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工傷賠償仲裁申請書篇一

申請人：，男,，1982年8月12日生,，漢族,。

工作單位：xx省xx縣x公司。用工性質(zhì)：聘任制,。

住址：xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村.

被申請人: xx省x公司

地址：xx省xx縣

勞動仲裁請求事項:

1,、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

2,、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用,，合計105000元。

具體如下：

1,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;

2,、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;

3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月,。

事實與理由:

x年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷,。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷,。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理,，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下,，申請人于x年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘,。

由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,，特向勞動仲裁委員會提出申訴,，請求支持申請人的請求!

此致

xx縣勞動仲裁委員會

申請人(簽名):

20xx年3月25日

附件:

1、申請書副本1份

2,、身份證復(fù)印證一份

3、勞動合同一份

4,、醫(yī)療證實材料及相關(guān)醫(yī)藥,。

工傷賠償仲裁申請書篇二

申請人：楊某，男,，漢族,，x年2月2日出生，駕駛員,，身份證號：,，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組x號，

被申請人：建材有限公司,，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號 ,。

法定代表人：徐。

請求事項：

1,、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦x9年3月至勞動終止日的社會保險,。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,、醫(yī)療費、鑒定費,、護(hù)理費,、營養(yǎng)費、住院伙食補(bǔ)助費,、交通費,、停工留薪工資、欠發(fā)工資,、二次手術(shù)等費用共計338187元,。

事實與理由：

申請人于x9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同,，但兩份合同都被被申請人拿走,，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜,，x0年4月10日中午時分,，申請人在駕駛被申請人的蘇g82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時,，被一輛蘇g86331號重型自卸貨車撞到,，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷,，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折,，右脛骨開放性粉碎性骨折,。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活,，至今腿腳還行動不便,，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[x0]第499號工傷認(rèn)定決定書,，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷,，x2年5月17日x市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【x2】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘,。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜,，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜,，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償,。綜上,，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益,，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定,，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

x市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：楊某

x2年 9月 12日

工傷賠償仲裁申請書篇三

申請人:陳,，男/女,，漢族，生于x年x月xx日,住.

被申請人:x公司.

法定代表人:

委托代理人：有無都可

請求事項:依法認(rèn)定申請人受傷為工傷.

事實及理由:x公司于x年xx月xx日聘請申請人陳到該公司從事工作,。陳于xx年x月xx日在工作過程中,因?qū)е玛?，造成申請人陳受?經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.

此致

勞動和社會保障局

申請人:

二oox年xx月xx日

工傷賠償仲裁申請書篇四

申請人：趙,，男,，xx歲，住xx縣xx鄉(xiāng)張吳寨村x組,。

委托代理人：王,，律師事務(wù)所律師。

被申請人：xx市中發(fā)建筑工程有限公司,。

法定代表人：吳,，公司經(jīng)理。

公司地址：xx市三里堡x號,。

申請請求：1 請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費1.x元,，伙食補(bǔ)助費x元，交通費1x元,，停工留薪期間工資13x元,，護(hù)理費x1xx元，后續(xù)治療費x元,，以上共計：x22x3.x元,。

2 賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼,、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定,。

事實與理由：被申請人于x年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程,，申請人自x年1x月x日開始為被申請人施工，x年3月1x日晚x時許,，被申請人強(qiáng)令申請人冒險施工,，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折,。

申請人于x年x月向xx市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定,，x月被認(rèn)定為工傷,。

從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用,，無奈向貴院申請仲裁,。

綜上所述，申請人因工受傷,，依法應(yīng)享受公司待遇,，請貴院支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益,。

此致

xx市勞動仲裁委員會

申請人：趙

x年x月2x日

工傷賠償仲裁申請書篇五

請人：謝仕x(又名謝x),，男，漢族,，1xx年9月21日出生,，xx省xx縣人。住xx省xx縣xx鎮(zhèn)人民政府旁,。聯(lián)系電話：1x9,1

被申請人：xx省金沙縣水泥廠,。住所地：xx省金沙縣小河村。

法定代表人：王開x,，該廠負(fù)責(zé)人,。電話：13x8

仲裁請求：

1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系,，并由被申請人自用工之日起,，至實際解除勞動關(guān)系之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資，以及解除勞動關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7500元(2.5個月);

2,、裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費490元(不含被申請人已付的部分),、住院生活補(bǔ)助費(按出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)30元/天計算×住院99天)2970元、住院護(hù)理費(按xx省服務(wù)行業(yè)工資標(biāo)準(zhǔn)61.79元/天計算×99天×2人)12234.42元,、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月×2621.50元/月)31458元,、一次性傷殘補(bǔ)助金(二級25個月繳費工資2621.50元/月)65537.5元，鑒定費1520元,，交通費6520元,，后續(xù)治療費1x00元;解除勞動關(guān)系一次性長期待遇(二級為14年×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職平工資31458元/年)440412元。

事實及理由：

申請人謝仕x系被申請人金沙縣水泥廠的燒窯工人,，雙方未簽訂書面勞動合同,，被申請人未向申請人繳納工傷醫(yī)療保險。x0年2月8日上午9時許,，申請人謝仕x被臨時安排到金沙縣x心水泥廠負(fù)責(zé)水泥煅燒工作,，當(dāng)晚21時許，謝仕x在檢查窯內(nèi)水泥原料煅燒時,，發(fā)生噴窯事故,，造成謝仕x被窯內(nèi)噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處,，傷后送到遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)過為期99天住院治療，被診斷為：1,、全身多處水泥灰燒傷(淺ⅱ-ⅲ度),，面積22%;2、吸入性損傷(中重度),，且仍需后續(xù)治療,。謝仕x出院后，經(jīng)申請事實勞動關(guān)系仲裁及工傷認(rèn)定,，金沙縣人力資源和社會保障局于x1年7月18日將申請人之傷認(rèn)定為“工傷”,。對于該工傷認(rèn)定，被申請人不服于是向金沙縣人民法院提起行政訴訟,，現(xiàn)該案已經(jīng)畢節(jié)市中級人民法院終審審結(jié),，維持了勞動行政部門的工傷認(rèn)定結(jié)論。x0年7月30日,，申請人之傷經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院附院司法鑒定中心評定為：目前仍需后續(xù)治療費用12萬元,。x1年9月14日，經(jīng)畢節(jié)市勞動能力鑒定委員會鑒定為：傷殘二級,。申請人在住院治療期間,，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費用未作賠償,，也未支付申請人工資,。為維護(hù)申請人的合法權(quán)利，為此,，依據(jù)《工傷保險條例》第30條,、35條之規(guī)定，依據(jù)《工傷保險條例》第30條,、33條,，35條，xx省勞動和社會保障廳,，省經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會,，省總工會黔勞社廳發(fā)(x6)21號《關(guān)于大力推進(jìn)農(nóng)民工參加工傷保險的意見》第7條、第8條之規(guī)定,，原告特提起訴訟,。

此呈：x縣勞動爭議仲裁委員會

申請人：謝仕x

x2年5月12日

工傷賠償仲裁申請書篇六

申請人：王，男,，x年5月11出生，漢族,，xx市朝陽區(qū)**公司職工,，住xx市**區(qū)**街道樓單元號,，電話：

被申請人：xx市有限責(zé)任公司

地址：xx市朝陽區(qū)*街道號

法定代表人：李 職務(wù)：董事長

電話： 郵編：1

申請事項和理由：

申請人王訴被申請人有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于*年**月**日已審理完結(jié),，下達(dá)了[]*法民初字第號民事判決書,，并于*年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,，被告xx市*有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王工傷期間工資,，醫(yī)療費、一次性工傷補(bǔ)助金等共計*萬元,。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,，本應(yīng)于*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付,。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害,。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,，特請求貴院依法執(zhí)行,，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費用,，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

xx市**區(qū)人民法院

申請人：王

*年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份

工傷賠償仲裁申請書篇七

申請人：王,，男,，x年5月11出生，漢族,，xx市xx區(qū)**公司職工,，住xx市**區(qū)**街道樓單元號，電話：

被申請人：xx市有限責(zé)任公司

地址：xx市xx區(qū)*街道號

法定代表人：李 職務(wù)：董事長

電話： 郵編：

申請事項和理由：

申請人王訴被申請人有限責(zé)任公司工傷賠償一案,，貴院于*年**月**日已審理完結(jié),，下達(dá)了[]*法民初字第號民事判決書，并于*年**月**日發(fā)生了法律效力,。該判決書規(guī)定,，被告xx市*有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王工傷期間工資，醫(yī)療費,、一次性工傷補(bǔ)助金等共計*萬元,。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于*年**月**日以前歸還的**萬元,，至今分文未付,。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定,，特請求貴院依法執(zhí)行,，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費用,，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

xx市**區(qū)人民法院

申請人：王

*年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份

工傷賠償仲裁申請書篇八

申請人:楊某,，男,，漢族，x年2月2日出生,，駕駛員,，身份證號:，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組x號,，

被申請人:連云港寧海建材有限公司,，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號 。

法定代表人:徐,。

請求事項:

1,、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦x年3月至勞動終止日的社會保險。

2,、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,、醫(yī)療費,、鑒定費、護(hù)理費,、營養(yǎng)費,、住院伙食補(bǔ)助費、交通費,、停工留薪工資,、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元,。

事實與理由:

申請人于x年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走,，工作至合同解除,，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，x年4月10日中午時分,，申請人在駕駛被申請人的號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明,。致申請人受傷,，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元,，被一四九醫(yī)院診斷為:右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折,。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活,，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便,，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定,，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[]第499號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷,，x年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書,，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜,，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇,，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償,。綜上,，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益,，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定,，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人:楊某

x年 9月 12日

工傷賠償仲裁申請書篇九

申請人：謝仕x(又名謝x),，男,，漢族，1xx3年x月21日出生,，xx省桐梓縣人,。住xx省桐梓縣xx鎮(zhèn)人民政府旁。聯(lián)系電話：1

被申請人：xx省xx縣水泥廠,。住所地：xx省x縣x村,。

法定代表人：王開x，該廠負(fù)責(zé)人,。電話：1

仲裁請求：

1,、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并由被申請人自用工之日起,，至實際解除勞動關(guān)系之日止雙倍(每月x元)支付申請人工資,，以及解除勞動關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金x元(2.x個月);

2、裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費x元(不含被申請人已付的部分)、住院生活補(bǔ)助費(按出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)3x元/天計算×住院天)2x元,、住院護(hù)理費(元/天計算×天×2人)1223x.x2元,、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月×元/月)31x元、一次性傷殘補(bǔ)助金(二級2x個月繳費工資元/月)x3x.x元,，鑒定費1x2x元,，交通費xx2x元，后續(xù)治療費1x元;解除勞動關(guān)系一次性長期待遇(二級為1x年×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職平工資31x元/年)x12元,。

事實及理由：

申請人謝仕x系被申請人xx縣水泥廠的燒窯工人,，雙方未簽訂書面勞動合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫(yī)療保險,。x年2月x日上午x時許,，申請人謝仕x被臨時安排到xx縣x心水泥廠負(fù)責(zé)水泥煅燒工作，當(dāng)晚21時許,，謝仕x在檢查窯內(nèi)水泥原料煅燒時,，發(fā)生噴窯事故，造成謝仕x被窯內(nèi)噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處,，傷后送到遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)過為期天住院治療,，被診斷為：1、全身多處水泥灰燒傷(淺ⅱ-ⅲ度),，面積22%;2,、吸入性損傷(中重度)，且仍需后續(xù)治療,。謝仕x出院后,，經(jīng)申請事實勞動關(guān)系仲裁及工傷認(rèn)定，xx縣人力資源和社會保障局于x1年x月1x日將申請人之傷認(rèn)定為“工傷”,。對于該工傷認(rèn)定,，被申請人不服于是向xx縣人民法院提起行政訴訟，現(xiàn)該案已經(jīng)畢節(jié)市中級人民法院終審審結(jié),，維持了勞動行政部門的工傷認(rèn)定結(jié)論,。x年x月3x日，申請人之傷經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院附院司法鑒定中心評定為：目前仍需后續(xù)治療費用12萬元,。x1年x月1x日,，經(jīng)畢節(jié)市勞動能力鑒定委員會鑒定為：傷殘二級。申請人在住院治療期間,，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用,，對其他費用未作賠償，也未支付申請人工資,。為維護(hù)申請人的合法權(quán)利,，為此,，依據(jù)《工傷保險條例》第3x條、3x條之規(guī)定,，依據(jù)《工傷保險條例》第3x條,、33條，3x條,，xx省勞動和社會保障廳,，省經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會，省總工會黔勞社廳發(fā)()21號《關(guān)于大力推進(jìn)農(nóng)民工參加工傷保險的意見》第x條,、第x條之規(guī)定,，原告特提起訴訟。

此呈：

xx縣勞動爭議仲裁委員會

申請人：謝仕x

x2年x月12日

工傷賠償仲裁申請書篇十

申請人：謝仕x(又名謝x),，男，漢族,，x年9月21日出生,，貴州省xx縣人。住貴州省xx縣xx鎮(zhèn)人民政府旁,。聯(lián)系電話：

被申請人：貴州省金沙縣水泥廠,。住所地：xx省xx縣xx村。

法定代表人：王開x,，該廠負(fù)責(zé)人,。電話：

仲裁請求：

1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系,，并由被申請人自用工之日起,，至實際解除勞動關(guān)系之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資，以及解除勞動關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7500元(2.5個月);

2,、裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費490元(不含被申請人已付的部分),、住院生活補(bǔ)助費(按出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)30元/天計算×住院99天)2970元、住院護(hù)理費(按貴州省服務(wù)行業(yè)工資標(biāo)準(zhǔn)61.79元/天計算×99天×2人)12234.42元,、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月×2621.50元/月)31458元,、一次性傷殘補(bǔ)助金(二級25個月繳費工資2621.50元/月)65537.5元，鑒定費1520元,，交通費6520元,，后續(xù)治療費120xx0元;解除勞動關(guān)系一次性長期待遇(二級為14年×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職平工資31458元/年)440412元。

事實及理由：

申請人謝仕x系被申請人金沙縣水泥廠的燒窯工人,，雙方未簽訂書面勞動合同,，被申請人未向申請人繳納工傷醫(yī)療保險。x年2月8日上午9時許,，申請人謝仕x被臨時安排到金沙縣x心水泥廠負(fù)責(zé)水泥煅燒工作,，當(dāng)晚21時許,，謝仕x在檢查窯內(nèi)水泥原料煅燒時，發(fā)生噴窯事故,，造成謝仕x被窯內(nèi)噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處,，傷后送到遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)過為期99天住院治療，被診斷為：1,、全身多處水泥灰燒傷(淺ⅱ-ⅲ度),，面積22%;2、吸入性損傷(中重度),，且仍需后續(xù)治療,。謝仕x出院后，經(jīng)申請事實勞動關(guān)系仲裁及工傷認(rèn)定,，金沙縣人力資源和社會保障局于x年7月18日將申請人之傷認(rèn)定為“工傷”,。對于該工傷認(rèn)定，被申請人不服于是向金沙縣人民法院提起行政訴訟,，現(xiàn)該案已經(jīng)畢節(jié)市中級人民法院終審審結(jié),，維持了勞動行政部門的工傷認(rèn)定結(jié)論。x年7月30日,，申請人之傷經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院附院司法鑒定中心評定為：目前仍需后續(xù)治療費用12萬元,。x年9月14日，經(jīng)畢節(jié)市勞動能力鑒定委員會鑒定為：傷殘二級,。申請人在住院治療期間,，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費用未作賠償,，也未支付申請人工資,。為維護(hù)申請人的合法權(quán)利，為此,，依據(jù)《工傷保險條例》第30條,、35條之規(guī)定，依據(jù)《工傷保險條例》第30條,、33條,，35條，貴州省勞動和社會保障廳,，省經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會,，省總工會黔勞社廳發(fā)()21號《關(guān)于大力推進(jìn)農(nóng)民工參加工傷保險的意見》第7條、第8條之規(guī)定,，原告特提起訴訟,。

此呈：金沙縣勞動爭議仲裁委員會

申請人：謝仕x

x年5月12日

工傷賠償仲裁申請書篇十一

申請人：王，男,，xx0年5月11出生,，漢族,，xx市朝陽區(qū)**公司職工，住xx市**區(qū)**街道樓單元號,，電話：

被申請人：xx市有限責(zé)任公司

地址：xx市朝陽區(qū)*街道號

法定代表人：李

職務(wù)：董事長

電話：

郵編：1

申請事項和理由：

申請人王訴被申請人有限責(zé)任公司工傷賠償一案,，貴院于*年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[]*法民初字第號民事判決書,，并于*年**月**日發(fā)生了法律效力,。該判決書規(guī)定，被告xx市*有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王工傷期間工資,，醫(yī)療費,、一次性工傷補(bǔ)助金等共計*萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,，本應(yīng)于*年**月**日以前歸還的**萬元,，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害,。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行,，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費用,，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

xx市**區(qū)人民法院

申請人：王

*年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份

工傷賠償仲裁申請書篇十二

申訴人：×××,，身份證號：××××××××××××××××××,，住址：××省(市)××市(區(qū))××路(街)××號。

被訴人：×××××(用人單位全稱),，法定代表人：×××,，地址：××省(市)××市(區(qū))××路(街)××號。

請求事項：

一,、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費用(一次性傷殘補(bǔ)助金,、生活護(hù)理費、治療期間的停工留薪工資,、伙食補(bǔ)助費,、交通費、食宿費等)共計×××元(已給足的項目可以不寫),。

二,、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。

………………(其他申訴要求)

n,、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費用,。

事實和理由：

申訴人與被訴人建立勞動關(guān)系××年,，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議,，協(xié)商多次無果(敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù),，如見證據(jù)一、證據(jù)二等),，被訴人的作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的合法權(quán)益,，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)(如勞動法,、勞動合同法,、勞動爭議調(diào)解仲裁法等)特申請?zhí)岢鰟趧訝幾h仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請,。

此致

××省(市)××市(區(qū))勞動爭議仲裁委員會

申訴人：___________(簽名右手姆指印)

__________年_______月_________日

附：1.副本__________ 份

2.物證__________ 份

3.書證 _________ 份(包括工傷認(rèn)定,、傷殘鑒定等)

工傷賠償仲裁申請書篇十三

申請人：，男,、漢族,、干部，x年1月27日出生,，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

請求事項：

1,、懇請給予受害人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。

2、賠償受害人醫(yī)藥費,、住院期間生活費,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

事實和理由：

在x年9月28日下午3時30分左右,，所長駕駛晉 hw6699轎車帶領(lǐng),、徐去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車,，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右,，不幸被韓駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成死亡;,、徐受重傷,。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定,，韓負(fù)事故的全部責(zé)任,。申請人受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療,。診斷為：

1,、左肩部,、胸部軟組織損傷。 2,、口唇部,、左手背部皮膚裂傷。

3,、右側(cè)胸腔積液,。 4、腦外傷綜合癥,。 于同年10月14日出院,。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,，致使本人一直未能正常生活和工作,。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振,，記憶力急劇下降,，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象,，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于x年12月8日作出()第0012號wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,，申請人受傷系工傷。

綜上所述,，懇請給予申請人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。賠償醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費,、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元,，共合計66136.51元。

此致

申請人：

x年12月25日

工傷賠償仲裁申請書篇十四

申請人:謝(又名謝x),，男,，漢族，x年9月21日出生,，xx省xx縣人,。住xx省xx縣xx鎮(zhèn)人民政府旁。聯(lián)系電話:

被申請人:xx省金沙縣水泥廠,。住所地:xx省金沙縣小河村,。

法定代表人:王開x，該廠負(fù)責(zé)人,。電話:

仲裁請求:

1,、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系,，并由被申請人自用工之日起，至實際解除勞動關(guān)系之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資,，以及解除勞動關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7500元(2.5個月);

2,、裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費490元(不含被申請人已付的部分)、住院生活補(bǔ)助費(按出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)30元/天計算×住院99天)2970元,、住院護(hù)理費(按xx省服務(wù)行業(yè)工資標(biāo)準(zhǔn)61.79元/天計算×99天×2人)12234.42元,、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月×2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補(bǔ)助金(二級25個月繳費工資2621.50元/月)65537.5元,，鑒定費1520元,，交通費6520元，后續(xù)治療費120xx0元;解除勞動關(guān)系一次性長期待遇(二級為14年×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職平工資31458元/年)440412元,。

事實及理由:

申請人謝系被申請人金沙縣水泥廠的燒窯工人,，雙方未簽訂書面勞動合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫(yī)療保險,。x年2月8日上午9時許,，申請人謝被臨時安排到金沙縣x心水泥廠負(fù)責(zé)水泥煅燒工作，當(dāng)晚21時許,，謝在檢查窯內(nèi)水泥原料煅燒時,，發(fā)生噴窯事故，造成謝被窯內(nèi)噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處,，傷后送到遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)過為期99天住院治療,，被診斷為:1、全身多處水泥灰燒傷(淺ⅱ-ⅲ度),，面積22%;2,、吸入性損傷(中重度)，且仍需后續(xù)治療,。謝出院后,，經(jīng)申請事實勞動關(guān)系仲裁及工傷認(rèn)定，金沙縣人力資源和社會保障局于x年7月18日將申請人之傷認(rèn)定為“工傷”,。對于該工傷認(rèn)定,，被申請人不服于是向金沙縣人民法院提起行政訴訟，現(xiàn)該案已經(jīng)畢節(jié)市中級人民法院終審審結(jié),，維持了勞動行政部門的工傷認(rèn)定結(jié)論,。x年7月30日，申請人之傷經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院附院司法鑒定中心評定為:目前仍需后續(xù)治療費用12萬元,。x年9月14日,，經(jīng)畢節(jié)市勞動能力鑒定委員會鑒定為:傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用,，對其他費用未作賠償,，也未支付申請人工資。為維護(hù)申請人的合法權(quán)利,，為此,，依據(jù)《工傷保險條例》第30條、35條之規(guī)定,，依據(jù)《工傷保險條例》第30條,、33條，35條,，xx省勞動和社會保障廳,，省經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會，省總工會黔勞社廳發(fā)(20xx)21號《關(guān)于大力推進(jìn)農(nóng)民工參加工傷保險的意見》第7條,、第8條之規(guī)定,，原告特提起訴訟。

此呈:金沙縣勞動爭議仲裁委員會

申請人:謝

x年5月12日

工傷賠償仲裁申請書篇十五

申請人：趙,，男,，48歲，住xx縣xx鄉(xiāng)x村x組,。

委托代理人：王,，律師事務(wù)所律師。

被申請人：xx市中發(fā)建筑工程有限公司,。

法定代表人：,，公司經(jīng)理。

公司地址：xx市三里堡90號,。

申請請求：1 請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690.5元,，伙食補(bǔ)助費756元，交通費1000元,，停工留薪期間工資13650元,，護(hù)理費5178元，后續(xù)治療費6000元,，以上共計：42283.5元,。

2 賠償申請人傷殘補(bǔ)助金,、傷殘津貼,、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定,。

事實與理由：被申請人于x7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程,，申請人自x7年10月8日開始為被申請人施工，x8年3月19日晚9時許,，被申請人強(qiáng)令申請人冒險施工,，致申請人從三樓頂墜落,，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于x8年7月向xx市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定,，9月被認(rèn)定為工傷,。

從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用,，無奈向貴院申請仲裁,。

綜上所述，申請人因工受傷,，依法應(yīng)享受公司待遇,，請貴院支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益,。

此致

xx市勞動仲裁委員會

申請人：趙

x8年9月24日

工傷賠償仲裁申請書篇十六

申請人:陳某韉,，男/女，漢族,，生于x年x月xx日,住.

被申請人:x公司.

法定代表人:

委托代理人：有無都可

請求事項:依法認(rèn)定申請人受傷為工傷.

事實及理由:x公司于x年xx月xx日聘請申請人陳到該公司從事工作,。陳于xx年x月xx日在工作過程中,因?qū)е玛悾斐缮暾埲岁愂軅?經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:,。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.

此致

勞動和社會保障局

申請人:

二oox年xx月xx日

工傷賠償仲裁申請書篇十七

申請人：王,，男，漢族,，x年4月27日生,，住河南省睢縣蓼堤鎮(zhèn)蓼南村453號，身份證號碼411422x04271559;聯(lián)系電話：,。

被申請人：杭州某某工程有限公司,，住所地杭州市下城區(qū)路號，法定代表人,，職務(wù)經(jīng)理,。

申請請求：

1， 請求確認(rèn)申請人與被申請人解除勞動關(guān)系;

2,， 請求裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費8523元;

3,， 請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補(bǔ)貼1455元;

4， 請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費10476元;

5,， 請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資38400元;

6,， 請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金33000元;

7， 請求裁決被申請人支付申請人一次性就業(yè)補(bǔ)助金22652元;

8,， 請求裁決被申請人支付申請人一次性醫(yī)療補(bǔ)助金22652元;

9,， 請求裁決被申請人支付申請鑒定費300元;

10， 請求裁決被申請人補(bǔ)交x年5月申請人進(jìn)入單位后至x年9月6日的社會保險。

以上合計為：137458元,。

事實和理由：x年5月左右申請人到被申請人單位從事空調(diào)維修,，雙方約定申請人的月工資底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工資是通過銀行卡發(fā)放,、部分是通過現(xiàn)金),。x年8月12日申請人在工作時由于不慎和空調(diào)室外機(jī)一并墜落至一樓公共通道，受傷后被送往杭州市中醫(yī)院,，經(jīng)診斷為高處墜落傷,，肝破裂、雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折,、左腕骨折,、骨盆骨折等，并對骨折部位進(jìn)行了鋼板內(nèi)固定,，x年11月8日病情穩(wěn)定后出院,。x年7月9日再次入院對內(nèi)固定進(jìn)行拆除，左側(cè)舟狀骨內(nèi)固定未拆,。被申請人支付了申請人的部分醫(yī)療費用,。后經(jīng)認(rèn)定為工傷。其后在x年8月27日被認(rèn)定為八級工傷,。申請人于x年9月6日依法和被申請人解除勞動關(guān)系,，同時要求落實工傷待遇。

申請人在受傷后,，多次要求單位落實申請人工傷待遇等,，但是被申請人只是繳納了醫(yī)藥費等費用，對申請人其他要求未能達(dá)成一致,。申請人現(xiàn)根據(jù)勞動法等國家有關(guān)法律法規(guī),，向貴委員會提出申請，并判裁如所請,。

此致

勞動爭議仲裁委員會

申請人：