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裝修改動(dòng)房屋內(nèi)部結(jié)構(gòu)協(xié)議 裝修改造協(xié)議篇一

法人代表：_______________

聯(lián)系電話：_______________

承租方_______________(以下簡(jiǎn)稱乙方)

代理人：_______________

電話：_______________

根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方在自愿,、平等,、互利的基礎(chǔ)上，經(jīng)協(xié)商一致,，就廠房租賃事項(xiàng),，訂立本合同，雙方共同遵守,。

一,、租賃標(biāo)的

1、房屋類型：廠房(磚混結(jié)構(gòu))

2,、位置：_______________

3,、建筑面積：_______________ 平方米

二、租賃用途

1,、乙方租賃該房屋作為生產(chǎn)車間倉(cāng)庫(kù)使用,。

2、乙方因生產(chǎn)需要房屋進(jìn)行必要的改動(dòng)和裝修,，必須經(jīng)甲方的同意后,，方可進(jìn)行。

三,、租賃期限

1,、該房屋租賃期為_______________ 年，自 _______________至 _______________ 止。

2,、租賃期滿,，甲方有權(quán)收回全部出租房，乙方應(yīng)如期交還,。乙方若要求續(xù)租,，須在本租賃合同期滿二個(gè)月內(nèi)，向甲方提出書面意向,，在租金相等的情況下,，乙方有優(yōu)先權(quán)。

四,、租金

1,、該房屋的月租金為_______________ 元，年租金為_______________ 元整,。

2,、先支付租金后使用，每次支付半年的租金,。即 _______________元整,。

3、乙方不能按約定支付租金,，甲方有權(quán)收回房屋,。

五、雙方的權(quán)利和責(zé)任

1,、租賃期內(nèi),，甲方應(yīng)承擔(dān)房屋所有勸應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，如土地租金,、房產(chǎn)稅等,。

2、租賃期內(nèi),，甲方承擔(dān)房屋的正常維修費(fèi)用，并保證水,、電(總?cè)萘繛?)暢通,，供乙方使用。

3,、租賃期內(nèi),，甲方不得干涉乙方的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。

4,、乙方必須按約定及時(shí)支付房租,。

5、乙方不得利用租賃房從事違法活動(dòng)。

6,、租賃期內(nèi),，乙方自行承擔(dān)水、電費(fèi)(含 的增容費(fèi)用,，每月為 3xx年租金的30%支付給甲方作為違約金,。如甲方在租賃未到期關(guān)單方面解除合同。除退還給乙方已付未用完的房租外,，乙方為出租房進(jìn)行的裝修,、設(shè)備搬運(yùn)費(fèi)、安全費(fèi),、搬運(yùn)期間的停產(chǎn)損失都由甲方承擔(dān)給予賠償,，同時(shí)按年租金的30%支付給乙方作為違約金。

七,、本合同未盡事宜,，雙方協(xié)商解決。如協(xié)商不成,，任何一方有權(quán)從所在地法院起訴,。

八、本合同一式二份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，經(jīng)雙方代表簽字蓋章后生效。

甲方(蓋章)：_______________

代表簽字：_______________

乙方(蓋章)：_______________

代表簽字：_______________

____年_____月_____日

裝修改動(dòng)房屋內(nèi)部結(jié)構(gòu)協(xié)議 裝修改造協(xié)議篇二

甲方：_________________

乙方：_________________

經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,，甲方將位于房屋,，委托乙方裝修。

1,、裝修內(nèi)容

1,、具體裝修內(nèi)容包括：_________________改廚衛(wèi)水電及防水;廚衛(wèi)鋪貼瓷磚，pvc包墻吊頂;膩?zhàn)庸渭?，室?nèi)乳膠漆;室內(nèi)門套,、木門套，小埡口套,，進(jìn)門柜子套;地面復(fù)合木地板,，飄窗臺(tái)面瓷磚;衛(wèi)生間潔具、坐便,、電熱水器;整體櫥柜,、水槽、龍頭,，抽油煙機(jī);燈具,，窗簾羅馬桿,。

2、裝修方式：_________________包工包料,。

二,、裝修工期

至如遇不可抗力或停水、停電等原因影響施工,，工期順延,。

3、工程造價(jià)

該裝修工程總造價(jià)(大寫)(小寫)元整,。在完成水電改造,，閉水實(shí)驗(yàn)后，甲方支付工程款(大寫)

元整(小寫)元整,，剩余款項(xiàng)在裝修完成甲方驗(yàn)收合格后一次性支付,。

四、甲方責(zé)任

1,、協(xié)助乙方辦理裝修有關(guān)手續(xù),。

2、提供施工期間的水電源,。

3,、協(xié)助處理物業(yè)相關(guān)事項(xiàng)。

五,、乙方責(zé)任

1,、保證按期完成工程。

2,、保證施工質(zhì)量,，做好現(xiàn)場(chǎng)管理，服從甲方及物業(yè)管理,，處理好施工擾民問題,。

3、不得隨意拆改原建筑物結(jié)構(gòu)及各種管線,，做好現(xiàn)場(chǎng)設(shè)施和工程成品的保護(hù),。

4、嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)范,，做好防火,、防水泡、防盜,、安全用電等工作。施工期間發(fā)生一切設(shè)備,、設(shè)施及人身安全事故,，由乙方負(fù)責(zé),。

5、工程完工后,，1年內(nèi)基礎(chǔ)裝修免費(fèi)維修,。

六、爭(zhēng)議解決

在協(xié)議執(zhí)行過程中,，存在爭(zhēng)議時(shí),，由雙方協(xié)商解決。

7,、本協(xié)議一式兩份,，雙方各執(zhí)一份。

甲方簽字：_________________乙方簽字：_________________

身份證號(hào)：_________________

_____年 _____月____ 日 _____年 _____月____ 日

裝修改動(dòng)房屋內(nèi)部結(jié)構(gòu)協(xié)議 裝修改造協(xié)議篇三

發(fā)包方： (以下簡(jiǎn)稱甲方)

承包方： (以下簡(jiǎn)稱乙方)

根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》,、《中華人民共和國(guó)建筑法》及其他有關(guān)法律

法規(guī),，遵循平等自愿、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則,，為確保工程質(zhì)量,、工期、安全生產(chǎn),、文明施工等目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),，結(jié)合本合同工程的具體情況，經(jīng)雙方協(xié)商,，特簽訂本承包合同,。

一、承包的范圍和內(nèi)容

1,、工程名稱：

2,、工程地點(diǎn)：

3、承包施工范圍：13-24#樓的二次結(jié)構(gòu)砌筑,、地面,、墻面、天棚,、踢腳,、屋面工程以及室外坡道、臺(tái)階,、散水等,，除防水層、門窗工程,、鐵藝,、樓梯欄桿及扶手、廚衛(wèi)成品通風(fēng)道,、外墻外保溫和涂料以外的所有裝飾分項(xiàng)工程,。具體做法以經(jīng)建設(shè)單位,、設(shè)計(jì)院、監(jiān)理單位,、甲方認(rèn)可的東蒲洼13-24#樓的施工圖紙,、裝修做法以及相應(yīng)的設(shè)計(jì)變更、洽商為準(zhǔn),。

4,、承包的工作內(nèi)容，包括但不限于以下勞務(wù)：

①二次結(jié)構(gòu)墻體砌筑,，包括構(gòu)造柱及圈過梁等構(gòu)件的鋼筋,、模板、混凝土施工,，墻體所需植筋及拉結(jié)筋制作安裝,，砌塊墻的素砼基礎(chǔ)。

②各樓號(hào)各房間的地面,、內(nèi)墻面,、天棚、踢腳按圖紙?jiān)O(shè)計(jì)做法完成至建設(shè)單位要求的交活標(biāo)準(zhǔn),。包括地下室地面的3:7灰土墊層,，公共部分的石材及面磚施工等。

③除防水層外所有屋面工程施工,，包括但不限于出屋面的風(fēng)道,、設(shè)備基礎(chǔ)以及雨水斗等根部的細(xì)節(jié)處理，女兒墻的裝修施工,。

④外墻堵洞修補(bǔ),、管井堵洞、煙風(fēng)道堵洞,、設(shè)備基礎(chǔ)(包括施工電梯基礎(chǔ)),、積水坑內(nèi)的清理和防水砂漿的施工、所有洞口的收口(含門窗后塞口),、水電工程的管道及線盒等的收口處理,。

⑤二次結(jié)構(gòu)及裝修部分的放線測(cè)量工作、腳手架的搭拆以及混凝土施工所需泵送機(jī)械由乙方提供,。

⑥乙方自己產(chǎn)生的垃圾及時(shí)清理;現(xiàn)場(chǎng)施工范圍內(nèi)的安全文明施工必須滿足甲方及建設(shè)單位的要求等,。

5、承包方式：包清工,含輔材及機(jī)具,。

6,、承包價(jià)格：?jiǎn)蝺r(jià)包干，按 97 元/建筑平米,，按圖紙所示建筑面積進(jìn)行結(jié)算,。單價(jià)構(gòu)成見合同附件,，如實(shí)際施工時(shí)發(fā)生做法及施工范圍的變更，按附件中單項(xiàng)單價(jià)進(jìn)行調(diào)整,。如因完成合同外工作產(chǎn)生零工，需經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)工長(zhǎng),、生產(chǎn)經(jīng)理,、商務(wù)經(jīng)理及乙方負(fù)責(zé)人共同簽字確認(rèn)，方可生效,。零工單價(jià) 100 元/工日(10小時(shí)制),，每月25日前必須將本月發(fā)生的零工單上報(bào)完成簽字手續(xù)，過期作廢,。

7,、包干單價(jià)說明：上述單價(jià)為閉口包干的完全價(jià)格，此價(jià)格含完成1.4條及本合同所述的所有工作所需的人工費(fèi)(含工人勞保,、醫(yī)療,、統(tǒng)籌、保險(xiǎn)等),、輔材及機(jī)具費(fèi),、與其他工種的配合費(fèi)、稅金,、利潤(rùn)及相關(guān)政府部門對(duì)工人的辦證費(fèi),、各類規(guī)費(fèi)和今后相關(guān)政府部門對(duì)民工工資調(diào)整的風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)，以及本合同約定的其他相關(guān)工作內(nèi)容費(fèi)用,。施工過程中因甲方的施工措施及材料運(yùn)距變化增加或減少的用工,，統(tǒng)一不予計(jì)取。

二,、雙方職責(zé)

1,、甲方按有關(guān)政策、法律,、法規(guī)及本企業(yè)管理標(biāo)準(zhǔn),、規(guī)章制度，對(duì)乙方的勞動(dòng)力使用,、質(zhì)量,、安全、文明施工,、施工進(jìn)度,、付款等行使管理職能，甲方代表有權(quán)要求乙方對(duì)存在的問題進(jìn)行整改或停工整改,，對(duì)不執(zhí)行指令的,，則扣款代辦或給予經(jīng)濟(jì)處罰,。

2、甲方負(fù)責(zé)解決乙方施工人員住宿房間及床鋪,，棉被等生活用品由乙方負(fù)責(zé),。

3、甲方除提供塔吊,、外用電梯,、模板(含木方)、架料(含鋼管,、扣件,、腳手板)、工程用鋼筋,、混凝土,、砌體、水泥白灰,、砂石料,、保溫材料、瓷磚,、石材等主材外,，其余的輔材及小型機(jī)具包括植筋膠、釘子,、鋼絲網(wǎng),、綁扎絲、膩?zhàn)臃?、涂料,、粉刷石膏等一律由乙方自行承?dān)。上述甲方提供材料的卸車工作由乙方承擔(dān),。電源甲方只提供至二級(jí)箱,、三級(jí)以下(含三級(jí))電箱電線等所有材料及工具費(fèi)均包含在單價(jià)中，由乙方自行解決,。勞保生活用品,、防護(hù)用具由乙方承擔(dān)。

4,、當(dāng)一次結(jié)構(gòu)符合規(guī)范要求時(shí)出現(xiàn)的一次結(jié)構(gòu)與二次結(jié)構(gòu)的接縫,、修補(bǔ)工作由乙方承擔(dān)，不增加費(fèi)用,。當(dāng)一次結(jié)構(gòu)超出規(guī)范要求時(shí)出現(xiàn)的一次結(jié)構(gòu)與二次結(jié)構(gòu)的接縫,、修補(bǔ)工作由乙方承擔(dān)，甲方承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用。

5,、乙方施工所需的勞動(dòng)力由乙方自行組織落實(shí),，確保人員能夠滿足工程實(shí)際需要，否則甲方有權(quán)要求承包方增設(shè)管理及施工人員,，需按發(fā)包方要求的期限準(zhǔn)時(shí)進(jìn)場(chǎng)施工,。

6、如乙方組織的勞動(dòng)力不足或素質(zhì)過低,，影響工程進(jìn)度或質(zhì)量,，在甲方要求的時(shí)限內(nèi)無法調(diào)整至滿足工程需要，甲方有權(quán)另行充實(shí)勞動(dòng)力,，人工單價(jià)由甲方定，費(fèi)用從乙方結(jié)算中扣除,。

7,、乙方組織勞動(dòng)力，必須嚴(yán)格按《勞動(dòng)法》的規(guī)定用工,。在施工前及施工過程中及時(shí)向甲方提交施工人員資料(包括施工人員名單,、施工人員的身份證復(fù)印件、崗位證書復(fù)印件等所需資料),。特殊工種必須要有上崗證,，施工中如發(fā)生由于未辦理所需證件而被有關(guān)部門罰款的，由乙方承擔(dān),。

8,、乙方所有人員做好考勤制度，每月需向甲方提供施工人員本月考勤表和工資表,。乙方必須保證施工及管理人員的穩(wěn)定性,，班組長(zhǎng)相關(guān)資料需報(bào)甲方登記備案，如擅自更換相關(guān)人員,，按500元/人次予以處罰,。分包負(fù)責(zé)人必需常駐現(xiàn)場(chǎng)。

9,、乙方施工人員應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律,、法規(guī)及工程所在地政府的有關(guān)規(guī)定。班組之間搞好團(tuán)結(jié),，嚴(yán)禁吵架斗毆,。施工人員不得有賭博和偷竊現(xiàn)象產(chǎn)生，否則由此所造成的一切后果,，均由乙方自行承擔(dān),。

10、乙方根據(jù)甲方的有關(guān)規(guī)定，配合甲方對(duì)進(jìn)場(chǎng)施工人員進(jìn)行三級(jí)安全教育,，并與甲方簽訂好安全生產(chǎn),、治安責(zé)任書。

11,、在施工過程中,，塔吊的使用必須服從甲方的統(tǒng)一安排。

三,、工期

甲乙雙方約定工期要求如下：

20xx年6月15日進(jìn)場(chǎng)進(jìn)行施工準(zhǔn)備,，20xx年7月1日開始進(jìn)行二次結(jié)構(gòu)施工，20xx年9月30日之前砌體工程應(yīng)全部完成,，20xx年10月31日之前濕作業(yè)施工應(yīng)全部完成,，20xx年11月30日之前粉刷石膏工作應(yīng)全部完成，20xx年3月31日之前所有刮膩?zhàn)庸ぷ鲬?yīng)全部完成,，20xx年4月15日之前所有涂料,、散水、臺(tái)階等工作應(yīng)全部完成,，20xx年4月30日之前所有配套作業(yè)的收口,、修補(bǔ)等工作應(yīng)全部完成，并達(dá)到交活條件,。

乙方必須嚴(yán)格執(zhí)行甲方總體進(jìn)度計(jì)劃以及分階段施工計(jì)劃,，否則，引起相應(yīng)工種窩工的經(jīng)濟(jì)損失由乙方承擔(dān),。

四,、工程質(zhì)量

1、本合同承包工程質(zhì)量應(yīng)達(dá)到 合格 標(biāo)準(zhǔn),。施工過程中相關(guān)質(zhì)量,、安全及其余各方面的檢查驗(yàn)收，乙方必須全力配合,，按要求做好準(zhǔn)備工作,。如由于乙方原因扣分未能通過，則處罰 2 元/建筑平米,，并承擔(dān)返工責(zé)任,，直至驗(yàn)收合格。

2,、乙方必須嚴(yán)格按照施工圖紙,、圖審紀(jì)要、說明文件和國(guó)家頒發(fā)的現(xiàn)行建筑工程規(guī)范,、標(biāo)準(zhǔn)和天津市有關(guān)規(guī)定及甲方的技術(shù)交底組織施工,。在施工過程中，要求班組每日組織質(zhì)量自檢，施工班子每周組織互檢,。承包工程完工后,，應(yīng)經(jīng)有關(guān)各方代表進(jìn)行驗(yàn)收。一次驗(yàn)收不合格立即按要求整改,，若二次驗(yàn)收還不合格罰款1000元,，并承擔(dān)延誤工期及其它損失。

3,、工程質(zhì)量的工藝要求及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家《建筑安裝工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》及海河杯評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),，施工前需嚴(yán)格接受甲方相關(guān)管理人員的技術(shù)交底。

五,、安全生產(chǎn)與文明施工

1,、乙方施工期間，應(yīng)堅(jiān)持“安全第一,，預(yù)防為主”的思想,，自覺接受甲方的安全教育和安全技術(shù)交底。負(fù)責(zé)實(shí)施安全生產(chǎn)技術(shù)措施,，落實(shí)安全生產(chǎn)整改意見。杜絕傷亡事故發(fā)生,。

2,、乙方施工人員必須遵守安全操作規(guī)程及甲方的安全管理制度。如有違反安全管理制度,、安全操作規(guī)程或治安管理的,按有關(guān)規(guī)定處罰,。若發(fā)生安全事故，除立即組織搶救外,，應(yīng)迅速報(bào)告甲方并保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng),，配合事故調(diào)查組進(jìn)行分析，落實(shí)處理意見,。因乙方原因造成安全事故的損失及處罰,，均由乙方承擔(dān)。

3,、乙方施工期間,，應(yīng)自覺做好工程成品保護(hù)，自己產(chǎn)生的垃圾及時(shí)清理,，做到工完料清,。如發(fā)生成品損壞不及時(shí)修復(fù)或垃圾不及時(shí)清理，則甲方代為處理,，費(fèi)用由乙方承擔(dān),，在每月付款時(shí)扣回，并處以每次100元以上的罰款。

4,、乙方應(yīng)按甲方文明施工的要求,，做好承包工程的文明施工工作。保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)安全等各項(xiàng)設(shè)施,，及時(shí)清理施工現(xiàn)場(chǎng)及落地材料的回收利用,。

5、乙方人員的宿舍,、清潔衛(wèi)生及衛(wèi)生包干區(qū)域：宿舍內(nèi),、宿舍周圍及其它甲方劃分的包干區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生由乙方負(fù)責(zé)，達(dá)到安全文明工地標(biāo)準(zhǔn),。

6,、甲方對(duì)乙方人員進(jìn)入工地現(xiàn)場(chǎng)未戴安全帽處50元/人次的罰款，高空作業(yè)未戴安全帶處100元/人次的罰款,。乙方人員嚴(yán)禁出現(xiàn)打架斗毆事件,，如出現(xiàn)內(nèi)部打架斗毆事件甲方對(duì)乙方處以不低于20xx元/次的罰款，產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān),，如發(fā)生群毆事件甲方對(duì)乙方處以不低于5000元/次的罰款,，直至送公安機(jī)關(guān)處理。

7,、乙方施工人員在本工程施工現(xiàn)場(chǎng)圍墻以外發(fā)生的一切事故與甲方無關(guān),。

六、結(jié)算規(guī)定和付款方法

1,、工程量的結(jié)算依據(jù)：依據(jù)第一條所述的工作內(nèi)容及合同單價(jià)進(jìn)行結(jié)算,，以乙方現(xiàn)場(chǎng)施工完成的可視工程量依據(jù)本分包合同、施工圖,、洽商變更單及零工簽證進(jìn)行結(jié)算,。

2、付款方法：勞務(wù)工人每人每月發(fā)放1000元生活費(fèi),，遇農(nóng)忙季節(jié)雙方協(xié)商具體支付額度,，合同內(nèi)工作內(nèi)容施工完畢，支付至合同總價(jià)款的85%,，竣工驗(yàn)收合格支付至總價(jià)款的95%,，竣工驗(yàn)收合格后三個(gè)月內(nèi)將全部余款付清。

3,、結(jié)算管理的其它規(guī)定：材料,、機(jī)具同樣辦理結(jié)算，丟失,、機(jī)具正常損耗外的損壞,、超額領(lǐng)料等均由乙方負(fù)責(zé)賠償,。

4、甲方授權(quán) ,，乙方授權(quán) ,，專門進(jìn)行結(jié)算和工程款的支付手續(xù)，乙方收款時(shí)應(yīng)提供天津市正式勞務(wù)發(fā)票,。

七,、料具管理

1、提前5天上報(bào)各項(xiàng)所需材料計(jì)劃用量供甲方工長(zhǎng)審核后交與甲方材料部門安排采購(gòu)進(jìn)場(chǎng),。

2,、嚴(yán)禁有材料浪費(fèi)的現(xiàn)象發(fā)生。鋼管,、碗扣管,、扣件的維修由乙方承擔(dān)，鋼管損壞率控制在2%,，扣件損壞率控制在5%,。(超出損耗部分按市場(chǎng)價(jià)由乙方承擔(dān)，從承包價(jià)中扣除,。鋼管鋸斷應(yīng)報(bào)甲方同意),。混凝土,、砌體,、石材等各項(xiàng)用量不得超過《天津市20xx年預(yù)算基價(jià)》中約定的定額用量，超出部分按市場(chǎng)價(jià)由承包方承擔(dān),，從承包結(jié)算款中扣除。

3,、乙方從甲方領(lǐng)用材料機(jī)具,，必須對(duì)領(lǐng)用的材料、機(jī)具共同清點(diǎn),，履行書面領(lǐng),、還手續(xù)，對(duì)借用的甲方的機(jī)具,，要嚴(yán)格按操作規(guī)程使用,，加強(qiáng)維護(hù)保養(yǎng)。乙方需積極配合甲方保護(hù)本工程所有財(cái)產(chǎn),，甲方提供于乙方的所有財(cái)產(chǎn)包括宿舍,、辦公室、食堂,、庫(kù)房及其內(nèi)部物品,、用于甲方工程的一切材料(乙方已領(lǐng)用的)造成的損失均由承包方負(fù)責(zé)賠償,。

八、其他

1,、在履行合同過程中發(fā)生爭(zhēng)議,，雙方首先進(jìn)行協(xié)商，協(xié)商不成,，可向有關(guān)部門申請(qǐng)調(diào)解,。當(dāng)事人不愿和解、調(diào)解或和解,、調(diào)解不成的,，可以向工程所在地的人民法院起訴。

2,、過程中如遇乙方勞務(wù)人員發(fā)生工傷事故,，發(fā)生金額在50000元以內(nèi)時(shí)，由乙方自行解決,，發(fā)生金額在50000元以上時(shí),，超出50000元的部分，甲乙雙方共同承擔(dān),，具體承擔(dān)比例為甲方承擔(dān)50%,，乙方承擔(dān)50%。

3,、承包方應(yīng)尊重并嚴(yán)格遵守發(fā)包方公司統(tǒng)一的現(xiàn)場(chǎng)管理措施和要求,，并作為合同條款內(nèi)容。

4,、未經(jīng)發(fā)包方書面同意承包方不得轉(zhuǎn)讓債權(quán),，未經(jīng)承包方書面同意發(fā)包方不得轉(zhuǎn)讓債務(wù)。

5,、本合同未盡事宜,，經(jīng)雙方協(xié)商同意，可以簽署補(bǔ)充協(xié)議,，與本合同具有同等法律效力,。

6、本合同一式肆份,，甲乙雙方各執(zhí)兩份,，本合同待雙方代表簽字后生效，帳結(jié)款清后自行失效,。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日