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醫(yī)療事故糾紛和解協(xié)議書篇一

被申請人：_________________單位名稱：_____________(要寫全稱)，地址：________________,，聯(lián)系電話：_____________,。

法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名：__________________，職務(wù)：________________,。

申請事項(xiàng)

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

_____________年_____月_____日,，申請人到被申請人處就診,，因____________________________________________

此致

_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局

申請人：______________

_____________年__________月__________日

附：_________________證據(jù)材料

醫(yī)療事故糾紛和解協(xié)議書篇二

甲方：_________________________________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))

乙方：___________________________________ (患方)

關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題，甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定,，本著平等,、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)協(xié)商,，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

第一條,、患者基本情況：

姓名：______________

住 址：____________________________

身份證號： ____________________________

電話：____________________________

第二條、 乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為,，對醫(yī)療程度認(rèn)知已經(jīng)非常清晰,，乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議,。

第三條,、甲方一次性支付乙方人民幣_________元，該費(fèi)用包含醫(yī)療費(fèi),、誤工費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi),、交通費(fèi),、住宿費(fèi)、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費(fèi)用,。

第四條,、付款時間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內(nèi)，乙方收到款項(xiàng)后另行出具收據(jù),。

第五條,、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié),。

第六條,、乙方義務(wù)：乙方應(yīng)保證對本協(xié)議內(nèi)容保密，不得向第三方泄露,，并保證收到本款項(xiàng)后不再到甲方處鬧事,，維護(hù)甲方聲譽(yù)。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫,、重大誤解,、顯失公平等情況。

第七條 違約責(zé)任：如乙方違反本協(xié)議約定,，將協(xié)議內(nèi)容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的,，視為違約，乙方應(yīng)雙倍返還甲方所支付的款項(xiàng),，并賠償甲方因之造成的一切損失,，包括因之所發(fā)生的名譽(yù)損失,、訴訟費(fèi)用追償損失、律師費(fèi)用損失等,。

甲方： 乙方：

日期： 日期：

醫(yī)療事故糾紛和解協(xié)議書篇三

原告：______________,，女，28歲,，漢族,，現(xiàn)住：______________省______________縣______________

被告：______________縣____________中心衛(wèi)生院

所在地址：______________縣______________街道

法定代表人：_______________職務(wù)：_______________

訴訟請求

1,、判決賠償原告各項(xiàng)損失___________萬元(具體數(shù)額見附表),。

2、判決本案訴訟費(fèi)用由被告方承擔(dān),。

事實(shí)與理由

____________年_______月_______日,，原告騎電動車時不慎摔傷，導(dǎo)致右肱骨中段骨折,，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行肱骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),，術(shù)后傷口愈合后出院。原告于____________年_______月______日在____________縣____________中心衛(wèi)生院進(jìn)行右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù),，術(shù)后原告右上臂至右手活動受限,、麻木。而原告在做右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)之前,，右手臂及右手活動均正常,。

被告在對原告進(jìn)行右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)時，由于操作不當(dāng),，造成原告橈神經(jīng)斷裂,。原告在被告處出院時，原告右手背麻木,，虎口處麻木非常明顯,，握拳尚可,，肌力較對側(cè)偏弱,，手指外展不靈活，拇指翹起困難,，手腕抬起困難,，經(jīng)會診確定為橈神經(jīng)損傷。經(jīng)被告與原告方協(xié)商,，要求原告轉(zhuǎn)院治療,，后來原告同意轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)至中國人民解放軍第一零五醫(yī)院治療,。經(jīng)中國人民解放軍第一零五醫(yī)院診斷為“右上臂術(shù)后橈神經(jīng)斷裂”,。____________縣____________中心衛(wèi)生院的診療行為直接造成原告組織器官損傷及右手功能障礙,。

原告認(rèn)為被告的診療行為嚴(yán)重的違反診療常規(guī)，同時存在手術(shù)操作上的不當(dāng),，損害了原告的身體健康,，且給原告造成了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失，侵害了原告的合法權(quán)益,。

原告認(rèn)為,，被告的診療行為嚴(yán)重的違反診療常規(guī)，損害了原告身體健康,，且給原告造成了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失,，損害了原告的合法權(quán)益。按照《民事訴訟法》第119條,、第120條,、第121條之規(guī)定，特向貴院提起訴訟,，訴請貴院依法秉公裁決,，保護(hù)原告的合法權(quán)益。

此致

____________縣人民法院

原告：________________

__________年_______月______日

醫(yī)療事故糾紛和解協(xié)議書篇四

醫(yī)療事故糾紛庭外和解協(xié)議書

甲方：__________________醫(yī)院

乙方：__________________

鑒于患者_(dá)____________曾于_____________年______月______日至_____________年______月______

日在甲方處治療,，甲,、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲,、乙雙方本著平等,、

自愿、誠實(shí)信用的原則,，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下,，共同遵照執(zhí)行,。

第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

______________市_____________年度職工平均工資：______________元。

______________市_____________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：______________元,。

______________市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：______________元,。

第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法：_____________________

第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_____________日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條

在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,，甲,、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng),，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條本協(xié)議一式兩份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份,，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：____________________醫(yī)院

乙方：_____________________

代表：_____________________代表：_____________________

日期：_____________________日期：_____________________

醫(yī)療事故糾紛和解協(xié)議書篇五

甲方：_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))

乙方：___________________(患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,，經(jīng)協(xié)商,，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

1、患者基本情況：

姓名：_________ 年齡：______ 性別：_____ 籍貫：_________________ 住 址：_______________

身份證號：______________________ 住院號：_____________________

疾病診斷：________________________________________________________

治療結(jié)果：________________________________________________________

2,、支付數(shù)額：合計(jì)：*元

3,、付款時間：*年*月*日

4、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié),。雙方勞動關(guān)系同時解除，雙方互不承擔(dān)任何責(zé)任,。

5,、本協(xié)議一式兩份，甲,、乙雙方各執(zhí)一份,。

甲方： 乙方：

代理人： 代理人： 患者

日期： 日期：