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工傷賠償仲裁申請書篇一

電話：_________,。

被申請人：_________________。

住所：_________________,。

電話：_________________。

請求事項：

1,、要求被申請人支持申請人一次性傷殘補助金15000元,。

2,、要求被申請人支持申請人一次性傷殘就業(yè)補助金和一次性工傷醫(yī)療補助金53497元,。

3,、要求被申請人支持申請人停工留薪期間工資23600元、后續(xù)醫(yī)療費8000元,、住院伙食補助費2300元,、護(hù)理費2760元、交通費3000元,。

以上共計108157元。

事實和理由：_________________,。

此致

__________人民法院,。

申請人：________________,。

_____________年_____月_____日,。

工傷賠償仲裁申請書篇二

申請人：_________________,、性別____________,、民族____________,、出生日期____________,、住址____________,、身份證號碼____________,、聯(lián)系電話____________,。

被申請人：_________________、性別____________,、民族____________、出生日期____________,、住址____________、身份證號碼____________,、聯(lián)系電話____________。

法定代表人_____________聯(lián)系電話________________

申請事項

1,、裁決雙方解除勞動合同關(guān)系;

2、被申請人支付申請人一次性工傷保險待遇項目如下：

(1)一次性傷殘補助金：元/月_____10個月=16000元;

(3)一次性傷殘就業(yè)補助金：.4元/月_____7個月=12077.8元;

(5)住院護(hù)理費40元/天_____36天=1440元;

(6)營養(yǎng)費1000元.

以上各項共計50110.9元,。

3、被申請人承擔(dān)本案仲裁費。

事實與理由

_____年_____月_____日,，申請人與被申請人簽訂勞動合同，確立勞動關(guān)系,，合同中確定申請人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作,。合同期限止于_____年_____月_____日,。申請人在工作中報酬方式以計件為主,，同崗位月平均工資為1600元,。申請人在車間整形取鍋時，被沖床壓傷右手,，造成其右中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)不完全離斷傷、食指中節(jié)指骨開放性骨折伴肌腱,、血管,、神經(jīng)損傷,、皮膚軟組織缺損，環(huán)指中節(jié)指骨開放骨折伴伸肌腱損傷,、皮膚軟組織缺損,。申請人受傷后前后住院36天,，被申請人承擔(dān)了全部醫(yī)療費及傷殘鑒定費,。申請人受傷事實經(jīng)溫嶺市人事勞動社會保障局依法認(rèn)定為工傷,。申請人所受傷殘,，經(jīng)臺州市勞動鑒定委員會《臺勞鑒[20xx]2-5144號勞動能力鑒定結(jié)論》評定為八級傷殘,。申請人出院后經(jīng)醫(yī)生建議休息三個半月,，現(xiàn)申請人為維護(hù)自身合法權(quán)益,，依據(jù)我國《勞動法》,、《工傷保險條例》之規(guī)定,，訴至貴院,，望依法支持請求,。

此致

_________________勞動局勞動仲裁委

申請人：___________

_____年_____月_____日

工傷賠償仲裁申請書篇三

地址：xx市朝陽區(qū)***街道***號,。

法定代表人：李**職務(wù)：董事長。

電話：********郵編：1xxxx,。

申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案,，貴院于****年**月**日已審理完結(jié),，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號民事判決書,，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,，被告xx市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,，醫(yī)療費,、一次性工傷補助金等共計***萬元,。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元,，至今分文未付,。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害,。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行,，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的.款項,，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,，承擔(dān)申請強制執(zhí)行的費用,，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益,。

此致

xx市**區(qū)人民法院,。

申請人：王**。

****年**月**日,。

附件：**人民法院民事判決書1份,。

工傷賠償仲裁申請書篇四

申請人：_________________,，男/女，漢族,，生于_____________年_____月__________日，住_____________,。

被申請人：_____________公司。

法定代表人：______________,。

委托代理人：_________________,。

請求事項：依法認(rèn)定申請人_________________的受傷為工傷。

事實及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作,。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,，因_________________導(dǎo)致陳___________________,，造成申請人陳__________受傷,，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________,。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷,。

此致

________________勞動和社會保障局。

申請人：______________,。

_____________年__________月__________日。

工傷賠償仲裁申請書篇五

申請人：李xx,，男,，漢族，年月日生,，住址：xxx,，聯(lián)系電話：xxx,。

被申請人：四川xxx機械設(shè)備租賃有限公司,，法定代表人：xxxx,，地址：xxx，聯(lián)系電話：xxx,。

申請事項：

二、裁決被申請人支付申請人經(jīng)濟補償金7100元;,。

事實與理由：

申請人從xxx4年2月28日到被申請人處工作,，被申請人沒有為申請人購買工傷保險，申請人月工資為3550元,。申請人于xxx5年4月20日在被申請人處工作時左手指受傷。xxx5年12月1日被成都市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷,。xxx5年12月29日被成都市勞動能力鑒定委員會鑒定為工傷十級。申請人多次找被申請人要求工傷賠償,，但被申請人卻遲遲不處理,。被申請人的行為不僅違反了法律規(guī)定，而且使申請人的合法權(quán)益受到嚴(yán)重侵犯,。

綜上,，申請人為維護(hù)自身的合法權(quán)益,，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《中華人民共和國勞動合同法》等法律的相關(guān)規(guī)定,，特訴至貴委，請依法裁決,。

此致

成都市勞動仲裁委員會,。

申請人：

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工傷賠償仲裁申請書篇六

申請人：____,，男，19____年4月23日出生,，漢族，住址：湖南省____縣____鎮(zhèn)____村4組20號,。

被申請人：廣州____物流有限公司,。

住所地：廣州市____區(qū)____路____號____房。

法定代表人：____,。

以上各項合計819198.59元。

申請人____x于_____年8月入職被申請人廣州____物流有限公司,，工作崗位是搬運工,，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同,。_____年1月4日上午9點上班時,，____x在公司倉庫f1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下,，當(dāng)時由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院____院區(qū)治療,，經(jīng)醫(yī)院診斷為：

一,、重型開放性顱腦損傷,。

1,、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血,。

2,、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血,。

3,、顱底骨折鼻漏。

4,、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折,。

5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;。

二,、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺,、胸腔積血;三、右側(cè)6,、7肋骨骨折;四,、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折,。由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費用,，被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天,，住院期間需要護(hù)理,。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強營養(yǎng),，需專人陪護(hù),。_____年3月1日，申請人的'受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故,。_____年7月29日,，申請人經(jīng)過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護(hù)理等級為四級,，停工留薪期從_____年1月4日起至_____年7月4日止,。

基于以上的事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定,，為維護(hù)自己的合法權(quán)益,，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁,，請求早日依法裁決,。

此致

____市____區(qū)勞動爭議仲裁委員會。

申請人：_________,。

時間：_____年_____月_____日,。

工傷賠償仲裁申請書篇七

申請人：xxxx，男,，生于1965年3月3日,，漢族，寧夏中衛(wèi)市人,，初中文化，農(nóng)民,，住寧夏中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)柔遠(yuǎn)鎮(zhèn)莫樓村四隊033,。身份證號碼：xxxxxxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxx。

被申請人：xxxxxxxxxxxx,。

住所地：中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)香山西街,。

法定代表人：廖禮琴，職務(wù)總經(jīng)理,，電話：xxxxxxxxx,。

申請事項：

一、請求依法裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系;,。

二,、請求裁決被申請人支付申請人各項工傷賠償費用300980.1元，其中：

1.醫(yī)藥費：1000元;,。

2.住院伙食補助費：15元/天x17天=255元;,。

3.護(hù)理費：80.3元/天x17天=1365.1元;。

4.停工留薪期工資：4800元/月x5月=24000元;,。

5.一次性傷殘補助金：4800元/月x16月=76800元;,。

6.一次性工傷醫(yī)療補助金：4800元/月x19月=91200元。

7.一次性傷殘就業(yè)補助金：4800元/月x19月=91200元;,。

8.生活費：3個月x4800元/月=14400元;,。

9.勞動能力鑒定費：260元;。

10.交通費：500元,。

四,、請求依法裁決被申請人為申請人補繳5月1日至5月31日期間的養(yǎng)老、失業(yè),、醫(yī)療保險,。

五、請求依法裁決被申請人支付申請人未依法繳納各項社會保險經(jīng)濟補償金4800元,。

事實與理由：

申請人于205月份到xxxxxxxx承建的中寧暢和雅園10號樓建筑工地上班,，工作崗位為架子工，月工資4800元,。年10月5日,，申請人在上白班過程中(7時至18時30分)，約8時,，申請人在使用電鋸時,，雙手被電鋸鋸傷。申請人在中寧健民醫(yī)院接受治療,，經(jīng)醫(yī)院診斷為：

1,、左、右,、拇指,、食指外傷(清創(chuàng)縫合);,。

2、肌腱吻合術(shù),。

201月8日,，中衛(wèi)市人力資源和社會保障局于作出編號為13583號工傷認(rèn)定書，認(rèn)定申請人所受傷害為工傷,。年1月20日,，中衛(wèi)市勞動能力鑒定事務(wù)中心確定申請人停工留薪期為5個月，2014年4月4日,，經(jīng)中衛(wèi)市勞動能力鑒定委員會鑒定,，申請人傷殘等級為陸級。事故發(fā)生后,，被申請人僅支付申請人部分醫(yī)藥費,，雙方對工傷其它賠償項目協(xié)商未果。

綜上,，申請人在工作時間和工作場所內(nèi),，因工作原因受到事故傷害，已被認(rèn)定為工傷,。被申請人理應(yīng)依法支付申請人各項工傷賠償費用和其它補償,，而被申請人推脫不予支付的行為，已嚴(yán)重?fù)p害了申請人的合法權(quán)益,。申請人為維護(hù)自己的合法權(quán)益,，特依據(jù)我國《工傷保險條例》的規(guī)定，向貴委提出申請,，望依法秉公裁決,。

此致

中衛(wèi)市人事勞動爭議仲裁院。

申請人：

時間：

工傷賠償仲裁申請書篇八

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：_______________建材有限公司,。

地址：

法定代表人：

1,、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

2,、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金,、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金,、醫(yī)療費,、鑒定費、護(hù)理費,、營養(yǎng)費,、住院伙食補助費、交通費,、停工留薪工資,、欠發(fā)工資,、二次手術(shù)等費用共計338187元,。

申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走,，工作至合同解除,，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分,，申請人在駕駛被申請人的蘇g825××號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863××號重型自卸貨車撞到,，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明,。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元,，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折,。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活,，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便,，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定,，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了××人社工認(rèn)字[20xx]第*號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷,，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】***號勞動能力鑒定結(jié)論通知書,，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜,，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇,，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償,。綜上,，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益,，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定,，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求,。

此致

××市勞動人事爭議仲裁委員會,。

申請人：__________。

_______年_____月______日,。

工傷賠償仲裁申請書篇九

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：xxxxxxx_建材有限公司,。

地址：

法定代表人：

請求事項：

1,、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

2,、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金,、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金,、醫(yī)療費,、鑒定費、護(hù)理費,、營養(yǎng)費,、住院伙食補助費、交通費,、停工留薪工資,、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元,。

事實與理由：

申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走,，工作至合同解除,，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分,，申請人在駕駛被申請人的蘇g825xx號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863xx號重型自卸貨車撞到,，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明,。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元,，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折,。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活,，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便,，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定,，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了xx人社工認(rèn)字[20xx]第x號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷,，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】xxx號勞動能力鑒定結(jié)論通知書,，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜,，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇,，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜,，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。綜上,，被申請人的'行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益,，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定,，特向貴委提起仲裁申請,，請求支持申請人的全部請求,。

此致

xx市勞動人事爭議仲裁委員會,。

申請人：xxxxx。

xx年xx月xx日,。

工傷賠償仲裁申請書篇十

申請人：______________,，性別_____，年齡_____,，工作單位：_________________,，住所_____________，聯(lián)系方式：______________,。

被申請人：_________________有限公司,，地址：_________________。

法定代表人：_________________,，職務(wù)：_________________,。

申請請求：

一、請求確認(rèn)被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無效,。

二,、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金________元,一次性傷殘就業(yè)補助金________元。

三,、請求裁決被申請人為申請人補繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會保險;不能補繳的,，賠償損失。

四,、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金________元,。

五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費________元,。

六,、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元。

事實與理由：

申請人________于_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作,。_____年_____月_____日凌晨______時許,，申請人在工作過程中，開包裝機時,，不慎被機器夾傷左手無名指,，經(jīng)________勞動能力鑒定委員會評定為________級傷殘,。根據(jù)《工傷保險條例》及《________工傷保險條例》的規(guī)定，申請人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險待遇,。另外,，被申請人并未依照《勞動法》等規(guī)定，為申請人繳納或足額繳納養(yǎng)老,、工傷,、醫(yī)療、生育,、失業(yè)保險;每天工作________個小時,，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權(quán)益,。申請人已于_____年_____月份與被申請人解除勞動合同?，F(xiàn)為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請,，望裁如所請!

此致

敬禮

申請人：_________________(簽名),。

_____年_____月_____日。

工傷賠償仲裁申請書篇十一

申請人：趙,，男,，48歲，住xx縣xx鄉(xiāng)x村x組,。

委托代理人：王,，律師事務(wù)所律師。

被申請人：xx市中發(fā)建筑工程有限公司,。

法定代表人：,，公司經(jīng)理。

公司地址：xx市三里堡90號,。

申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690,。5元，伙食補助費756元,，交通費1000元,，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費5178元,，后續(xù)治療費6000元,，以上共計：42283。5元,。

2賠償申請人傷殘補助金,、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定,。

事實與理由：被申請人于x7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程,，申請人自x7年10月8日開始為被申請人施工，x8年3月19日晚9時許,，被申請人強令申請人冒險施工,，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折,。

申請人于x8年7月向xx市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定,，9月被認(rèn)定為工傷。

從事故發(fā)生至今,，被申請人拒絕賠償任何費用,，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述,，申請人因工受傷,，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求,，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

xx市勞動仲裁委員會,。

申請人：趙,。

x8年9月24日。