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商標(biāo)注冊授權(quán)委托書篇一
乙方: _____________
經(jīng)雙方友好協(xié)商,,就辦理注冊商標(biāo)事宜,,達(dá)成如下協(xié)議:
一、乙方接受甲方委托,,代理甲方向中國國家商標(biāo)局在第_________類上申請注冊_________件商標(biāo),,該注冊商標(biāo)詳細(xì)內(nèi)容見《商標(biāo)注冊申請書》及《商標(biāo)代理委托書》。
二,、權(quán)利與義務(wù)
1.甲方向乙方提供商標(biāo)注冊所需要的文件,、證件,,并保證提供文件,、證件的真實、有效,、合法性,,甲方應(yīng)積極協(xié)助乙方商標(biāo)注冊代理工作,確保萬無一失;
2.乙方接受委托后,,乙方會在約定時間內(nèi),,完成商標(biāo)代理注冊、設(shè)計,、制作等事項,,因注冊材料被核駁或需刪改的,領(lǐng)取《商標(biāo)注冊證書》的時限順延;
3.乙方責(zé)任:
維護甲方的合法權(quán)益,,保護甲方委托代理商標(biāo)注冊材料的完整性,,予以保護知悉的商業(yè)秘密;乙方應(yīng)在甲方提供的商標(biāo)注冊材料齊備后_________個工作日商標(biāo)局受理,,_________個月內(nèi)下受理通知書,_________個月內(nèi)完成商標(biāo)注冊業(yè)務(wù);如甲方提供虛假材料的,,乙方有權(quán)利終止商標(biāo)注冊業(yè)務(wù),,依約所收的預(yù)付金不予退還。
三,、甲方支付乙方的費用
1.商標(biāo)注冊代理申報費:_________元/標(biāo)/類,、十項;
2.查詢費:
中文查詢:_________元/標(biāo)/類、十項;
英文查詢:_________元/標(biāo)/類,、十項;
圖形查詢:_________元/標(biāo)/類,、十項;
3.注冊商標(biāo)的制作費:_________元整;
4.甲方向乙方支付的商標(biāo)注冊規(guī)費和代理費合計為:_________元整。
四,、如果乙方代理甲方申請的注冊商標(biāo)被國家商標(biāo)局駁回或需要刪改的,,由甲方?jīng)Q定是否向國家工商局商標(biāo)評審委員會申請駁回復(fù)審或刪改;如果甲方?jīng)Q定申請駁回復(fù)審或刪改,甲乙雙方可另行簽定委托協(xié)議,。
五,、雙方違約責(zé)任
1.合同一經(jīng)依法簽定,甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真自覺遵守,,履行各自的權(quán)利和義務(wù),,不得擅自更改、終止合同,,代理業(yè)務(wù)完成后本協(xié)議自動無效;
2.合同履行期間,,如與法律、法規(guī)及政策相抵促的,,而不能繼續(xù)履行的,,委托代理合同自動解除。
六,、本協(xié)議一式兩份,,雙方各執(zhí)一份,此協(xié)議在雙方簽字之日起生效,,具有同等法律效力,,未盡事宜,甲乙雙方協(xié)商解決,。
甲方:_______________
法定代表人:_________
住所:_______________________
電話:_______________________
傳真:_______________________
郵編:_______________________
_________年_________月_____日
乙方:_______________
法定代表人:_________
住所:_______________________
電話:_______________________
傳真:_______________________
郵編:_______________________
_________年_________月_____日
簽訂地點:___________________
商標(biāo)注冊授權(quán)委托書篇二
經(jīng)雙方友好協(xié)商,,就辦理注冊商標(biāo)事宜,達(dá)成如下協(xié)議:
一,、乙方接受甲方委托,,代理甲方向中國國家商標(biāo)局在第_________類(商品/服務(wù))上申請注冊_________件商標(biāo),該注冊商標(biāo)詳細(xì)內(nèi)容見本協(xié)議附件《商標(biāo)注冊申請書》及《商標(biāo)代理委托書》。
二,、權(quán)利與義務(wù)
1.甲方向乙方提供商標(biāo)注冊所需要的文件,、證件,并保證提供文件,、證件的真實,、有效、合法性,,甲方應(yīng)積極協(xié)助乙方商標(biāo)注冊代理工作,,確保萬無一失;
2.乙方接受委托后,乙方會在約定時間內(nèi),,完成商標(biāo)代理注冊,、設(shè)計、制作等事項,,因注冊材料被核駁或需刪改的,,領(lǐng)取《商標(biāo)注冊證書》的時限順延;
3.乙方責(zé)任:
(1)維護甲方的合法權(quán)益,保護甲方委托代理商標(biāo)注冊材料的完整性,,予以保護知悉的商業(yè)秘密;
(2)乙方應(yīng)在甲方提供的商標(biāo)注冊材料齊備后_________個工作日商標(biāo)局受理,,_________個月內(nèi)下受理通知書,_________個月內(nèi)完成商標(biāo)注冊業(yè)務(wù);
(3)如甲方提供虛假材料的,,乙方有權(quán)利終止商標(biāo)注冊業(yè)務(wù),,依約所收的預(yù)付金不予退還。
三,、甲方支付乙方的費用(幣種:人民幣)
1.商標(biāo)注冊代理申報費:_________元/標(biāo)/類,、十項;
2.查詢費:
中文查詢:_________元/標(biāo)/類、十項;
英文查詢:_________元/標(biāo)/類,、十項;
圖形查詢:_________元/標(biāo)/類,、十項;
3.注冊商標(biāo)的制作費:_________元整;
4.甲方向乙方支付的商標(biāo)注冊規(guī)費和代理費合計為:_________元整。
四,、如果乙方代理甲方申請的注冊商標(biāo)被國家商標(biāo)局駁回或需要刪改的,,由甲方?jīng)Q定是否向國家工商局商標(biāo)評審委員會申請駁回復(fù)審或刪改;如果甲方?jīng)Q定申請駁回復(fù)審或刪改,甲乙雙方可另行簽定委托協(xié)議,。
五,、雙方違約責(zé)任
1.合同一經(jīng)依法簽定,,甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真自覺遵守,,履行各自的權(quán)利和義務(wù),不得擅自更改,、終止合同,,代理業(yè)務(wù)完成后本協(xié)議自動無效;
2.合同履行期間,如與法律、法規(guī)及政策相抵促的,,而不能繼續(xù)履行的,,委托代理合同自動解除。
六,、本協(xié)議一式兩份,,雙方各執(zhí)一份,此協(xié)議在雙方簽字之日起生效,,具有同等法律效力,,未盡事宜,甲乙雙方協(xié)商解決,。
七,、附件(《商標(biāo)注冊申請書》、《商標(biāo)代理委托書》)是本協(xié)議不可分割的一部分,。
甲方(蓋章):_______________
法定代表人(簽字):_________
住所:_______________________
電話:_______________________
傳真:_______________________
郵編:_______________________
_________年_________月_____日
乙方(蓋章):_______________
法定代表人(簽字):_________
住所:_______________________
電話:_______________________
傳真:_______________________
郵編:_______________________
_________年_________月_____日
簽訂地點:___________________
商標(biāo)注冊授權(quán)委托書篇三
委托人(甲方):_________
代理人(乙方):_________
經(jīng)雙方友好協(xié)商,,就辦理注冊商標(biāo)事宜,達(dá)成如下協(xié)議:
一,、乙方接受甲方委托,,代理甲方向中國國家商標(biāo)局在第_________類(商品/服務(wù))上申請注冊_________件商標(biāo),該注冊商標(biāo)詳細(xì)內(nèi)容見本協(xié)議附件《商標(biāo)注冊申請書》及《商標(biāo)代理委托書》,。
二,、權(quán)利與義務(wù):
1.甲方向乙方提供商標(biāo)注冊所需要的文件、證件,,并保證提供文件,、證件的真實、有效,、合法性,,甲方應(yīng)積極協(xié)助乙方商標(biāo)注冊代理工作,確保萬無一失
2.乙方接受委托后,,乙方會在約定時間內(nèi),,完成商標(biāo)代理注冊、設(shè)計,、制作等事項,,因注冊材料被核駁或需刪改的,領(lǐng)取《商標(biāo)注冊證書》的時限順延
3.乙方責(zé)任:
1)維護甲方的合法權(quán)益,,保護甲方委托代理商標(biāo)注冊材料的完整性,,予以保護知悉的商業(yè)秘密
2)乙方應(yīng)在甲方提供的商標(biāo)注冊材料齊備后___7______個工作日商標(biāo)局受理,____3_____個月內(nèi)下受理通知書,,_____14____個月內(nèi)完成商標(biāo)注冊業(yè)務(wù)
3)如甲方提供虛假材料的,,乙方有權(quán)利終止商標(biāo)注冊業(yè)務(wù),依約所收的預(yù)付金不予退還。
三,、甲方支付乙方的費用(幣種:人民幣):
1.商標(biāo)注冊代理申報費:1500元/標(biāo)/類,、十項
2.查詢費:
中文查詢:200元/標(biāo)/類、十項
英文查詢:200元/標(biāo)/類,、十項
圖形查詢:200元/標(biāo)/類,、十項
3.注冊商標(biāo)的制作費:
4.甲方向乙方支付的商標(biāo)注冊規(guī)費和代理費合計為:
5.甲方向乙方指定的賬戶匯款商標(biāo)注冊以及相關(guān)費用后乙方應(yīng)立即進行向商標(biāo)局進行注冊申請不得超過3個工作日。甲方有權(quán)監(jiān)督,。
四,、如果乙方代理甲方申請的注冊商標(biāo)被國家商標(biāo)局駁回或需要刪改的,由甲方?jīng)Q定是否向國家工商局商標(biāo)評審委員會申請駁回復(fù)審或刪改;如果甲方?jīng)Q定申請駁回復(fù)審或刪改,,甲乙雙方可另行簽定委托協(xié)議,。
五、雙方違約責(zé)任:
1.合同一經(jīng)依法簽定,,甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真自覺遵守,,履行各自的權(quán)利和義務(wù),不得擅自更改,、終止合同,,代理業(yè)務(wù)完成后本協(xié)議自動無效
2.合同履行期間,如與法律,、法規(guī)及政策相抵促的,,而不能繼續(xù)履行的,委托代理合同自動解除,。
3.甲方若在商標(biāo)申請過程中放棄申請必須向乙方支付違約金,。違約金為:1500元整。
六,、本協(xié)議一式兩份,,雙方各執(zhí)一份,此協(xié)議在雙方簽字之日起生效,,具有同等法律效力,,未盡事宜,甲乙雙方協(xié)商解決,。
七,、附件(《商標(biāo)注冊申請書》、《商標(biāo)代理委托書》)是本協(xié)議不可分割的一部分,。
甲方(蓋章或手印):_________乙方(蓋章):_________
法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________
電話:_________電話:_________
傳真:_________傳真:_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點:_________簽訂地點:________
商標(biāo)注冊授權(quán)委托書篇四
甲方:
乙方:
甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,,就甲方委托乙方辦理商標(biāo)申請注冊事宜,依據(jù)《中華人民共和國商標(biāo)法》,、《合同法》及相關(guān)法律法規(guī),,本著平等互利,,誠實信用的原則,,達(dá)成以下協(xié)議,,供雙方履行:
一、委托事項
甲方委托乙方辦理如下商標(biāo)申請注冊:
具體注冊內(nèi)容以甲方最后確定為準(zhǔn),。
二,、權(quán)利和義務(wù)
(一)、甲方的權(quán)利與義務(wù)
1,、甲方有權(quán)監(jiān)督,、檢查、詢問乙方辦理委托事項的工作進程,。
2,、甲方應(yīng)積極協(xié)助乙方辦理上述委托事項,按乙方的要求及時,、完整地將辦理上述事項所需資料交予乙方,,并保證所提供資料的真實性、合法性,、有效性;若因甲方提供資料不完整,、不真實、不合法或無效所產(chǎn)生的風(fēng)險和責(zé)任由甲方自行承擔(dān),。
3,、甲方應(yīng)嚴(yán)格按照本合同之約定支付相應(yīng)費用。
(二),、乙方的權(quán)利與義務(wù)
1,、乙方有義務(wù)解答甲方的業(yè)務(wù)咨詢,必要時出具法律意見書,。
2,、在商標(biāo)注冊過程中,乙方負(fù)責(zé)為甲方待申請注冊商標(biāo)進行查詢工作,,由于目前查詢資料有所限制(商標(biāo)局未錄入數(shù)據(jù)庫的空白期資料及國際注冊的優(yōu)先權(quán)資料無法查詢,,另有可能存在電腦系統(tǒng)自動分析誤差),其結(jié)果僅供參考,,不作為注冊的法律依據(jù),。
3、甲方提供齊全申請資料并按約支付費用后,,乙方將商標(biāo)注冊申請文件遞交商標(biāo)局,,在收到商標(biāo)局的正式受理通知書及其他文書后應(yīng)及時送達(dá)甲方。
4,、商標(biāo)查詢空白期結(jié)束后,,乙方有義務(wù)對甲方委托之商標(biāo)進行復(fù)核查詢,,并將新的查詢結(jié)果及時通知甲方,以便讓甲方適時調(diào)整自己的商標(biāo)使用策略,。
5,、合同存續(xù)期內(nèi),乙方將通過電話,、傳真,、或必要時上門等方式全程跟進甲方委托事務(wù),并及時將此過程中出現(xiàn)的問題及相關(guān)信息通知甲方,,且從專業(yè)角度提供方案建議,。
6、乙方有義務(wù)向甲方就上述委托事項作出專業(yè)建議及協(xié)助,,不得以欺騙,、隱瞞的方式誘使甲方作出違背其真實意愿的主張。
7,、對于商標(biāo)局要求進行修正/補正的申請件,,在以信件或電話均不能與甲方聯(lián)系上的情況下,將由乙方根據(jù)商標(biāo)局的要求在法定的期限內(nèi)進行處理上報,。
(三),、甲乙雙方應(yīng)對直接或間接從對方獲得的資料、談話記錄等信息承擔(dān)保密義務(wù),。
三,、費用及支付方式
1、本合同委托事項所需費用共計人民幣(大寫),。
2,、支付方式:前述費用甲方須在本合同簽訂當(dāng)日一次性付清,付款方式為: ,。
四,、爭議解決方法
甲乙雙方因履行本合同發(fā)生的爭議,由雙方協(xié)商解決,,協(xié)商不成的,,提交無錫市仲裁委員會仲裁。
五,、甲方最后確定的《商標(biāo)案件委托確認(rèn)書》作為本合同之附件,,其他未盡事宜,雙方可簽訂補充協(xié)議,,與本合同具有同等法律效力,。
六、本合同一式貳份,,甲乙雙方各執(zhí)一份,,自雙方簽字蓋章之日起生效,,至甲方收到商標(biāo)局下發(fā)的核定書件時止,但在該期間出現(xiàn)駁回,、異議等事項,,若甲方選擇對被駁回、被異議的商標(biāo)申請復(fù)審或者答辯的,,需另行委托,。
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
商標(biāo)注冊授權(quán)委托書篇五
甲方:
乙方:
甲乙雙方經(jīng)共同協(xié)商,,達(dá)成如下商標(biāo)注冊委托代理服務(wù)協(xié)議,。
一、甲方正式委托乙方代理服務(wù)甲方 商標(biāo)在第 35 類的申請注冊,, 圖形(指定顏色) 商標(biāo)在第 35 類的申請注冊,,共 * 個。
二,、乙方接受委托后,,負(fù)責(zé)完成商標(biāo)注冊代理的全部工作,并須維護甲方的合法權(quán)益,,保護知悉甲方的商業(yè)秘密,。
三、本次商標(biāo)代理服務(wù)采取分類服務(wù)形式,,具體項目為商標(biāo)申請注冊費用 1600 元/個以上項目共計費用 * 元,。
四、付款方式
簽訂協(xié)議后,,乙方即時收取甲方商標(biāo)代理注冊費用 * 元,。
五、甲方須保證提供之注冊申請材料證明的合法性,,如因甲方提供的材料失真,,造成的一切損失及法律責(zé)任由甲方自行承擔(dān)。
六,、甲方若有變故,,如企業(yè)變更、企業(yè)重組,、聯(lián)系人地址變更,、電話變更等等,必須通知乙方,,辦理相關(guān)變更手續(xù),。如因甲方?jīng)]有及時通知乙方,而造成的后果甲方自行承擔(dān)責(zé)任,。
七,、如果乙方代理甲方申請的注冊商標(biāo)被國家商標(biāo)局駁回或需要刪改的,,由甲方?jīng)Q定是否向國家工商局商標(biāo)評審委員會申請駁回復(fù)審或刪改;如果甲方?jīng)Q定申請駁回復(fù)審或刪改,甲乙雙方可另行簽定委托協(xié)議,。
八,、本協(xié)議一式兩份,甲,、乙雙方各執(zhí)一份,,未盡事項,協(xié)商后可做補充,。
九,、補充條款: 無
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
商標(biāo)注冊授權(quán)委托書篇六
委托方(以下簡稱甲方):
受托方(以下簡稱乙方):
乙方受甲方委托辦理以“ ”名義申請注冊如下商標(biāo) “ (國際分類第 類) (具體申報的商標(biāo)名稱以及注冊范圍以甲方所閱《商標(biāo)注冊申請表》為準(zhǔn)),甲乙雙方本著自愿,、平等的原則協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:
第一條 乙方所代理甲方的商標(biāo)事宜,,時間自接受甲方委托之日起直到完成以上商標(biāo)所有申請事項為止。(時間大約為24個月)
第二條 雙方確認(rèn),,乙方受甲方委托辦理以下事宜:
1. 查詢商標(biāo)并提供注冊方案以作為甲方申請商標(biāo)注冊的參考依據(jù),。
2. 整理、提供所有申請商標(biāo)注冊法律文件,,直至國家商標(biāo)局受理所有商標(biāo)書件,,以國家商標(biāo)局受理通知書送達(dá)為準(zhǔn)(原則上為1個半月左右)。
3. 在申請商標(biāo)注冊過程中對國家商標(biāo)局的補正通知書,、審查意見書等通知做到及時,、有效、正確處理,。并根據(jù)具體情況向甲方及時說明處理依據(jù)和提供處理建議,。
第三條 為了該商標(biāo)的順利注冊,甲方應(yīng)配合乙方做到:
1. 提供申請商標(biāo)注冊所需的甲方營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件(個人注冊提交身份證復(fù)印件),、并在各申請文件中簽字或蓋章,。
2. 核實商標(biāo)注冊的數(shù)量、內(nèi)容以及具體的商標(biāo),。
第四條 乙方在代理商標(biāo)注冊期間,,對甲方負(fù)有以下義務(wù):
1. 乙方對甲方所申報的商標(biāo)和在工作中接觸、了解到的有關(guān)甲方不宜公開的商業(yè)秘密,,負(fù)有保密的責(zé)任,。
2. 在辦理本申請商標(biāo)注冊期間,不得接受任何人對本商標(biāo)事務(wù)的異議,、爭議或其它有損于甲方利益的委托,。
3. 不得從事有損于甲方利益的其他活動。
第五條 甲方就本申請的商標(biāo)注冊事務(wù)需要支付:交國家商標(biāo)局規(guī)費及申請費共計人民幣 元,,大寫: ,。(其中 元是國家商標(biāo)局規(guī)費)在雙方簽署本合同之日起三個工作日內(nèi),,甲方用支票、現(xiàn)金或者其他方式支付給乙方,,乙方出具等額發(fā)票,、商標(biāo)受理證明。
第六條 如果國家商標(biāo)局對以上商標(biāo)不予受理,,乙方應(yīng)全額退回指定不受理的該商標(biāo)費用,。
第七條 如果上述有商標(biāo)被國家商標(biāo)局駁回,乙方將免收代理費重新為甲方申請與駁回相同數(shù)量的商標(biāo),。
本合同一式兩份,,雙方各執(zhí)一份。經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字或蓋章后生效,,未盡事宜共同協(xié)商解決,。
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
商標(biāo)注冊授權(quán)委托書篇七
甲方(委托人):
法定代表人:聯(lián)系人:電話:
電郵:傳真:
單位地址:郵編:
乙方(受托人):
法定代表人:聯(lián)系人:電話:電郵:
單位地址:郵編:開戶行帳號:
根據(jù)《中華人民共和國合同法》(以下簡稱《合同法》),、《中華人民共和國商標(biāo)法》(以下簡稱《商標(biāo)法》),、《中華人民共和國商標(biāo)法實施條例》(以下簡稱《商標(biāo)法實施條例》)及其他有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,雙方本著誠實信用,、公平公正,、平等自愿的原則,經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:
一,、甲方委托乙方根據(jù)《商標(biāo)法》及其《商標(biāo)法實施條例》有關(guān)規(guī)定,,就以下一件商標(biāo),向商標(biāo)局提出注冊申請,,注冊商品或服務(wù),、商標(biāo)圖樣詳見本合同附件。
二,、商標(biāo)申請基礎(chǔ)費用(含代理費)每份申請不超過十項商品或服務(wù)的為人民幣元;超出十項,,超出部分每項商品或服務(wù)項目增加元。
三,、本合同金額共計人民幣元,。合同簽訂之日起三個工作日內(nèi)甲方向
乙方全額支付,同時乙方向甲方開具全額發(fā)票,。
四,、甲方應(yīng)在合同簽訂之日起三個工作日內(nèi)向乙方提供商標(biāo)注冊所需材料。商標(biāo)注冊申請所需材料為申請人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件(如需其他請自行添加),。
五,、雙方的責(zé)任
(一)申請注冊的商標(biāo)圖樣及商品以本合同為準(zhǔn);乙方未經(jīng)甲方同意不得改動。
(二)甲方應(yīng)保證提供的材料真實有效,因材料不實造成的后果由甲方承擔(dān),。
(三)其他商品是指為擴大保護的商品,,商標(biāo)局通知要求刪除時,,乙方代理人可直接刪除;
(四)乙方應(yīng)在合同生效后三個工作日內(nèi)上報商標(biāo)局。乙方在收到商標(biāo)注冊證明或有關(guān)文件資料后,,應(yīng)在五個工作日內(nèi)通知甲方,。
(五)下列情況商標(biāo)注冊申請不成功的,乙方不承擔(dān)責(zé)任,。
1,、經(jīng)乙方判斷申請注冊有駁回風(fēng)險的商標(biāo),甲方同意申請的;
2,、申請商標(biāo)初審公告后,,被他人提出異議而經(jīng)商標(biāo)局裁定不予注冊的;
3、申請注冊的商標(biāo)被商標(biāo)局駁回,,乙方建議進行復(fù)審,,而甲方拒絕申請復(fù)審的;
4、商標(biāo)局就申請注冊商標(biāo)僅駁回部分商品的;
5,、因申請商標(biāo)申請前六個月內(nèi)的權(quán)利障礙,,所申請商標(biāo)被駁回的。
六,、違約責(zé)任
(一)乙方違反本合同的約定或因工作失誤,,給甲方商標(biāo)申請造成損失的,乙方應(yīng)退回所收代理費用,,并承擔(dān)賠償責(zé)任
(二)乙方未能準(zhǔn)確查詢甲方申請商標(biāo)是否存在在先權(quán)利等阻礙甲方商標(biāo)注冊的情況,、造成甲方商標(biāo)不能注冊的,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任,。
(三)因甲方提供虛假材料等不當(dāng)行為對乙方造成損害的,乙方有權(quán)解除合同并要求相應(yīng)的賠償,。
七、合同自雙方蓋章后成立,、自甲方付款后生效,。雙方通報情況應(yīng)以電子郵件或傳真形式進行通報。
八,、未盡事宜雙方協(xié)商解決,,協(xié)商不成的,由申請方所在地仲裁機構(gòu)仲裁或者人民法院判決解決,。
九,、本合同一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,,具備同等法律效力,。
甲方(簽章):
年月日
乙方(簽章):
代理人簽字:
年月日