甲、乙雙方友好協(xié)商，就甲方為乙方提供衛(wèi)生保潔服務訂立協(xié)議,。明確服務內容、標準,、期限等條款。雙方嚴格履行協(xié)議,，確保衛(wèi)生保潔質量,。共同營造整潔環(huán)境，提升工作與生活品質,。為合作順利進行,，加強溝通協(xié)調，及時解決問題，實現(xiàn)互利共贏,。下面是小編給大家分享的一些有關于保潔合同的內容,，希望能對大家有所幫助。

保潔合同 1

甲方：

乙方：

甲,、乙雙方經友好協(xié)商,，就甲方為乙方提供衛(wèi)生保潔服務的相關事宜，訂立本協(xié)議,。

一、具體保潔項目及區(qū)域：

1,、日常清潔區(qū)域：

2,、定期保潔區(qū)域：

3、垃圾清運：

二,、甲方保潔員工作時間安排：

三,、保潔服務協(xié)議期限：_______年_____月__日至__年_____月_____日。

四,、保潔費用：

每月保潔服務費：_____元人民幣,，(大寫)：_______元整。甲方須在付款前提供正規(guī)的含稅發(fā)票,。未發(fā)現(xiàn)保潔質量問題的,，乙方每三個月支付一次服務費。

五,、甲方權利義務：

1,、甲方按照乙方要求配置保潔員______名，并向乙方提供保潔員身份證復印件存檔;

2,、甲方提供的保潔員應身體健康,、誠實勤勞。

3,、甲方保潔員應嚴格按照操作規(guī)范,、清潔標準進行工作，確保衛(wèi)生質量,。

4,、甲方負責提供清潔工作所用工具、設備和物料,。

5,、甲方保潔員在工作期間，必須遵守甲方的規(guī)章制度,，服從甲方的安排,。

6、甲方應全力配合乙方特殊時期的大檢查工作，按照檢查標準做好衛(wèi)生清潔工作,。

7,、甲方負責對所有保潔員的`全面管理工作，并承擔保潔人員的勞動用工及安全責任,。

8,、甲方在作業(yè)中應嚴格要求其保潔員，做好各種防護措施,，不得擅自挪用甲方的物品或進入與其保潔作業(yè)無關的區(qū)域,。因此造成甲方人員人身、財產損害的,，由甲方自行承擔責任,。因此給乙方造成的損失，甲方應承擔賠償責任,。

六,、乙方權利義務

1、乙方為甲方保潔員提供水源,、安全用電,、照明，以保證正常作業(yè),。

2,、乙方為甲方提供必要的物料、工具設備存儲場所,。

3,、協(xié)助甲方解決工作現(xiàn)場遇到的特殊問題。

4,、乙方對甲方提供的保潔服務享有監(jiān)督權和檢查權,，有權對甲方服務提出意見和建議的權利。

5,、乙方對甲方的服務及清潔質量不滿意時有權提出異議和要求返工;如不滿意甲方保潔員的服務,，可責令甲方及時調換。

七,、違約責任：

1,、甲方在保潔工作中未達到保潔的質量標準，經甲方兩次通知整改,，仍未達到標準的,，乙方有權扣除月服務費的_____%作為違約金。甲方拒不整改的,，乙方有權解除本協(xié)議,，并不支付甲方任何服務費用,。

2、乙方未按期向甲方付費,，沒遲延一天,，向甲方支付未支付服務費____%的違約金。

八,、在本協(xié)議有效期內,，乙方可隨時解除本協(xié)議而無需向甲方承擔任何責任。解除本協(xié)議由乙方向甲方發(fā)出解除本協(xié)議之書面通知當日起生效,，甲乙雙方按本協(xié)議截止上述解除通知日止已履行部分據實結算,。如本條款與個人保潔合同其他條款相沖突以本條款為準。

九,、本協(xié)議未盡事宜,，雙方協(xié)商簽訂書面補充協(xié)議解決，書面補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力,。

十,、雙方一致同意約定本協(xié)議簽訂地點為北京經濟技術開發(fā)區(qū),。甲乙雙方就本協(xié)議執(zhí)行所發(fā)生爭議及糾紛,，應本著互利互讓的原則協(xié)商解決;協(xié)商未果，應依法向約定的個人保潔合同簽訂地有管轄權的人民法院提起訴訟,。

十一,、本協(xié)議一式三份，甲方執(zhí)一份,，乙方執(zhí)兩份,，自雙方簽字蓋章后生效。

甲方(蓋章)： 乙方(蓋章)：

簽約代表： 簽約代表：

簽約時間： 簽約時間：

保潔合同 2

甲方：_____

乙方：____

雙方本著友好協(xié)商,、平等互利,、誠信守法、等價有償的原則簽訂本合同,。

一,、合同內容：____日常保潔服務。

二,、合同的范圍：_____M候車大廳,、售票廳、站前廣場,、旅客進出站通道,、站臺、股道衛(wèi)生,、辦公樓走廊的保潔,。

三、合同履行期限：本合同自____年__月__日起至 ____年__月__日止。

四,、合同總價：本合同年總金額為人民幣______元整,。

五、付款方式：甲方在合同生效后,，于每月__日前(如遇休息日或節(jié)假日,，付款日期順延)全額向乙方支付前月的日常保潔服務費人民幣14166元整。

六,、合同雙方的責任

(一)甲方責任

1,、及時足額按合同約定向乙方支付保潔服務費。

2,、無償為乙方提供保潔用水,、電。

3,、對乙方保潔質量應及時監(jiān)督檢查,，發(fā)現(xiàn)質量問題及時要求乙方無條件返工。

4,、教育旅客及有關人員遵守火車站內保潔制度,，共同維護保潔區(qū)內環(huán)境，愛護保潔區(qū)設施,。

5,、積極采納乙方在保潔區(qū)內保潔方面的合理化建議。

6,、應為乙方提供臨時存放垃圾的垃圾池,。

7、甲方應提前三天以書面形式通知乙方進駐現(xiàn)場,。

(二)乙方責任

1,、乙方收到甲方進駐現(xiàn)場的書面通知后，要積極做好準備,，準時進駐現(xiàn)場,。

2、乙方保潔人員在業(yè)務上受乙方和甲方雙重領導,。

3,、乙方保潔人員保證各項工作質量。

4,、乙方人員要統(tǒng)一著裝,，衣帽整潔，進入工作現(xiàn)場的出入證由甲方配發(fā),，遵守甲方各項內部規(guī)章制度,，乙方不得在甲方服務區(qū)域內未經甲方同意擅自承攬業(yè)務,。

5、乙方員工在工作期間不得隨意離開工作崗位,，若乙方主管負責人不在作業(yè)現(xiàn)場,，乙方臨時負責人應接受甲方主管保潔負責人的監(jiān)督指導，并按甲方的保潔工作標準進行檢查,。

6,、乙方教育員工愛護保潔區(qū)內建筑物及室內外各種設施，注意節(jié)水節(jié)電,。

7,、乙方作業(yè)應遵守甲方規(guī)定的時間要求。如有變更,，雙方協(xié)商解決,。

8、乙方在作業(yè)中應嚴格要求工作人員,，不得擅自挪用甲方的.物品,。

9、乙方應對工作人員進行人身安全教育,，發(fā)生所有人身傷亡事故時乙方承擔全部責任,。乙方清理股道衛(wèi)生時甲方派工作人員現(xiàn)場對乙方的工作人員進行人身安全防護及工作指揮。

七,、合同變更與終止

1,、合同的變更與提前終止必須采用書面形式,。

2,、本合同規(guī)定的履行期限屆滿,，合同自動終止,。

八、本合同一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,。

九,、本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方負責人簽字： 乙方負責人簽字：

甲方蓋章：乙方蓋章：

簽訂地址：

簽訂日期：

保潔合同 3

甲方(單位名稱)：

法定代表人：

地 址：

乙方(勞動者)：

性別：

年齡：

文化程度：

身份證號碼：

住址：

經甲乙雙方達成的勞動關系,，根據《中華人民共和國勞動合同法》及有關的法律,、法規(guī)和企業(yè)依法制定的規(guī)章制度，遵循自愿,、平等,、協(xié)商一致的原則，一致同意訂立本勞動合同(以下簡稱本合同),，作為雙方履約依據,，以資共同遵守,。

第一章、工作內容

一,、乙方同意根據甲方工作需要,，在______________項目保潔工作。甲方因工作需要,，可在合同有效期內,，變動乙方工作地點繼續(xù)從事此項工作崗位。

二,、乙方應按照甲方的要求,，按時完成規(guī)定的工作，達到規(guī)定的質量標準,。

三,、乙方應遵守公司的規(guī)章制度、日常會議內容和下列各項規(guī)定,。

四,、乙方同意并服從甲方的工作安排，從事保潔員工作,，該崗位工作任務與職責如下：

1,、保潔范圍按甲方指定區(qū)域。

2,、乙方應注意遵循安全生產,、文明保潔的有關規(guī)定，在衛(wèi)生保潔過程中,，采取嚴格安全措施,，如發(fā)生人身安全事故，責任與費用乙方自行承擔,，與甲方無關,。

3、遵守國家法律,，遵守公司的各項條款,，服從公司領導的命令。

4,、維護公司的名譽和信用,，不得從事任何有損公司利益的行為。

5,、工作中如有任何問題,，要及時向公司和上級領導匯報請示，不得隱瞞事實,。

6,、不得利用職務之便謀取私利或不正當的使用公司物品,，利用職務向第三者提供便利或有利條件謀取經濟利益。

7,、不得為了私人的利益,，向公司有業(yè)務關系的客戶要求或接受財、物,，不得過分接待,，發(fā)生金錢接待關系。

8,、在本公司工作期間,，未經公司許可，不得兼職從事其他職業(yè),，不得有經營自身業(yè)務的行為,。

9、不得利用職務之便從事與公司業(yè)務無關的'事宜,。

10,、不得擾亂公共秩序 、勞動紀律,，酗酒,、任何不禮貌的行為。

11,、不得對他人施加暴力,、威脅他人，妨礙公司的業(yè)務工作;不得偷盜等違法行為,。

12,、非工作上的目的不得使用公司設備物品，不得損壞丟失匿藏公司的設備和物品,，未經公司許可不得帶離公司,。

13,、須按時參加專業(yè)訓練和實戰(zhàn)演練,，提高個人的綜合素質。

14,、以用人單位的安全和利益為已任,，有高度的責任感和使命感。

15,、工作過程中以預防,、勸阻調解為主，禁止主動攻擊他人,，一旦有暴力行為發(fā)生要學會使用正當防衛(wèi)保護自己,。

16,、不得將個人情緒帶到工作中來，不得有打擊報復等不良行為,。

17,、在工作職責范圍內服從公司的安排，主動配合公司更好的為公司服務,。

第二章,、勞動報酬

1、甲方根據乙方的綜合能力職位和業(yè)務確定乙方的工資為_____________元人民幣每月,。

2,、試用期滿，一方提出解除合同的應提前30天書面通知對方,，給對方造成損失的,，應適當補償。

3,、乙方在正常工作時間,、場所外，發(fā)生任何違法違紀行為或者受到任何傷害,，均屬個人行為與公司無關,，公司不承擔任何責任。并由保潔員個人承擔由此產生的一切經濟法律責任,。

4,、每月按照目標考核和考勤制度，按時發(fā)放給工人,。

第三章,、除甲方規(guī)章制度另有規(guī)定外，下列行為為嚴重違反甲方勞動紀律的行為,，乙方具有下列行為的,，甲方可不經預告給予解除勞動合同并不給予補償：

1、連續(xù)曠工3日或一年累計曠工6日以上;

2,、利用社會不良力量解決公司內部問題的;

3,、對別人惡語中傷、辱罵,，造謠生事,，詆毀公司或他人的名譽、信用的;

4,、對主管和同事使用恐嚇,、脅迫、暴行及其他不法行為,，危害人身安全的;

5,、盜竊公司財物的;

6,、挑撥是非，教唆,、煽動他人怠工或者罷工,，參與打架斗毆的;

7、蓄意違抗公司或主管領導的合理安排或調遣,，拒不服從工作分配的;

第四章,、合同期限

1、合同有效期為_________年____月____日至_________年____月____日止,。

2,、合同共貳份具有同等法律效力，甲乙雙方各一份簽字蓋章后有效,。

第五章,、物品交接

合同期滿或解除合同時，乙方保管或使用的一切物品,、工具,、資料均應交還甲方，原所屬甲方為乙方辦理的證件均應退還甲方,，否則,，依法承擔賠償責任。

第六章,、勞動爭議的解決辦法執(zhí)行本合同發(fā)生爭議,，由當事人雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成,，可有屬地管理的勞動仲裁委員會仲裁,，也可向當地人民法院起訴。

第七章,、其它事項

一,、乙方上班時間擅離工作崗位予以嚴重處罰，乙方因上班時間離開工作崗位所發(fā)生的一切事故均由乙方自行負責,，與甲方無關,。

二、乙方上班期間必須注意自身安全和他人安全,，因乙方自身原因造成的安全事故等其他事故均由乙方自行負責,，與甲方無關。

二,、乙方下班時間(公司統(tǒng)一規(guī)定的上下班時間為準)及離開工作范圍，所發(fā)生的一切事故均由乙方自行負責,，與甲方無關,。

三,、本合同壹式貳份，甲,、乙雙方各執(zhí)壹份,。經雙方蓋章(或簽字)起生效。

四,、本合同未盡事宜雙方另行協(xié)商解決,。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

保潔合同 4

甲方：________ 乙方: ___________

地址：____________ 地址: _________

甲方代表：_______乙方代表：____

聯(lián)系電話：_____聯(lián)系電話 ：____

甲乙雙方經友好協(xié)商，就乙方為甲方提供開荒保潔服務達成以下協(xié)議：

第一條:服務的內容和要求

1,、乙方為甲方提供保潔服務的地址為： _______________________建筑總面積約有2800㎡,。

2、乙方為甲方提供保潔服務的范圍為：

1,、室內地面的清潔,、室內窗臺的窗戶玻璃清潔，

2,、安全樓道的清潔(踏步,、轉臺、扶手);

3,、各個衛(wèi)生間的全面潔需“蜘蛛俠”專業(yè)工程隊操作,，故保潔范圍不含外墻面的清潔。

3,、服務標準為：觀感質量評定良好,，地面、玻璃無污染物,，辦公桌面干凈,，通過驗收。

4,、工期自月年月天,。若遇甲方的原因及其他原因(包括自然因素)造成清洗工程誤工或不能施工的，工期將順期,。.

5,、乙方采取全承包的方式為甲方提供服務。包工包料;以整體打包方式承包,。

第二條：甲方的權利和義務

1,、按約定的時間讓乙方人員準時進入現(xiàn)場。

2,、指派專人負責聯(lián)系,、協(xié)調、監(jiān)督、檢查,、驗收乙方的清洗工作,。

3、負責免費提供乙方清潔工作所需的水,、電的.正常供應,，以保證乙方工作的順利進行。

4,、按照合同約定按時支付乙方服務費用,。

5、嚴格要求甲方人員自覺維護本項目的清潔衛(wèi)生及乙方勞動成果,，對破壞本項目清潔衛(wèi)生的行為給予制止或糾正,，對屢次違反不改者給予相應處罰。

第三條：乙方的權利和義務

1,、按本合同的要求,，準時到達作業(yè)現(xiàn)場，按時完成服務工作,。遵守甲方及乙方公司所訂規(guī)章制度,，保持良好的生活環(huán)境和秩序，愛護甲方的財物,。

2,、積極與甲方協(xié)調、配合,，并根據甲方的要求,，不斷改進、提高清洗服務質量,。接受甲方的監(jiān)督,，遇合同條款未列明的事項應及時與甲方協(xié)商解決，并服從甲方代表的合理管理,。

3,、乙方負責提供本次保潔的清潔工具、清潔用品,，并自行提供腳手架及樓梯的搬運,。

4、在保潔服務工作期間若因乙方故意損壞甲方的財物,，經雙方確認屬實的,，乙方須先進行修復，無法修復照價(按購買時發(fā)票全額作為依據并根據使用年限折舊后賠償)賠償,。

5,、乙方提供正規(guī)發(fā)票,。

第四條：合同金額及付款方式

1、本合同總價款為人民幣：大寫________元整,，小寫：￥:________元整,。此價款為乙方為甲方提供如上范圍開荒保潔之包干價,，除此價款外,，甲方不再支付乙方其他一切費用。

2,、合同生效,，開荒保潔服務工作完成并驗收合格后，乙方開具合法完稅發(fā)票予甲方,，甲方在3個工作日內一次性支付乙方全部開荒保潔費用,。

3、工程完工后,，由甲,、乙雙方共同驗收，驗收過程中發(fā)現(xiàn)不止之處,，乙方應該及時整改,，若清潔工程完工乙方通知甲方驗收，甲方當天不驗收視為清潔工程合格,。(本次保潔工程驗收時間初步定為：____年11月27日中午1點或下午5點),。

第五條：違約責任

1、如因甲方原因造成乙方工作時間延長,，乙方將按每日合同總額的3%收取損失費,。

2、如因乙方原因,，造成施工工期延長,，甲方將按每日合同總額的3%扣除服務費。

3,、若因甲方的原因造成合同不能繼續(xù)履行,，乙方有權終止合同且無須支付違約金，而且甲方對乙方目前的工程評估后作出相應的補償,。

4,、如甲方在開荒清潔工程完工并驗收合格超過3天未及時付給乙方一次性支付清潔款項，甲方應每日按總款項的5%的滯納金支付給乙方,。

第六條：免責條款

1,、因不可抗力導致本合同不能履行時，雙方互不承擔違約責任,。

2,、在不可抗力消除后,，雙方繼續(xù)履行本合同。

第七條：其它及補充條款

1,、乙方應加強防火,、防盜和自身的管理，遵守和執(zhí)行安全,、文明等規(guī)定,，否則，導致造成的損失和有關部門按規(guī)定給予的處罰或追究賠償的經濟損失均由乙方負責,。

2,、乙方承諾不得將掌握的甲方的業(yè)務、資料等向第三者泄露,。

第八條：未盡事宜及爭議的解決

1,、本合同未盡事宜由雙方協(xié)商并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力,。

2,、本合同履行過程中如有爭議，由雙方協(xié)商解決,。

3,、本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份,，具有同等法律效力,。

甲方(蓋 章)： ___________乙方(蓋 章)：_________

甲方代表人簽字： 乙方代表人簽字：

聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：

____年___月___日____年___月___日

保潔合同 5

甲方：

乙方：

甲、乙雙方就清潔服務委托一事經友好協(xié)商,，達成共識：

第一條：甲方將服務范圍為：_________________________________

共計面積為______平方米的環(huán)境衛(wèi)生委托給乙方負責清潔,。其中不包括化糞池抽吸、滅四害,、管道疏通及環(huán)衛(wèi)部門負責的垃圾清運,。

第二條：委托費用為每月：______元。(大寫：__________________)

第三條：委托費用結算方式：______________________,。

第四條：委托管理期限為：____年,，自____年___月___日起至____年___月___日止。

第五條：雙方確定的管理目標為：確保清潔管理范圍達到或超過?？谕瑱n次辦公大樓的清潔標準,。

第六條：甲方的責任、權力,、義務

1,、甲方免費提供乙方清潔工作所需要的水電使用并免費提供不小于平方的面積給乙方作為儲物室?guī)邹k公室。

2,、甲方有權對乙方的清潔服務工作進行監(jiān)督和考核,，根據考核評定的情況,，對造成不良影響和損失的情況，甲方咳根據情節(jié)輕重,，有權要求乙方限期進行整改并出具書面整改通知,。

3、甲方負責添置清潔用品,，如：垃圾袋,、垃圾婁、垃圾桶,、煙灰桶,、地毯等,。

4,、甲方要支持乙方工作的開展，不影響乙方依法或依合同規(guī)定內容進行的衛(wèi)生清潔工作,，積極協(xié)助乙方做好清潔管理和清潔衛(wèi)生宣傳教育工作,。

5、甲方如果發(fā)現(xiàn)乙方工作人員違規(guī)工作時,，要先報告乙方,，由乙方進行處罰或解聘。

6,、甲方對乙方安派清潔人員不足時,，甲方有權可以提出建議或意見。

7,、甲方要妥善保管好文件及貴重物品,。

第七條：乙方的權利與義務要求，

1,、負責配置為甲方工作的清潔人員,、清潔工具等，確保所派人員的純潔性,、可靠性,。

2、根據有關規(guī)定結合實際情況制定各項清潔服務管理制度,。

3,、負責清潔和處理清潔區(qū)域內(辦公區(qū)域內外)廢棄的物品，如塑料袋,、垃圾袋等,。

4、根據甲方授權,，對甲方委托的清潔區(qū)域各項清潔服務必須認真完成,，保持公共環(huán)境衛(wèi)生整潔,、舒適，確保達到甲方的要求,。

5,、遵守甲方相關的規(guī)章制度，對公共設施不得擅自占用和改變使功能,。如因工作需要,，須與甲方協(xié)商同意后方可實施。

6,、對不屬于乙方日常清潔范圍外的清潔工作要求,，乙方可根據甲方的需要進行工作，但需要另支付乙方費用,。(如合同之外的`石材拋光打蠟,，高空作業(yè)，工程開荒,，大理石翻新等)

7,、乙方清潔人員在工作時，如對甲方物件造成損壞的或文件丟失的(經檢查是乙芳造成的)乙方要負法律責任或進行賠償,。

8,、乙方必須保證每天有2人8小時到崗工作。

第八條：違約責任

1,、甲方違反合同,，使乙方未完成規(guī)定管理目標，乙方有權要求甲方在一定期限內整改,。如逾期沒整改,，乙方有權中止合同，甲方應給乙方直接經濟損失的賠償,。

2,、乙方違反合同，給甲方造成不良影響,，甲方有權要求乙方在一定期限內整改,。如預期未改，甲方有權終止合同,，乙方應給甲方直接經濟損失的賠償,。

3、合同自簽定之日起,，雙方均不得私自提出終止合同,。

第九條：附則

1、合同自簽定之日起___天內,，根據甲方委托的要求,，乙方將進入服務日程,。

2、合同期滿后,，雙方合作愉快滿意,，乙方可優(yōu)先續(xù)定新合同。

3,、未盡事宜,，雙方經友好協(xié)尚進行補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力,。

4,、“地稅辦公大樓清潔服務細則及要求為本合同清潔服務具體實施內容，并經雙方確認,。

5,、合同一式兩份，甲乙雙方各持一份,。

甲方：乙方：

代表：代表：

日期：日期：

保潔合同 6

甲方(雇主)：

乙方(雇員)：

根據《中華人民共和國合同法》等有關法律,、法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方本著平等,、自愿的原則就乙方為甲方提供保潔服務有關事宜，達成如下協(xié)議：

一,、服務內容

1,、的公共區(qū)域保潔衛(wèi)生服務。

2,、具體服務標準附后

二,、服務時間

1.每天____時___分至____時____分。

2.中午12點到14點為甲方休息時間,、

3.在服務期間無休息日,，如需請假提前兩天到三天。

三,、服務費用

1.服務費用為_____,，甲方于每月_________

2.甲方免費提供乙方每天員工餐(中午餐)一份。

2.因特殊情況,，乙方需要加班(指晚上留宿),，則甲方須每晚另行支付20元加班費。

四,、甲方權利和義務

1.甲方有權要求乙方按照上述服務內容提供服務;

3. 甲方有義務按時支付服務費用,。

五、乙方權利和義務

1.乙方有權利要求甲方按時支付服務費用;

2.乙方有權利要求甲方為其工作提供必備設備或條件;

3.乙方須自覺履行上述服務項目;

6. 乙方工作期間,，如因其過錯造成甲方及其他人的.人身傷害或財產損毀,，應付賠償責任;

7.乙方如欲解除合同,，則需提前15天通知甲方，乙方不得擅自不辭而別,，否則,，甲方將追究其違約責任。

8.乙方在非工作時間(包括上下班在途時間)所發(fā)生的事故,，由其自己解決,，甲方不承擔任何責任。

六,、合同的生效

1.本合同自雙方簽字時生效,。

2.本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份,。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日