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)所支出的合理費(fèi)用,，贍養(yǎng)人共同承擔(dān)。

3、被贍養(yǎng)人去世后,，被贍養(yǎng)人的遺產(chǎn)有遺囑的按遺囑執(zhí)行,。沒(méi)有遺囑的按照《中華人民共和國(guó)民法典》的規(guī)定繼承,。被贍養(yǎng)人的個(gè)人物品、金銀首飾等遺產(chǎn)可以由贍養(yǎng)人通過(guò)競(jìng)價(jià)的方式獲得,，所得款項(xiàng)按照《中華人民共和國(guó)民法典》的規(guī)定繼承,。

第十五條協(xié)議變更的條件和爭(zhēng)議的解決方法

1,、變更本協(xié)議應(yīng)取得被贍養(yǎng)人、贍養(yǎng)人全部同意后方可變更,、修改,。

2,、因履行本協(xié)議出現(xiàn)糾紛的,，贍養(yǎng)人各方應(yīng)友好協(xié)商;協(xié)商不成的，可以請(qǐng)求當(dāng)?shù)厣鐓^(qū),、街道,、居民委員會(huì)、村民委員會(huì)等調(diào)解組織調(diào)解;調(diào)解不成的，由被贍養(yǎng)人、贍養(yǎng)人向被贍養(yǎng)人居住地人民法院起訴,。

3,、贍養(yǎng)人在協(xié)商,、調(diào)解的過(guò)程中,，各贍養(yǎng)人應(yīng)本著實(shí)事求是、求同存異,、最有利于維護(hù)被贍養(yǎng)人利益的原則進(jìn)行協(xié)商,，妥善處理好爭(zhēng)議事宜。

第十六條違約責(zé)任

1,、贍養(yǎng)人不得以放棄繼承權(quán),、被贍養(yǎng)人的婚姻關(guān)系變化或其它理由,，拒絕履行贍養(yǎng)義務(wù),。

2,、贍養(yǎng)人不履行贍養(yǎng)義務(wù)，被贍養(yǎng)人有要求贍養(yǎng)人給付贍養(yǎng)費(fèi)的權(quán)利,。

3、贍養(yǎng)人不履行給付贍養(yǎng)費(fèi),、共同分擔(dān)費(fèi)用的，除了支付贍養(yǎng)費(fèi)、共同分擔(dān)的費(fèi)用外，還應(yīng)按照應(yīng)當(dāng)繳納的贍養(yǎng)費(fèi)、共同分擔(dān)的費(fèi)用數(shù)額的每日1%支付違約金,。因贍養(yǎng)人不履行本協(xié)議而產(chǎn)生的訴訟費(fèi),、律師費(fèi)、交通費(fèi),、贍養(yǎng)期間的護(hù)理人員費(fèi)用由違約的贍養(yǎng)人承擔(dān),。

4、贍養(yǎng)人不盡贍養(yǎng)義務(wù)的,，在繼承遺產(chǎn)時(shí)少分或不分,。

5、部分贍養(yǎng)人不履行本協(xié)議義務(wù),，其他贍養(yǎng)人按照長(zhǎng)幼順序由不盡贍養(yǎng)義務(wù)贍養(yǎng)人的下一順序贍養(yǎng)人繼續(xù)履行贍養(yǎng)協(xié)議約定的義務(wù),，任何贍養(yǎng)人不得以此作為自己不履行義務(wù)的理由。

第十七條贍養(yǎng)人可以不履行贍養(yǎng)義務(wù)的情形

1,、贍養(yǎng)人無(wú)行為能力,。

2、贍養(yǎng)人部分喪失行為能力,，且沒(méi)有經(jīng)濟(jì)收入,。

3,、贍養(yǎng)人無(wú)經(jīng)濟(jì)收入，不能獨(dú)立生活,。

4,、被贍養(yǎng)人對(duì)贍養(yǎng)人或其家庭成員有嚴(yán)重犯罪行為。

第十八條附則

1,、贍養(yǎng)人對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容完全理解和認(rèn)同,，并同意替代此前所有協(xié)議，不論是口頭的還是書面的,。在打印或填寫過(guò)程中,，未經(jīng)其他贍養(yǎng)人、被贍養(yǎng)人書面同意,，任何贍養(yǎng)人不得隨意更改本協(xié)議中的任何條款,。本協(xié)議經(jīng)各方簽字后生效，任何更改均需各方協(xié)商一致并以書面形式確認(rèn),。

2,、本協(xié)議生效后，贍養(yǎng)人必須切實(shí)遵守,，贍養(yǎng)關(guān)系不存在時(shí)自然終止,。本協(xié)議未盡事宜，由各方簽署補(bǔ)充協(xié)議進(jìn)行約定,。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力,。未達(dá)成補(bǔ)充協(xié)議的參照《老年人權(quán)益保障法》執(zhí)行。

3,、各方變更通訊地址或其它聯(lián)系方式,，應(yīng)自變更之日起十日內(nèi)，將變更后的地址,、聯(lián)系方式通知所有贍養(yǎng)人,、被贍養(yǎng)人，否則變更方應(yīng)對(duì)此造成的一切后果承擔(dān)責(zé)任,。

4,、本協(xié)議的理解與解釋應(yīng)依據(jù)協(xié)議目的和文本原意進(jìn)行，本協(xié)議的標(biāo)題僅是為了閱讀方便而設(shè),，不應(yīng)影響本協(xié)議的解釋,。

5、已盡贍養(yǎng)義務(wù)的贍養(yǎng)人可以向未盡贍養(yǎng)義務(wù)的人追償其應(yīng)分擔(dān)的贍養(yǎng)費(fèi)和其他應(yīng)當(dāng)共同分擔(dān)的費(fèi)用,。贍養(yǎng)人不履行本協(xié)議約定義務(wù)的,，愿意接受依法強(qiáng)制執(zhí)行。

6、本協(xié)議可經(jīng)律師見(jiàn)證或公證,，未見(jiàn)證或公證的,，不影響本協(xié)議的法律效力。本協(xié)議贍養(yǎng)人共同委托村(居)民委會(huì)監(jiān)督執(zhí)行,。

7,、本協(xié)議共7頁(yè)，一式份,，具有同等法律效力,。贍養(yǎng)人、被贍養(yǎng)人,、協(xié)議履行監(jiān)督人、村(居)民委會(huì)各執(zhí)一份,。

(以下無(wú)正文)

被贍養(yǎng)人

父親：母親：

贍養(yǎng)人協(xié)助贍養(yǎng)人

長(zhǎng)子：配偶：

次子：配偶：

長(zhǎng)女：配偶：

次女：配偶：

見(jiàn)證人

孫子女：孫子女：

孫子女：孫子女：

協(xié)議履行監(jiān)督人：

被贍養(yǎng)人監(jiān)護(hù)人：

見(jiàn)證律師：

協(xié)議簽訂時(shí)間：年月日

協(xié)議簽訂地點(diǎn)：

農(nóng)村家庭分房協(xié)議書篇五

身份證號(hào)碼:____________

家庭住址：____________

身份證號(hào)碼：____________

家庭住址：______________

1,、上述位于大十三里村的房屋歸______所有

2、其他子女對(duì)上述房產(chǎn)分規(guī)均無(wú)異議

3,、______對(duì)父母盡贍養(yǎng)義務(wù)

4,、本協(xié)議生效后，及時(shí)到相關(guān)部門辦理手續(xù)

5.,、本協(xié)議經(jīng)當(dāng)事人簽字生效

6,、本協(xié)議一式兩份，當(dāng)事人各執(zhí)一份,，公證處留存一份

協(xié)議日期：______年______月______日

協(xié)議人簽字：

_____年____月_____日

農(nóng)村家庭分房協(xié)議書篇六

一,、老年人養(yǎng)老主要依靠家庭成員，特別是子女應(yīng)當(dāng)履行對(duì)老人經(jīng)濟(jì)上的供養(yǎng),，生活上照料和精神上慰籍的義務(wù),，照顧老人的特別需要。

二,、贍養(yǎng)人應(yīng)當(dāng)妥善安排老人的住房,，對(duì)患病的老年人應(yīng)提供醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理。

三,、贍養(yǎng)人不得強(qiáng)求老年人承擔(dān)體力過(guò)重的勞動(dòng);不得岐視,、侮辱和虐待老年人,。

四,、贍養(yǎng)人不得干涉老年人的婚姻和再婚后的生活;不得阻攔老年人參加正當(dāng)?shù)纳鐣?huì)活動(dòng);不得限制老年人的人身自由。

五,、贍養(yǎng)人對(duì)老年人必須尊敬,、孝順、保證老年人精神愉快，主持老年人的生日及過(guò)年,、過(guò)節(jié)的問(wèn)候和特殊照顧,。

六、老年人的生活方式由老年人自己選定,，可以同子女生活在一起,，也可以單獨(dú)生活，子女有贍養(yǎng)老人的義務(wù),。老人待遇從優(yōu),、生活資料由子女保障。供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)由村支部,、村委和老齡委研究決定,，如每人每年白面________________斤，小米(大米)_______________斤,豆類雜糧___________斤,油_____斤,必須保證質(zhì)量或生活費(fèi)用_____________元/年;必須保證老年人用電,、用水和用煤的方便,。

七、具體說(shuō)明略

以上各條經(jīng)村兩委批準(zhǔn),，由老齡委監(jiān)督實(shí)施,。對(duì)不執(zhí)行上述協(xié)議規(guī)定者，按〈〈老年法〉〉予以處理,。

本協(xié)議書自簽訂之日起生效,。

贍養(yǎng)人：_______________(簽字或蓋章)

被贍養(yǎng)人：_______________(簽字或蓋章)

黨支部：_______________(簽字或蓋章)

村委會(huì)：_______________(簽字或蓋章)

老齡委：_______________(簽字或蓋章)

日期：_______________