每個人都曾試圖在平淡的學(xué)習(xí),、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養(yǎng)人的觀察,、聯(lián)想,、想象,、思維和記憶的重要手段。寫范文的時候需要注意什么呢,？有哪些格式需要注意呢,？下面是小編幫大家整理的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考,，大家一起來看看吧,。

工傷認(rèn)定申請書 工傷認(rèn)定申請表在哪領(lǐng)篇一

被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：xxxxx

請求事項：xxx

申請人：xxx

20xx年**月**日

工傷認(rèn)定申請書 工傷認(rèn)定申請表在哪領(lǐng)篇二

申請人：xxx，性別,，xx年xx月x日出生,，民族，籍貫,，住xxx市xxx街,，是xx公司職工。

被告：xx公司,，地址：xxxxxxx

法定代表人：xxx任xx職務(wù)

聯(lián)系電話：xxxxxx請求事項請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xxx時間受傷為工傷,。

事實及理由：

申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司,，擔(dān)任xx工作,，在xx年月日上班時間,，因為公司發(fā)生xx工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在xx市xx醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致xx市勞動保險部門

申請人（簽字）：xx備注：說明：

1,、工傷認(rèn)定材料申報時應(yīng)附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書,、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的'《職業(yè)病診斷說明書》,、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見,、職工本人的`人事檔案,。

2、此表一式四份,，逐級填寫,，待認(rèn)定后,，一份存企業(yè)、一份存主管部門,、一份送工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，一份存勞動和社會保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門，編號由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編,。

3,、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時間：xx年xx月xx日

簽收人：

xx月xx日

工傷認(rèn)定申請書 工傷認(rèn)定申請表在哪領(lǐng)篇三

勞動者在工作過程中發(fā)生的意外事故造成的身體傷害叫做工傷。工傷認(rèn)定申請應(yīng)該在1年之內(nèi),，但是特殊情況可以申請延期,。工傷認(rèn)定延期申請書要根據(jù)具體情況和當(dāng)?shù)貏趧硬块T書寫。最好不要延期,，直接申請,，會省去好多不必要的麻煩。

法律規(guī)定在一年里申請工傷認(rèn)定,，特殊情況可以延期,，具體應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貏趧硬块T法律法規(guī)。

(一)職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷,、鑒定為職業(yè)病,，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi),，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請,。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意,，申請時限可以適當(dāng)延長,。 用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬,、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷,、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請,。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級社會保險行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項,，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會保險行政部門辦理。用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請,，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負(fù)擔(dān),。

（二）提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

(1)工傷認(rèn)定申請表；

(2)與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的證明材料,；

(3)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書),。

工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點,、原因以及職工傷害程度等基本情況,。工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的,，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后,，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)受理,。

（三）社會保險行政部門受理工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)審核需要可以對事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實,，用人單位,、職工、工會組織,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助,。職業(yè)病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。對依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的`,，社會保險行政部門不再進(jìn)行調(diào)查核實。職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷,，用人單位不認(rèn)為是工傷的,，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。

（四）社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定,，并書面通知申請工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬和該職工所在單位,。社會保險行政部門對受理的事實清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請,，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定,。 作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間,，作出工傷認(rèn)定決定的時限中止,。社會保險行政部門工作人員與工傷認(rèn)定申請人有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避,。

綜上所述，當(dāng)勞動者錯過了工傷認(rèn)定時效時,，要想相關(guān)部門提出延期申請,。同時，向所在單位提交相關(guān)材料,，證明工傷的合法性認(rèn)證,。工傷認(rèn)定延期申請書怎么寫，可以查閱相關(guān)的法律書籍,。這個過程會有些許麻煩,，因此，工傷出現(xiàn)后,，最后盡快著手辦理,，最好在一年的時效內(nèi)提出認(rèn)定申請,，避免不必要的麻煩。

工傷認(rèn)定申請書 工傷認(rèn)定申請表在哪領(lǐng)篇四

市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫小d,，女,，1969年生，中共黨員,。xx年7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至丹江口市自來水公司至今,。

在本人工作的21年時間里,，認(rèn)真負(fù)責(zé)，任勞任怨,，甘于吃苦,，樂于奉獻(xiàn)。受到領(lǐng)導(dǎo),、同志們的培養(yǎng),、信任，擔(dān)任總工,、工會主席職務(wù),，協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)主抓項目、技術(shù),、共青團(tuán),、工會、老年支部及水價,、移民,、水質(zhì)等工作。先后榮獲丹江口市“勞動模范”,、“十佳婦女科技工作者”,、“三八紅旗手”,、“優(yōu)秀工會主席”,、“爭先創(chuàng)優(yōu)示范”和市建設(shè)局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”,、 “先進(jìn)工作者“等榮譽稱號,。

1,、項目管理工作：抓好丹江口市城區(qū)供水管網(wǎng)改造工程項目的申報、組織,、設(shè)計、招標(biāo),、施工管理及中央、省市各級迎接;兩水廠凈水設(shè)施建設(shè)項目的設(shè)計,、申報;南水北調(diào)取水工程復(fù)建項目的申報、設(shè)計等,。

2,、技術(shù)管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。

3,、工會,、共青團(tuán),、計生等工作：主持了文藝節(jié)目,、職工技能培訓(xùn)的編排,、組織,、實施，以及老年支部,、共青團(tuán)活動的開展,，特困職工看望、慰問,，典型事跡材料的起草等,。

4,、其他涉及供水安全,、公司發(fā)展的重大事項：水價調(diào)整,、xx供水規(guī)劃、行風(fēng)評議熱線,、夏季供水水質(zhì)等各項事件的匯報材料和應(yīng)急方案的'起草,。

因工作和項目各項推進(jìn)需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙,、整理項目處理方案,、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等,，xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場,，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng),，第二天核磁共振查腦梗塞,，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心,，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療,。xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐,、少言,、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁,，大腦反映遲鈍,，思維發(fā)散，精神恍惚,，記憶力下降,，神智不清等，智力明顯下降,，身體體力不接,。xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。xx年4月3日,，因全身水腫,、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里,，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨,，可以說是不人不鬼，生不如死,，多虧公司領(lǐng)導(dǎo),、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個月個人支付醫(yī)治費用已達(dá)1.2萬元,，而后續(xù)治療的時間,、費用及大腦、精神,、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期,。

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的,，(七)法律,、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t 16180—xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一),、(二),、(三)、(五),、(六)(七),，本人請求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費,、住院伙食補助費,、交通費、食宿費,、康復(fù)治療費,、 停工留薪、護(hù)理費,、一次傷殘補助金共計60752元,。

妥否，請批復(fù)!

申請人：小d

申請日期：

工傷認(rèn)定申請書 工傷認(rèn)定申請表在哪領(lǐng)篇五

你好,，關(guān)于你咨詢的成都市工傷認(rèn)定申請書怎么寫這個問題,，回答如下：

申請人：_________________名字，男,，年,、月、日出生,，漢族,，籍貫，住址,，是某公司職工,。

被告：_________________某公司，地址：_________________……

法定代表人：_________________名字任某職務(wù)聯(lián)系電話：_________________……

請求事項請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在什么時間受傷為工傷,。

事實及理由：申請人是……公司職工,，年,、月被招入公司，擔(dān)任__________工作,，在年,、月、日上班時間,，因為公司發(fā)生__________工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月,，花費醫(yī)藥費__________元,。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

__________縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字)：_________________

工傷認(rèn)定申請書 工傷認(rèn)定申請表在哪領(lǐng)篇六

申請人：xxx，性別x,，xx年xx月x日出生,，民族x，住xxx市xxx街,，身份證號碼：xxx,，是xx公司職工。 聯(lián)系電話xxxxx,。

被申請人：xx公司,，地址：xxxxxxx。

法定代表人：xxx任xx職務(wù)

聯(lián)系電話：xxxxxx

請求事項

請求依法認(rèn)定申請人在xxx(時間)受傷為工傷,。

事實與理由：

申請人是xxx公司職工,，于xxxx年xx月被招入公司，在xx崗位工作,。在xx年xx月xx日上班時間,，發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后,，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx,，現(xiàn)已住院治療xx個月,，花費醫(yī)藥費xx元。 據(jù)據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

xx縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：xx

xxxx年xx月xx 日

工傷認(rèn)定申請書 工傷認(rèn)定申請表在哪領(lǐng)篇七

市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xx，女,，19xx年生，中共黨員,。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今,。

因工作和項目各項推進(jìn)需要,，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案,、編寫上報材料,、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場,，被120送往醫(yī)院急救,。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞,，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療,。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng),，又出現(xiàn)驚恐、少言,、幻覺,、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍,，思維發(fā)散,，精神恍惚，記憶力下降,，神智不清等,，智力明顯下降，身體體力不接,。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救,。20xx年4月3日，因全身水腫,、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今,。

在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的`病痛折磨,，可以說是不人不鬼,，生不如死,，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧,。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān),，四個月個人支付醫(yī)治費用已達(dá)1.2萬元，而后續(xù)治療的時間,、費用及大腦,、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期,。

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi),，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律,、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷,，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二),、(三)、(五),、(六)(七),，本人請求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費,、住院伙食補助費,、交通費、食宿費,、康復(fù)治療費,、停工留薪、護(hù)理費,、一次傷殘補助金共計60752元,。

妥否，請批復(fù)!

申請人：

申請日期：

工傷認(rèn)定申請書 工傷認(rèn)定申請表在哪領(lǐng)篇八

申請人：xx,，性別x,，x年x月x日出生，漢族,，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號碼：x。xx,，x,，xx年x月xx日出生，漢族,，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號碼：xx,。

被申請人：xxxx

被申請人法定代表人：x

定代表人：xx

職務(wù)：xx

地址：xx

電話：xx

請求事項：請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在xx年9月26日的`死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由xx年7月15日,，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈,，失去控制,，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡,。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡,。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料

1,、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實正升公司工地務(wù)工,，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系,。

2、交通事故認(rèn)定書一份

申請人：xx

20xx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請書 工傷認(rèn)定申請表在哪領(lǐng)篇九

申請人：xxx,，男,，xx年xx月x日出生，漢族,，籍貫,，住xxx市xxx街，是xx公司職工,。

被告：xx公司,，地址：xxxxxxx

法定代表人：xxx

聯(lián)系電話：xxxxxx

請求事項

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xxx時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是xxx公司職工,，xxxx年xx月被招入公司,，擔(dān)任xx工作，在xx年月日上班時間,，因為公司發(fā)生xx工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在xx市xx醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮,！

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請書 工傷認(rèn)定申請表在哪領(lǐng)篇十

申請人：***,，男，**年**月*日出生,，漢族,，籍貫，住***市***街,，是**公司職工,。

被告：**公司，地址：*******

法定代表人：***任**職務(wù)

聯(lián)系電話：******

請求事項

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在***時間受傷為工傷,。

事實及理由：

申請人是***公司職工,，****年**月被招入公司，擔(dān)任**工作,，在**年月日上班時間,，因為公司發(fā)生**工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后,，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個月,，花費醫(yī)藥費**元,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

**縣（市）勞動保險部門

申請人（簽字）：***

工傷認(rèn)定申請書 工傷認(rèn)定申請表在哪領(lǐng)篇十一

申請人：姓名,、民族,、出生年月、籍貫,，家庭住址,，聯(lián)系電話。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級,、誤工期限,、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定,。

事實和理由：

申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活,，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費,、護(hù)理費、后續(xù)治療費,，請貴院安排鑒定事宜,。

此致

申請人：

月日

工傷認(rèn)定申請書 工傷認(rèn)定申請表在哪領(lǐng)篇十二

單位名稱(蓋章)： 認(rèn)定申請人與工傷人員關(guān)系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個人社會保卡號：

工傷人員姓名：

事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間： 年 月 日 時 分

事故發(fā)生經(jīng)過(簡述)： 特別提醒 ：

《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：

1,、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷,、鑒定為職業(yè)病之日起30日

內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請(書面申請報告或申請表),。遇有特殊情況,，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當(dāng)延長,。

2,、用人單位未在上述規(guī)定的.30日申請時限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負(fù)擔(dān),。

3,、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn))，逾期不予受理,。

此致

xx縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：xx

xxxx年xx月xx 日

工傷認(rèn)定申請書 工傷認(rèn)定申請表在哪領(lǐng)篇十三

申請人：xxx,，性別，xx年xx月x日出生,，民族,，籍貫，住xxx市xxx街,，是xx公司職工,。

被申請單位：xx公司，地址：xxxxxxx

法定代表人：xxx任xx職務(wù)

聯(lián)系電話：xxxxxx

請求事項

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xxx時間受傷為工傷,。

事實及理由：

申請人是xxx公司職工,，xxxx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在xx年月日上班時間,，因為公司發(fā)生xx工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在xx市xx醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

敬禮

xx市勞動保險部門

申請人（簽字）：xx