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放棄傷殘鑒定申請書篇一

申請人：，男,，漢族,，____年____月____日生，家住________,，身份證號碼________,，系_______________工傷職工，聯(lián)系電話：________________

申請事項;傷殘等級鑒定

申請事由：申請人____年____月____日在____工作層采煤機尾卸冷卻水管時,，被鐵絲回彈打傷左眼,，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷;左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷,，2,，結膜多發(fā)異物留存，3,，視神經(jīng)挫傷,，為工傷，申請人傷情基本穩(wěn)定,，現(xiàn)已出院,，至今,，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊(超過半米即徹底看不見)勞動能力明顯下降,，給今后的生活和工作帶來極大不便,。

申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會保障局(《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字(20___)070號)認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請,，誠望貴會維護申請人的合法權益,，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝!

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

放棄傷殘鑒定申請書篇二

(一)工傷認定申請表;

(二)職工本人身份證明;

(三)與企業(yè)存在勞動關系的證明材料;

(四)初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);

職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的',，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關系的證明,。

有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據(jù)材料：

(一)屬于交通事故的,，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明;

(二)從事?lián)岆U救災,、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的,，提交市民政,、公安部門出具的證明;

(三)因公、因戰(zhàn)致殘的軍人復員轉業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復發(fā)的,，提交傷殘證件及指定醫(yī)院的舊傷復發(fā)診斷證明;

(四)因公外出期間失蹤的,，提交人民法院宣告死亡的證明;

(五)因履行職責遭致人身傷害的，提交公安機關或人民法院出具的證明;(六)特殊情況需提交的其他證明材料,。

申請人提供材料不完整的,，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

放棄傷殘鑒定申請書篇三

交警支(大,、中)隊(根據(jù)處理的機關書寫)：

我叫,男,、xx歲,住：,。

今年x月x日x時x分許,我在xx街xx處被一輛車碰撞受傷(敘述事故發(fā)生的經(jīng)過,可摘抄事故認定書),經(jīng)xx市人民醫(yī)院診斷為：1,、;2、(按醫(yī)院診斷書書寫),通過天治療,現(xiàn)在xx處仍然(所留下的殘疾),該殘疾將在xx年內(nèi)無法恢復,特向交警支(大,、中)隊提起傷殘鑒定申請,。

申請內(nèi)容：

1、傷殘等級(如有兩處以上傷,應考濾相加計算),。

2,、護理依賴程度(如傷殘等級高,調解或訴訟時,要求護理費的依據(jù))。

申請人：(本人親筆簽名)

x年x月x日

放棄傷殘鑒定申請書篇四

申請人：彭,，男,，漢族，19xx年x月xx日生，住惠民縣石廟鎮(zhèn)經(jīng)二路60號,。身份證號碼：

監(jiān)護人：彭,，男，漢族,，19xx年xx月xx日生,，住惠民縣石廟鎮(zhèn)柳編彭村。身份證號碼：. 聯(lián)系電話：.

被申請人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院,，

負責人 地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北,。

申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定,，護理期限,，誤工時間

申請事實與理由

20xx年xx日xx日下午二點多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷,，傷至頸部,，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合,，被其送往濱州市醫(yī)學院附院,，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷,，完全不能自理,。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫(yī)院治療,，經(jīng)過中心醫(yī)院的治療,，出院時不能自行小便，厭食,，對光反應靈敏,，完全不能自理?，F(xiàn)在申請人已經(jīng)出院,，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級,、護理期限,、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請,，請法院批準,。

此致

濱州市濱城區(qū)人民法院

申請人：彭

監(jiān)護人：彭

二0xx年x月x日

放棄傷殘鑒定申請書篇五

申請人：，男,，19xx年xx月xx日生，漢族,，農(nóng)民,，。

聯(lián)系電話：。

請求事項：

請求人民法院委托鑒定機構對申請人的傷殘等級、出院后的護理人數(shù),、護理天數(shù),、后期營養(yǎng)費,、后續(xù)治療費進行鑒定,。

事實與理由：

申請人王杜輝機動車交通事故責任糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,，導致顱腦挫裂傷,。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結,，但至今經(jīng)常頭疼、頭暈無法恢復正常功能,。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級進行鑒定,，以便確定傷殘賠償金，請貴院安排鑒定事宜,。

此致

孟津縣人民法院

申請人：

20xx年xx月xx日

放棄傷殘鑒定申請書篇六

申請人:

法定代表人：

地址：

請求事項：請求仲裁機構對王aa的傷殘等級進行鑒定,。

事實與理由：

王aa系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作,。20__年2月7日上班時間,，王aa因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,，申請人積極為王aa進行治療,。王aa于20__年4月1日自行委托廣東__司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級,。但事實上王aa在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷,，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實,，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

據(jù)據(jù)相關法律之規(guī)定，特申請仲裁機構對王aa的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果,。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

放棄傷殘鑒定申請書篇七

申請人：姓名,、性別,、民族、出生年月日,、住址,、聯(lián)系電話

申請事項：

傷殘等級鑒定

事實與理由：

貴院依法受理的申請人與_、_等道路交通事故損害賠償糾紛一案,，為維護申請人的合法權益,，現(xiàn)特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級(賠償指

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

放棄傷殘鑒定申請書篇八

申請人：，男,，19xx年xx月xx日生,，漢族,，農(nóng)民，,。

聯(lián)系電話：,。

請求事項：

請求人民法院委托鑒定機構對申請人的傷殘等級、出院后的護理人數(shù),、護理天數(shù),、后期營養(yǎng)費、后續(xù)治療費進行鑒定,。

事實與理由：

申請人王杜輝機動車交通事故責任糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,，導致顱腦挫裂傷,。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結,，但至今經(jīng)常頭疼,、頭暈無法恢復正常功能。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級進行鑒定,，以便確定傷殘賠償金，請貴院安排鑒定事宜,。

此致

**縣人民法院

申請人：

20xx年xx月xx日

放棄傷殘鑒定申請書篇九

申請事項：

1,、傷殘等級鑒定;

2、后續(xù)治療費用鑒定,。

事實與理由：

關于我訴_________機動車事故責任糾紛一案,，貴院已受理。為準確計算殘疾賠償金及后續(xù)治療費的數(shù)額,，特申請人民法院委托相關部門對_________在此次事故中的傷殘等級及后續(xù)治療費用進行鑒定,，請委托為盼!

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

放棄傷殘鑒定申請書篇十

申請人：張___，男,，漢族,，_公司職員

申請事項：

請求人民法院依法委托鑒定機構對申請人的傷情進行傷殘等級鑒定。

事實與理由：

申請人訴北京__市場有限公司生命權,、健康權,、身體權糾紛一案，業(yè)經(jīng)你院受理,，該案正在審理中,。鑒于申請人傷情嚴重__骨折、急性頸部扭傷,、脊神經(jīng)根炎,、頭外傷后神經(jīng)反應……但未確定傷殘等級等,，無法核定具體的傷殘賠償金等賠償費用。

現(xiàn)根據(jù)相關法律規(guī)定,，申請人依法申請人民法院委托鑒定機構對申請人進行相關鑒定,。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

放棄傷殘鑒定申請書篇十一

申請人：

申請鑒定事項

1、傷殘等級

2,、誤工期限(包括第一次手術住院,、休息時間,、第二次手術住院,、休息時間)

3、護理人數(shù)及期限(第一次手術住院,、休息時間,、第二次手術住院、休息時間)

4,、后續(xù)治療費

事實和理由

申請人訴道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,，業(yè)經(jīng)貴院受理。申請人現(xiàn)依據(jù)相關法律規(guī)定申請貴院委托鑒定機構對申請人的請求進行鑒定,。

此致

x人民法院

申請人：

申請日期：

放棄傷殘鑒定申請書篇十二

申請人：

申請事項：請求公安局依法對故意傷害申請人并致申請人受傷的傷情予以鑒定,。

事實和理由：

x年x月x日下午六點鐘。申請人與等人吃完火鍋后,，申請人準備回家休息,。但同學打電話去他家喝酒，申請人本不打算去,，但在同勸說之下,，無奈去同學x家喝酒。因我當時已經(jīng)不勝酒力,，故在其他人勸酒的過程中我再沒有喝酒,。

喝完酒從同學家出來之后，因我沒有喝酒攪了他的雅興,，故出之后對我辱罵,，并把酒瓶從盒子里取出，將其在地上撞碎之后,，用拿在手里的剩余部分戳進我的面部,，我當場血流如注，昏倒在地,。

后經(jīng)xx人民醫(yī)院緊急治療后,，將我送往x市第一人民醫(yī)院，診斷為：左眼鞏膜裂傷,、左眼鈍挫傷,、雙眼屈光不正,、左上臉肌裂傷、左提上臉肌損傷,、玻璃體積血,、球內(nèi)異物等，并經(jīng)x線影像報告單診斷為：眼球破裂,。在x市第一人民醫(yī)院治療后,，x年xx月xx日，我被轉往xx大學人民醫(yī)院,，診斷為左眼球破裂傷視網(wǎng)膜脈絡脫離,、左眼球破裂傷術后角膜血染。豎月,，再次前往北京大學人民醫(yī)院治療,，診斷為：眼球萎縮(左眼)、角膜血染(左眼),、左眼眼球破裂傷縫合術后,、外傷性視網(wǎng)膜脫離(左眼)、外傷性美羅脫離(左眼),、屈光不正(雙眼),，并由于左眼的傷情導致左眼失明，在該院行左眼眼球摘除聯(lián)合義眼植入術,。

無視國家法律的故意傷害行為,，嚴重傷害了我的身體健康，給我的身體造成巨大損害,，并嚴重影響了我的正常生活,，造成巨大的經(jīng)濟損失。為了制裁違法犯罪行為,，還我一個公道,，我請求公安機關對我的傷情嚴格按照《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國刑事訴訟法》,、《公安機關辦理刑事案件程序規(guī)定》,、司法部、最高人民檢察院,、最高人民法院,、公安部下發(fā)的《人體重傷鑒定標準》的規(guī)定予以科學、公正,、合法的鑒定,，并依法將鑒定結論及時向我通知。同時，我希望辦案機關及辦案人員在辦案過程中排除一切干擾,，尊重法律和科學,，尊重職業(yè)操守和職業(yè)良知，真正體現(xiàn)秉公執(zhí)法,、除暴安良的使命,。

此致

20xx年x月x日

放棄傷殘鑒定申請書篇十三

申請人：

申請鑒定事項

1、傷殘等級

2,、誤工期限(包括第一次手術住院,、休息時間、第二次手術住院,、休息時間)

3,、護理人數(shù)及期限(第一次手術住院、休息時間,、第二次手術住院,、休息時間)

4,、后續(xù)治療費

事實和理由

申請人訴道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,，業(yè)經(jīng)貴院受理。申請人現(xiàn)依據(jù)相關法律規(guī)定申請貴院委托鑒定機構對申請人的請求進行鑒定,。

此致

x人民法院

放棄傷殘鑒定申請書篇十四

廊坊市人力資源和社會保障局：

本人,，男，漢族,，19xx年xx月xx日出生;身份證號碼為………;家住四川省綿陽市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組,，聯(lián)系電話。

本人于20xx年xx月xx日16:30左右,，在北京地鐵六號線03標項目部工作過程中,，本人……..(受傷經(jīng)過)。事故發(fā)生后,，項目部第一時間將本人送進北京蓮花池康復醫(yī)院急診入院治療,，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結果為：左足重物砸傷術后第4、5趾不全離斷,，第3趾甲粗隆骨折,，第五跖骨頭骨折。現(xiàn)已出院,，正在進行恢復鍛煉,。

現(xiàn)本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑒定,，望辦理為謝!

此致

敬禮

申請人：

年 月 日

放棄傷殘鑒定申請書篇十五

申請人：許,，女，1973年4月8日出生，漢族,，公司職員,，住

申請事項

申請對申請人面部損傷傷殘等級進行鑒定。

事實和理由

20xx年3月9日20時30分,，翟醉酒后駕駛中國人民解放軍72433部隊所屬的濟m-10061軍用轎車沿舜耕路由南向北行駛至山東大廈東門,，強行左轉彎時與由北向南沿舜耕路內(nèi)側機動車道，孫駕駛的魯a機動車發(fā)生碰撞后,，又與申請人許所乘坐的魯車輛正常行駛的車輛碰撞,，致使申請人許面部多處骨折以及面部損傷。其損害程度已經(jīng)達到傷殘狀況,，現(xiàn)申請對申請人的傷殘等級進行司法鑒定,。

此致

x區(qū)人民法院

申請人

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放棄傷殘鑒定申請書篇十六

申請人：姓名、民族,、出生年月,、籍貫，家庭住址,，聯(lián)系電話,。

請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限,、護理人數(shù),、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定,。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,，導致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折，

在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結,，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活,，無法恢復正常功能。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費,、護理費,、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜,。

此致

貴港市港北區(qū)人民法院

申請人：

年 月 日

放棄傷殘鑒定申請書篇十七

申請人: ,，男，37歲,，身份證號： ,，戶籍地：xx省xx縣 。

申請事項：

請求人民法院委托鑒定機構對申請人進行傷殘鑒定以及確定申請人的后續(xù)治療費,、護理費,。

事實和理由：

申請人訴胡某某、 貨運有限公司,、中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司 支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴于貴院,，現(xiàn)已受理。申請人因本案所涉交通事故受傷嚴重,，花費了巨額醫(yī)療費用,，仍需要進一步的治療。申請人已向貴院提起損害賠償訴訟,，但沒有與粵 號重型半掛牽引車(粵 掛)方就傷殘鑒定機構達成一致意見,，現(xiàn)根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護申請人的合法權益,，特依法請求貴院委托鑒定部門對申請人進行傷殘等級鑒定,、確定后續(xù)治療費、護理費,，以便確定賠償數(shù)額。

此致

20xx年x月x日