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工傷認(rèn)定申請書填寫樣板篇一

申請人：姓名,、民族,、出生年月、籍貫,，家庭住址,，聯(lián)系電話。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級,、誤工期限,、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定,。

事實和理由：

申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間,、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費、護(hù)理費、后續(xù)治療費,，請貴院安排鑒定事宜,。

此致

申請人：

月日

工傷認(rèn)定申請書填寫樣板篇二

申請人：***，男,，**年**月*日出生,，漢族，籍貫,，住***市***街,，是**公司職工,。

被告：**公司,，地址：*******

法定代表人：***任**職務(wù)

聯(lián)系電話：******

請求事項

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在***時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是***公司職工,，****年**月被招入公司,，擔(dān)任**工作，在**年月日上班時間,，因為公司發(fā)生**工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在**市**醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療*個月，花費醫(yī)藥費**元,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

**縣（市）勞動保險部門

申請人（簽字）：***

篇二：單位教師工傷認(rèn)定申請書

申請人：***,，女，19**年*月**日出生,，漢,，籍貫江蘇，?。?***

工作單位：**市**小學(xué)

請求事項

請求依法認(rèn)定申請人在201*年*月**日受傷為工傷,，并報銷相關(guān)費用。

事實及理由：

申請人是**小學(xué)教師,，****年8月進(jìn)入學(xué)校就職,，擔(dān)任教師工作至今。在201*年*月**日上午*點上班路上,，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋,，在下坡時，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒,，致使申請人左腿膝蓋受傷,。申請人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,，現(xiàn)已治療近2個月,，花費醫(yī)藥費1300多元。

因申請人屬于事業(yè)單位職工,，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

根據(jù)《工傷保險條例》第62條的規(guī)定,，“國家機(jī)關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,，由所在單位支付費用,。具體辦法由國務(wù)院勞動保障行政部門會同國務(wù)院人事行政部門、財政部門規(guī)定”,。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》,，教師負(fù)傷、致殘,、死亡的原因,，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：

7.國家法律,、法規(guī)規(guī)定的其他情形,。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作,，其具體程序包括：

4.各級人事部門對申報的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核,。正常情況下，應(yīng)在接到申請報告的一個月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù),。

申請人列明相關(guān)法律規(guī)定,，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關(guān)規(guī)定,，認(rèn)定申請人受傷一事為工傷,，并報銷相關(guān)費用。

此致

**市**小學(xué)

申請人（簽字）：***

201*年*月**日

工傷認(rèn)定申請書填寫樣板篇三

*公司：

系貴公司**車間工種,。申請人是妻子,，特代表全體近親屬提出本申請。在貴公司某年*月*日的事故中,，受傷,。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無效,，不幸于**年*月*日去世,。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認(rèn)定決定書”認(rèn)定“因工傷事故死亡,，系工傷?！睋?jù)此,，特申請貴公司依據(jù)我國“工傷保險條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補償金,、喪葬費,、撫恤金等待遇以及搶救期間的護(hù)理費、伙食補助費等待遇,。懇請貴公司能依法審核批準(zhǔn),。

此致敬禮!

申請人**年*月*日

工傷認(rèn)定申請書填寫樣板篇四

申請人:xx縣中板廠,住所地:xx縣xx鎮(zhèn)號。

負(fù)責(zé)人:,職務(wù):廠長,。

被申請人:xx縣人事勞動和社會保障局,住所地:

負(fù)責(zé)人:,職務(wù):局長

申請人因不服被申請人年12月2日作出的xx字號關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定,現(xiàn)依法提出復(fù)議申請,。

復(fù)議請求:

一、請求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷被申請人作出的x人勞社字號關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定;

二,、請求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定,。

事實與理由:

一、受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件,。

(一)并非是在工作時間受傷。申請人生產(chǎn)工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機(jī)才能開工,開機(jī)時間就是生產(chǎn)組工人的工作時間,不開機(jī)就不是工作時間,。年10月8日上午受傷當(dāng)時,所在的生產(chǎn)組因為機(jī)長去維修機(jī)器,完全關(guān)閉了旋切機(jī),并未開工,住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時間受傷,。

(二)在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險條例》規(guī)定的在工作場所內(nèi)受傷。吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學(xué)的,。

(三)受傷并不是因工作原因受傷,。

1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創(chuàng)造勞動價值的行為,。申請人有嚴(yán)格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機(jī),申請人更不會安排操作旋切機(jī),擅自操作機(jī)器的行為屬嚴(yán)重違紀(jì)行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動價值,反而是破壞申請人生產(chǎn)的行為,。

簽名：

日期：年月日

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工傷認(rèn)定申請書填寫樣板篇五

申請人：嚴(yán)某,，性別男,，1969年5月29日出生，漢族,，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號碼：421081196905295638。嚴(yán)某,，男,，1972年10月17日出生，漢族,，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號碼：421081196905295634,。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：

工傷認(rèn)定申請書填寫樣板篇六

申請人：×××，性別,，××年××月×日出生,，民族，籍貫,，住×××市×××街,，是××公司職工。

被申請單位：××公司,，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷,。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司,，擔(dān)任××工作,，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個月,，花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××市勞動保險部門

申請人（簽字）：××

工傷認(rèn)定申請書填寫樣板篇七

市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫小d,，女,，1969年生，中共黨員,。xx年7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至丹江口市自來水公司至今,。

在本人工作的21年時間里,，認(rèn)真負(fù)責(zé)，任勞任怨,，甘于吃苦,，樂于奉獻(xiàn)。受到領(lǐng)導(dǎo),、同志們的培養(yǎng),、信任，擔(dān)任總工,、工會主席職務(wù),，協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)主抓項目,、技術(shù)、共青團(tuán),、工會,、老年支部及水價、移民,、水質(zhì)等工作,。先后榮獲丹江口市“勞動模范”、“十佳婦女科技工作者”,、“三八紅旗手”,、“優(yōu)秀工會主席”、“爭先創(chuàng)優(yōu)示范”和市建設(shè)局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”,、“先進(jìn)工作者“等榮譽稱號,。

1、項目管理工作：抓好丹江口市城區(qū)供水管網(wǎng)改造工程項目的申報,、組織,、設(shè)計、招標(biāo),、施工管理及中央,、省市各級迎接;兩水廠凈水設(shè)施建設(shè)項目的設(shè)計、申報;南水北調(diào)取水工程復(fù)建項目的申報,、設(shè)計等,。

2、技術(shù)管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查,，及竣工決算審核。

3,、工會,、共青團(tuán)、計生等工作：主持了文藝節(jié)目,、職工技能培訓(xùn)的編排,、組織、實施,，以及老年支部,、共青團(tuán)活動的開展，特困職工看望,、慰問,，典型事跡材料的起草等。

4,、其他涉及供水安全,、公司發(fā)展的重大事項：水價調(diào)整,、xx供水規(guī)劃、行風(fēng)評議熱線,、夏季供水水質(zhì)等各項事件的匯報材料和應(yīng)急方案的起草,。

因工作和項目各項推進(jìn)需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙,、整理項目處理方案,、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等,，xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場,，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng),，第二天核磁共振查腦梗塞,，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心,，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療,。xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐,、少言,、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁,，大腦反映遲鈍,，思維發(fā)散，精神恍惚,，記憶力下降,，神智不清等，智力明顯下降,，身體體力不接,。xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。xx年4月3日,，因全身水腫,、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里,，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨,，可以說是不人不鬼，生不如死,，多虧公司領(lǐng)導(dǎo),、同事和家人無微不至的.關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān),，四個月個人支付醫(yī)治費用已達(dá)1.2萬元,，而后續(xù)治療的時間,、費用及大腦、精神,、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期,。

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的,，(七)法律,、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t16180—xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一),、(二),、(三)、(五),、(六)(七),，本人請求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費,、住院伙食補助費,、交通費、食宿費,、康復(fù)治療費,、停工留薪、護(hù)理費,、一次傷殘補助金共計60752元,。

妥否，請批復(fù)!

申請人：小d

申請日期：

工傷認(rèn)定申請書填寫樣板篇八

編號：

工傷認(rèn)定申請表

勞動和社會保障部制

工傷認(rèn)定文書送達(dá)地址及代收人確認(rèn)書

為確保工傷認(rèn)定傷者或其直系親屬能及時,、準(zhǔn)確地收到工傷認(rèn)定文書,，在提出工傷認(rèn)定申請時，傷者或其直系親屬應(yīng)確認(rèn)送達(dá)地址或指定文書代收人,?；虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅模瑧?yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件,。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送達(dá)地址的`，應(yīng)當(dāng)及時以書面方式告知勞動保障行政部門,。

因申請人提供或確認(rèn)的送達(dá)地址不準(zhǔn)確,、拒不提供送達(dá)地址、送達(dá)地址變更未及時告知勞動保障行政部門,、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收,，導(dǎo)致工傷認(rèn)定文書未能被申請人實際接收的，文書退回之日視為送達(dá)之日,。

代收人姓名：張__

送達(dá)地址：廣東省中山市__鎮(zhèn)__村__號

傷者或直系親屬簽名：___

____年__月__日

工傷認(rèn)定申請書填寫樣板篇九

認(rèn)定申請書

申請人：×××,，性別×,，××年××月×日出生，民族×,，籍貫,，住×××市×××街，身份證號碼：×××,，是××公司職工,。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司,，地址：×××××××,。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工,，××××年××月被招入公司,，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間,，因為公司發(fā)生××工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元,。

根據(jù)《條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣(市)部門

申請人(簽字)：××

20××年××月××日

認(rèn)定申請書

申請人：×××,，性別×，××年××月×日出生,，民族×,，籍貫，住×××市×××街,，身份證號碼：×××,，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××,。

被申請人：××公司,，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷,。

事實及理由：

申請人是×××公司職工,，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間,，因為公司發(fā)生××工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元,。

根據(jù)《條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣(市)部門

申請人(簽字)：××

20××年××月××日

工傷認(rèn)定申請書填寫樣板篇十

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

填表日期：年 月 日

職工姓名

性別

出生日期 年 月 日

身份證號碼

聯(lián)系電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯(lián)系電話

單位地址

郵政編碼

職業(yè),、工種或工作崗位

參加工作時間事故時間、地點及主要原因

診斷時間

受傷害部位

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病

危害時間

受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)申請事項：

申請人簽字：

年月日

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字(公章)年 月日

社會保險行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：

年月日負(fù)責(zé)人簽字：

(公章)年月日備注：

填表說明：

1,、用鋼筆或簽字筆填寫,，字體工整清楚。

2,、申請人為用人單位的,，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3,、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位,。

4、診斷時間一欄,，職業(yè)病者,，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫,。

5,、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間,、地點,，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度,。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),，起止時間，確診結(jié)果,。

6,、申請人提出工傷認(rèn)定申請時，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書,，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動,、人事關(guān)系的證明,。

工傷認(rèn)定申請書填寫樣板篇十一

申請人:xx縣中板廠,住所地:xx縣xx鎮(zhèn)號,。

負(fù)責(zé)人:,職務(wù):廠長。

被申請人:xx縣人事勞動和社會保障局,住所地:

負(fù)責(zé)人:,職務(wù):局長

申請人因不服被申請人年12月2日作出的xx字號關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定,現(xiàn)依法提出復(fù)議申請,。

復(fù)議請求:

一,、請求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷被申請人作出的x人勞社字號關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定;

二、請求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定,。

事實與理由:

一,、受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件。

(一)并非是在工作時間受傷,。申請人生產(chǎn)工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機(jī)才能開工,開機(jī)時間就是生產(chǎn)組工人的工作時間,不開機(jī)就不是工作時間,。年10月8日上午受傷當(dāng)時,所在的生產(chǎn)組因為機(jī)長去維修機(jī)器,完全關(guān)閉了旋切機(jī),并未開工,住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時間受傷。

(二)在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險條例》規(guī)定的在工作場所內(nèi)受傷,。吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學(xué)的,。

(三)受傷并不是因工作原因受傷。

1,、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創(chuàng)造勞動價值的行為,。申請人有嚴(yán)格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機(jī),申請人更不會安排操作旋切機(jī),擅自操作機(jī)器的行為屬嚴(yán)重違紀(jì)行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動價值,反而是破壞申請人生產(chǎn)的行為。

簽名：

日期：年月日

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