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醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)院方篇一

醫(yī)方當(dāng)事人單位名稱：_________________地址：______________

法定代表人姓名：_________________職務(wù)：_________________電話：______________

委托代理人姓名：_________________職務(wù)：_________________電話：______________

二、申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)

三,、申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由

四,、申請(qǐng)調(diào)解的賠償金額

特申請(qǐng)_______________地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。

申請(qǐng)人：_________________

申請(qǐng)日期：_________

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)院方篇二

編號(hào)：_______________(______)______調(diào)______號(hào)

申請(qǐng)人：_______________

被申請(qǐng)人：_______________

糾紛簡(jiǎn)要情況：___________年______月______日晚______時(shí)左右,，申請(qǐng)人________________在被申請(qǐng)人________________開(kāi)辦的________________拉絲廠工作時(shí),，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指,、無(wú)名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)________________余元,。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。________________在多次于其交涉未果的情況下,，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng),要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解,。

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1.由________________承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用_____________元;

2.________________與________________即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系,。

履行協(xié)議的方式,、地點(diǎn)、期限：_______________

1.本協(xié)議簽定之時(shí),，由_______________一次性支付________________現(xiàn)金________________元;

2.在________________年______月______日前,由________________為_(kāi)_______________付清所有的醫(yī)療費(fèi)用,。

本工傷糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)一式三份，當(dāng)事人,、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份,。

當(dāng)事人(簽名)_____________

調(diào)解員(簽名)_____________

________________年__________月___________日

(人民調(diào)解委員會(huì)印)

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)院方篇三

甲方：_________________公司

乙方：_________________公司

原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經(jīng)友好協(xié)商,，達(dá)成如下協(xié)議書(shū)：

1,、甲方同意在本協(xié)議書(shū)經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣_(tái)_______萬(wàn)元(除本協(xié)議書(shū)第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔(dān)),，該款從法院業(yè)已凍結(jié)的款項(xiàng)中支付,，且甲方同意從凍結(jié)款項(xiàng)中另行劃款_______萬(wàn)元至法院并按照本協(xié)議書(shū)的約定支付;同時(shí)乙方同意申請(qǐng)法院解除對(duì)________萬(wàn)元外款項(xiàng)的凍結(jié)。

2,、乙方同意在本協(xié)議書(shū)簽定之日起的2日內(nèi)將__________全部安裝完畢;

3,、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬(wàn)元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證,。

4,、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)本案工程的主體結(jié)構(gòu)工程、基礎(chǔ)工程承擔(dān)設(shè)計(jì)合理使用壽命期限內(nèi)的保修責(zé)任,，并出具必須的質(zhì)量保修書(shū),。

5、對(duì)于_______建設(shè)局質(zhì)監(jiān)站提出的應(yīng)由施工單位提供的驗(yàn)收所需的完整合格的資料和手續(xù),，乙方同意在協(xié)議書(shū)簽定之日起的30日內(nèi)提供,，并同意負(fù)全部提供責(zé)任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬(wàn)元給甲方。本條義務(wù)完成后,，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監(jiān)督站書(shū)面意見(jiàn)同意后由法院將______萬(wàn)元予以轉(zhuǎn)付,。

6、甲方雙方均放棄追究對(duì)方的本協(xié)議約定以外的其它違約責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失,。

7,、本案訴訟費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

甲方：____________公司 乙方：____________公司

________年_____月_____日

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)院方篇四

甲方(公司)

乙方：(員工)

茲就乙方解除與甲方勞動(dòng)關(guān)系糾紛事宜,，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致,，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守,。

一,、對(duì)于_____之違紀(jì)事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實(shí)給乙方造成了不良影響,，甲方對(duì)此向乙方表示歉意,，對(duì)乙方因此解除勞動(dòng)關(guān)系之決定不再持有異議。

二,、考慮到甲方在乙方工作期間的實(shí)際情況,，及目前的實(shí)際處境，乙方經(jīng)研究決定向甲方支付一次性補(bǔ)助金,，金額為人民幣兩萬(wàn)元整;乙方支付甲方之補(bǔ)助費(fèi)用,，已經(jīng)充分考慮了甲方的實(shí)際情況，并且本著以人為本的原則,，充分體現(xiàn)乙方對(duì)甲方的人文關(guān)懷,，而做出的一次性補(bǔ)助。

三,、本協(xié)議書(shū)簽訂后后，甲方須在三日內(nèi)向區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)對(duì)雙方間的勞動(dòng)爭(zhēng)議案件提出撤回申請(qǐng),，并且向乙方提供該仲裁委員會(huì)制作的撤回申請(qǐng)裁定文書(shū),，乙方在收到甲方提供的該裁定文書(shū)后當(dāng)日支付一次性補(bǔ)助費(fèi)用。

四,、乙方將以工資形式支付甲方一次性補(bǔ)助費(fèi)用,，把該補(bǔ)助費(fèi)用直接存入所代甲方開(kāi)立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領(lǐng)取該存折之后即視為乙方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù),。

五,、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后后，甲乙雙方之間不再存在任何,。

其他未了糾紛,，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權(quán)利。

六、甲乙雙方約定,，雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項(xiàng),，乙方應(yīng)按約定向甲方或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項(xiàng)，甲方(或者特別授權(quán)代理人)收到后后應(yīng)簽署收款憑據(jù),。假設(shè)乙方不按照約定履行付款義務(wù),，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

七,、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效,。

八、本協(xié)議一式四份,，雙方各執(zhí)一份,，由乙方向有關(guān)部門備案二份。

甲方：

乙方：

年 月 日

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)院方篇五

甲方：_______________醫(yī)院

乙方(患者或患者近親屬)：_______________

患者基本情況：_______________姓名：_______________性別：_______________年齡：_______________住址：_______________住院號(hào)：_______________經(jīng)過(guò)調(diào)解,，醫(yī)院,、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意在不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決,。

二,、甲方自愿賠償乙方：_______________

三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利,。

四,、違約責(zé)任：_______________本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔,。一方反悔的,，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。

五,、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字,、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,。

甲方：_______________

乙方：_______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

醫(yī)院。以上是醫(yī)患糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)院方篇六

甲方：______________(醫(yī)院)

乙方：______________(患方)

患者基本情況：

姓名：______性別：______年齡：______住址：______

住院號(hào)：______________

患者于________年________月________日在甲方住院,，診斷為：

(1)____________;

(2)____________;

(3)____________,。

住院______天，患者治療結(jié)果：______(死亡,、傷殘,、好轉(zhuǎn)、痊愈),。

乙方認(rèn)為_(kāi)_____是甲方造成的,。

甲方認(rèn)為_(kāi)_____________________,。

經(jīng)過(guò)協(xié)商，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一,、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下,，自行協(xié)商解決。

二,、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi),、繼續(xù)治療費(fèi),、精神損害撫慰金等共計(jì)______元。

三,、賠償款給付時(shí)間：______________

四,、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切。

五,、(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于________年________月________日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理,。

六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié),，任何一方不得反悔,。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц禵______元,。

七,、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效,。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，報(bào)衛(wèi)生局一份,。

甲方：______________ 乙方：______________

見(jiàn)證律師(或公證)：______________

________年________月________日

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)院方篇七

甲方：_______________醫(yī)院患者基本情況：

姓名：________

性別：_______

年齡：_______

住址：______________________________

住院號(hào)：_______________________

調(diào)解人：______________

律師事務(wù)所 律師：______________________

患者_(dá)______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴_(tái)__________⑵___________。住院____天,，患者治療結(jié)果：死亡,、傷殘、好轉(zhuǎn),、痊愈。

乙方認(rèn)為_(kāi)__________________是甲方造成的,。甲方認(rèn)為_(kāi)______________________________,。

經(jīng)過(guò)調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一,、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下,，自行協(xié)商解決,。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi),、誤工費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi),、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi),、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi),、死亡賠償金,、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)________元,。

三,、賠償款給付時(shí)間：____________________

四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利,。

五,、____________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。

六,、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié),，任何一方不得反悔。一方反悔的,，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元,。

七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字,、蓋章生效,。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，報(bào)_________衛(wèi)生局一份,。

甲方：_______________

乙方：_______________

調(diào)解人：___律師事務(wù)所

律師：_______________

_____年_____月_____日

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)院方篇八

當(dāng)事人雙方姓名、性別,、年齡,、單位或住址，

申請(qǐng)人：___,，男,，19__年_月_日出生，漢,，現(xiàn)住__市__區(qū)__鎮(zhèn)__村_ 組,。 職業(yè)：______。

被申請(qǐng)人：____,，男,，19__年_月_日出生,，漢，現(xiàn)住__區(qū)__鎮(zhèn)__村_組,。職業(yè)：____,。

糾紛簡(jiǎn)要情況：200__年__月__日晚__時(shí)左右，__________________,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)__余元,。雙方在多次交涉未果的情況下,，向____提出申請(qǐng),要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解,，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1)由__承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用;

2)__一次性補(bǔ)償__誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)____元;

3)__與__即日起終止一切關(guān)系,，以后如有其他后果皆于雙方無(wú)關(guān),。

履行協(xié)議的方式、地點(diǎn),、期限：

本協(xié)議簽定之時(shí),，由__一次性支付給申請(qǐng)人__現(xiàn)金____元。

在20__年__月__日前,由__為_(kāi)_付清所有的醫(yī)療費(fèi)用,。

本協(xié)議一式 三 份,，當(dāng)事人、調(diào)解委員會(huì)各持一份,。

當(dāng)事人(簽名或蓋章) ,、

調(diào)解員(簽名)

年 月 日

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)院方篇九

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：_____醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人：__________

調(diào)解機(jī)構(gòu)：__________

患者的姓名__________年齡__________性別__________籍貫__________住址_____職業(yè)__________協(xié)議地點(diǎn)：____________________

患者_(dá)_________于__________年_____月_____日因__________在醫(yī)方處住院_____科治療，其間,，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生醫(yī)療行為爭(zhēng)議,。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過(guò)協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭(zhēng)議;本著當(dāng)事雙方自愿,、平等,、公平、合法,、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則,，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商,，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議,，由醫(yī)患雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。

第一條：醫(yī)患雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議,。

第二條：醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：__________

第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后_____日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng),。

第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié),，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利,，否則患方應(yīng)無(wú)條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù),。

第五條：本協(xié)議一式三份,，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案,，協(xié)議自雙方代表人簽字后,，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效,。

調(diào)解機(jī)構(gòu)：

醫(yī)方代表人簽字：_____

醫(yī)方法定代表人：

患方簽字：

簽注日期：_____年_____月_____日

范文二：糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)范本

甲方：_________________公司

乙方：_________________公司

原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案,，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議書(shū)：

1,、甲方同意在本協(xié)議書(shū)經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣_(tái)_______萬(wàn)元,，該款從法院業(yè)已凍結(jié)的款項(xiàng)中支付，且甲方同意從凍結(jié)款項(xiàng)中另行劃款_______萬(wàn)元至法院并按照本協(xié)議書(shū)的約定支付;同時(shí)乙方同意申請(qǐng)法院解除對(duì)________萬(wàn)元外款項(xiàng)的凍結(jié),。

2,、乙方同意在本協(xié)議書(shū)簽定之日起的2日內(nèi)將__________全部安裝完畢;

3、在乙方完成上條之同日,，甲方同意將乙方支付的_____萬(wàn)元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證,。

4、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)本案工程的主體結(jié)構(gòu)工程,、基礎(chǔ)工程承擔(dān)設(shè)計(jì)合理使用壽命期限內(nèi)的保修責(zé)任,，并出具必須的質(zhì)量保修書(shū)。

5,、對(duì)于_______建設(shè)局質(zhì)監(jiān)站提出的應(yīng)由施工單位提供的驗(yàn)收所需的完整合格的資料和手續(xù),，乙方同意在協(xié)議書(shū)簽定之日起的30日內(nèi)提供，并同意負(fù)全部提供責(zé)任,，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬(wàn)元給甲方,。本條義務(wù)完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監(jiān)督站書(shū)面意見(jiàn)同意后由法院將______萬(wàn)元予以轉(zhuǎn)付,。

6,、甲方雙方均放棄追究對(duì)方的本協(xié)議約定以外的其它違約責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失。

7,、在上述條款履行完畢后,，雙方就施工合同已無(wú)其他經(jīng)濟(jì)糾葛，雙方經(jīng)濟(jì)糾紛已經(jīng)解決,。

8,、本案訴訟費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

甲方：____________公司

乙方：____________公司

________年_____月_____日

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)院方篇十

范文一

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：_____醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人：__________

調(diào)解機(jī)構(gòu)：__________

患者的姓名__________年齡__________性別__________籍貫__________住址_____職業(yè)__________協(xié)議地點(diǎn)：____________________

患者_(dá)_________于__________年_____月_____日因__________在醫(yī)方處住院(門診)_____科治療,，其間,，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生醫(yī)療行為爭(zhēng)議,。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過(guò)協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭(zhēng)議;本著當(dāng)事雙方自愿,、平等,、公平、合法,、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則,，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商,，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議,，由醫(yī)患雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。

第一條：醫(yī)患雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議,。

第二條：醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：__________(￥_____元)

第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后_____日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng),。

第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié),，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利,，否則患方應(yīng)無(wú)條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù),。

第五條：本協(xié)議一式三份,，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案,，協(xié)議自雙方代表人簽字后,，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效,。

調(diào)解機(jī)構(gòu)(代表人署名)：

醫(yī)方代表人簽字：_____

醫(yī)方法定代表人(簽章)：

患方簽字：

簽注日期：年月日

范文二

甲方：_________________公司

乙方：_________________公司

原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案,，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議書(shū)：

1,、甲方同意在本協(xié)議書(shū)經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣_(tái)_______萬(wàn)元(除本協(xié)議書(shū)第4條約定外的建筑物的保修,、維修及后期整理均由甲方承擔(dān))，該款從法院業(yè)已凍結(jié)的款項(xiàng)中支付,，且甲方同意從凍結(jié)款項(xiàng)中另行劃款_______萬(wàn)元至法院并按照本協(xié)議書(shū)的約定支付;同時(shí)乙方同意申請(qǐng)法院解除對(duì)________萬(wàn)元外款項(xiàng)的凍結(jié),。

2、乙方同意在本協(xié)議書(shū)簽定之日起的2日內(nèi)將__________全部安裝完畢;

3,、在乙方完成上條之同日,，甲方同意將乙方支付的_____萬(wàn)元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。

4,、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)本案工程的主體結(jié)構(gòu)工程,、基礎(chǔ)工程承擔(dān)設(shè)計(jì)合理使用壽命期限內(nèi)的保修責(zé)任，并出具必須的質(zhì)量保修書(shū)。

5,、對(duì)于_______建設(shè)局質(zhì)監(jiān)站提出的應(yīng)由施工單位提供的驗(yàn)收所需的完整合格的資料和手續(xù),，乙方同意在協(xié)議書(shū)簽定之日起的30日內(nèi)提供，并同意負(fù)全部提供責(zé)任,，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬(wàn)元給甲方,。本條義務(wù)完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監(jiān)督站書(shū)面意見(jiàn)同意后由法院將______萬(wàn)元予以轉(zhuǎn)付,。

6、甲方雙方均放棄追究對(duì)方的本協(xié)議約定以外的其它違約責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失,。

7,、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同已無(wú)其他經(jīng)濟(jì)糾葛,，雙方經(jīng)濟(jì)糾紛已經(jīng)解決,。

8、本案訴訟費(fèi)用由乙方承擔(dān),。

甲方：____________公司乙方：____________公司

________年_____月_____日

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)院方篇十一

甲方：

乙方：

因甲方過(guò)錯(cuò)造成乙方腿部擦傷,，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，由甲方賠償乙方醫(yī)療及營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1500元整,。

此后乙方不得追究甲方任何責(zé)任,。

1、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,。

2、本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日生效,。

甲方：(簽字)

乙方：(簽字)

年月日

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)院方篇十二

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議

法定代表人：

地址：

聯(lián)系電話：

身份證號(hào)：

地址：

聯(lián)系電話：

患者基本情況

姓名：??????,。

性別：??????。

年齡：??????,。

住址：??????,。

住院號(hào)：??????。

患者??????于???年???月???日在甲方住院,診斷為：

（1）??????,；

（2）??????,。

住院???天，患者治療結(jié)果：死亡/傷殘/好轉(zhuǎn)/痊愈,。

乙方認(rèn)為??????是甲方造成的,。

甲方認(rèn)為??????。

經(jīng)過(guò)調(diào)解人調(diào)解,，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下,，自行協(xié)商解決。

甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi),、被撫養(yǎng)人生活費(fèi),、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金,、喪葬費(fèi),、精神損害撫慰金等共計(jì)人民幣（大寫）??????（￥???元）。

賠償款給付時(shí)間：???年???月???日,。

四,、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

五,、??????（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于???年???月???日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理,。

六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié),，任何一方不得反悔,。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣???元,。

七,、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效,。協(xié)議文本一式三份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)??????衛(wèi)生局一份,。

簽署時(shí)間：???年???月???日

年???月???日

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)院方篇十三

甲方：___

乙方：___

茲就甲方與乙方有關(guān)勞動(dòng)合同等勞動(dòng)糾紛事宜,，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議,，以期共同遵守,。

一、對(duì)于未能及時(shí)簽訂勞動(dòng)合同的事宜,，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實(shí)存在一定問(wèn)題,，并給乙方造成了不良影響，甲方對(duì)此向乙方表示歉意,。

二,、因校區(qū)搬遷，用工崗位進(jìn)行調(diào)整,，因此從_____年_____月起甲方不再繼續(xù)聘用乙方,，并與乙方解除勞動(dòng)關(guān)系,。

三、補(bǔ)償辦法

1,、考慮到乙方在甲方工作期間的實(shí)際情況,，甲方經(jīng)研究決定向乙方按在甲方工作的實(shí)際年限，每滿一年支付乙方最近一個(gè)月的工資的標(biāo)準(zhǔn)(六個(gè)月以上的按一年計(jì)算;不滿六個(gè)月的支付半個(gè)月的工資),，一次性向乙方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,。

乙方于 _____年_____月進(jìn)入甲方工作，工作年限為_(kāi)____年_____月,，最近一月工資額為_(kāi)____ 元整,。因此，甲方向乙方一次性支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣_(tái)____元(大寫：______ 整),。

甲方支付乙方之補(bǔ)償費(fèi)用,，已經(jīng)充分考慮了乙方的實(shí)際情況，并本著以人為本的原則,，充分體現(xiàn)甲方對(duì)乙方的人文關(guān)懷，而做出的一次性補(bǔ)償,。

2,、其他：___________________________________

四、本協(xié)議書(shū)簽訂后,，乙方須在三日內(nèi)向勞動(dòng)監(jiān)察部門對(duì)雙方的勞動(dòng)爭(zhēng)議提出撤回投訴,，并向甲方提供撤回投訴申請(qǐng)的相應(yīng)證明文書(shū)，甲方在收到乙方提供的該文書(shū)后于五個(gè)工作日內(nèi)支付一次性補(bǔ)償費(fèi)用,。

五,、甲方將以現(xiàn)金形式支付乙方一次性補(bǔ)償費(fèi)用，乙方或者其代理人簽收領(lǐng)取該款項(xiàng)后即視為甲方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù),。

六,、乙方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛,，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權(quán)利,。

七、甲乙雙方約定,，雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第二,、三、四條約定的事項(xiàng),，甲方應(yīng)按約定向乙方或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項(xiàng),，乙方(或者特別授權(quán)代理人)收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。如果甲方不按照約定履行付款義務(wù),，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任,。

八、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

九,、本協(xié)議一式肆份,，甲方叁份，乙方壹份,。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)院方篇十四

甲方：__________身份證號(hào)碼：_______________

乙方：__________身份證號(hào)碼：_______________

經(jīng)雙方協(xié)商一致,，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就20__年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等,、自愿,、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商,，達(dá)成如下協(xié)議：

一,、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi),、交通費(fèi),、住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣_(tái)_________元,，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方,。

二、上述費(fèi)用支付給乙方后,，由乙方自行安排處理,，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三,、甲方履行賠償義務(wù)后,，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

四,、甲方履行賠償義務(wù)后,，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利,、義務(wù),。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任,。

五,、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,，是雙方真實(shí)意思表示,，且公平、合理,。

六,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

七,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式二份,，雙方各執(zhí)一份,，經(jīng)雙方簽字或者捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),，全面切實(shí)履行本協(xié)議,，不得再以任何理由糾纏。

八,、乙方今后身體或者精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān),。

甲方：__________;__年__月__日

乙方：__________;__年__月__日

見(jiàn)證人：__________;__年__月__日

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)院方篇十五

_____________建筑工程公司(下稱甲方)

_____________百貨公司(下稱乙方)

_____________建筑工程公司訴_____________百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__________區(qū)人民法院主持下,，雙方當(dāng)事人調(diào)解結(jié)案,，調(diào)解書(shū)已于__________年__________月__________日送達(dá)。調(diào)解協(xié)議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款____________________元,，于__________年__________月__________日前一次付清,。逾期不付按銀行貨款的有關(guān)規(guī)定承擔(dān)利息;雙方互不追究其他責(zé)任。現(xiàn)因乙方目前經(jīng)濟(jì)方面有困難,，提出分期付款。經(jīng)甲,、乙方反復(fù)協(xié)商,，達(dá)成協(xié)議如下：

(一)甲方同意變更__________區(qū)人民法院(__________)_____法經(jīng)字第__________號(hào)民事調(diào)解書(shū)關(guān)于乙方欠甲方建筑工程款____________________元，于__________年__________月__________日前一次付清”的決定,。

(二)乙方于__________年__________月__________日前,，付款____________________元;于__________年__________月__________日付款____________________元。

(三)甲,、乙雙方均應(yīng)信守協(xié)議,。乙方如不履行協(xié)議，每期拖欠的款額,，每拖欠一日按30%計(jì)算滯納金,。

(四)本協(xié)議書(shū)一式三份。甲,、乙方各執(zhí)一份,，交人民法院一份。

甲方：_______________建筑工程公司(公章)乙方：_______________百貨公司(公章)

法定代表人：____________(章)法定代表人：____________(章)

__________年__________月__________日

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)院方篇十六

甲方：_______________醫(yī)院乙方(患方)：______________

患者基本情況：姓名：____________性別：___________年齡：___________住址：___________住院號(hào)：______________

調(diào)解人：___________律師事務(wù)所律師___________患者_(dá)_______________于___________年_______________月________________日在甲方住院,診斷為：⑴_(tái)____________⑵_____________,。

住院__________天,，患者治療結(jié)果：_______________死亡,、傷殘、好轉(zhuǎn),、痊愈,。

乙方認(rèn)為_(kāi)________________是甲方造成的。

甲方認(rèn)為_(kāi)____________,。

經(jīng)過(guò)調(diào)解人調(diào)解,，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下,，自行協(xié)商解決,。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi),、誤工費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi),、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi),、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi),、死亡賠償金,、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)_____________元,。

三,、賠償款給付時(shí)間：______________四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利,。

五,、________________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于_______________

年________________月________________日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。

六,、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié),，任何一方不得反悔。

一方反悔的,，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____________元,。

七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字,、蓋章生效,。

協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，報(bào)_____________衛(wèi)生局一份,。

甲方：_______________

乙方：_______________調(diào)解人：___________律師事務(wù)所律師

______________年___________月___________日z