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走讀生申請書格式篇一

我是xx年xx級xx班xx,，家住xxxx,，離學校xx公里，每天（步行,、騎自行車）往返學校,。學校規(guī)定走讀生不上晚自習。但為了不影響學習,，經(jīng)家長商議,，我自愿申請上晚自習。為了我的人身安全,，我和家長共同保證做到以下幾點：

1、家長是學生的法定監(jiān)護人,，負有對學生的全部監(jiān)護責任,，學校只對學生在校期間負有教育、管理的義務,，而家長則應隨時隨地履行自己的監(jiān)護職責,。

2、家長要主動了解學校正常的作息時間,，督促教育學生按時往返學校,，中途不打架、不進營業(yè)性網(wǎng)吧,、歌舞廳,、錄相廳、游戲廳等,。否則出現(xiàn)問題,，責任自負。

3,、學生往返學校途中要遵守交通規(guī)則,，注意交通安全，不能在途中嬉戲、追逐,、打鬧,，要做到過交叉路口一停、二看,、三通過,，否則出現(xiàn)問題，責任自負,。

4,、家長要教育、督促學生若不能按時到校,，應主動及時向老師請假并說明原因,。若學生未履行正常的請假手續(xù)、出現(xiàn)問題,，責任自負,。

5、放學途中注意突發(fā)性事件自救的辦法,，不攜帶管制刀具到校上課,，回家途中遇事不圍觀、不參與,。否則出現(xiàn)問題,，責任自負。

6,、家長要能夠保證按時接送參加晚自習的走讀生,。家長保證下晚自習后途中的安全。否則,，出現(xiàn)問題,，責任自負。

珍惜生命,、安全第一,，時刻注意往返學校道路安全，倍加小心,。若出現(xiàn)由本人行為不當產(chǎn)生的意外傷害事件,，我本人及家庭全權負責。

學生簽名：xxx

班主任簽名：xxx

監(jiān)護人簽名：xxx

家庭住址：xxx

聯(lián)系電話：xxx

走讀生申請書格式篇二

尊敬的學校領導:

1,、本人是xx系xx班學生,，按學院“關于學生在校外住宿的有關規(guī)定”申請在校外住宿，特慎重承諾如下：

2,、保證遵守國家法律法規(guī),、遵守學校的各項規(guī)章制度,，不做與學生身份不符的事，不從事任何損害學校形象的`活動,，按時到校上課和參加學院的各項活動,。

3、學校已經(jīng)向我詳細說明校外住宿可能產(chǎn)生的后果和我本人應承擔的責任,，我承諾將加強人身和財產(chǎn)安全的自我保護,。一旦發(fā)生各類傷害事故，將根據(jù)《學生傷害事故處理辦法》（教育部令第12號）第十二條,、第十三條,、第十四條及其他有關法律的相關規(guī)定承擔責任，不以任何理由要求學校承擔責任,。

4,、如果我的居住地點發(fā)生變化，我將立即向學校報告居住房屋的詳細地址,、有效聯(lián)系方式,。

xxx

20xx年xx月xx日

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走讀生申請書格式篇三

我是寨里初中 年級 班學生 的家長（或監(jiān)護人），鄭重的向學校提出該生自愿到校上晚自習這一申請,。我家距離學校不遠,，早、中,、晚能夠有充裕時間在家用餐,，因此不在學校住宿，但孩子在家晚上沒有良好的.學習環(huán)境,，學習時間又不能有足夠的保障,，加之家長輔導學生所有學科又有一定的困難，因此自愿提出在校上晚自習的申請,。

如有違反學校相關規(guī)定,，立即停止上晚自習,，并按照學校有關制度處理,。希望學校能夠批準。

此致

敬禮

申請人（學生）：

監(jiān)護人（家長）：

二〇一五年九月 日

走讀生申請書格式篇四

乙方：學生姓名 ,； 學院（系） 級 專業(yè)

雙方同意以下協(xié)議條款：

一,、甲方有足夠的'宿舍供乙方入住，乙方因特殊原因要求進行走讀,，屬乙方自愿而非校方原因所致,。

二、根據(jù)教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》第二章,、第十三條：下列情況下發(fā)生的造成學生人身損害后果的事故,，學校行為并無不當?shù)模怀袚鹿守熑危皇鹿守熑螒敯从嘘P法律法規(guī)或者其它有關規(guī)定認定：

1．在學生自行上學,、放學,、返校、離校途中發(fā)生的,；

2．在學生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的,；

4．其他在學校管理職責范圍外發(fā)生的。

因此,，乙方進行走讀按上述4條論處,。

三、乙方必須提供以下書面材料給甲方備案：

1．學生本人申請書,，申請書中必須寫明：

（1）學生走讀住宿屬本人自愿非校方原因所致,。

（2）人身安全及財產(chǎn)損失責任由學生本人全部承擔，與學校無關,。

2．學生監(jiān)護人親自到校同意學生走讀,，并在本協(xié)議書上簽字和蓋印。

3．學生所在學院（系）領導簽字同意并蓋公章,。

四,、本協(xié)議書一式四份，學生本人一份,、校黨委學生工作部,、保衛(wèi)處、學生宿舍管理中心各留存一份備案,。

五,、本協(xié)議從雙方簽字之日起生效。

因?。ǚ谓Y核,、肝炎等傳染性疾病或嚴重神經(jīng)衰弱病癥等）須改善住宿條件的（提供縣級以上醫(yī)院證明）。

申請人：xxx

20xx年 x月 x日

走讀生申請書格式篇五

尊敬的學校領導：

我是xx年級xx班學生xx人,，因體質較差和長時間養(yǎng)成居家生活習慣,，對在校住宿不能適應，以至造成經(jīng)常性失眠,，對學習和個人的健康都有影響,。

現(xiàn)向學校申請走讀，即白天在學校學習并做完功課,，晚上回家睡覺,。由于家里和學校相隔很近，本人走讀也會很安全,。請校領導給以批準，萬分感激。

此致

敬禮!

申請人：

xx年xx月xx日

走讀生申請書格式篇六

尊敬的學校領導:

我是高三年級四班學生xxx，因征得監(jiān)護人同意過后，現(xiàn)向學校自愿申請走讀：即白天在學校學習并完成各項功課,晚上晚自習結束后回家睡覺,。

同時做出以下承諾：

1、本人在校讀書期間保證遵守校紀校規(guī),，嚴格執(zhí)行學校一切規(guī)章制度,，不遲到早退,，不以任何理由拒絕參加學校各項活動。

2、本人走讀期間,，保證在家居住,，不私自在校外租房、留宿,。在校外造成的一切不良后果由本人負責,。

3,、本協(xié)議書一式兩份,，學生監(jiān)護人一份,、高三年級一份。

4、本協(xié)議從簽字之日起生效。

監(jiān)護人簽字：xxx

聯(lián)系電話：xxx

學生簽字：xxx

走讀生申請書格式篇七

本人系______學院______級學生______,，學號:____________。家庭住址：_____________________,。因________________________申請走讀,。并遵守如下承諾：1,、為保留床位,，本人愿意按要求交納住宿費，但申請走讀期間保證不在學校住宿,，如私自住宿,，按違紀處理。2,、主動經(jīng)常與輔導員及學生干部聯(lián)系,，確保不因走讀的原因耽誤學業(yè)。3,、學校有事需要回校時能及時返回,。4,、提高安全意識,，為自己的安全負責,，如出現(xiàn)安全問題自己愿意承擔全部責任,。5,、家長確保孩子每晚回家住宿,，經(jīng)常對孩子進行安全教育與提醒,，對孩子的安全負責,。

本人簽字：___ 本人電話：______ 簽字日期：______

父親簽字：___ 父親電話：______ 簽字日期：______

母親簽字：___ 母親電話：______ 簽字日期：______

輔導員確認并簽字：___________

走讀生申請書格式篇八

尊敬的學校領導:

我是高三年級四班學生xxx,，因征得家長同意過后，現(xiàn)向學校自愿申請走讀：即白天在學校學習并完成各項功課,晚上晚自習結束后回家睡覺,。同時做出以下承諾：

1,、本人在校讀書期間保證遵守校紀校規(guī),，嚴格執(zhí)行學校一切規(guī)章制度，不遲到早退,，不以任何理由拒絕參加學校各項活動,。

2、本人走讀期間,，保證在家居住,，不私自在校外租房、留宿,。在校外造成的一切不良后果由本人負責,。

3、本協(xié)議書一式兩份,，學生家長一份,、高三年級一份。

4,、本協(xié)議從簽字之日起生效,。

附：根據(jù)教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列情況下發(fā)生的造成學生人身損害后果的事故,，學校行為并無不當?shù)?，不承擔事故責任?、在學生自行上學,、放學,、返校、離校途中發(fā)生的,；2,、在學生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的,；3、在放學后,、節(jié)假日或者假期等學校工作時間以外,，學生自行滯留學校或者自行到校外發(fā)生的,；4,、其他在學校管理職責范圍外發(fā)生的。

家長簽字：xx聯(lián)系電話：xxx

學生簽字：xx

走讀生申請書格式篇九

我是本校年級學生xx的家長,，鄭重的向學校提出該生在校上晚自習這一申請,。

我家距離學校不足公里，早,、中,、晚能夠有充裕時間在家用餐，因此不在學校住宿,，但孩子在家晚上沒有良好的學習環(huán)境,，學習時間又不能有足夠的保障,，加之家長輔導學生所有學科又有一定的困難,，因此提出在校自愿上晚自習的申請。

我作為家長承諾做到以下幾點：

1,、督促孩子嚴格按照學校作息時間上下課,，不遲到，不早退,，不曠課,。

2、教育孩子遵守學校一切規(guī)章制度,，不做違法違紀的事情,。

3、我保證每晚按時接送孩子上下晚自習,，負責孩子上下晚自習的交通安全,。如果我未能履行這一義務或孩子在路上發(fā)生意外情況，我愿承擔一切后果,，和學校無關,。

以上幾點，如有違反,，立即停止上晚自習,，并按照學校有關制度處理。

希望學校能夠批準,。

此致

敬禮,！

申請人：

xx年x月x日

走讀生申請書格式篇十

尊敬的學校領導:

我是高三年級四班學生xxx,，因征得家長同意過后，現(xiàn)向學校自愿申請走讀：即白天在學校學習并完成各項功課,晚上晚自習結束后回家睡覺,。同時做出以下承諾：

1,、本人在校讀書期間保證遵守校紀校規(guī)，嚴格執(zhí)行學校一切規(guī)章制度,，不遲到早退,，不以任何理由拒絕參加學校各項活動。

2,、本人走讀期間,，保證在家居住，不私自在校外租房,、留宿,。在校外造成的一切不良后果由本人負責。

3,、本協(xié)議書一式兩份,，學生家長一份、高三年級一份,。

4,、本協(xié)議從簽字之日起生效。

1,、在學生自行上學,、放學、返校,、離校途中發(fā)生的,；

2、在學生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的,；

4,、其他在學校管理職責范圍外發(fā)生的。

此致

敬禮!

家長簽字：xx 聯(lián)系電話：xxx

學生簽字：xx

時間

走讀生申請書格式篇十一

我是x年x級x班xx,，家住xx,，離學校xx公里，每天（步行,、騎自行車）往返學校,。學校規(guī)定走讀生不上晚自習。但為了不影響學習,，經(jīng)家長商議,，我自愿申請上晚自習。為了我的人身安全,，我和家長共同保證做到以下幾點：

1,、家長是學生的法定監(jiān)護人,，負有對學生的全部監(jiān)護責任，學校只對學生在校期間負有教育,、管理的`義務,，而家長則應隨時隨地履行自己的監(jiān)護職責。

2,、家長要主動了解學校正常的作息時間,，督促教育學生按時往返學校，中途不打架,、不進營業(yè)性網(wǎng)吧,、歌舞廳、錄相廳,、游戲廳等,。否則出現(xiàn)問題，責任自負,。

3,、學生往返學校途中要遵守交通規(guī)則，注意交通安全,，不能在途中嬉戲,、追逐、打鬧,，要做到過交叉路口一停,、二看,、三通過,，否則出現(xiàn)問題，責任自負,。

4,、家長要教育、督促學生若不能按時到校,，應主動及時向老師請假并說明原因,。若學生未履行正常的請假手續(xù)、出現(xiàn)問題,，責任自負,。

5、放學途中注意突發(fā)性事件自救的辦法,，不攜帶管制刀具到校上課,，回家途中遇事不圍觀,、不參與,。否則出現(xiàn)問題，責任自負,。

6、家長要能夠保證按時接送參加晚自習的走讀生,。家長保證下晚自習后途中的安全,。否則，出現(xiàn)問題,，責任自負,。珍惜生命、安全第一,，時刻注意往返學校道路安全,，倍加小心。若出現(xiàn)由本人行為不當產(chǎn)生的意外傷害事件,，我本人及家庭全權負責,。

學生簽名：

班主任簽名：

監(jiān)護人簽名：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

走讀生申請書格式篇十二

乙方：學生姓名；學院（系）級專業(yè)

一,、甲方有足夠的.宿舍供乙方入住,，乙方因特殊原因要求進行走讀，屬乙方自愿而非校方原因所致,。

二,、根據(jù)教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列情況下發(fā)生的造成學生人身損害后果的事故,，學校行為并無不當?shù)?，不擔負事故責任；事故責任應當按有關法律法規(guī)或者其它有關規(guī)定認定：

1．在學生自行上學,、放學,、返校、離校途中發(fā)生的,；

2．在學生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的,；

4．其他在學校管理職責范圍外發(fā)生的。

因此,，乙方進行走讀按上述4條論處,。

三、乙方必須提供以下書面材料給甲方備案：

1．學生本人申請書,，申請書中必須寫明：

（1）學生走讀住宿屬本人自愿非校方原因所致,。

（2）人身安全及財產(chǎn)損失責任由學生本人全部擔負，與學校無關,。

2．學生家長親自到校同意學生走讀,，并在本協(xié)議書上簽字和蓋印。

3．學生所在學院（系）領導簽字同意并蓋公章,。

四,、本協(xié)議書一式四份,，學生本人一份、校黨委學生工作部,、保衛(wèi)處,、學生宿舍管理中心各留存一份備案。

五,、本協(xié)議從雙方簽字之日起生效,。

走讀生申請書格式篇十三

尊敬的學校領導：

我是寨里初中xx年級xx班學生xxx的.家長（或監(jiān)護人），鄭重的向學校提出該生自愿到校上晚自習這一申請,。我家距離學校不遠,，早、中,、晚能夠有充裕時間在家用餐,，因此不在學校住宿，但孩子在家晚上沒有良好的學習環(huán)境,，學習時間又不能有足夠的保障,，加之家長輔導學生所有學科又有一定的困難，因此自愿提出在校上晚自習的申請,。

如有違反學校相關規(guī)定,，立即停止上晚自習，并按照學校有關制度處理,。希望學校能夠批準

此致

敬禮,！

申請人（學生）：xxx

監(jiān)護人（家長）：xxx

xx年xx月xx日

走讀生申請書格式篇十四

我是本校年級班學生的家長（或監(jiān)護人），鄭重的向學校提出該生自愿到校上晚自習這一申請,。我家距離學校不遠,，早、中,、晚能夠有充裕時間在家用餐,，因此不在學校住宿，但孩子在家晚上沒有良好的學習環(huán)境,，學習時間又不能有足夠的保障，加之家長輔導學生所有學科又有一定的困難,，因此自愿提出在校上晚自習的`申請,。

我作為家長（或監(jiān)護人）承諾做到以下幾點：

1、督促孩子嚴格按照學校作息時間上下課,，不遲到,，不早退，不曠課,；

2,、教育孩子遵守學校一切規(guī)章制度,，不做違法違紀的事情；

3,、我保證每晚按時接送孩子上下晚自習,，負責孩子上下晚自習的安全。如果我未能履行這一義務或孩子在路上發(fā)生意外情況,，我愿承擔一切后果,，和學校無關。

以上幾點,，如有違反,，立即停止上晚自習，并按照學校有關制度處理,。

希望學校能夠批準

此致

敬禮

申請人：

______年____月____日

走讀生申請書格式篇十五

根據(jù)上級文件精神和學校對走讀生管理要求,，確保學校正常的教育秩序，我是中學一名學生,，在經(jīng)過與家長協(xié)商征得家長同意后,，我不住校，自愿申請走讀,，并與中學簽訂走讀生安全責任書：

1,、走讀生嚴格遵守作息時間，不遲到,，不早退,，不無故缺席，不提前到校,，有事必須向班主任請假,。早上到校時間7：40，上午放學時間12：00,，中午到校時間1：00,，下午放學時間5：45（星期五下午放學時間3：50），上晚自習6：40,，下晚自習時間9：40,。

2、走讀學生放學后及時回家,，不得在學校和街上逗留或進入網(wǎng)吧,、游戲室、臺球室,、錄象廳,、溜冰場等場所。

3、走讀生嚴禁在任何時候私自下河,、塘,、堰、渠游泳洗澡,。

4,、走讀生應自覺遵守《道路交通安全法》，上學,、放學途中由家長及學生負責交通安全,。嚴禁學生乘坐無牌無證無保險的車輛，不乘坐農用車,、摩的等車輛,。嚴禁乘坐超載車輛。騎自行車要嚴格遵守交通規(guī)則并由家長與學校簽定責任書,。嚴禁學生駕駛摩托車,。

5、嚴禁學生打架斗毆和購買,、玩耍爆炸物品以及不安全玩具及器械,，嚴禁損害他人的人身安全，嚴禁帶各種道具進校園,，違紀者除負所有的安全責任外,，還將按學校相關規(guī)定加以嚴懲。

6,、走讀生應不抽煙,、不喝酒，遠離毒藥,，不出入網(wǎng)吧和各種經(jīng)營性娛樂場所,。謹防由此帶來的安全隱患和后果。

7,、走讀生應遵守學校的門衛(wèi)管理制度,，按作息時間進出校門，并主動出示出入證,，不得將出入證轉借他人,。

8、走讀生應嚴禁在校外亂買亂吃有毒和不衛(wèi)生的食品,、飲料,，不得從校外帶零食等到校，增強自我保護意識,，若有不安全隱患應及時主動向學校報告。

9,、放學離校后時間的安全由學生和家長自行負責,，請家長對學生加強安全的教育和監(jiān)管：走讀生在上學放學途中須加強安全防范,、注意自身安全，到校時間按時,，不得過早到校（不準提前10分鐘以上到校）,，按時回家，不得在街上和其它場所逗留,，離校較遠（步行距離超過10分鐘學生,，學校要求學生住校）的家庭家長應在學生早上上學和晚自習放學時到學校接送學生，以免途中出現(xiàn)危險,。

10,、以上各條，走讀學生與其家長簽字后生效,，若由不遵守學校管理制度和自身原因造成的一切不良后果,，均由學生及家長自行負責。

走讀學生申請人簽字：班主任簽字：

申請家長簽字：電話：電話：

學校辦公室電話：門衛(wèi)電話：

20xx年月日

走讀生申請書格式篇十六

乙方：學生姓名,；學院（系）級專業(yè)雙方同意以下協(xié)議條款：

一,、甲方有足夠的宿舍供乙方入住，乙方因特殊原因要求進行走讀,，屬乙方自愿而非校方原因所致,。

二、根據(jù)教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》第二章,、第十三條：下列情況下發(fā)生的造成學生人身損害后果的事故,，學校行為并無不當?shù)模怀袚鹿守熑?；事故責任應當按有關法律法規(guī)或者其它有關規(guī)定認定：

1．在學生自行上學,、放學、返校,、離校途中發(fā)生的,；

2．在學生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的.；

4．其他在學校管理職責范圍外發(fā)生的,。因此,，乙方進行走讀按上述4條論處。

三,、乙方必須提供以下書面材料給甲方備案：

1．學生本人申請書,，申請書中必須寫明：

（1）學生走讀住宿屬本人自愿非校方原因所致。

（2）人身安全及財產(chǎn)損失責任由學生本人全部承擔,，與學校無關,。

2．學生監(jiān)護人親自到校同意學生走讀，并在本協(xié)議書上簽字和蓋印。

3．學生所在學院（系）領導簽字同意并蓋公章,。

四,、本協(xié)議書一式四份，學生本人一份,、校黨委學生工作部,、保衛(wèi)處、學生宿舍管理中心各留存一份備案,。

五,、本協(xié)議從雙方簽字之日起生效。

因?。ǚ谓Y核,、肝炎等傳染性疾病或嚴重神經(jīng)衰弱病癥等）須改善住宿條件的（提供縣級以上醫(yī)院證明）。

申請人：xx

20xx年xx月xx日

走讀生申請書格式篇十七

尊敬的學校領導:

我是高三年級四班學生xxx,，因征得家長同意過后,，現(xiàn)向學校自愿申請走讀：即白天在學校學習并完成各項功課,晚上晚自習結束后回家睡覺。同時做出以下承諾：

1,、本人在校讀書期間保證遵守校紀校規(guī),，嚴格執(zhí)行學校一切規(guī)章制度，不遲到早退,，不以任何理由拒絕參加學校各項活動,。

2、本人走讀期間,，保證在家居住,，不私自在校外租房、留宿,。在校外造成的一切不良后果由本人負責,。

3、本協(xié)議書一式兩份,，學生家長一份,、高三年級一份。

4,、本協(xié)議從簽字之日起生效,。

附：根據(jù)教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列情況下發(fā)生的造成學生人身損害后果的事故,，學校行為并無不當?shù)?，不承擔事故責任?、在學生自行上學,、放學,、返校,、離校途中發(fā)生的；2,、在學生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的,；3,、在放學后,、節(jié)假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學?；蛘咦孕械叫Ｍ獍l(fā)生的,；4、其他在學校管理職責范圍外發(fā)生的,。

家長簽字：xx聯(lián)系電話：xxx

學生簽字：xx

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