人的記憶力會(huì)隨著歲月的流逝而衰退，寫(xiě)作可以彌補(bǔ)記憶的不足,，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來(lái),，也便于保存一份美好的回憶,。寫(xiě)范文的時(shí)候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢,？以下是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，歡迎大家分享閱讀,。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)樣板篇一

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限,、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案,，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活,，無(wú)法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí),、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜,。

申請(qǐng)人：xxx,。

20xx年xx月xx日。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)樣板篇二

申請(qǐng)人：

受傷害職工：

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

填表日期：年 月 日

職工姓名

性別

出生日期 年 月 日

身份證號(hào)碼

聯(lián)系電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯(lián)系電話

單位地址

郵政編碼

職業(yè),、工種或工作崗位

參加工作時(shí)間事故時(shí)間,、地點(diǎn)及主要原因

診斷時(shí)間

受傷害部位

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病

危害時(shí)間

受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè))申請(qǐng)事項(xiàng)：

申請(qǐng)人簽字：

年月日

用人單位意見(jiàn)：

經(jīng)辦人簽字(公章)年 月日

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見(jiàn)經(jīng)辦人簽字：

年月日負(fù)責(zé)人簽字：

(公章)年月日備注：

填表說(shuō)明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě),，字體工整清楚,。

2、申請(qǐng)人為用人單位的,，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章,。

3、受傷害部位一欄填寫(xiě)受傷害的具體部位,。

4,、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者,，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě);受傷或死亡的,，按初診時(shí)間填寫(xiě)。

5,、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述,，應(yīng)寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn),，當(dāng)時(shí)所從事的工作,，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè),，起止時(shí)間,，確診結(jié)果,。

6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí),，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū));職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng),、聘用合同或者其他存在勞動(dòng),、人事關(guān)系的證明。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)樣板篇三

被申請(qǐng)人：********有限公司,。

法定代表人：**

委托代理人：**電話：153******33

請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人**的受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：**縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發(fā)包給********有限公司，在整理過(guò)程中,，*******有限公司于二**年五月十日聘用申請(qǐng)人**到其工地上做工,。二oo八年五月二十八日申請(qǐng)人**在抬石塊上車過(guò)程中，因踏板翻滾導(dǎo)致**從跳板上翻落下來(lái),，造成申請(qǐng)人**受傷,，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血,；

2外傷性脾破裂

申請(qǐng)人：**

二**年七月**日

二,、工傷死亡認(rèn)定條件

《工傷保險(xiǎn)條例》第三章對(duì)工傷范圍作出了規(guī)定，凡符合下列情形之一的,，應(yīng)認(rèn)定為工傷或視同工傷,。

第十四條 職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

（1）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),，因工作原因受到事故傷害的,；

（3）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,；

（4）患職業(yè)病的,；

（5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,；

（7）法律,、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

第十五條 職工有下列情形之一的,，視同工傷：

（1）在工作時(shí)間和工作崗位,，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的；

（2）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益,、公共利益活動(dòng)中受到傷害的,；

（3）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn),、因公負(fù)傷致殘,，已取得革命傷殘軍人證,，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

職工有前款第（1）項(xiàng),、第（2）項(xiàng)情形的,，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇；職工有前款第（3）項(xiàng)情形的,，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇,。

第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定,，但是有下列情形之一的,，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：

（1）故意犯罪的；

（2）醉酒或者吸毒的,；

（3）自殘或者自殺的,。

三、工傷死亡認(rèn)定流程是怎樣的

（一）提出申請(qǐng)

用人單位應(yīng)當(dāng)在自事故傷害發(fā)生之日起30日內(nèi),，向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),。

用人單位未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，受傷害職工或者其近親屬,、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日起1年內(nèi),，向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認(rèn)定。

提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》,，并提交下列材料：

1,、本人身份證或者社保卡復(fù)印件,；

3,、死亡證明；

4,、有下列情形之一的,，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（6）在停工留薪期死亡的，提交勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)工傷與死亡關(guān)聯(lián)性鑒定結(jié)論,。

提交復(fù)印件的,，需要把原件呈送人社局審驗(yàn)。

（二）受理申請(qǐng)

人社局收到工傷認(rèn)定申請(qǐng)后,，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)對(duì)申請(qǐng)人提交的材料進(jìn)行審核,，材料完整的，作出受理或者不予受理的決定,；材料不完整的,，應(yīng)當(dāng)以書(shū)面形式一次性告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人補(bǔ)正材料后,，在15日內(nèi)作出受理或者不予受理的決定,。

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門決定受理的,，應(yīng)當(dāng)出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)受理決定書(shū)》；決定不予受理的,，應(yīng)當(dāng)出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理決定書(shū)》,。

（三）調(diào)查核實(shí)

門受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，可以根據(jù)需要對(duì)申請(qǐng)人提供的證據(jù)進(jìn)行調(diào)查核實(shí),。人社局進(jìn)行調(diào)查核實(shí)時(shí),，應(yīng)當(dāng)由兩名以上工作人員共同進(jìn)行，并出示執(zhí)行公務(wù)的證件,。有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助和配合，據(jù)實(shí)提供情況和證明材料,。

（四）作出決定

人社局應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定,，出具《認(rèn)定工傷決定書(shū)》或者《不予認(rèn)定工傷決定書(shū)》。其中,，對(duì)于事實(shí)清楚,、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定,。

人社局受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后,，作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間,，作出工傷認(rèn)定決定的時(shí)限中止,，并書(shū)面通知申請(qǐng)人。

（五）送達(dá)決定

人社局應(yīng)當(dāng)自工傷認(rèn)定決定作出之日起20日內(nèi),，將《認(rèn)定工傷決定書(shū)》或者《不予認(rèn)定工傷決定書(shū)》送達(dá)受傷害職工（或者其近親屬）和用人單位,，并抄送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

《認(rèn)定工傷決定書(shū)》和《不予認(rèn)定工傷決定書(shū)》的送達(dá)參照民事法律有關(guān)送達(dá)的規(guī)定執(zhí)行,。

職工或者其近親屬,、用人單位對(duì)不予受理決定不服或者對(duì)工傷認(rèn)定決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟,。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)樣板篇四

法定代表人：×××,，總經(jīng)理。

聯(lián)系電話：×××××,。

被申請(qǐng)人：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局,。

撤銷天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局做出認(rèn)定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人：xxx,。

20xx年x月x日,。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)樣板篇五

尊敬的'領(lǐng)導(dǎo)：

工作崗位：巖工。

聯(lián)系電話：

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市,。

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右,，1號(hào)井巖工班四位同志,，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情,。王松成,、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,，將張萬(wàn)柱推倒,，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1,、左脛腓骨,、跟骨粉碎骨折。

2,、左外踝骨折,，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折。

3,、創(chuàng)傷性休克,。

4、頭部開(kāi)放性外傷,。

5,、左肺挫傷。

6,、腎囊腫,，血腫不除外。

后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染,，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折,，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染，后將左大腿截肢,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷,。

此致

敬禮!

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：xx,。

xx年xx月xx日,。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)樣板篇六

申請(qǐng)人：×××,，性別×，××年××月×日出生,，民族×,，住×××市×××街,，身份證號(hào)碼：×××,，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××,。

被申請(qǐng)人：××公司,，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××（時(shí)間）受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工,，于××××年××月被招入公司，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時(shí)間,，發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人（簽字）：××

××××年××月××日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)樣板篇七

申請(qǐng)人：姓名,、性別、民族,、年齡,、職業(yè)、住址,、聯(lián)系方式（法人或者其他組織的名稱,、地址、法定代表人姓名,、職務(wù)）,。

被申請(qǐng)人：名稱，地址,，聯(lián)系方式,，法定代表人姓名、職務(wù),。

申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人____年____月____日做出的________（具體行政行為）,，現(xiàn)向你局（廳）申請(qǐng)行政復(fù)議。

復(fù)議請(qǐng)求（對(duì)具體行政行為的處理和行政賠償?shù)腵要求）：

________________________________________,。

主要事實(shí)和理由：

此致

申請(qǐng)人：________（簽名或蓋章）,。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)樣板篇八

申請(qǐng)人：×××,，性別×，××年××月×日出生,，民族×,，籍貫，住×××市×××街,，身份證號(hào)碼：×××,，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××,。被申請(qǐng)人：××公司,，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù),。

聯(lián)系電話：××××××,。

請(qǐng)求事項(xiàng)。

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××（時(shí)間）受傷為工傷,。

事實(shí)與理由,。

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司,，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時(shí)間，發(fā)生××工作事故,，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

××縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局,。

申請(qǐng)人（簽字）××。

××年××月××日,。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)樣板篇九

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在x月xx日受傷為工傷,，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是xx小學(xué)教師,，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職,，擔(dān)任教師工作至今。在20x月xx日上午x點(diǎn)上班路上,，申請(qǐng)人騎電瓶車飄過(guò)青山高速公路顏崗立交橋,，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒,，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷,。申請(qǐng)人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,，現(xiàn)已治療近2個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

此致

申請(qǐng)人（簽字）：

二xxx年x月xx日,。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)樣板篇十

申請(qǐng)人:×××,，男，××年××月×日出生,，漢族,，籍貫，住×××市×××街,，是××公司職工,。

被告:××公司，地址:×××××××,。

法定代表人:×××任××職務(wù),。

聯(lián)系電話:××××××。

請(qǐng)求事項(xiàng),。

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷,。

事實(shí)及理由:。

申請(qǐng)人是×××公司職工,，××××年××月被招入公司,，擔(dān)任××工作,，在××年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門。

申請(qǐng)人(簽字):××,。

20xx年xx月xx日,。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)樣板篇十一

申請(qǐng)人：姓名、民族,、出生年月,、籍貫,，家庭住址，聯(lián)系電話,。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí),、誤工期限、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案,，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活,，無(wú)法恢復(fù)正常功能,。

為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí),、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜,。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：xx,。

xx年xx月xx日。

文檔為doc格式,。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)樣板篇十二

申請(qǐng)人：陳在旭,，男，1983年12月24日出生,，漢族,，住安徽省宿州市埇橋區(qū)永鎮(zhèn)鄉(xiāng)姚莊村姚東組29號(hào)，身份證號(hào)碼：***336,，是慈溪市康威音像設(shè)備有限公司公司職工,。聯(lián)系電話0***。

被申請(qǐng)人：慈溪市康威音像設(shè)備有限公司，地址：浙江省慈溪市石堰工業(yè)區(qū),。聯(lián)系電話***（胡主任）法定代表人：張堅(jiān)能,；聯(lián)系電話：***請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2011年11月17日早上在單位受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

陳在旭是被申請(qǐng)人公司沖床車間的檢驗(yàn)員,，事發(fā)時(shí)間是2011年11月17日早上八點(diǎn)半至九點(diǎn)的樣子,。當(dāng)時(shí)申請(qǐng)人在巡檢，看到職工劉思倫做的產(chǎn)品又有很多不良品,，申請(qǐng)人就向車間主任反應(yīng),。過(guò)了會(huì)兒，劉思倫就氣沖沖的走向申請(qǐng)人,，手里還拿著鉤產(chǎn)品的鋸條,，連續(xù)在申請(qǐng)人的臉上劃了幾道口子。導(dǎo)致受傷至今沒(méi)能上班,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第14條的規(guī)定,，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

慈溪市勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

申請(qǐng)人(簽字)：

2011年12月20日,。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)樣板篇十三

x市人民法院：

你院受理的原告侵權(quán)一案,，你院正在審理中，因被告對(duì)結(jié)論有異議,，依法對(duì)原告的傷殘要求重新,，重新鑒定的依據(jù)是：1x2x3。

在此,，被告請(qǐng)求法院委托法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,，望準(zhǔn)許。

申請(qǐng)人：

20xx年xx月xx日,。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)樣板篇十四

申請(qǐng)人：__,，女,，____年__月__日出生,，__族，__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人,，住__市__區(qū)__街,，身份證號(hào)碼：________，聯(lián)系電話：________x,。

被申請(qǐng)人：廣州市番禺區(qū)______飲食店,，地址：廣州市番禺區(qū)________。

法定代表人：____，聯(lián)系電話：__________,。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__年__月__日受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)____x飲食店職工，于____年__月__日被招入該飲食店,，擔(dān)任____,。__x年__x月__日下午約__點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒,，致使申請(qǐng)人__受傷,。申請(qǐng)人受傷后，立即在______醫(yī)院治療,，診斷為_(kāi)___,，后轉(zhuǎn)入______醫(yī)院治療，仍診斷為_(kāi)_____x,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷,，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)樣板篇十五

申請(qǐng)人：王某性別：男身份證號(hào)碼：家庭住址：

聯(lián)系電話：131xx,。

用人單位：?jiǎn)挝坏刂罚悍ㄈ舜恚?/p>

單位聯(lián)系電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

申請(qǐng)認(rèn)定年月日所受傷害為工傷,。

事實(shí)情況。

20xx年7月20日15時(shí)許,，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過(guò)）,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷,。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：王某（按手?。?/p>

20xx年1月15日,。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)樣板篇十六

申請(qǐng)人：__×,，性別，__年__月×日出生,，民族,，籍貫，住__×市__×街,，是__公司職工,。

被告：__公司，地址：______×,。

法定代表人：__×任__職務(wù),。

聯(lián)系電話：______請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__×?xí)r間受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是__×公司職工，____年__月被招入公司,，擔(dān)任__工作,，在__年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后，在__市__醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致__市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請(qǐng)人（簽字）：__備注：說(shuō)明：

1,、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報(bào)表,、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書(shū)、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說(shuō)明書(shū)》,、工傷事故目擊者的旁證材料,、企業(yè)工傷事故分析處理意見(jiàn)、職工本人的人事檔案,。

2,、此表一式四份，逐級(jí)填寫(xiě),，待認(rèn)定后,，一份存企業(yè)、一份存主管部門,、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門，編號(hào)由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編,。

3,、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間：年月日簽收人：