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雙方調(diào)解協(xié)議書有沒有法律效力篇一

我方已收到貴中心送來的被申請人 同意就雙方履行 ______年 ______月 ______日簽訂的 合同(或……協(xié)議書)而發(fā)生起的'爭議提交貴中心調(diào)解的《調(diào)解確認函》?，F(xiàn)我方：

1,、選定 先生/女士擔任調(diào)解員。

2,、委托調(diào)解中心代為指定調(diào)解員,。

并同時確認如下事項：(可選1項，也可選擇2項)：

1,、經(jīng)調(diào)解達成和解協(xié)議后,，我方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強制執(zhí)行的法律效力,。

2,、經(jīng)調(diào)解未能達成和解協(xié)議的,，我方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決。

申請人(蓋章)：

法定代表人(簽字)：

______年______ 月______ 日

雙方調(diào)解協(xié)議書有沒有法律效力篇二

乙方：________

20xx年xx月xx日,，甲方駕車發(fā)生交通事故致受害人xx死亡,。20xx年xx月xx日，xx縣公安局交通警察大隊依法出據(jù)了xxx（xx）第000號《交通事故認定書》,。鑒于甲乙雙方當事人對此事實認定和法律適用無異議的前提之下,，經(jīng)雙方協(xié)商，現(xiàn)就甲乙雙方補償事宜達成如下條款：

一,、甲方一次性支付乙方醫(yī)療費,、護理費、誤工費,、伙食補助費,、交通費、被扶養(yǎng)人生活費,，死亡賠償金,、喪葬費、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項目共計________萬元（________）,。

二,、本協(xié)議的簽訂即視為甲乙雙方達成互諒互解協(xié)議。乙方承諾將不再以任何理由或名義再向司法行政機關(guān)提出任何權(quán)利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活,。

三,、本協(xié)議的簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責任，也可作為司法行政機關(guān)從輕,、減輕或撤銷案件或判處緩刑的充分依據(jù)。

四,、乙方承諾在本協(xié)議簽訂后盡快將受害人尸體埋葬,。

五、任何違返本協(xié)議的行為即構(gòu)成違約,，違約方即應當向另一方支付違約金人民幣________元整,。

六、附則：本協(xié)議自雙方簽訂后即具有法律效力,。

上述條款系簽名人的真實意思表示,。

甲方：_______日期：________年____月____日

乙方：_______日期：________年____月____日

調(diào)解人：________日期：________年____月____日

雙方調(diào)解協(xié)議書有沒有法律效力篇三

乙方：____________

經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，就雙方的勞動關(guān)系處理及__市___區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會_勞仲案字（______）辦字第____號《裁決書》的履行及訴訟情況,，達成以下協(xié)議：

一,、甲方一次性支付給乙方經(jīng)濟補償金人民幣________元（大寫：____元整），作為最終解決雙方的勞動爭議的方式,。

二,、甲方向乙方支付本協(xié)議約定補償后，甲方自行向__區(qū)人民法院提出勞動爭議撤訴請求，__市__區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會_勞仲案字（______）辦字第____號《裁決書》裁定不再執(zhí)行,。

三,、自本協(xié)議簽訂后____個工作日內(nèi)，甲方將本協(xié)議中所列的款項一次性支付至乙方以下賬戶：

開戶行：____________

戶名：____________

賬號：____________

四,、本協(xié)議中所列的款項和金額構(gòu)成甲方應向乙方支付的全部和最終的解決,，包括所有與勞動關(guān)系有關(guān)的法律規(guī)定的必要的款項，如社保費用,、公積金,、加班費、違法解除賠償金（如有）等,。

五,、乙方收到本協(xié)議第一條約定的款項后，所有糾紛即告終結(jié),，雙方再無其他糾紛,。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，如乙方違反約定提起任何形式的`投訴或仲裁,、訴訟,，均視為違約，乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項,，乙方不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù),。

六、甲方未按約定支付補償?shù)?，乙方有?quán)解除本協(xié)議,。

七、本協(xié)議簽訂前,，甲乙雙方均已對協(xié)議內(nèi)容審慎閱讀,；且已充分理解各條款內(nèi)容，予以認可方簽字確認,。

八,、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等的法律效力,。

甲方：________________

代表人：________________

日期：________________

乙方：____________

日期：________________

雙方調(diào)解協(xié)議書有沒有法律效力篇四

乙方：________

甲、乙雙方因履行________年____月____日簽訂的協(xié)議書而發(fā)生爭議?，F(xiàn)雙方經(jīng)過協(xié)商一致,，同意將爭議提交惠州商事調(diào)解中心按該中心現(xiàn)行有效的調(diào)解規(guī)則進行調(diào)解。

雙方一致（可選擇）：

1,、選定先生/女士擔任調(diào)解員,。

2,、委托調(diào)解中心代為指定調(diào)解員。

并同時確認如下事項（可選擇）：

1,、經(jīng)調(diào)解達成和解協(xié)議后,，雙方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強制執(zhí)行的法律效力,。

2,、經(jīng)調(diào)解未能達成和解協(xié)議的，雙方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決,，以及時有效地解決爭議,。

甲方（蓋章）：________

代表（簽字）：________

________年____月____日

乙方（蓋章）：________

代表（簽字）：________

________年____月____日

雙方調(diào)解協(xié)議書有沒有法律效力篇五

甲方：

乙方：

經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，就雙方的勞動關(guān)系處理及xx市xxx區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會x勞仲案字（20xx）辦字第xxxx號《裁決書》的履行及訴訟情況,，達成以下協(xié)議：

一,、甲方一次性支付給乙方經(jīng)濟補償金人民幣 元（大寫： ），作為最終解決雙方的勞動爭議的`方式,。

二,、甲方向乙方支付本協(xié)議約定補償后，甲方自行向xx區(qū)人民法院提出勞動爭議撤訴請求,，xx市xx區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會x勞仲案字（20xx）辦字第xxxx號《裁決書》裁定不再執(zhí)行,。

三、自本協(xié)議簽訂后20個工作日內(nèi),，甲方將本協(xié)議中所列的款項一次性支付至乙方以下賬戶：

開戶行：

戶名：

賬號：

四,、本協(xié)議中所列的款項和金額構(gòu)成甲方應向乙方支付的全部和最終的解決，包括所有與勞動關(guān)系有關(guān)的法律規(guī)定的必要的款項,，如社保費用,、公積金、加班費,、違法解除賠償金（如有）等,。

應無條件返還甲方已支付的全部款項，乙方不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù),。

六、甲方未按約定支付補償?shù)?，乙方有?quán)解除本協(xié)議,。

七、本協(xié)議簽訂前,，甲乙雙方均已對協(xié)議內(nèi)容審慎閱讀,；且已充分理解各條款內(nèi)容，予以認可方簽字確認,。

八,、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等的法律效力,。

甲方：

代表人：

日期：

乙方： 日期：

雙方調(diào)解協(xié)議書有沒有法律效力篇六

甲方：

乙方：

甲,、乙雙方因履行________年____月____日簽訂的協(xié)議書而發(fā)生爭議。現(xiàn)雙方經(jīng)過協(xié)商一致,，同意將爭議提交惠州商事調(diào)解中心按該中心現(xiàn)行有效的調(diào)解規(guī)則進行調(diào)解,。

雙方一致(可選擇)：

1、選定先生/女士擔任調(diào)解員,。

2,、委托調(diào)解中心代為指定調(diào)解員。

并同時確認如下事項(可選擇)：

1,、經(jīng)調(diào)解達成和解協(xié)議后,，雙方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強制執(zhí)行的法律效力,。

2,、經(jīng)調(diào)解未能達成和解協(xié)議的，雙方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決,，以及時有效地解決爭議,。

甲方：

乙方：

日期：

雙方調(diào)解協(xié)議書有沒有法律效力篇七

乙方：________

20xx年xx月xx日，甲方駕車發(fā)生交通事故致受害人xx死亡,。20xx年xx月xx日,，xx縣公安局交通警察大隊依法出據(jù)了xxx(xx)第000號《交通事故認定書》。鑒于甲乙雙方當事人對此事實認定和法律適用無異議的前提之下,，經(jīng)雙方協(xié)商,，現(xiàn)就甲乙雙方補償事宜達成如下條款：

一、甲方一次性支付乙方醫(yī)療費,、護理費,、誤工費、伙食補助費,、交通費,、被扶養(yǎng)人生活費，死亡賠償金,、喪葬費,、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項目共計________萬元(________。

二,、本協(xié)議的簽訂即視為甲乙雙方達成互諒互解協(xié)議,。乙方承諾將不再以任何理由或名義再向司法行政機關(guān)提出任何權(quán)利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活。

三,、本協(xié)議的簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責任,，也可作為司法行政機關(guān)從輕,、減輕或撤銷案件或判處緩刑的充分依據(jù)。

四,、乙方承諾在本協(xié)議簽訂后盡快將受害人尸體埋葬,。

五、任何違返本協(xié)議的行為即構(gòu)成違約,，違約方即應當向另一方支付違約金人民幣________元整,。

六、附則：本協(xié)議自雙方簽訂后即具有法律效力,。

上述條款系簽名人的.真實意思表示,。

甲方：_______日期：________年____月____日

乙方：_______日期：________年____月____日

調(diào)解人：________日期：________年____月____日

雙方調(diào)解協(xié)議書有沒有法律效力篇八

____建筑工程公司(下稱甲方)

____百貨公司(下稱乙方)

____建筑工程公司訴____百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__區(qū)人民法院主持下,，雙方當事人調(diào)解結(jié)案,，調(diào)解書已于1999年10月16日送達。

調(diào)解協(xié)議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款___元,，于____年____月____日前一次付清,。

逾期不付按銀行貨款的有關(guān)規(guī)定承擔利息;雙方互不追究其他責任。

現(xiàn)因乙方目前經(jīng)濟方面有困難,，提出分期付款,。

經(jīng)甲、乙方反復協(xié)商,，達成協(xié)議如下:

(一)甲方同意變更___區(qū)人民法院(法經(jīng)字第190號民事調(diào)解書關(guān)于乙方欠甲方建筑工程款___元,，于____年____月____日前一次付清”的決定。

(二)乙方于____年____月____日前,，付款g;于____年____月____日付款____元,。

(三)甲、乙雙方均應信守協(xié)議,。

乙方如不履行協(xié)議,，每期拖欠的款額，每拖欠一日按___ %計算滯納金,。

(四)本協(xié)議書一式三份,。

甲、乙方各執(zhí)一份,，交人民法院一份,。

甲方：

乙方：

日期：

雙方調(diào)解協(xié)議書有沒有法律效力篇九

乙方：________

20xx年xx月xx日，甲方駕車發(fā)生交通事故致受害人xx死亡,。20xx年xx月xx日，xx縣公安局交通警察大隊依法出據(jù)了xxx(xx)第000號《交通事故認定書》,。鑒于甲乙雙方當事人對此事實認定和法律適用無異議的前提之下,，經(jīng)雙方協(xié)商,，現(xiàn)就甲乙雙方補償事宜達成如下條款：

一、甲方一次性支付乙方醫(yī)療費,、護理費,、誤工費、伙食補助費,、交通費,、被扶養(yǎng)人生活費，死亡賠償金,、喪葬費,、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項目共計________萬元(________。

二,、本協(xié)議的簽訂即視為甲乙雙方達成互諒互解協(xié)議,。乙方承諾將不再以任何理由或名義再向司法行政機關(guān)提出任何權(quán)利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活。

三,、本協(xié)議的簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責任,，也可作為司法行政機關(guān)從輕、減輕或撤銷案件或判處緩刑的充分依據(jù),。

四,、乙方承諾在本協(xié)議簽訂后盡快將受害人尸體埋葬。

五,、任何違返本協(xié)議的行為即構(gòu)成違約,，違約方即應當向另一方支付違約金人民幣________元整。

六,、附則：本協(xié)議自雙方簽訂后即具有法律效力,。

上述條款系簽名人的真實意思表示。

甲方：_______日期：________年____月____日

乙方：_______日期：________年____月____日

調(diào)解人：________日期：________年____月____日

雙方簡單協(xié)議書

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雙方調(diào)解協(xié)議書有沒有法律效力篇十

乙方：王xx

丙方：夏xx

丁方：劉xx

因甲方與乙丙丁追償權(quán)糾紛一案,，現(xiàn)甲乙丙丁協(xié)商一致,，達成調(diào)解協(xié)議如下：

1、甲方同意由乙丙丁三方共支付10萬元（壹拾萬元整）解決上述糾紛,，其中乙方承擔四萬元,，丙丁支付六萬元。

2,、乙方于調(diào)解協(xié)議簽訂后,，立即向甲方支付四萬元。甲方免除乙方全部還款責任,，甲方不得再向乙方主張權(quán)利,。甲方立即向法院提交解除財產(chǎn)保全申請書，解除對乙方的財產(chǎn)保全,。

3,、丙丁于調(diào)解協(xié)議簽訂后,，立即支付給甲方一萬元，剩余五萬元分三年還清,。20xx年6月30日前支付二萬元,；6月30日前支付二萬元；20xx年6月30日前支付一萬元,。丙丁保證按時支付款項,，如有逾期，視為五萬元自本協(xié)議簽訂之日到期,，甲方有權(quán)向法院申請強制執(zhí)行剩余本金并按五萬元本金執(zhí)行全部利息,。

4、本協(xié)議一式五份,，自甲乙丙丁各方簽字后生效,。本協(xié)議履行完畢，甲乙丙丁各方再無瓜葛,。

甲方：

乙方：

丙方：

丁方：

簽訂日期：20xx年7月27日

雙方調(diào)解協(xié)議書有沒有法律效力篇十一

甲方：

乙方：

經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,，就雙方的勞動關(guān)系處理及xx市xxx區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會x勞仲案字（20xx）辦字第xxxx號《裁決書》的履行及訴訟情況，達成以下協(xié)議：

一,、甲方一次性支付給乙方經(jīng)濟補償金人民幣xx元（大寫：）,，作為最終解決雙方的勞動爭議的方式。

二,、甲方向乙方支付本協(xié)議約定補償后,，甲方自行向xx區(qū)人民法院提出勞動爭議撤訴請求，xx市xx區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會x勞仲案字（20xx）辦字第xxxx號《裁決書》裁定不再執(zhí)行,。

三,、自本協(xié)議簽訂后20個工作日內(nèi)，甲方將本協(xié)議中所列的款項一次性支付至乙方以下賬戶：

開戶行：

戶名：

賬號：

四,、本協(xié)議中所列的款項和金額構(gòu)成甲方應向乙方支付的全部和最終的解決,，包括所有與勞動關(guān)系有關(guān)的法律規(guī)定的必要的款項，如社保費用,、公積金,、加班費、違法解除賠償金（如有）等,。

五,、乙方收到本協(xié)議第一條約定的款項后，所有糾紛即告終結(jié),，雙方再無其他糾紛,。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，如乙方違反約定提起任何形式的投訴或仲裁、訴訟,，均視為違約,，乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，乙方不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù),。

六、甲方未按約定支付補償?shù)?，乙方有?quán)解除本協(xié)議,。

七、本協(xié)議簽訂前,，甲乙雙方均已對協(xié)議內(nèi)容審慎閱讀,；且已充分理解各條款內(nèi)容，予以認可方簽字確認,。

八,、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等的法律效力,。

甲方：

乙方：

日期：

雙方調(diào)解協(xié)議書有沒有法律效力篇十二

甲方：

乙方：

根據(jù)《刑事訴訟法》等法律的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就甲方乙方的犯罪行為,，達成如下和解協(xié)議,，以供雙方共同信守。

一,、因甲方的行為給乙方精神上造成永久無法消失的`痛苦,，給乙方生活上造成巨大陰影，甲方答應向乙方賠償人民幣x元（大寫：人民幣伍萬元整）,。

二,、乙方在收到上述賠償款后，乙方及其家屬不再向法院提起刑事附帶民事訴訟,，以及向甲方出具諒解書,。

三、甲方應向乙方賠禮道歉,，甲方出獄后,，不得對乙方及其家屬進行打擊報復，否則乙方將采取法律手段維護自身的權(quán)益,。

四,、甲方應于本協(xié)議簽訂時，即向乙方支付人民幣x萬元,，逾期未支付的,，此協(xié)議作廢，乙方及其家屬仍可法院提起刑事附帶民事訴訟以維護自身的權(quán)益。

甲方（簽字）

乙方（簽字）

雙方調(diào)解協(xié)議書有沒有法律效力篇十三

甲方：

乙方：

根據(jù)《刑事訴訟法》等法律的相關(guān)規(guī)定,，現(xiàn)就甲方乙方的犯罪行為,，達成如下和解協(xié)議，以供雙方共同信守,。

一,、因甲方的j行為給乙方精神上造成了永久無法消失的痛苦，給乙方生活上造成巨大的陰影,，甲方答應向乙方賠償人民幣x元(大寫：人民幣伍萬元整),。

二、乙方在收到上述賠償款后,，乙方及其家屬不再向法院提起刑事附帶民事訴訟,，以及向甲方出具諒解書。

三,、甲方應向乙方賠禮道歉,，甲方出獄后，不得對乙方及其家屬進行打擊報復,，否則乙方將采取法律手段維護自身的權(quán)益,。

四、甲方應于本協(xié)議簽訂時,，即向乙方支付人民幣x萬元,，逾期未支付的，此協(xié)議作廢,，乙方及其家屬仍可法院提起刑事附帶民事訴訟以維護自身的權(quán)益,。

甲方(簽字) 乙方(簽字)

年 月 日 年 月 日

雙方調(diào)解協(xié)議書有沒有法律效力篇十四

乙方：__________

甲、乙雙方因履行__________年__________月__________日簽訂的'《合同》(或協(xié)議書)而發(fā)生爭議?，F(xiàn)雙方經(jīng)過協(xié)商一致,，同意將爭議提交惠州商事調(diào)解中心按該中心現(xiàn)行有效的調(diào)解規(guī)則進行調(diào)解。

雙方一致(可選擇)：

1,、選定__________先生/女士擔任調(diào)解員,。

2、委托調(diào)解中心代為指定調(diào)解員,。

并同時確認如下事項(可選擇)：

1,、經(jīng)調(diào)解達成和解協(xié)議后，雙方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書,，賦予其可強制執(zhí)行的法律效力,。

2、經(jīng)調(diào)解未能達成和解協(xié)議的,，雙方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決,，以及時有效地解決爭議,。

甲方(蓋章)：__________乙方(蓋章)：__________

代表(簽字)：__________代表(簽字)：__________

日期：__________日期：__________

雙方調(diào)解協(xié)議書有沒有法律效力篇十五

乙方：________

20xx年xx月xx日，甲方駕車發(fā)生交通事故致受害人xx死亡,。20xx年xx月xx日,，xx縣公安局交通警察大隊依法出據(jù)了xxx(xx)第000號《交通事故認定書》。鑒于甲乙雙方當事人對此事實認定和法律適用無異議的前提之下,，經(jīng)雙方協(xié)商,，現(xiàn)就甲乙雙方補償事宜達成如下條款：

一、甲方一次性支付乙方醫(yī)療費,、護理費,、誤工費、伙食補助費,、交通費、被扶養(yǎng)人生活費,，死亡賠償金,、喪葬費、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項目共計________萬元,。

二,、本協(xié)議的簽訂即視為甲乙雙方達成互諒互解協(xié)議。乙方承諾將不再以任何理由或名義再向司法行政機關(guān)提出任何權(quán)利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活,。

三,、本協(xié)議的簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責任，也可作為司法行政機關(guān)從輕,、減輕或撤銷案件或判處緩刑的充分依據(jù),。

四、乙方承諾在本協(xié)議簽訂后盡快將受害人尸體埋葬,。

五,、任何違返本協(xié)議的行為即構(gòu)成違約，違約方即應當向另一方支付違約金人民幣________元整,。

六,、附則：本協(xié)議自雙方簽訂后即具有法律效力。

上述條款系簽名人的真實意思表示,。

甲方：_______

乙方：_______

日期：

雙方調(diào)解協(xié)議書有沒有法律效力篇十六

調(diào)解協(xié)議

時間：_________年______月______日_______時

地點：_________________________________

審判員：_______ 書記員：__________

原告：_________________________________

被告：_________________________________

第三人：_______________________________

本院于______年_____月_____日立案受理了原告訴被告______________________一案,。經(jīng)本院主持調(diào)解，雙方當事人自愿達成如下協(xié)議：

……(協(xié)議的內(nèi)容)

……(訴訟費用的負擔)

雙方當事人一致同意,，本調(diào)解協(xié)議經(jīng)雙方當事人在調(diào)解協(xié)議上簽名,、捺印起生效。

上述協(xié)議,，不違反法律規(guī)定,，本院予以確認,。

原告：(簽名或捺印) 被告：(簽名或捺印)

第三人：(簽名或捺印)

審判員：(簽字)

書記員：(簽字)

_____年____月___日

附：領(lǐng)取民事調(diào)解書的時間和地點時間：地點：注：

1.本樣式供一審法院適用簡易程序調(diào)解民事案件時使用。

2.本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容應當明確,、具體,，便于履行。

3.當事人要求摘抄或復制本調(diào)解協(xié)議的,，應予準許,。

4.當事人要求郵寄送達民事調(diào)解書的，人民法院可以在當事人達成調(diào)解協(xié)議的次日起十日內(nèi)將民事調(diào)解書按照開庭前當事人提供的送達地址發(fā)送給各方當事人,。

雙方調(diào)解協(xié)議書有沒有法律效力篇十七

甲方：

乙方：

根據(jù)《刑事訴訟法》等法律的相關(guān)規(guī)定,，現(xiàn)就甲方乙方的犯罪行為，達成如下和解協(xié)議,，以供雙方共同信守,。

一、因甲方的行為給乙方精神上造成永久無法消失的痛苦,，給乙方生活上造成巨大陰影,，甲方答應向乙方賠償人民幣x元（大寫：人民幣伍萬元整）。

二,、乙方在收到上述賠償款后,，乙方及其家屬不再向法院提起刑事附帶民事訴訟，以及向甲方出具諒解書,。

三,、甲方應向乙方賠禮道歉，甲方出獄后,，不得對乙方及其家屬進行打擊報復,，否則乙方將采取法律手段維護自身的權(quán)益,。

四,、甲方應于本協(xié)議簽訂時,，即向乙方支付人民幣x萬元,，逾期未支付的`,，此協(xié)議作廢,，乙方及其家屬仍可法院提起刑事附帶民事訴訟以維護自身的權(quán)益,。

甲方（簽字）乙方（簽字）

年月日年月日