在日常學習、工作或生活中,，大家總少不了接觸作文或者范文吧,，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊,。寫范文的時候需要注意什么呢,？有哪些格式需要注意呢？下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文,，希望能夠幫助到大家,，我們一起來看一看吧。

工傷認定申請書填寫樣板篇一

*公司：

系貴公司**車間工種,。申請人是妻子,，特代表全體近親屬提出本申請。在貴公司某年*月*日的事故中,，受傷,。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無效,，不幸于**年*月*日去世,。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認定決定書”認定“因工傷事故死亡，系工傷,?！睋?jù)此,，特申請貴公司依據(jù)我國“工傷保險條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補償金,、喪葬費,、撫恤金等待遇以及搶救期間的護理費、伙食補助費等待遇,。懇請貴公司能依法審核批準,。

此致敬禮!

申請人**年*月*日

工傷認定申請書填寫樣板篇二

申請人：姓名、民族,、出生年月,、籍貫，家庭住址,，聯(lián)系電話,。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限,、護理人數(shù),、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定,。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,，導致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活,，無法恢復正常功能。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費,、護理費、后續(xù)治療費,，請貴院安排鑒定事宜,。

申請人：xxx

20xx年**月**日

工傷認定申請書填寫樣板篇三

編號：

工傷認定申請表

勞動和社會保障部制

工傷認定文書送達地址及代收人確認書

為確保工傷認定傷者或其直系親屬能及時、準確地收到工傷認定文書,，在提出工傷認定申請時,，傷者或其直系親屬應(yīng)確認送達地址或指定文書代收人?；虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅?，應(yīng)指定代收人并提交代收人身份證復印件。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送達地址的`,，應(yīng)當及時以書面方式告知勞動保障行政部門,。

因申請人提供或確認的送達地址不準確、拒不提供送達地址,、送達地址變更未及時告知勞動保障行政部門,、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導致工傷認定文書未能被申請人實際接收的,，文書退回之日視為送達之日,。

代收人姓名：張__

送達地址：廣東省中山市__鎮(zhèn)__村__號

傷者或直系親屬簽名：___

____年__月__日

工傷認定申請書填寫樣板篇四

申請人:xx縣中板廠,住所地:xx縣xx鎮(zhèn)號。

負責人:,職務(wù):廠長,。

被申請人:xx縣人事勞動和社會保障局,住所地:

負責人:,職務(wù):局長

申請人因不服被申請人年12月2日作出的xx字號關(guān)于認定為因工負傷的決定,現(xiàn)依法提出復議申請,。

復議請求:

一、請求復議機關(guān)撤銷被申請人作出的x人勞社字號關(guān)于認定為因工負傷的決定;

二,、請求復議機關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定,。

事實與理由:

一、受傷不符合認定為工傷的條件,。

(一)并非是在工作時間受傷,。申請人生產(chǎn)工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產(chǎn)組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當時,所在的生產(chǎn)組因為機長去維修機器,完全關(guān)閉了旋切機,并未開工,住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時間受傷,。

(二)在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險條例》規(guī)定的在工作場所內(nèi)受傷,。吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。

(三)受傷并不是因工作原因受傷,。

1,、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創(chuàng)造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排操作旋切機,擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動價值,反而是破壞申請人生產(chǎn)的行為,。

簽名：

日期：年月日

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工傷認定申請書填寫樣板篇五

申請人：嚴某，性別男,，1969年5月29日出生,，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部,，身份證號碼：421081196905295638,。嚴某，男,，1972年10月17日出生,，漢族,，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634,。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：

工傷認定申請書填寫樣板篇六

市勞動局領(lǐng)導：

我叫小d,，女，1969年生,，中共黨員,。xx年7月武漢冶金建筑專科學校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè),，分配至丹江口市自來水公司至今,。

在本人工作的21年時間里，認真負責,，任勞任怨,，甘于吃苦，樂于奉獻,。受到領(lǐng)導,、同志們的培養(yǎng)、信任,，擔任總工,、工會主席職務(wù)，協(xié)助領(lǐng)導主抓項目,、技術(shù),、共青團、工會,、老年支部及水價,、移民、水質(zhì)等工作,。先后榮獲丹江口市“勞動模范”,、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”,、“優(yōu)秀工會主席”,、“爭先創(chuàng)優(yōu)示范”和市建設(shè)局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、“先進工作者“等榮譽稱號,。

1,、項目管理工作：抓好丹江口市城區(qū)供水管網(wǎng)改造工程項目的申報、組織,、設(shè)計,、招標、施工管理及中央,、省市各級迎接;兩水廠凈水設(shè)施建設(shè)項目的設(shè)計,、申報;南水北調(diào)取水工程復建項目的申報,、設(shè)計等。

2,、技術(shù)管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查,，及竣工決算審核。

3,、工會、共青團,、計生等工作：主持了文藝節(jié)目,、職工技能培訓的編排、組織,、實施,，以及老年支部、共青團活動的開展,，特困職工看望,、慰問，典型事跡材料的起草等,。

4,、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的重大事項：水價調(diào)整,、xx供水規(guī)劃,、行風評議熱線、夏季供水水質(zhì)等各項事件的匯報材料和應(yīng)急方案的起草,。

因工作和項目各項推進需要,，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案,、編寫上報材料,、籌備文藝節(jié)目方案等，xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場,，被120送往醫(yī)院急救,。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞,，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,。xx年12月31日受到公司領(lǐng)導及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療,。xx年1月24日出院在家休養(yǎng),，又出現(xiàn)驚恐、少言,、幻覺,、社交恐懼等嚴重精神抑郁,，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散,，精神恍惚,，記憶力下降，神智不清等,，智力明顯下降,，身體體力不接。xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救,。xx年4月3日,，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今,。

在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里,，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼,，生不如死,，多虧公司領(lǐng)導、同事和家人無微不至的.關(guān)心照顧,。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔,，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間,、費用及大腦,、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期,。

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi),，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律,、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當認定為工傷的其他情形;gb/t16180—xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷,，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二),、(三),、(五)、(六)(七),，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定,，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費,、交通費,、食宿費、康復治療費、停工留薪,、護理費,、一次傷殘補助金共計60752元。

妥否,，請批復!

申請人：小d

申請日期：

工傷認定申請書填寫樣板篇七

申請人：

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級,、誤工期限、護理人數(shù),、護理期限,、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活,，無法恢復正常功能。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費,、護理費、后續(xù)治療費,，請貴院安排鑒定事宜,。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

工傷認定申請書填寫樣板篇八

市勞動局領(lǐng)導：

我叫xx，女,，19xx年生,，中共黨員，職工,。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今,。

因工作和項目各項推進需要,，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料,、籌備文藝節(jié)目方案等,，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救,。當晚ct檢查輕度中風,，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導及同事關(guān)心,，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng),，又出現(xiàn)驚恐,、少言、幻覺,、社交恐懼等嚴重精神抑郁,，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散,，精神恍惚,，記憶力下降，神智不清等,，智力明顯下降,，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救,，范文《職工》,。20xx年4月3日，因全身水腫,、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今,。

在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨,，可以說是不人不鬼,，生不如死，多虧公司領(lǐng)導,、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧,。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元,，而后續(xù)治療的時間,、費用及大腦、精神,、工作能力的恢復等還遙遙無期,。

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi),，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律,、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當認定為工傷的其他情形;gb/t16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷,，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二),、(三),、(五)、(六)(七),，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定,，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費,、交通費,、食宿費、康復治療費,、停工留薪,、護理費、一次傷殘補助金共計60752元,。

此致

xx縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：xx

xxxx年xx月xx日

工傷認定申請書填寫樣板篇九

勞動者在工作過程中發(fā)生的意外事故造成的身體傷害叫做工傷,。工傷認定申請應(yīng)該在1年之內(nèi)，但是特殊情況可以申請延期,。工傷認定延期申請書要根據(jù)具體情況和當?shù)貏趧硬块T書寫,。最好不要延期,，直接申請,，會省去好多不必要的麻煩。

法律規(guī)定在一年里申請工傷認定,，特殊情況可以延期,，具體應(yīng)根據(jù)當?shù)貏趧硬块T法律法規(guī)。

(一)職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷,、鑒定為職業(yè)病,，所在單位應(yīng)當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi),，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請,。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意,，申請時限可以適當延長,。 用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬,、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷,、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi),，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項,，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會保險行政部門辦理,。用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔,。

（二）提出工傷認定申請應(yīng)當提交下列材料：

(1)工傷認定申請表,；

(2)與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的證明材料；

(3)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書),。

工傷認定申請表應(yīng)當包括事故發(fā)生的時間,、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況,。工傷認定申請人提供材料不完整的,，社會保險行政部門應(yīng)當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后,，社會保險行政部門應(yīng)當受理,。

（三）社會保險行政部門受理工傷認定申請后，根據(jù)審核需要可以對事故傷害進行調(diào)查核實,，用人單位,、職工、工會組織,、醫(yī)療機構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當予以協(xié)助,。職業(yè)病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。對依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的,，社會保險行政部門不再進行調(diào)查核實。職工或者其近親屬認為是工傷,，用人單位不認為是工傷的,，由用人單位承擔舉證責任。

（四）社會保險行政部門應(yīng)當自受理工傷認定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認定的決定,，并書面通知申請工傷認定的職工或者其近親屬和該職工所在單位,。社會保險行政部門對受理的事實清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認定申請,，應(yīng)當在15日內(nèi)作出工傷認定的決定,。 作出工傷認定決定需要以司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間,，作出工傷認定決定的時限中止,。社會保險行政部門工作人員與工傷認定申請人有利害關(guān)系的，應(yīng)當回避,。

綜上所述,，當勞動者錯過了工傷認定時效時,，要想相關(guān)部門提出延期申請。同時,，向所在單位提交相關(guān)材料,，證明工傷的合法性認證。工傷認定延期申請書怎么寫,，可以查閱相關(guān)的法律書籍,。這個過程會有些許麻煩，因此,，工傷出現(xiàn)后,，最后盡快著手辦理，最好在一年的時效內(nèi)提出認定申請,，避免不必要的麻煩,。

工傷認定申請書填寫樣板篇十

申請人:xx縣中板廠,住所地:xx縣xx鎮(zhèn)號。

負責人:,職務(wù):廠長,。

被申請人:xx縣人事勞動和社會保障局,住所地:

負責人:,職務(wù):局長

申請人因不服被申請人年12月2日作出的xx字號關(guān)于認定為因工負傷的決定,現(xiàn)依法提出復議申請,。

復議請求:

一、請求復議機關(guān)撤銷被申請人作出的x人勞社字號關(guān)于認定為因工負傷的決定;

二,、請求復議機關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定,。

事實與理由:

一、受傷不符合認定為工傷的條件,。

(一)并非是在工作時間受傷,。申請人生產(chǎn)工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產(chǎn)組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當時,所在的生產(chǎn)組因為機長去維修機器,完全關(guān)閉了旋切機,并未開工,住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時間受傷,。

(二)在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險條例》規(guī)定的在工作場所內(nèi)受傷,。吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。

(三)受傷并不是因工作原因受傷,。

1,、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創(chuàng)造勞動價值的行為,。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排操作旋切機,擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動價值,反而是破壞申請人生產(chǎn)的行為,。

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