在日常學(xué)習(xí),、工作或生活中,，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過文章可以把我們那些零零散散的思想,，聚集在一塊。寫范文的時候需要注意什么呢,？有哪些格式需要注意呢,？下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文,，希望能夠幫助到大家,，我們一起來看一看吧,。

工傷認(rèn)定申請書填寫樣板篇一

*公司：

系貴公司**車間工種。申請人是妻子,，特代表全體近親屬提出本申請,。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷,。被公司送往某某醫(yī)院搶救,。經(jīng)多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世,。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認(rèn)定決定書”認(rèn)定“因工傷事故死亡,，系工傷?！睋?jù)此,，特申請貴公司依據(jù)我國“工傷保險條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補(bǔ)償金,、喪葬費(fèi),、撫恤金等待遇以及搶救期間的護(hù)理費(fèi),、伙食補(bǔ)助費(fèi)等待遇,。懇請貴公司能依法審核批準(zhǔn),。

此致敬禮!

申請人**年*月*日

工傷認(rèn)定申請書填寫樣板篇二

申請人：姓名、民族,、出生年月,、籍貫，家庭住址,，聯(lián)系電話,。

請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限,、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請人與張千萬機(jī)動車交通事故職責(zé)糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活,，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),，請貴院安排鑒定事宜,。

申請人：xxx

20xx年**月**日

工傷認(rèn)定申請書填寫樣板篇三

編號：

工傷認(rèn)定申請表

勞動和社會保障部制

工傷認(rèn)定文書送達(dá)地址及代收人確認(rèn)書

為確保工傷認(rèn)定傷者或其直系親屬能及時、準(zhǔn)確地收到工傷認(rèn)定文書,，在提出工傷認(rèn)定申請時,，傷者或其直系親屬應(yīng)確認(rèn)送達(dá)地址或指定文書代收人?；虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅?，應(yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送達(dá)地址的`,，應(yīng)當(dāng)及時以書面方式告知勞動保障行政部門,。

因申請人提供或確認(rèn)的送達(dá)地址不準(zhǔn)確,、拒不提供送達(dá)地址、送達(dá)地址變更未及時告知勞動保障行政部門,、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收,，導(dǎo)致工傷認(rèn)定文書未能被申請人實(shí)際接收的，文書退回之日視為送達(dá)之日,。

代收人姓名：張__

送達(dá)地址：廣東省中山市__鎮(zhèn)__村__號

傷者或直系親屬簽名：___

____年__月__日

工傷認(rèn)定申請書填寫樣板篇四

申請人:xx縣中板廠,住所地:xx縣xx鎮(zhèn)號,。

負(fù)責(zé)人:,職務(wù):廠長。

被申請人:xx縣人事勞動和社會保障局,住所地:

負(fù)責(zé)人:,職務(wù):局長

申請人因不服被申請人年12月2日作出的xx字號關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定,現(xiàn)依法提出復(fù)議申請,。

復(fù)議請求:

一,、請求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷被申請人作出的x人勞社字號關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定;

二、請求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定,。

事實(shí)與理由:

一,、受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件。

(一)并非是在工作時間受傷,。申請人生產(chǎn)工人實(shí)行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機(jī)才能開工,開機(jī)時間就是生產(chǎn)組工人的工作時間,不開機(jī)就不是工作時間,。年10月8日上午受傷當(dāng)時,所在的生產(chǎn)組因?yàn)闄C(jī)長去維修機(jī)器,完全關(guān)閉了旋切機(jī),并未開工,住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時間受傷。

(二)在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險條例》規(guī)定的在工作場所內(nèi)受傷,。吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學(xué)的,。

(三)受傷并不是因工作原因受傷。

1,、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創(chuàng)造勞動價值的行為,。申請人有嚴(yán)格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機(jī),申請人更不會安排操作旋切機(jī),擅自操作機(jī)器的行為屬嚴(yán)重違紀(jì)行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動價值,反而是破壞申請人生產(chǎn)的行為。

簽名：

日期：年月日

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工傷認(rèn)定申請書填寫樣板篇五

申請人：嚴(yán)某,，性別男，1969年5月29日出生,，漢族,，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：421081196905295638,。嚴(yán)某,，男，1972年10月17日出生,，漢族,，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：421081196905295634,。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：

工傷認(rèn)定申請書填寫樣板篇六

市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫小d,，女，1969年生，中共黨員,。xx年7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至丹江口市自來水公司至今,。

在本人工作的21年時間里，認(rèn)真負(fù)責(zé),，任勞任怨,，甘于吃苦，樂于奉獻(xiàn),。受到領(lǐng)導(dǎo),、同志們的培養(yǎng)、信任,，擔(dān)任總工,、工會主席職務(wù)，協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)主抓項(xiàng)目,、技術(shù),、共青團(tuán)、工會,、老年支部及水價,、移民、水質(zhì)等工作,。先后榮獲丹江口市“勞動模范”,、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”,、“優(yōu)秀工會主席”,、“爭先創(chuàng)優(yōu)示范”和市建設(shè)局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、“先進(jìn)工作者“等榮譽(yù)稱號,。

1,、項(xiàng)目管理工作：抓好丹江口市城區(qū)供水管網(wǎng)改造工程項(xiàng)目的申報、組織,、設(shè)計,、招標(biāo)、施工管理及中央,、省市各級迎接;兩水廠凈水設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目的設(shè)計,、申報;南水北調(diào)取水工程復(fù)建項(xiàng)目的申報、設(shè)計等,。

2,、技術(shù)管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。

3,、工會,、共青團(tuán)、計生等工作：主持了文藝節(jié)目,、職工技能培訓(xùn)的編排,、組織、實(shí)施,，以及老年支部,、共青團(tuán)活動的開展，特困職工看望,、慰問,，典型事跡材料的起草等。

4,、其他涉及供水安全,、公司發(fā)展的重大事項(xiàng)：水價調(diào)整、xx供水規(guī)劃,、行風(fēng)評議熱線,、夏季供水水質(zhì)等各項(xiàng)事件的匯報材料和應(yīng)急方案的起草。

因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要,，長期加班加點(diǎn)熬夜核對設(shè)計圖紙,、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報材料,、籌備文藝節(jié)目方案等,，xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救,。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng),，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,。xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心,，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。xx年1月24日出院在家休養(yǎng),，又出現(xiàn)驚恐,、少言、幻覺,、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁,，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散,，精神恍惚,，記憶力下降,，神智不清等，智力明顯下降,，身體體力不接,。xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。xx年4月3日,，因全身水腫,、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里,，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨,，可以說是不人不鬼，生不如死,，多虧公司領(lǐng)導(dǎo),、同事和家人無微不至的.關(guān)心照顧,。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān),，四個月個人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元，而后續(xù)治療的時間,、費(fèi)用及大腦,、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期,。

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi),，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律,、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t16180—xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷,，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二),、(三),、(五)、(六)(七),，本人請求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動能力鑒定,，并申請賠償醫(yī)療費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、交通費(fèi)、食宿費(fèi),、康復(fù)治療費(fèi),、停工留薪、護(hù)理費(fèi),、一次傷殘補(bǔ)助金共計60752元,。

妥否，請批復(fù)!

申請人：小d

申請日期：

工傷認(rèn)定申請書填寫樣板篇七

申請人：

請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限,、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請人與張千萬機(jī)動車交通事故職責(zé)糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活,，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),，請貴院安排鑒定事宜,。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請書填寫樣板篇八

市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xx，女,，19xx年生,，中共黨員，職工,。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今,。

因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要,，長期加班加點(diǎn)熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項(xiàng)目處理方案,、編寫上報材料,、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場,，被120送往醫(yī)院急救,。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng),，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心,，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng),，又出現(xiàn)驚恐,、少言、幻覺,、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁,，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散,，精神恍惚,，記憶力下降，神智不清等,，智力明顯下降,，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救,，范文《職工》,。20xx年4月3日,，因全身水腫,、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里,，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨,，可以說是不人不鬼，生不如死,，多虧公司領(lǐng)導(dǎo),、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān),，四個月個人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元,，而后續(xù)治療的時間、費(fèi)用及大腦,、精神,、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi),，因工作原因受到事故傷害的,，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷,，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一),、(二),、(三)、(五),、(六)(七),，本人請求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、交通費(fèi)、食宿費(fèi),、康復(fù)治療費(fèi),、停工留薪、護(hù)理費(fèi),、一次傷殘補(bǔ)助金共計60752元,。

此致

xx縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：xx

xxxx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請書填寫樣板篇九

勞動者在工作過程中發(fā)生的意外事故造成的身體傷害叫做工傷。工傷認(rèn)定申請應(yīng)該在1年之內(nèi),，但是特殊情況可以申請延期,。工傷認(rèn)定延期申請書要根據(jù)具體情況和當(dāng)?shù)貏趧硬块T書寫。最好不要延期,，直接申請,，會省去好多不必要的麻煩。

法律規(guī)定在一年里申請工傷認(rèn)定,，特殊情況可以延期,，具體應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貏趧硬块T法律法規(guī)。

(一)職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷,、鑒定為職業(yè)病,，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi),，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請,。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意,，申請時限可以適當(dāng)延長,。 用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬,、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷,、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請,。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級社會保險行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng),，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會保險行政部門辦理。用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請,，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān),。

（二）提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

(1)工傷認(rèn)定申請表,；

(2)與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實(shí)勞動關(guān)系)的證明材料；

(3)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書),。

工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間,、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況,。工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的,，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。申請人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后,，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)受理,。

（三）社會保險行政部門受理工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)審核需要可以對事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，用人單位,、職工、工會組織,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助,。職業(yè)病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。對依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的,，社會保險行政部門不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷,，用人單位不認(rèn)為是工傷的,，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。

（四）社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定,，并書面通知申請工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬和該職工所在單位,。社會保險行政部門對受理的事實(shí)清楚,、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請,，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定。 作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的,，在司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間,，作出工傷認(rèn)定決定的時限中止。社會保險行政部門工作人員與工傷認(rèn)定申請人有利害關(guān)系的,，應(yīng)當(dāng)回避,。

綜上所述，當(dāng)勞動者錯過了工傷認(rèn)定時效時,，要想相關(guān)部門提出延期申請,。同時，向所在單位提交相關(guān)材料,，證明工傷的合法性認(rèn)證,。工傷認(rèn)定延期申請書怎么寫,，可以查閱相關(guān)的法律書籍。這個過程會有些許麻煩,，因此,，工傷出現(xiàn)后，最后盡快著手辦理,，最好在一年的時效內(nèi)提出認(rèn)定申請,，避免不必要的麻煩。

工傷認(rèn)定申請書填寫樣板篇十

申請人:xx縣中板廠,住所地:xx縣xx鎮(zhèn)號,。

負(fù)責(zé)人:,職務(wù):廠長,。

被申請人:xx縣人事勞動和社會保障局,住所地:

負(fù)責(zé)人:,職務(wù):局長

申請人因不服被申請人年12月2日作出的xx字號關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定,現(xiàn)依法提出復(fù)議申請。

復(fù)議請求:

一,、請求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷被申請人作出的x人勞社字號關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定;

二,、請求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。

事實(shí)與理由:

一,、受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件,。

(一)并非是在工作時間受傷。申請人生產(chǎn)工人實(shí)行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機(jī)才能開工,開機(jī)時間就是生產(chǎn)組工人的工作時間,不開機(jī)就不是工作時間,。年10月8日上午受傷當(dāng)時,所在的生產(chǎn)組因?yàn)闄C(jī)長去維修機(jī)器,完全關(guān)閉了旋切機(jī),并未開工,住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時間受傷,。

(二)在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險條例》規(guī)定的在工作場所內(nèi)受傷。吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學(xué)的,。

(三)受傷并不是因工作原因受傷,。

1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創(chuàng)造勞動價值的行為,。申請人有嚴(yán)格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機(jī),申請人更不會安排操作旋切機(jī),擅自操作機(jī)器的行為屬嚴(yán)重違紀(jì)行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動價值,反而是破壞申請人生產(chǎn)的行為,。

簽名：

日期：年月日

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