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工傷仲裁申請書寧波 工傷仲裁申請書周口市玖級篇一

被訴人：_____________（用人單位全稱），法定代表人：____________,，地址：____________?。ㄊ校________市（區(qū)）__________路（街）____________號。

請求事項：

一,、責令被訴人支付申訴人×××費用（一次性傷殘補助金,、生活護理費,、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費,、交通費,、食宿費等）共計×××元（已給足的項目可以不寫）。

二,、承擔×××責任并賠償損失×××元,。

………………（其他申訴要求）

n、由被訴人承擔本案仲裁費用,。

事實和理由：

申訴人與被訴人建立勞動關系××年,，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議,，協(xié)商多次無果（敘述過程中應引用相關證據(jù),，如見證據(jù)

一、證據(jù)二等）,，被訴人的作法嚴重損害了申訴人的合法權益,，為維護申訴人的合法權益,，根據(jù)中華人民共和國相關法律法規(guī)（如勞動法,、勞動合同法、勞動爭議調(diào)解仲裁法等）特申請?zhí)岢鰟趧訝幾h仲裁申請,，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請,。

此致

××省（市）××市（區(qū)）勞動爭議仲裁委員會

申訴人：___________(簽名右手姆指印)

_________年_______月_________日

附：1.副本__________ 份

2.物證__________ 份

3.書證 _________ 份（包括工傷認定,、傷殘鑒定等）

--------

申請人：張三,，男，生于1968年10月6日,，系襄樊市xx公司職工,，住襄樊市襄城區(qū)xx路xx號，電話：

被申請人：襄樊市xx公司(要求寫全稱,，不可錯一字),。

住所地：襄樊市襄城區(qū)xx路xx號。

法定代表人：xxx,，系被申請人董事長(廠長,，經(jīng)理等)。

郵政編碼：xxxxxx

仲裁請求：

1,、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;

2,、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。

3,、勞動爭議仲裁申請書

事實和理由：

我從2005年3月到商場上班,，公司沒給我們?nèi)魏胃＠?。直?7年12月才重新和我們簽訂勞動合同從08年開始辦理社會保險?？芍钡浆F(xiàn)在都沒有辦理,，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保,，可是人事部不接受辭呈說我的理由不對,。我只好告訴他們我8月1號就不去上班。事實上他們也作好了工作安排,。我不知我現(xiàn)在怎樣做了

此致!

xx市勞動爭議仲裁委員會

申請人：張三(簽名)

x年x月x日

工傷仲裁申請書寧波 工傷仲裁申請書周口市玖級篇二

工傷仲裁申請書

申請人：張三,，男，1975年10月3日出生,，漢族,，住址：×××省×××市×××區(qū)×××。（聯(lián)系電話：1301××××623）

被申請人：×××市×××有限公司,，住所地：×××市×××工業(yè)園×××號,。

法定代表人：×××，負責人,。（聯(lián)系電話：139××××9653）

請求事項：

請求裁決被申請人賠償申請人交通費×××元,、鑒定費×××元、伙食補助費×××元,，護理費×××元,，再次鑒定費×××元、停工留薪工資×××元,、一次性傷殘補助金×××元,、一次性傷殘就業(yè)補助金×××元、一次性工傷醫(yī)療補助金×××元,，以上共計：×××元,。

請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

事實和理由：

2011年5月12日上午7時許,，申請人在當班工作期間,，右手不慎被機器卡傷，造成右手掌,、背側皮膚撕脫傷,，右手拇指脫套傷，右手

1,、2掌腕關節(jié)開放性脫位,。2011年11月5日，×××市勞動和社會保障局作出了×××勞社傷認字[2011]423號工傷認定書，認定申請人為工傷,。2013年8月13日,，申請人被鑒定為7級傷殘。被申請人從事故發(fā)生至今,，除支付了申請人的醫(yī)療費用外,，拒不賠償申請人的其余損失，無奈向貴委申請仲裁,。

綜上所述,，申請人因工受傷，依法應享受相關的工傷保險待遇,，請貴委支持申請人的申請請求,，保護申請人的合法權益,。

此致

×××市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人(簽名)：

年月日

張三損失清單

1,、醫(yī)療費：被申請人已支付

2、交通費：×××元

3,、鑒定費：×××元

4,、伙食補助費：×××元

5、護理費：×××元

4,、再次鑒定費：×××元

5,、停工留薪工資：申請人工資× m個月=×××元

6、一次性傷殘補助金：申請人工資×n個月=×××元

7,、一次性傷殘就業(yè)補助金：當?shù)芈毠て骄べY×k個月=×××元

8,、一次性工傷醫(yī)療補助金：x年×0.y×當?shù)芈毠て骄べY=×××元

總計：×××元

工傷仲裁申請書寧波 工傷仲裁申請書周口市玖級篇三

工傷仲裁申請書范文

申訴人：,，身份證號：,，住址：省(市)市(區(qū))路(街)號。

被訴人：(用人單位全稱),，法定代表人：,，地址：省(市)市(區(qū))路(街)號。

請求事項：

一,、責令被訴人支付申訴人費用(一次性傷殘補助金,、生活護理費、治療期間的停工留薪工資,、伙食補助費,、交通費、食宿費等)共計元(已給足的項目能夠不寫),。

二,、承擔責任并賠償損失元。

(其他申訴要求)

n、由被訴人承擔本案仲裁費用,。

事實和理由：

申訴人與被訴人建立勞動關系年,，年月日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議,，協(xié)商多次無果(敘述過程中應引用相關證據(jù),，如見證據(jù)一、證據(jù)二等),，被訴人的作法嚴峻損害了申訴人的合法權益,，為維護申訴人的合法權益，依照中華人民共和國相關法律法規(guī)(如勞動法,、勞動合同法,、勞動爭議調(diào)解仲裁法等)特申請?zhí)岢鰟趧訝幾h仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請,。

此致

省(市)市(區(qū))勞動爭議仲裁委員會

申訴人：___________(簽名右手姆指印)__________年_______月_________日

附：1.副本__________ 份

2.物證__________ 份

3.書證 _________ 份(包括工傷認定,、傷殘鑒定等)

申請人：張三，男,，生于1968年10月6日,，系襄樊市xx公司職工，住襄樊市襄城區(qū)xx路xx號,，電話：

被申請人：襄樊市xx公司(要求寫全稱,，不可錯一字)。

住宅地：襄樊市襄城區(qū)xx路xx號,。

法定代表人：xxx,，系被申請人董事長(廠長，經(jīng)理等),。

郵政編碼：xxxxxx

仲裁請求：

1,、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;

2、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元,。

3,、勞動爭議仲裁申請書

事實和理由：

我從2005年3月到商場上班，公司沒給我們?nèi)魏胃＠?。直?7年12月才重新和我們簽訂勞動合同從08年開始辦理社會保險,。可直到現(xiàn)在都沒有辦理,，我只好交了辭呈,，理由是未依法辦理社保，但是人事部不同意辭呈講我的理由不對,。我只好告訴他們我8月1號就不去上班,。事實上他們也作好了工作安排。我不知我現(xiàn)在如何樣做了

此致!

襄樊市勞動爭議仲裁委員會

申請人：張三(簽名)

x年x月x日

工傷仲裁申請書寧波 工傷仲裁申請書周口市玖級篇四

工傷仲裁申請書

申請人：路裕瑞，男,，1956年10月25日出生,，漢族，住址：甘肅省,、慶陽市,、鎮(zhèn)原縣，羊千塬行政村,。（聯(lián)系電話：***）

被申請人：銀川市成通建設工程有限公司,，地址：銀川市新華西街291號。

法定代表人：韓春明（聯(lián)系電話：0951-5034000）

請求事項：

請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費×××元（部分已付）,、交通費×××元,、鑒定費×××元、伙食補助費×××元,，營養(yǎng)費×××元,、住宿費×××元，護理費×××元,，再次鑒定費×××元,、二次手術（后續(xù)治療）費×××元、精神損害撫慰金×××元,、殘疾賠償金×××元,、輔助器具費×××元、停工留薪工資×××元,、一次性傷殘補助金×××元,、一次性傷殘就業(yè)補助金×××元、一次性工傷醫(yī)療補助金×××元,，傷殘津貼 ×××元,，以上共計：×××元。

請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用,。事實和理由：

2014年05月08日11時30分左右在池州市曙光建設集團有限公司承建池州市興鋒電子軟件產(chǎn)業(yè)園工程作業(yè)時受到事故傷害,，造成頸椎外傷伴不全癱。經(jīng)頸前路c4椎體次全切鈦網(wǎng)植骨 + c2/3單間隙減壓椎體融合 + 鋼板內(nèi)固定手術治療,，2014年07月30日經(jīng)池州市勞動和社會保障局作出了池人社工傷[2014]158號工傷認定決定書，認定申請人為工傷,。

2014年10月24日經(jīng)池州市勞動和社會保障局作出了編號2014100007 2014年07月23日,，申請人被鑒定為六級傷殘。被申請人從事故發(fā)生至今,，除支付了申請人的醫(yī)療費用外,，拒不賠償申請人的其余損失，無奈向貴委申請仲裁。

綜上所述,，申請人因工受傷,，依法應享受相關的工傷保險待遇，請貴委支持申請人的申請請求,，保護申請人的合法權益,。

此致

彭陽縣勞動人事爭議仲裁委員會

申請人(簽名)：

年 月 日

路裕瑞損失清單

1、醫(yī)療費：被申請人已支付 2,、交通費：×××元 3,、鑒定費：×××元 4、伙食補助費：×××元 5,、營養(yǎng)費：×××元 6,、住宿費：×××元 7、護理費：×××元 8,、再次鑒定費：×××元 9,、后續(xù)治療費： 10、輔助器具費：

11,、精神損害撫慰金×××元 12,、殘疾賠償金×××元

13、停工留薪工資：申請人工資× m個月=×××元 14,、一次性傷殘補助金：申請人工資×n個月=×××元 15,、一次性傷殘就業(yè)補助金：申請人工資×k個月=×××元

16、一次性工傷醫(yī)療補助金：x年×0.y×當?shù)芈毠て骄べY=×××元 17,、傷殘津貼：×××元

總計：×××元

工傷仲裁申請書寧波 工傷仲裁申請書周口市玖級篇五

仲 裁 申 請 書

申請人：廖,，女，1961年7月25日出生,，漢族,，身份證號5***7256543，住龍巖市新羅區(qū)隔口村,。

被申請人：龍巖市**造紙有限公司,，住所地龍巖市新羅區(qū)**村。法定代表人： 涂**,，總經(jīng)理,，電話：2340969

申請請求：

1、請求被申請人賠付申請人因工受傷的工傷保險待遇43686.52元,。

事實和理由：

2010年3月1 日,，申請人開始在被申請人處上班，雙方?jīng)]有簽訂勞動合同,，約定月工資為1800元,。2011年3月3日,，申請人在作業(yè)過程中受傷，致左脛腓骨中下段骨折,，住院期間行鋼板內(nèi)固定術,，住院至2011年4月1日。申請人住院期間的醫(yī)療費已由被申請人支付,。經(jīng)福建鼎力司法鑒定中心鑒定,，申請人傷殘程度為九級，取內(nèi)固定物的費用評定為7000元,。2011年10月2日,，申請人在龍巖市第二醫(yī)院門診復查，花費醫(yī)療費673.48元,。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，被申請人理應賠付申請人因工受傷的醫(yī)療費673.48元、取固定物的費用7000元,、鑒定費1300元,、住院伙食補助費 ５８０元、交通費200 元,、一次性傷殘補助金16200元（1800元／月×9個月）,、一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金 １９０８０元【（76.５－５０）×０.４個月×１８００元／月】，合計43686.52元,。申請人與被申請人無法達成賠償協(xié)議,。無奈，申請人提起仲裁,，請求貴委支持申請人的仲裁請求,。

此致

龍巖市勞動仲裁委員會

申請人：

二0一一年十月九日

工傷仲裁申請書寧波 工傷仲裁申請書周口市玖級篇六

工傷仲裁申請書

申請人：路裕瑞，男,，1956年10月25日出生,，漢族，住址：甘肅省,、慶陽市,、鎮(zhèn)原縣，羊千塬行政村,。（聯(lián)系電話：***）

被申請人：銀川市成通建設工程有限公司,，地址：銀川市新華西街291號。法定代表人：韓春明（聯(lián)系電話：0951-5034000）

請求事項：

請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費×××元（部分已付）,、交通費×××元,、鑒定費×××元、伙食補助費×××元,，營養(yǎng)費×××元,、住宿費×××元，護理費×××元,，再次鑒定費×××元,、二次手術（后續(xù)治療）費×××元、精神損害撫慰金×××元,、殘疾賠償金×××元,、輔助器具費×××元、停工留薪工資×××元,、一次性傷殘補助金×××元,、一次性傷殘就業(yè)補助金×××元、一次性工傷醫(yī)療補助金×××元,，傷殘津貼 ×××元,，以上共計：×××元。

請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用,。

事實和理由：2013年07月07日16時30分左右在彭陽縣城興彭大街改造i標段修路過程中被罐車碰撞掉至地溝受傷,，造成雙側根骨粉碎性骨折、左側外踝,，骰骨骨折,、左側距骨壞死。2014年01月09日經(jīng)彭陽縣勞動和社會保障局作出了彭人社字

[2013]26號工傷認定決定書,，認定申請人為工傷,。

2014年07月23日，申請人被鑒定為六級傷殘,。被申請人從事故發(fā)生至今,，除支付了申請人的醫(yī)療費用外，拒不賠償申請人的其余損失,，無奈向貴委申請仲裁,。綜上所述，申請人因工受傷,，依法應享受相關的工傷保險待遇,，請貴委支持申請人的申請請求，保護申請人的合法權益,。

此致

彭陽縣勞動人事爭議仲裁委員會

申請人(簽名)：

年月日

路裕瑞損失清單

1,、醫(yī)療費：被申請人已支付

2、交通費：×××元

3,、鑒定費：×××元

4,、伙食補助費：×××元

5、營養(yǎng)費：×××元

6,、住宿費：×××元

7,、護理費：×××元

8,、再次鑒定費：×××元

9、后續(xù)治療費：

10,、輔助器具費：

11,、精神損害撫慰金×××元

12、殘疾賠償金×××元

13,、停工留薪工資：申請人工資× m個月=×××元

14,、一次性傷殘補助金：申請人工資×n個月=×××元

15、一次性傷殘就業(yè)補助金：申請人工資×k個月=×××元

16,、一次性工傷醫(yī)療補助金：x年×0.y×當?shù)芈毠て骄べY=×××元

17,、傷殘津貼：×××元

總計：×××元