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工傷認(rèn)定申請書 工傷認(rèn)定申請書怎么填寫篇一

本人：xxx，男,，漢族，出生于1958年10月3日;現(xiàn)住xxxx,。

本人于xxxx年x月xx號左右為xxx有限責(zé)任公司臨時(shí)工,，從xxx年x月x1日開始成為該公司正式員工，當(dāng)時(shí)的工種是爐前工,，主要負(fù)責(zé)出料,。

事故起因是在xxxx年xx月x日，在當(dāng)日早上7點(diǎn)左右本人未接班時(shí)發(fā)生爐子內(nèi)部蓬塌,，但當(dāng)時(shí)沒有操作人員傷亡,。本人7點(diǎn)半接完班，當(dāng)時(shí)爐長明確指出這是本人的工作讓我必須堅(jiān)守崗位,，并沒有采取任何防范事故措施,。就在上午9點(diǎn)半左右本人與同事秦發(fā)年正在爐前操作時(shí)，第二次爐內(nèi)蓬塌事故發(fā)生,，此時(shí)爐內(nèi)實(shí)物與蒸汽一涌而出,，在我二人毫無防備時(shí)分別將面部,、四肢燙傷。當(dāng)日10點(diǎn)左右被送往xxxx市人民醫(yī)院進(jìn)行救治,。

xxx有限責(zé)任公司法人：xxx

公司辦公室電話：xxxx

家中座機(jī)：xxxx

當(dāng)事人：xxx

xxxx年 月 日

工傷認(rèn)定申請書 工傷認(rèn)定申請書怎么填寫篇二

工傷認(rèn)定申請書

（所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生或被診斷,、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向人力資源和社會(huì)保障 行政部門提出工傷認(rèn)定申請,；工傷認(rèn)定申請書及另附材料必須使用藍(lán)黑,、黑色鋼筆或水筆書寫。）

一,、申請事項(xiàng)：

要求按照《工傷保險(xiǎn)條例》及《上海市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的相關(guān)規(guī)定,，認(rèn) 定（勞動(dòng)者姓名）于年月日之傷害屬于工傷。

二,、申請事實(shí)與理由：

1.事故發(fā)生的時(shí)間及場所：年月日(上,、下午)時(shí)，（勞動(dòng)者姓名）在2.事故原因,、經(jīng)過或職業(yè)病發(fā)生原因（可另附頁）：3.傷害部位或職業(yè)病名稱：

4.初診時(shí)間及機(jī)構(gòu)：年月日(上,、下午)時(shí)，于醫(yī)院初診,。5.診斷機(jī)構(gòu)及傷害診斷：經(jīng)（診斷機(jī)構(gòu)名稱）診斷為（傷害診斷）

共2頁,，第1頁

三、申請人提交如下書面材料：（所有材料一律使用a4紙張書寫或復(fù)印并提供原件核對）

1．勞動(dòng)合同及勞動(dòng)關(guān)系成立之證明材料,；

2．醫(yī)療診斷證明或職業(yè)病診斷證明材料,；

3．用人單位營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或工商局注冊信息材料；

4．勞動(dòng)者身份證明材料,；

5．安全監(jiān)督,、公安、司法等機(jī)關(guān)出具的事故證明材料,；

6．其他材料

四,、其他：

1． 申請人承諾提交的申請書及相關(guān)材料所載事故發(fā)生原因、經(jīng)過,、診斷,、傷害程度等情況均客觀、真實(shí),。

2． 申請人對本次申請工傷認(rèn)定事務(wù)的代理人授權(quán)如下：

①辦理工傷認(rèn)定申請事宜,；

②提交工傷認(rèn)定的相關(guān)材料；并接受調(diào)查核實(shí),；

③簽收相關(guān)法律文書,。

授權(quán)代理人姓名，男/女,，系,，聯(lián)系電話,，文書送達(dá)地址。

3． 申請人接受《受理通知書》,、《工傷認(rèn)定書》等法律文書的方式選擇為：

①自行前來領(lǐng)取 □ ,；②郵寄送達(dá) □ ；③由代理人簽收 □,。

此致

上海市閔行區(qū)人力資源和社會(huì)保障局

勞動(dòng)者簽名：用人單位蓋章：

年月日年月日

共2頁，第2 頁

授 權(quán) 委 托 書

(法人或其他組織授權(quán)委托用)

上海市閔行區(qū)人力資源和社會(huì)保障局:

關(guān)于勞動(dòng)者工傷認(rèn)定一案,依照法律規(guī)定,本單位 特委托為我方代理人,具體內(nèi)容如下:

委托單位：法定代表人：

單位地址：聯(lián)系電話：

受委托人：職務(wù)：

工作單位：住址及聯(lián)系電話：

委托代理權(quán)限(請以打鉤方式確認(rèn)代理權(quán)限):

□ 提交工傷認(rèn)定申請材料,；

□ 簽收相關(guān)法律文書,；

□ 辦理其他各項(xiàng)相關(guān)事宜。

注：

代理人在委托權(quán)限內(nèi)實(shí)施的代理行為,委托人均予認(rèn)可,，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任,。

委托單位/法人：（簽名或蓋章）受委托人：（簽名）

年月日

工傷認(rèn)定申請書 工傷認(rèn)定申請書怎么填寫篇三

工傷認(rèn)定申請書

申請人：覃*，女,，1970年6月12日出生,，壯族，農(nóng)民,。身份證號碼： 聯(lián)系電話***,。

受傷害職工：岑億，男,，1967年6月生,，生前為百色市廣大錳業(yè)公司職工，于2010年7月12日14時(shí)22分上班途中遇交通事故死亡,。申請人為受傷害職工的妻子,。

被申請人：百色市光大錳業(yè)有限公司。

地址：百色市四塘鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū),。

法定代表人：熊光義,，董事長

聯(lián)系電話：0776-2412850

請求事項(xiàng)：

請求依法認(rèn)定岑億在2010年7月12日14時(shí)22分上班途中遇交通事故死亡為工傷。

事實(shí)與理由：

岑億是被申請人光大錳業(yè)有限公司職工,，于2007年8月起進(jìn)入該公司,，在硅錳二號爐崗位工作。于2010年7月12日14時(shí)22分上班途中在離公司不遠(yuǎn)處的“右江區(qū)四塘鎮(zhèn)保安村那利屯公路0km+70m”地點(diǎn)發(fā)生交通事故受到嚴(yán)重傷害,，經(jīng)搶救無效死亡,，交警認(rèn)定岑億與肇事司機(jī)負(fù)同等責(zé)任。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第六項(xiàng)的規(guī)定,，岑億是在上班途中發(fā)生的交通事故,，且該交通事故的發(fā)生不是岑億本人主要責(zé)任，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定岑億的傷害為工傷,。

鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請,，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,，特申請勞動(dòng)部門對受害職工的受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷,。

此致

***人力資源和社會(huì)保障局

(簽字)： 2011年7月8日 申請人

工傷認(rèn)定申請書 工傷認(rèn)定申請書怎么填寫篇四

工傷認(rèn)定申請報(bào)告

人力資源和社會(huì)保障局：

申請人：

單位名稱：

地址：

法人代表：

聯(lián)系電話：

申請事項(xiàng)：

請求人力保障部門依法認(rèn)定申請人xxx于2012年4月11日在——————————有限公司裝配車間受傷為工傷,。2012年4月11日下午15：:40分左右，我單位員工xxx在公司裝配車間裝配平板機(jī)用銅棒敲擊軸承時(shí),，飛濺起毛刺擊中右腿,，鋼屑進(jìn)入血管中，公司派人送其到xx醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療3天,，共計(jì)費(fèi)用2554.90元,。

申請單位：——————————有限公司

2012年4月26日

工傷認(rèn)定申請書 工傷認(rèn)定申請書怎么填寫篇五

工傷認(rèn)定申請書

申請人：×××，性別×,，××年××月×日出生,，民族×，籍貫,，住×××市×××街,，身份證號碼：×××，是××公司職工,。聯(lián)系電話×××××,。被申請人：××公司，地址：×××××××,。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項(xiàng)

請求依法認(rèn)定申請人在×××（時(shí)間）受傷為工傷,。

事實(shí)與理由

申請人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司,，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時(shí)間，發(fā)生××工作事故,，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定,，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請,，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。此致

××縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請人（簽字）××

××年××月×× 日