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工傷認(rèn)定申請表在哪領(lǐng)篇一
被申請人：_________________廣州市番禺區(qū)________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺區(qū)___________________
法定代表人：______________,，聯(lián)系電話：________________,。
請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在__________年__________月__________日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是廣州市番禺區(qū)_________________飲食店職工,，于_____________年__________月__________日被招入該飲食店,，擔(dān)任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點(diǎn)鐘,，申請人在該店內(nèi)摔倒,，致使申請人__________受傷。申請人受傷后,，立即在________________醫(yī)院治療,，診斷為_____________，后轉(zhuǎn)入________________醫(yī)院治療,，仍診斷為________________,。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷,，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷,，特向貴局申請對(duì)申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷,。
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____年_____月_____日
工傷認(rèn)定申請表在哪領(lǐng)篇二
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號(hào)碼：_________________;家庭住址：_____________
申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個(gè)人申請寫明個(gè)人姓名)
申請方聯(lián)系人：______________;申請方聯(lián)系電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：______________
用人單位名稱及地址：______________工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________年__________月__________日
請求事項(xiàng)：_________________請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷,。
事實(shí)與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),，在__________崗位工作,。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故,，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________,，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動(dòng)部門對(duì)申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請方名稱：_________________
_________________年__________月__________日
工傷認(rèn)定申請表在哪領(lǐng)篇三
以下就是工傷鑒定申請表格式
工傷等級(jí)鑒定申請書
申請人：______________,，性別_____，__________年__________月_____日出生,，民族_____,，住_______________市_______________街，身份證號(hào)碼：______________,，是__________公司職工,。聯(lián)系電話_________________。
被申請人：_________________公司,，地址：_____________,。
法定代表人：______________職務(wù)：_________________
請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是_______________公司職工,，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間,，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故,，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在__________市__________醫(yī)院治療,，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元,。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對(duì)申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：_________________相關(guān)證據(jù)材料
申請人(簽字)：_________________
_____________年__________月__________日
工傷認(rèn)定申請表在哪領(lǐng)篇四
_________________
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號(hào)碼：_________________;家庭住址：_____________
申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個(gè)人申請寫明個(gè)人姓名)
申請方聯(lián)系人：______________;申請方聯(lián)系電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：______________
用人單位名稱及地址：______________工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________年__________月__________日
請求事項(xiàng)：_________________請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：_________________
申請人是_______________公司職工,，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間,，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故,，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在__________市__________醫(yī)院治療,，診斷為__________,，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元,。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動(dòng)部門對(duì)申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。
工傷認(rèn)定申請表在哪領(lǐng)篇五
編號(hào)：__________________
工傷認(rèn)定申請表(范本)
申請人：____________________
受傷害職工：_______________
申請人與受傷害職工關(guān)系：_____
申請人地址：_______________
郵政編號(hào)：____________________
聯(lián)系電話：____________________
填表日期：____________________
勞動(dòng)和社會(huì)保障部制
填表說明
1.鋼筆或簽字筆填寫,，字體工整清楚。
2.申請人為用人單位或工會(huì)組織的,，在名稱處加蓋公章,。
3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別,。
4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位,。
5.診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者,，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,，按初診時(shí)間填寫。
6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫,。不是職業(yè)病的不填。
7.受傷害經(jīng)過簡述,，應(yīng)寫清事故時(shí)間,、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作,，受傷害的原因以及傷害部位和程度,。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間,，確診結(jié)果,。
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明,。
(2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的,，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間,，由于工作原因受到傷害的,，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論,。
(4)在工作時(shí)間和工作崗位,，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益,、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的,，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明,。
(6)屬于因戰(zhàn),、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,，舊傷復(fù)發(fā)的,，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
對(duì)因特殊情況,，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況,。
8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定,，以上所填內(nèi)容是否真實(shí),，否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任,。
9.用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷,，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章,。
10.勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況,，是否受理的意見,。
職工姓名
性別
出生日期
年月日
身份證號(hào)碼
工作單位
聯(lián)系電話
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時(shí)間
申請工傷或視?同工?傷
事故時(shí)間
診斷時(shí)間
傷?害部?位
或疾病名稱
接觸職業(yè)病危害時(shí)間
接觸職業(yè)病
危害崗位
職業(yè)病名稱
家庭詳細(xì)??地????址
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）
受傷害職工或親屬意見：
簽字
年??月??日
用人單位意見：
法定代表人簽字
印章
年??月??日
勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見：
年????月????日
備注：
工傷認(rèn)定申請表在哪領(lǐng)篇六
工傷認(rèn)定申請表
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期：?年月日
職工姓名
性別
出生日期
年月日
身份證號(hào)碼
聯(lián)系電話
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè),、工種或工作崗位
參加工作時(shí)間
事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因
診斷時(shí)間
受傷害部位
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病
危害時(shí)間
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）
申請事項(xiàng)：
申請人簽字：
年?月?日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字
（公章）
年?月?日
社
會(huì)
保
險(xiǎn)
行
政
部
門
審
查
資
料
和
受
理
意
見
經(jīng)辦人簽字：
年月?日
負(fù)責(zé)人簽字：
（公章）
年?月?日
備注：
填表說明：
1,、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚,。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章,。
3,、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位,。
4、診斷時(shí)間一欄,，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫,；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫,。
5,、受傷害經(jīng)過簡述,，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn),，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度,。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),，起止時(shí)間,，確診結(jié)果。
6,、申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證,；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書,，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）,；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng),、人事關(guān)系的證明,。
有下列情形之一的,，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：
（一）職工死亡的，提交死亡證明,；
（二）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明,；
（三）因工外出期間,，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明,；
（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通,、客運(yùn)輪渡,、火車事故傷害的,，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明,；
（五）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明,；
（六）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益,、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明,；
（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè),、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的,，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn),。
7、申請事項(xiàng)欄,，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬,、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字,。
8、用人單位意見欄,，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí),，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章,。
9,、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見,。
10、此表一式二份,，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門,、申請人各留存一份,。
工傷認(rèn)定申請表在哪領(lǐng)篇七
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好!
首先感謝您數(shù)年來對(duì)我的關(guān)心和照顧，同時(shí)感謝領(lǐng)導(dǎo)在百忙中審閱我的調(diào)崗申請!
我系在市場部工作的_______________,，在領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷下我非常熱愛本職工作，在工作中學(xué)到了很多策劃,、渠道推擴(kuò)等知識(shí);我服從領(lǐng)導(dǎo)的安排，工作中兢兢業(yè)業(yè),，與同事和睦相處,，并且積極參加各類活動(dòng)，自身也得到了較好的發(fā)展,。
幾年的工作經(jīng)歷，使得我迫切希望進(jìn)一步拓寬知識(shí)面,，同時(shí)希望有一個(gè)直接到一線去將推廣等理念轉(zhuǎn)化為實(shí)際成果的機(jī)會(huì),，所以，我希望能夠?qū)ぷ鲘徫贿M(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整,，調(diào)往銷售部，給自己一個(gè)鍛煉的機(jī)會(huì),，也爭取為本單位多做一些貢獻(xiàn),。
因此，請求領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的上述善意的出發(fā)點(diǎn),，同意我的工作調(diào)動(dòng)。謝謝!
此致
敬禮!
申請人：______________
_____________年_____月_____日
工傷認(rèn)定申請表在哪領(lǐng)篇八
京籍人員（外省市購房）房屋登記信息查詢申請表
查詢申請人姓名名名
證件名稱
證件號(hào)碼
家庭成員
姓??名
與購房人的關(guān)系
證件名稱
證件號(hào)碼
申??請??書
北京市???????????：
現(xiàn)申請辦理上述人員房屋登記信息查詢,。申請人保證申請內(nèi)容正確真實(shí)，提交材料真實(shí)有效,，如有不實(shí),，愿意承擔(dān)法律責(zé)任。
申請人簽名：
聯(lián)系電話：
年?????月????日
查詢申請人因在購房,，因???????（用途）需出具房屋登記信息查詢結(jié)果,。
聯(lián)系人：????????????????????聯(lián)系電話：
需出具查詢結(jié)果（單位蓋章）：
年??????月?????日
工傷認(rèn)定申請表在哪領(lǐng)篇九
昆明市職工因工（?。﹦趧?dòng)能力鑒定申請表
工傷（因?病）職?工?信?息
姓名：
性別：
年齡：
一寸近期免冠彩色照片
身份證件號(hào)碼
認(rèn)定工傷決定書編號(hào)：
診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)傷病診斷結(jié)論：
聯(lián)系電話（必填）：（手機(jī)一）??????????????????（手機(jī)二）
聯(lián)系地址：
我委提供鑒定結(jié)論免費(fèi)郵寄服務(wù),，請確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址,，您是否同意以填寫的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論。
□同意???簽名確認(rèn)：?????????????????????????????????□不同意
用人?單?位?信?息
單位名稱：
單位聯(lián)系人（法人）：
聯(lián)系電話（必填）：（電話一）?????????????????（電話二）
聯(lián)系地址：
我委提供鑒定結(jié)論免費(fèi)郵寄服務(wù),，請確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址，您單位是否同意以填寫的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論,。
□同意???簽名(印章)確認(rèn)：????????????????????????????□不同意
申報(bào)?事?項(xiàng)
申請類型（請?jiān)凇鮾?nèi)打√,，單項(xiàng)選擇）：□初次鑒定??□復(fù)查鑒定
申請事項(xiàng)（請?jiān)凇鮾?nèi)打√，單項(xiàng)選擇）
□工傷職工勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定???????????????????□延長停工留薪期確認(rèn)
□輔助器具配置確認(rèn)???????????????????????????□工傷康復(fù)確認(rèn)??
□疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn)?????????????????????□工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)??
□因?。ǚ且蚬ぃ﹦趧?dòng)能力鑒定?????????????????□其他受委托的勞動(dòng)能力鑒定
申請主體（請?jiān)凇鮾?nèi)打√，單項(xiàng)選擇）
□用人單位??□工傷職工或其近親屬??□社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)??□其他委托鑒定機(jī)構(gòu)
申報(bào)?事?項(xiàng)?確?認(rèn)
申請人簽名（手?。?/p>
年??月???日
（蓋章）
年????????????????????年???月???日
（蓋章）
年??月???日
（蓋章）
年??月???日
溫馨?提?示
提出勞動(dòng)能力確認(rèn)申請，需提交以下材料：
1.初次鑒定提交《認(rèn)定工傷決定書》原件,；
2.本人居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件,；
3.有效的診斷證明,、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查,、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料,，申報(bào)前兩個(gè)月內(nèi)的復(fù)查報(bào)告；工傷康復(fù)申請需提供協(xié)議機(jī)構(gòu)康復(fù)
方案,，輔助器具配置需提供配置輔具編號(hào),。
填表?說?明
1.工傷（因?。┞毠ば畔⒁粰冢汗毠ぐ础墩J(rèn)定工傷決定書》填寫,，因病職工不需填寫“認(rèn)定工傷決定書編號(hào)”。
2.申請“疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn)”時(shí),，需將具體申請的關(guān)聯(lián)內(nèi)容填寫職工個(gè)人意見一欄中,。
3.職工個(gè)人意見一欄：如職工本人不能填寫由親屬代寫時(shí),，應(yīng)寫明與傷（病）者的關(guān)系,，并加按代寫者和傷（病）者的手印確認(rèn),。
4.申請勞動(dòng)能力鑒定的職工,，需用人單位意見一欄加蓋公章確認(rèn),，申請“因?。ǚ且蚬ぃ﹦趧?dòng)能力鑒定”的自謀職業(yè)及靈活就業(yè)人員由參保機(jī)構(gòu)加蓋公章確認(rèn)。
注：本表一式兩份,，由申請人填寫，請準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)信息,。
工傷認(rèn)定申請表在哪領(lǐng)篇十
申請人：______________，性別：_________________男,，年齡：_________________43歲,，民族：_________________漢，籍貫：_________________河北,，住址：_________________。
被申請人：______________,，性別：_________________女,，年齡：_________________40歲,，民族：_________________漢，籍貫：_________________河南,，住址：_________________。
請求事項(xiàng)：
請求查封,、凍結(jié)被申請人的存款和其名下的房屋一套,。
申請理由：
貴院受理的申請人_______________與被申請人_______________離婚一案,，為了保障離婚財(cái)產(chǎn)的合理分割，也為了保護(hù)婦女兒童的合法權(quán)益,，申請人依據(jù)《民事訴訟法》第92條的規(guī)定,，向人民法院提出財(cái)產(chǎn)保全申請,，并提供足額的資金擔(dān)保,，由此產(chǎn)生的后果由申請人承擔(dān),。
保全的財(cái)產(chǎn)范圍如下：
1.凍結(jié)被申請人_______________在________銀行帳號(hào)：_________________全部存款;
2.房屋：_________________位于________________;產(chǎn)權(quán)證在被申請人_______________名下;
申請人提供同產(chǎn)擔(dān)保為自己名下的婚前財(cái)產(chǎn)，商品房屋一套價(jià)值________萬元(見房產(chǎn)證),。
此致
_______________人民法院
申請人：______________(簽字或蓋章)
__________年_____月_____日
工傷認(rèn)定申請表在哪領(lǐng)篇十一
戶口申請表樣本：
_______________公安局：
我叫_______________，性別：_________________男,，生于_____年_____月_____日,，漢族人，戶口所在地：_________________縣__________鎮(zhèn)**街,。因原因，向公安機(jī)關(guān)申請入戶,，請予以批準(zhǔn),。同時(shí)承諾,所提交的證件以及有關(guān)材料真實(shí)、合法,、有效,，復(fù)印文本與原件一致,，并對(duì)因提交虛假證件及材料所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
附申請材料：
1,、身份證、戶口簿復(fù)印件
2,、村(居)證明
3,、個(gè)人書面申請
4,、入戶申請審批表
5、醫(yī)院的出生證明
申請人：______________
_______________年_____月_____
工傷認(rèn)定申請表在哪領(lǐng)篇十二
申報(bào)單位(蓋章)
申報(bào)日期：________年________月________日
單位名稱：________________
單位編號(hào)：________________
姓名：________________
身份證號(hào)：________________
生育(流產(chǎn))日期：________________
準(zhǔn)生證碼：________________
出生證號(hào)：________________
單位開戶名稱：________________
結(jié)婚證號(hào)：________________
單位開戶銀行：________________
經(jīng)辦人聯(lián)系電話：________________
單位銀行賬號(hào)：________________
以上信息由單位經(jīng)辦人填寫
一胎胞數(shù)：________________
胎次：________________
生育津貼月數(shù)：________________
生產(chǎn)及計(jì)劃生育(在相應(yīng)項(xiàng)目方格處打“√”)
正常產(chǎn)□難產(chǎn)(刨腹產(chǎn),、產(chǎn)鉗、胎吸)□多胞胎□流產(chǎn)□
早產(chǎn)□引產(chǎn)□
孕3個(gè)月以下□孕3個(gè)月或3個(gè)月以上□輸卵管結(jié)扎□輸精管結(jié)扎□
備注：________________
申報(bào)單位負(fù)責(zé)人簽名：_________________
________年________月________日
